SISTEM PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

“ASURANSI KESEHATAN”

OLEH:
AYU SRI DEWI (P07120016062)

KELAS 3.2
DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 ASURANSI KESEHATAN

1. Pengertian Asuransi Kesehatan

Askes (Asuransi Kesehatan) adalah salah satu jenis produk asuransi yang
secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi
tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar
ada dua perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu:
rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).
Asuransi adalah sebuah sistem untuk merendahkan kehilangan finansial
dengan menyalurkan resiko kehilangan dari seseorang ke badan lainnya.
Seseorang yang menyalurkan resiko disebut tertanggung, sedangkan badan yang
menerima resiko disebut penanggung. Perjanjian antara kedua badan ini disebut
kebijakan, ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan
kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar tertanggung kepada penanggung
untuk resiko yang ditanggung disebut premi, yang biasanya ditentukan oleh
penanggung.
PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik
Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun
PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan
Badan Usaha lainnya.
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang
mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi
oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
1. Memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
 keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
2. Memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi

2. Manfaat Asuransi Kesehatan

Tujuan pemerintah menyelenggarakan semua pertanggungan social pada
dasarnya adalah sama yaitu untuk memberikan jaminan sosial bagi masyarakat.
Demikian juga hal asuransi kesehatan, tujuannya adalah membayar biaya rumah
sakit, biaya pengobatan dan mengganti kerugian tertanggung atas hilangnya
pendapatan karena cedera akibat kecelakaan atau penyakit. Sedangkan tujuan
asuransi kesehatan adalah meningkatkan pelayanan pemeliharaan kesehatan
bagi peserta dan anggota keluarganya. Askes juga bertujuan memberikan
bantuan kepada peserta dalam membiayai pemeliharaan kesehatannya.
Adapun manfaat dari asuransi kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Tabungan kesehatan
Asuransi kesehatan dapat menjadi tabungan kesehatan, melalui
pembayaran premi yang di lakukan dalam suatu periode akan sangat
bermanfaat buat pemilik asuransi kelak ketika hal-hal yang tidak
diinginkan menimpa. Tidak semua orang dapat menabung, kebanyakan
tabungan akan habis untuk keperluan yang tidak penting, alhasil
kebutuhan pokok seperti kesehatan terlupakan. Namun dengan membayar
premi asuransi kesehatan, seperti halnya dipaksa untuk menabung secara
teratur dan displin karena pemilik asuransi diwajibkan membayar premi
tersebut.
b. Meringankan beban
Kebutuhan pokok manusia tidak hanya kesehatan saja, masih
banyak lagi kebutuhan-kebutuhan pokok lainnya, ada baiknya jika kita
sedikit demi sedikit mengurangi beban hidup, dan salah satu caranya
adalah dengan mengikuti program asuransi kesehatan. Jika dimasa yang
akan datang anda mengalami musibah, maka anda tidak perlu khawatir
dengan biaya yang diperlukan, sehingga anda dapat menggunakan dana
yang anda miliki untuk keperluan lainnya yang tidak kalah penting.
c. Hidup yang nyaman dan tentram
Setiap orang yang sayang dengan dirinya, dengan istri/suaminya,
dengan anak-anak dan keluarga yang dimiliki, sekuat tenaga kita
berkeinginan melindungi mereka yang kita sayang, apalagi hidup ini terasa
penuh dengan ancaman yang membuat kita selalu waspada. Namun begitu,
untungnya ada asuransi kesehatan, dengan asuransi kesehatan setidaknya
kita dapat menjamin bahwa perawatan dan pengobatan yang maksimal
dapat diberikan oleh orang-orang yang kita sayangi, dengan begitu rasa
khawatir dapat berkurang, hidup terasa lebih nyaman dan tentram.
d. Kegunaan Asuransi Kesehatan Sebagai Tanggungan / Jaminan
 1. Menunjang ketersediaan untuk semua keperluan biaya dokter, obat-
obatan, rawat inap, s/d tindakan operasi. Dengan cara umum, type
perawatan atau program yang ada yaitu manfaat untuk rawat jalan
(outpatient), kegunaan rawat inap (inpatient)
2. Fungsi rawat inap (inpatient) yang bisa di nikmati oleh peserta asuransi
kesehatan mencakup biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya
untuk melahirkan, biaya yang darurat (emergency service). Mengenai
faedah perawatan gigi terbagi dalam pencegahan, perawatan gigi dasar,
perawatan gigi kompleks, serta pemasangan gigi palsu.
3. Kegunaan rawat jalan (outpatient) mencakup beban konsultasi dokter
umum atau spesialis, obat memakai resep, biaya atas tindakan
pencegahan, dan biaya alat-alat bantu yang disarankan oleh dokter. Ada
batas maksimum pemakaian dana tiap-tiap tahunnya dalam manfaat
rawat jalan.

