HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN:

APELLIDO PATERNO: VÁSQUEZ APELLIDO MATERNO: DÍAZ NOMBRE: ERCILDA

SEXO: FEMENINO EDAD: 72 AÑOS PROCEDENCIA: PÁTAPO
INSTRUCCIÓN: S/INSTR ESTADO CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
INFORMANTE: HIJO INGRESO HOSP.: 26/04/17 ENTREVISTA: 27/04/2017
INFORMACIÓN CONFIBALE: SI MOTIVO DE INGRESO: CIERRE DE FAVizq + CREACIÓN DE FAVder

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

INMUNIZACIONES: No refiere

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESENCIA Y ADULTEZ:

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL hace 7 meses.
2. ERCT-HD hace 7 meses.
3. DM II hace 40 años
4. DISLIPIDEMIA
5. ARTROSIS

INTERVENCIONES QUIRÚRGICOS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES:

1. -

ESTADO BASAL: Independiente

ALERGIA A ALIMENTOS Y FÁRMACOS: Ninguna
MEDICACIÓN HABITUAL: Captopril 25mg 1 tab c/12 horas
SO DE SUSTANCIAS TÓXICAS: NingunoSPITALIZACIONES PREVIAS: No

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA:

VIAJES DE RESIDENCIA: Niega

CONTACTO CON ELEMENTOS POTENCIALMENTE TÓXICOS O INFECTANTES: Niega
CRIANZA DE ANIMALES DOMÉSTICOS: Niega
CONSUMO DE AGUA POTABLE:
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS:
DIETA: Dieta hiposódica, baja en agua
RIESGO GENÉTICO:

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 7 meses aprox. FORMA DE INICIO: INCIDIOSO CURSO: PROGRESIVO

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Oliguria

RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere ERCT-HD desde hace 7 meses, más presencia de CVC (catéter venoso central)
de alto flujo. Actualmente refiere que ingresa por cierre de FAV izq + creación de FAV der, Así
mismo por presentar dolor + edema de MMSS izq y mama izq
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Conservado SED: Conservado ORINA: Oliguria
DEPOSICIONES: VARIACIÓN PONDERAL:

EXAMEN CLÍNICO:
SIGNOS VITALES:
FC: 72 lpm FR: 20 rpm PA: 140/90 mmHg SatO2: 95% T°: 36.7°C

EXAMEN GENERAL:

APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente de sexo femenino, adulto mayor, dormida, en posición de decúbito lateral activo
indiferente, sin cánula binasal, ventilando espontáneamente. AREG, REH, REN colaborador al
examen, despierto y orientado en espacio, tiempo y persona con lenguaje coherente y fluido.

PIEL Y MUCOSAS: tibia, edematizada, pálida +/+++, llenado capilar <2 segundos, tejido celular
subcutáneo sin alteraciones

SISTEMA LINFÁTICO: no se palpan adenomegalia

EXAMEN POR REGIONES:

 Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, cabello de buena implantación, no protubernacias, no dolor a la
palpación, no lesiones traumáticas.
 Ojos: Simetricos, isocoricas
 Nariz: simétrica, respiración permeable
 Oídos: Simétricos, pabellón auricular conservado, buena audición.
 Boca: Gingiva conservada, lengua conservada
 Cuello: Cilíndrico, traquea central, no injurgitación yugular, no dolor a la digitopresión
en zona cervical, no circulación colateral, no adenopatías, tiroides no se palpa….
Cvc de alto flujo

 Aparato Respiratorio:
 Inspección: Amplexación conservada.
 Palpación: vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Matidez pulmonar.
 Auscultación: Murmullo vesicular + en ACP, no ruidos agregados.

 Aparato Cardiovascular:
 Inspección: No se palpa choque de punta.
 Auscultación: Ruidos Cardiacos ritmicos, de buen tono, no soplos, no frote pericárdico.
 Pulsos periféricos: Conservado.

 Abdomen:
 Inspección: Globuloso
 Auscultación: RHA presentes
 Percusión: Timpanismo y matidez hepático
 Palpación: doloroso a la palpación superficial y profunda, no hepatomegalia

 Genito Urinario:
 Sistema músculo esquelético: Conservado
  PPL (-) / PRU (-)

 Sistema nervioso: Conservado

 Conciencia: Lúcido, OTEP
 EG: 15ptos.
 Funciones Nerviosas Superiores: Conservado
 Función Motora: disminución de la fuerza muscular en miembro inferior derecho,
moviliza las 4 extremidades
 Sensibilidad: Conservada, presencia de parestesia
 Signos Meníngeos: No signos meningeos, no signos de focalización.

PROBLEMAS DE SALUD:

1. FAV – HD izq disfuncional

2. ERCT-HD
3. HTA
4. DM II

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:

1. SD. Rodo FAV + TVP MSizq

PLAN DE TRABAJO:

1. Cumplir con pre-quirúrgico

2. Esperar programación a SOP