Manual de ética médica. Roberto M.

Cataldi Amatriain

Capítulo 4: Derechos de los pacientes

1. Los derechos de los pacientes

En la relación médico enfermo no sólo el médico es capaz de incurrir en errores o de cometer faltas, puede que el
paciente oculte información relevante, no cumpla con las indicaciones que el médico le dio, o acuda de manera tardía y
negligente a la consulta. Este situaciones son motivos de serios conflictos donde muchas veces el médico es tratado de
manera injusta tanto por el paciente con por la familia de este.

Cuando se habla de los derechos de los pacientes se citan recurrentemente los derechos humanos pero los derechos
fundamentales que tienen concretamente los enfermos son:

A. La confidencialidad: el paciente tiene derecho a que el médico guarde secreto acerca de su estado de salud o de
enfermedad. La información que surja del acto médico debe ser confidencial, y sólo el propio paciente puede divulgar los
pormenores de su mal.

Esta confidencialidad también recae en los otros integrantes del equipo de salud, y no es ajeno a ello el personal
administrativo que debe manipular informes de estudios, historias clínicas, facturaciones, etc. Será muy difícil hablar de
secreto médico en términos absolutos porque el hermetismo puede ser vulnerado por enfermeras y empleados
administrativos, entre otros.

Por otra parte el médico cada vez debe soportar mayor presión por parte de compañías de seguros, bancos, tarjetas de
crédito etc., Para que revelen el estado de salud de su paciente, pero en realidad, sólo estarían eximidos de revelar ese
secreto en presencia de una enfermedad que implique riesgo social o ante la solicitud de un juez.

El médico no puedo usar la historia clínica para una comunicación en un congreso o para una publicación científica
revelando detalles y fotos que permiten identificar a su paciente.

La confidencialidad surge del contrato(de hecho) establecido entre el enfermo y su médico. Están debe respetarse aun
después de que el paciente haya muerto. El secreto médico, además de estar fundado en la ética, está protegido por la
ley, ya que su violación sin justa causa y el ulterior daño para el paciente configura un delito.

B. El consentimiento: el paciente tiene derecho a ser informado de manera clara y precisa, porque entendiendo la
explicación del médico acerca del diagnóstico, tratamiento, riesgos y alternativas, está en condiciones de decidir
responsablemente.

Cuando se trata de un paciente competente, no es moralmente aceptable que se le revele información a la familia sin
autorización de este.

Un tema de conflicto ético es el tratamiento de un paciente dentro un ensayo clínico, el objetivo propuesto debe justificar
el riesgo al que se expone el paciente. La responsabilidad siempre será del médico y no se liberará de ella por mas
consentimiento informado que haya firmado el paciente. Se pretende que el interés del paciente esté por encima de los
intereses de la ciencia y de la sociedad, pues la intención es proteger a la persona humana.

C. La segunda opinión: en la mayoría de los casos es la familia del enfermo o el propio enfermo quien la solicita, y el
médico tratante debe acceder a reunirse con el colega convocado o de lo contrario enviarle un informe con los resultados
de los estudios realizados y su impresión diagnostica así como las medidas terapéuticas que se hubieran implementado.
Cuando la solicitud parte del médico, este suele citara a un profesional de reconocida experiencia que puede ayudarle a
tomar la decisión o que colabore en el seguimiento del enfermo. Es lógico que el consultante tenga su punto de vista al
igual que el consultor, pero de surgir diferencias, tanto el diagnostico como el tratamiento o el pronóstico, es necesario
que ambos procuren subsanarlas con tacto, evitando que el paciente y la familia terminen tomando partido por la opinión
de uno a otro.

D. La protección contra los abusos de poder: ningún profesional en el ejercicio del acto médico tiene derecho a obtener
ventajas de su paciente, ventajas que pueden ser de distinta naturaleza, como por ejemplo en ocasiones se procura que
el paciente ingrese en un protocolo de investigación sin que le proporcionen la información adecuada y bajo presión del
médico tratante.

E. La privacidad e intimidad: el médico, así como los otros integrantes del equipo de salud, deben respetar el pudor y de
intimidad del enfermo.

F. El acceso a la historia clínica: el enfermo es el dueño de los datos que contienen su historia clínica, motivo por el cual
tiene derecho a acceder a ella. En algunas situaciones el médico considera que la lectura de la misma puede ser
perjudicial psicológicamente para el paciente, y en ese caso conviene sugerirle al paciente que designe un familiar para
que lea esta historia.