3. Keuntungan dan Kerugian Menggunakan Asuransi Kesehatan

a. Keuntungan Asuransi Kesehatan
1) Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh
seluruh warga Indonesia.
2) Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,
obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.
3) Memindahkan Resiko seseorang ataupun perusahaan dapat memindahkan
resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar premi yang relatif
kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.
4) Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk
membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka
yang kurang disiplin.
5) Mampu memberikan dana dengan segera.

b. Kerugian Asuransi Kesehatan

1) Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi kesehatan
 2) Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak dapat
diminta atau ditarik kembali.
3) Lingkup penanggulangan resiko terbatas.

4. Prinsip Asuransi Kesehatan

a. Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta
dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan dengan
kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat Gaji,
Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti
peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang
sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi
yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,
teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan
pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
 jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah
pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang
mengharuskan seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang
dilaksanakan secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil
pengembangannya merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan
sebaik-baiknya bagi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan
dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.

Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty dan

asymetric knowledge.
a) Uncertainly
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya
memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh
kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.
b) Asymetris knowleadge
Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan
informasi atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima
pelayanan kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume
pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu
timbulnya moral hazard dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu
 pelayanan yang sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan
oleh tenaga kesehatan.
Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,
asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan
kesehatan tidak mengalami pembengkakan.
BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan
Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan
aplikasi INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).
INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya
yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Manfaat implementasi INA CBG’s dalam Jaminan Kesehatan Nasional
JKN) adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS
juga dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard
akibat dari asymetric knowledge.

5. Jenis Pelayanan Asuransi Kesehatan

Askes Sosial. Jenis pelayanan dari Askes Sosial meliputi :

a. Jenis pelayanan kesehatan YANG DIJAMIN.

1) Pelayanan kesehatan tingkat pertama di Puskesmas atauDokter Keluarga,
yang meliputi layanan Rawat Jalan tingkat pertama dan Rawat Inap
tingkat pertama.
2) Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Sakit yang meliputi
layanan :
1) Rawat jalan tingkat lanjutan.
2) Rawat inap tingkat lanjutan.
3) Rawat inap ruang khusus (ICU, ICCU).
4) Pelayanan gawat darurat (Emergency).
5) Persalinan.
 6) Pelayanan transfusi darah.
7) Pelayanan obat sesuai daftar dan plafon harga obat(DPHO) PT.
Askes.
8) Tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif.
9) Pelayanan cuci darah.
10) Cangkok (transplantasi) ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal)

6. Jenis-jenis asuransi kesehatan di Indonesia

a. BPJS ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial )

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS

adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.[2] BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan.

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

1) Hak Peserta BPJS :

a. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh

pelayanan kesehatan;
b. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban
serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
c. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan\
d. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan
atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
2) Kewajiban Peserta
a. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang
besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat / pindah fasilitas
kesehatan tingkat I.
c. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan
oleh orang yang tidak berhak.
d. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran
pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan
di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada
kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan
memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang
diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan
berupa manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi.
Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan
mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri
selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang
disebut dengan iur biaya(additional charge). Ketentuan tersebut
tidak berlaku bagi peserta PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan
tugasnya, BPJS Kesehatan wajib menyampaikan
pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program
dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31
Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik
dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling
 lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut
dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media
massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa
cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat
tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

b. KIS ( Kartu Indonesia Sehat )

Kartu Indonesia Sehat sebenarnya merupakan pengembangan dari Kartu
Jakarta Sehat. Joko Widodo, yang saat itu masih menjabat Gubernur DKI
Jakarta, meluncurkan Kartu Jakarta Sehat pada Sabtu, 10 November 2012, di
Kelurahan Pademangan Timur, Jakarta Timur. Dimana Kartu Indonesia Sehat
ini hanya merupakan kartunya, dan tidak menggantikan JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional), hal ini diungkapkan dengan jelas oleh Menteri Kesehatan,
Nila Moeloek. Kartu Indonesia Sehat dapat digunakan untuk mendapatkan
layanan kesehatan gratis di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat
lanjutan, sesuai dengan kondisi penyakit yang diderita penerima KIS.
KIS akan diberikan kepada anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
sehingga tidak menggeser Sistem JKN. Dalam pelaksanaannya, pemerintah telah
menunjuk BPJS Kesehatan sebagai penyelenggaranya. Adapun keluarga miskin
yang menjadi penerima bantuan iuran JKN, yaitu sebanyak 86,4 jiwa, akan tetap
ditanggung dengan Kartu Indonesia Sehat. Namun, anak dari keluarga miskin
bisa langsung menggunakan Kartu Indonesia Sehat tanpa harus mendaftar lagi.
Jumlah penerima KIS bertambah karena juga menanggung penyandang masalah
kesejahteraan sosial yang selama ini tak masuk data penerima bantuan iuran
seperti para gelandangan yang ada di bawah jembatan.
Singkat uraian, KIS merupakan kartu yang memuat identitas peserta
Jaminan Kesehatan, unik dan bernomor tunggal yang diperuntukkan kepada
semua penduduk Indonesia sebagai alat untuk mendapatkan program Jaminan
Kesehatan dan pelayanannya. KIS dikeluarkan oleh pemerintah melalui BPJS
Kesehatan sebagai lembaga nirlaba yang menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan semesta bagi semua warga.
c. Kartu Badung Sehat
1). Definisi

a) Daerah adalah Kabupaten Badung.

b) Bupati adalah Bupati Badung.
c) Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
d) Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Badung.
e) UPT Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut UPT
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Badung yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan disuatu wilayah kerja.
f) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah di
Indonesia yang disetujui oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
g) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
h) Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah
jaminan berupa perlindungan kesehatan yang diselenggarakan secara
nasional, agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar atau iurannya
dibayar pemerintah.
i) Jaminan Kesehatan Krama Badung Sehat yang selanjutnya disebut KBS
adalah jaminan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seluruh
penduduk ber-KTP Badung yang belum menjadi peserta JKN dan
menambah manfaat JKN bagi seluruh penduduk Badung yang sudah
menjadi peserta JKN.
j) Penerima Bantuan Iuran APBN yang selanjutnya disingkat PBI APBN
adalah peserta JKN yang diperuntukan bagi farkir miskin dan orang
tidak mampu dimana iurannya dibayarkan oleh pemerintah pusat.
 k) PBI APBD adalah penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah Daerah
serta iurannya di bayarkan oleh pemerintah Daerah.
l) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas yang melayani pada kasus atau kejadian penyakit dasar
yang terdiri dari FKTP milik Pemerintah (UPT puskesmas dan
jejaringnya) dan FKTP swasta (dokter praktek mandiri dan klinik
pratama).
m) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melayani pada kasus
yang memerlukan pelayanan spesialistik dilaksanakan di rumah sakit.
n) Indonesia Care Base Groups yang selanjutnya disebut INA CBGS
adalah suatu system pembayaran dengan sistem paket berdasarkan
penyakit yang diderita pasien.
o) Program KBS-JKN adalah Program Jaminan Kesehatan Daerah yang
terintegrasi program JKN dengan tambahn manfaat JKN.
p) KBS-KIS adalah kartu KBS yang terintegrasi dengan kartu KIS (nomor
kartu KBS sama dengan nomor Kartu KIS).

2). Kebijakan Operasional

a) Jaminan kesehatan KRAMA Badung Sehat ( KBS ) adalah jaminan
kesehatan yang diberikan kepada seluruh penduduk badung yang sudah
menjadi peserta JKN dan penduduk yang belum menjadi peserta JKN
b) Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap penduduk badung
merupakan tanggung jawab bersama antara pemerintah daerah
kabupaten badung dan masyarakat.
c) Sebagai pemberi pelayanan kesehatan (PPK) adalah fasilitas kesehatan
tingkat pertama (FKTP ) dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
( FKRTL )
d) Penyelenggaraan Jaminan kesehatan Krama badung sehat (KBS)
mengacu kepada prinsip-prinsip :
 Dana amanat nirlaba dengan manfaat semata-mata untuk peningkatan
derajat kesehatan penduduk badung
  Memberikan pelayanan secara menyeluruh ( komprehensif )
 Pelayanan tersetruktur dan berjenjang
 Transparan dan akuntabel

3). Ruang lingkup kepersertaan

Persyaratan umum menjadi peserta Program Krama Badung Sehat adalah
penduduk Kabupaten Badung :
a) Penduduk yang memiliki KTP dan Kartu Keluarga (KK) Kabupaten
Badung yang belum terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), didaftarkan sebagai peserta PBI APBD.
b) Peserta Non PBI ( Mandiri)Kelas I, II, dan III yang menunggak iuran
yang memiliki KTPdan Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Badungboleh
menjadi peserta PBI APBD asal melunasi semua tunggakan, dan
bersedia turun ke kelas III.
c) Peserta Non PBI yang sudah terdaftar di kelas I,II dan III yang memiliki
KTP dan Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Badung dapat didaftarkan
menjadi peserta PBI APBD
d) Calon Peserta baru yang memiliki KTP dan Kartu Keluarga (KK)
Kabupaten Badung dari Peserta Non PBI (Mandiri) yang telah mendaftar
ke BPJS Kesehatan, namun belum aktif kepesertaanya, dapat dialihkan
menjadi peserta PBI APBD.
e) Peserta Baru yang memiliki KTP, Kartu Keluarga (KK), Bayi baru lahir
dan penduduk pendatang kerena perkawinan belum didaftarkan oleh
pemerintah Kabupaten Badung, dapat di daftarkan sebagai peserta PBI
APBD.
f) Seluruh penduduk Badung yang sudah menjadi peserta JKN
mendapatkan manfaat tambahan JKN melalui program KBS