La institución donde se asistió el paciente tiene el deber y asimismo el derecho de archivar la historia clínica y de
guardarla durante años. Situación que permite que sea consultada todas las veces que el paciente concurra al hospital y
que se puedan emitir informes acerca del contenido de esta a solicitud del interesado.

Hoy se preconiza una relación médico enfermo basada en la autonomía, situación que requiere madurez psicológica y una
actitud responsable de ambas partes.

2. La relación de medido con otros agentes(familia, colegas, instituciones de salud)

En su accionar, el médico debe comunicarse habitualmente con la familia del paciente, con otros colegas que asisten, han
asistido o asistirán a ese enfermo y también con la institución de la salud para la cual trabajan, o con la institución que
tiene a su cargo la cobertura.

* relación con la familia: pueden presentarse problemas de diversa naturaleza por ejemplo: Exigen que se le oculte el
diagnostico al paciente, o solicitan una segunda opinión, o se niegan a que se le realicen determinados exámenes, o
pretenden que el médico suspenda todo tratamiento, incluso el sostén vital. En ocasiones la relación médico enfermo es
muy buena pero la relación médico familiar es extremadamente conflictiva. No es infrecuente que el médico tenga por
aliado a unos familiares y sea cuestionado por otros.

* relación con los colegas: debe darse dentro del marco de respeto profesional. Es natural que existan opiniones
divergentes, las cuales conviene que estén sólidamente fundadas, pero de ninguna manera estas opiniones deben
generar conflictos que lleguen al plano personal, y menos deben quedar en manos del paciente o de la familia,
ocasionándoles un estado de confusión o de zozobra, porque éstos no saben qué camino tomar.

* relación con las instituciones de salud: es frecuente que sea conflictiva, y da la impresión de que esta tendencia está en
franco aumento. La instituciones pueden dictar una normativa de atención dirigida por factores económicos por lo que
puede darse un conflicto de lealtades cuando el profesional se siente convocado por intereses diferentes a los cuales
debe responder, pero desde el punto de vista ético siempre deben privilegiar los intereses del paciente.

3. El problema de decir la verdad, la mentira piadosa y las malas noticias.

En principio, siempre hay que decir la verdad, toda la verdad, pero no siempre podemos cumplir con ese precepto. La
mentira piadosa constituye una excepción a la regla, sólo justificada por el respeto a la persona y ante la situación
concreta de que el mal que se producirá al decirle la verdad sería de tal envergadura que no nos queda otro camino que
apelar a la excepción a la regla. Cuando se recurre a esta conducta de excepción se privilegia una postura humanitaria.

De todas maneras, se diga al paciente parte de la verdad, se omita el pronóstico ominoso o se llegue a la mentira piadosa,
es imprescindible compartir la responsabilidad de esta decisión con la familia, y conviene hacerlo con el que aparezca
como un miembro emergente del grupo familiar.

¿Como se deben dar las malas noticias? El médico apelará a una fina psicología. Es imperioso que previamente se
pregunte: ¿que sabe del paciente acerca de su enfermedad? ¿que pretende saber? ¿qué está en condiciones de saber?

No atender esas preguntas puede ser una grave imprudencia. La verdad tiene que ser adecuada al paciente en cuestión.
Es necesario tener presente que el médico se expresa no sólo con palabras, sino también con gestos, ademanes, contacto
corporales y silencios.

Capítulo 5: Investigación clínica. ética. Situaciones límite

1. La investigación clínica

De investigación médica en seres humanos, sea clínica o no clínica, exige que se respeten normas éticas y que haya una
regulación jurídica. El código de Nuremberg, constituye la primera de declaración internacional sobre investigación en
seres humanos, estableciendo contraria a la finalidad, el diseño, los riesgos, las precauciones y la necesidad de evitar el
sufrimiento y daño cuando se realiza un experimento y, también, exige el consentimiento del ser humano sujeto de la
experimentación. Además se especifica la clasificación científica del que conduce el experimento así como su
responsabilidad, la conveniencia de suspender la prueba cuando el investigador estime que existe peligro, y la libertad del
sujeto de experimentación para decidir en cualquier momento del curso de la investigación que ésta ha llegado a su fin.
La declaración de Helsinki I establece la diferencia fundamental entre la experimentación con finalidad terapéutica y la
que tiene un propósito esencialmente científico. La declaración de Tokio Helsinki II estipula: el propósito de la
investigación biomédica en seres humanos debe ser el mejoramiento de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
profilácticos y la comprensión de la etiología y patogénesis de una enfermedad.