4). Ketentuan umum

a) Setiap peserta jaminan kesehatan krama badung sehat menunjukan
indentitas
 b) Setiap peserta jaminan kesehatan krama badung sehat berhak mendapat
pelayanan kesehantan dasar meliputi: pelayanan kesehatan rawat jalan
tingkat pertama (RJTP) dan rawan inap tingkat pertama (RITP),
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), pelayanan
kesehatan rawat inap tingkat lanjut (RITL) dan pelayanan gawat darurat.
c) Manfaat yang di berikan kepada peserta KBS sesuai dengan perbub dan
permenkes
d) Pelayanan kesehatan dasar diberikan di FKTP.
e) Sistem rujukan program KBS dilakukan secara berjenjang dari FKTP ke
FKRTL.
f) Pelayanan tingkat lanjutan berdasarkan rujukan dari FKTP.
g) Pada kasus gawat darurat semua pemberi pelayanan kesehatan (PPK)
yang berada di wilayah badung wajib memberikan pelayanan pada kasus
darurat teratasi dan selanjutnya di rujuk ke rumah sakit.

5). Manfaat KBS

Manfaat JKN : sesuai dengan Perpres No. 19 Thn 2016 Pasal 22, Pelayanan
kesehatan yang dijamin terdiri atas:
a) Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
 administrasi pelayanan;
 pelayanan promotif dan preventif;
 pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
 tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
 pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
 pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pratama;
dan
 rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
b) Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan
kesehatan yang mencakup:
 administrasi pelayanan;
 pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar;
  pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;
 tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
 pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
 pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
 pelayanan darah;
 pelayanan kedokteran forensik klinik;
 pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas
Kesehatan;
 pelayanan keluarga berencana;
 perawatan inap non intensif; dan
 perawatan inap di ruang intensif

Manfaat tambahan KBS :

PERATURAN BUPATI BADUNG NO .73THN 2016 TENTANG
PROGRAM KBS

 pelayanan evakuasi (ambulance) dari rumah pasien di desa ke Faskes

rujukan di wilayah Provinsi Bali dan evakuasi korban kecelakaan di
wilayah Kabupaten Badung;

 penitipan jenazah, pengawetan jenazah, kereta jenazah dan evakuasi

jenazah;

 kecelakaan lalu lintas yang tidak ada penjaminnya tidak memenuhi

persyaratan penjamin;

 berbagai penyakit atau kelemahan akibat gangguan kesehatan/penyakit

akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

 gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

 keterangan visum et revertum, surat keterangan sehat, bebas narkoba,

dan kesehatan kerja ke luar negeri;

 bayi yang lahir dari peserta JKN PBI APBD;

 penduduk yang belum didaftarkan JKN dan peserta JKN non PBI yang
tidak aktif ;

 biaya pemeriksaan dan perawatan penderita HIV/AIDS diluar paket

yang ditanggung oleh pemerintah pusat;

 tubektomi Interval, vasektomi di FKRTL dan vitiligo;

 pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;

 pelayanan untuk mengatasi infertilitas/kemandulan (kecuali bayi

tabung);

 alat, obat dan tindakan kontrasepsi selama tidak dijamin oleh

pemerintah;

 selisih Rawat Inap di FKTP sesuai indikasi Medis serta ANC dan PNC
di FKTP yang tidak dijamin JKN;

 pemeriksaan penunjang diluar manfaat medis dasar di FKTP;

 biaya pemeriksaan pengolahan darah oleh PMI kabupaten Badung;

 jenis pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien apabila kemudian tidak

dapat dilaksanakan FKRTL karena keterbatasan sarana prasarana maka
harus dirujuk sebagai rujukan parsial ke fasilitas kesehatan lainnya;

 biaya tambahan alat bantuan kesehatan diluar paket INA CBGS;

 selisih biaya tarif INA CBGS RS kelas A dengan RS kelas B
pada tindakan medik sub spesialistik yang seharusnya
dilaksanakan di RS kelas A tetapi tindakan tersebut dapat
dilaksanakan di RS kelas B.