Si bien se aboga por el progreso de la ciencia, no por eso hay que estar dispuesto a aceptar un progreso científico que
resulte moralmente incontrolable. Toda investigación debe respetar y valorar la dignidad de la persona humana, es más,
hasta el experimentación con animales debe ajustarse a una normativa ética.

2. La ética en la publicación informes científicos

Esta debe ajustarse a ciertas normas éticas. Desde la inclusión como autores de profesionales que no han participado en
la atención del paciente o la elaboración del trabajo, y que a veces ni siquiera han leído y consecuentemente consentido
la publicación del trabajo, hasta la falta de cuidado para ocultar la identidad paciente motivo de la comunicación.

Por otra parte la divulgación de los medios de comunicación masiva, donde a menudo la búsqueda de sensacionalismismo
supera al respeto por la privacidad al enfermo y hasta afecta la sensibilidad de los que reciben la noticia. Como el caso de
las revistas médicas donde a veces se presentan conflicto de tipo ético a la hora de decidir la publicación de un artículo. El
comité internacional de editores de revistas médicas emitió una declaración sobre la protección del anonimato:

1. Las descripciones del tratado de individuos, incluyendo sus fotografías, son a menudo documental esencial en un
artículo. El empleo de dichos materiales pueden llevar al descubrimiento de la identidad del paciente, incluso
indirectamente.
2. Los pacientes y sus allegados tiene derecho al anonimato en las publicaciones médicas. Detalles que puedan llevar a
conocer la identidad su paciente deben evitarse, a menos que no sean esenciales desde el punto de vista científico. El
esconder simplemente los ojos con barras. Etc. Puede ser insuficiente para proteger la anonimidad.

3. Si la identificación es imposible de evitar, debe obtenerse el consentimiento del paciente.

4. Cambiar los datos del paciente para proteger su anonimato no constituye una medida aceptable.

5. Las revistas médicas deberían publicar su reglas de publicación referentes a los casos que incluyen descripciones
detalladas o fotografías de los pacientes. Si se ha obtenido consentimiento informado, debe expresarse claramente del
texto.

3. Algunas situaciones límite

A) Sida: es una fuente inagotable de problemas éticos y legales. Numerosos cambios se han verificado últimamente en lo
que concierne a los conocimiento y conductas sexuales, al punto que se reconocen otras vías de contagio, precisamente
no sexuales, y que por otra parte el contagio más frecuente actualmente es entre heterosexuales, sin embargo, la actitud
de condena moral persiste.

Pese a que es ilegal que las empresas de medicina laboral realicen el test a los postulantes sin que ellos lo consientan, las
noticias de los periódicos revelan que esta situación no es infrecuente. Cuando se trata de un empleado en relación de
dependencia, se suele instrumentar un despido encubierto alegando cualquier otra causa, o se le asigna nuevas tareas
que lo apartan de sus proyectos y que terminan con su renuncia. Si bien es cierto que el sida no debe figurar entre los
exámenes médicos laborales que tienen carácter obligatorio, el médico debe notificar al empleador cualquier patología
que haya detectado entre los empleados como una manera de evitar su propagación.

La ley 23.798 que rigen Argentina, limita la obligatoriedad de la detección del HIV solo a la extracción de sangre destinada
a la transfusión y también a la donación de órganos para ser trasplantados. Fuera de estas situaciones, nadie puede ser
obligado a someterse al test de detección del retrovirus, puesto que sería avasallar su privacidad. La ley establece que el
test para detectar el HIV se realice con conocimiento de la persona y que el resultado se mantenga en estricta
confidencialidad entre médico y su paciente.

En algunos hospitales no se interviene quirúrgicamente a los pacientes sin previa testificación ya que el cirujano necesita
saber qué medidas de protección debe adoptar. Como contrapartida, en cierta oportunidades es el paciente quien solicita
el cirujano la certificación de su cero negatividad. Evidentemente ambos tienen el derecho de protegerse, y la
confidencialidad procura resguardar el derecho de la intimidad.

La abigarrada problemática que se origina con la prevención, el diagnostico y también la terapéutica impone una reflexión
ética. La problemática del sida exige fomentar la reflexión crítica entre los expertos a fin de consensuar ideas, y
simultáneamente, establecer un diálogo honesto con el paciente y sus familiares. En esta relación médico enfermo se
necesita una ética ya lógica.

B) Cáncer: en las últimas décadas ,ha generado un clima más bien optimista, ya que en algunos casos se logra curaciones y
el otro se prolonga la vida, pero no ha sido suficiente para evitar ciertos tabúes y mitos así como las discriminaciones de
que son objeto los pacientes oncológicos.

Previo a la información del diagnóstico es preciso considerar la edad del paciente, su personalidad, su miedo, incluyendo
la familia y la religión. En la asistencia psicológica de estos paciente existe una especialidad denominada psicooncologia.
El paciente tiene derecho a que se le diga la verdad, y también tienen derecho a ignorarla. El equipo asistencial debe estar
bien coordinado para evitar informaciones encontradas. La información sobre el diagnostico y el pronóstico es seguida
del información acerca de la terapéutica y las alternativas. Dar las malas noticias también es un deber ineludible del
médico y tiene una técnica.

La discriminación puede generarse del propio paciente ante una enfermedad que lo limita en su estilo de vida habitual,
que lo somete a una cirugía mutilante, etc. Pero también la discriminación puede partir del medio familiar e incluso en las
instituciones de salud, ya que esta puede no brindarle la cobertura adecuada, negándole drogas oncológicas, prótesis y
psicoterapia. No es infrecuente que los auditores de obras sociales y de prepagas presionen al equipo médico tratante
para que reduzca los costos del tratamiento. Por otra parte, los cuidados paliativos no son reconocidos por muchas
instituciones de salud.

La vuelta al hogar después de una hospitalización implica tener que retomar la vida normal, con la reanudación de las
relaciones, la asunción de responsabilidades, el regreso al trabajo, y de la serie de situaciones nuevas que muchas veces
exigen un apoyo psicológico.

Si se trata de un paciente competente, no es moralmente aceptable que se le roben información en la familia sin el
permiso de este. Sede privilegiar el control de síntomas, liberado del dolor, brindándole confort y proporcionándole la
ayuda que requiera, incluyendo la sub espiritual. El paciente tiene derecho a ser atendido en sus áreas y emocionales y
afectivas de una manera correcta y adecuada.

C. Geriatría: la atención de los pacientes de la tercera la demanda una planificación nacional, un programa de vigilancia
epidemiológica asociado a una planificación de los recursos económicos destinados a la prevención, asistencia integral y
rehabilitación, sin descuidar los factores de riesgo y la repercusión médica, social y económica.

D. Unidades de cuidados intensivos: destinadas a los pacientes críticos, aquellos que cursan sus afecciones agudas o
hiperagudas y cuyo estado actual pone en riesgo la vida, pero donde existen posibilidades de recuperación, siquiera
remotas. Estas unidades tienen normas técnicas de admisión, permanencia y egreso de los pacientes. La permanencia
tiene diferentes connotaciones tanto para el enfermo como para su familia, de allí que no deba prolongarse
innecesariamente. Esta area, por su dinámica, origina efectos que han sido calificados como deshumanizantes, como la
resucitación, la intubación prolongada, etc. Hecho que suelen plantear dilemas éticos.

E. Trasplante de órganos: para ser donante cadavérico de un órgano el tejido debe comprobarse la muerte encefálica, es
decir el cese irreversible de todas las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, manteniendo los
sistemas cardiovascular y respiratorio con la ayuda de procedimientos artificiales. La problemática que origina los
trasplantes de órganos que sobretodo médica, ya que el donante debe estar muerto y los órganos en condiciones de
vialidad. El primer conflicto arranca con el concepto de muerte, ya que el concepto clásico a muerte clínica fue sustituido
por el de muerte cerebral, el cual se incorporó a la legislación.

Hoy se considera que toda persona que en vida no haya manifestado lo contrario puede ser un donante de órganos, y así
lo establece la legislación Argentina vigente, situación que en la práctica ocasiona problemas.

En el caso un donante vivo, como la madre que dona un lóbulo de su hígado para que su hijo pueda vivir, se trata de una
obligación como deben imperfecto o de beneficencia, sea que nunca puede imponerse desde el exterior, por lo que aquí
la coactividad no existiría.

La donación de órganos incluye la donación de sangre.

F. Técnicas invasivas: existen actualmente numerosas técnicas invasivas destinados al diagnostico y también a la
terapéutica. Estas técnicas constituyen un proceso sustancial, sin embargo, no se trata de técnicas exentas de riegos. Los
procedimientos tienen que adecuarse a los objetivos puntuales que el médico persigue, y él debe hacerse responsable de
los mismos.

Moralmente, el médico está obligado a elegir el mejor procedimiento para alcanzar el objetivo propuesto con un máximo
de eficacia y también de economía. La indicación de cualquier procedimiento destinado a realizar el diagnostico o trata de
una patología determinada exige que los beneficios que se persiguen justifique los riesgos eventuales, pues no tener en
cuenta los riesgos y beneficios constituye una imprudencia, y el médico en prudente es un peligro para sus pacientes.