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2730-013-001
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REVISION 1ª. 2ª. 3ª. 4ª. 5ª.
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ÍNDICE
Página
1. INTRODUCCIÓN 7
2. OBJETIVOS 8
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN 8
4. VIGENCIA 8
7.4.4 Preeclampsia-eclampsia 24
8. VIGILANCIA DEL PUERPERIO 28
8.1 Consideraciones generales 28
9. APÉNDICES 32
A. Medicamentos según riesgo fetal 33
1. INTRODUCCIÓN
Desde la promulgación de la Ley del Seguro Social en 1943, la atención materno infantil se ha
considerado como una de las actividades preponderantes de los servicios médicos del Instituto
Mexicano del Seguro Social, motivo por el cual se actualiza la normatividad técnico médica que la
rige de manera permanente, aprovechando la experiencia acumulada y los nuevos conocimientos
científicos y tecnológicos.
En 1995 fue promulgada la Norma Oficial Mexicana para la “Atención a la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido” (NOM-007-SSA2), que fue la base para la
elaboración de la Norma técnica para la vigilancia materno infantil, en el Instituto, en 1995.
Con el fin de mantener una congruencia técnico médica y operativa con las Normas y los
Lineamientos vigentes en el Sistema Nacional de Salud y con la experiencia adquirida en la
aplicación de la Norma Técnica institucional para la vigilancia materno infantil, la Dirección de
Prestaciones Médicas, a través de la Coordinación de Salud Reproductiva, actualiza e integra en
un solo documento los criterios y procedimientos para realizar la vigilancia del embarazo y del
puerperio, así como el diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones más frecuentes y
relevantes.
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN
4. VIGENCIA
Abroga:
Este Lineamiento Técnico Médico está de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia.
Aborto: Expulsión del producto de la concepción, de 21 semanas o menos de gestación o peso menor a
500 gramos.
Atención prenatal: Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con alguno de
los integrantes del equipo de salud, en el primer nivel de atención, a efecto de vigilar la evolución del
embarazo, educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante la
gestación y obtener así una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el cuidado del recién
nacido.
Calidad de la atención: Grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atención médica con
los menores riegos para los pacientes, considerando los recursos con que cuenta la unidad médica y los
valores sociales imperantes.
Calidez de la atención: Trato atento, amable y respetuoso que el prestador de servicios provee a la
usuaria durante la vigilancia materna.
Cesárea: Intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer al producto de la concepción vivo o
muerto de 28 semanas o más de gestación, así como sus anexos ovulares, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina.
Edad gestacional: Tiempo transcurrido desde la concepción hasta el nacimiento. Para fines prácticos se
calcula desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento
gestacional en estudio. Se expresa en semanas y días completos.
Eutocia, parto normal: Cuando el feto se presenta de vértice y el proceso termina sin
necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto de la concepción.
Muerte materna: Fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del
embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su
atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
Muerte perinatal: Pérdida de la vida del feto de 22 semanas o más de gestación, hasta la
muerte del recién nacido, menor de 28 días completos de vida.
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos, que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más
de gestación, de la placenta y de sus anexos.
Periodo perinatal: Inicia el primer día de la semana 22 (154 días) de gestación y termina antes de los
veintiocho días completos después del nacimiento.
Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los órganos genitales maternos y
el estado general de la mujer vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación. Tiene una
duración de 6 semanas.
Puerperio inmediato: Periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento.
Puerperio mediato: Periodo que abarca del segundo al séptimo días después del alumbramiento.
Puerperio tardío: Periodo que incluye del día 8 al 42, después del alumbramiento.
Recién nacido: Niña o niño desde su nacimiento hasta antes de los 28 días completos de edad.
Recién nacido vivo: Feto proveniente de un embarazo de 22 o más semanas de gestación y con peso de
500 gramos o más que, después de concluir su separación del organismo materno, manifiesta algún signo
de vida.
Retardo del crecimiento intrauterino: Niño o niña que nace con un peso inferior a la percentil 10 para
su edad gestacional, implicándole una restricción patológica en su capacidad para crecer.
Urgencia obstétrica: Complicación médica durante la gestación, el parto o el puerperio, que incrementa
el riesgo en forma inminente de morbilidad o mortalidad materno perinatal.
Símbolos y
Descripción
Abreviaturas
Elisa Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas
FCF Frecuencia cardiaca fetal
IMC Índice de masa corporal
Rh Rhesus
VDRL Reacciones luéticas de enfermedades venéreas
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
La mayoría de estas enfermedades pueden modificarse favorablemente o controlarse cuando se detectan con
oportunidad y se tratan con éxito mediante la aplicación de criterios y procedimientos normalizados para la
atención durante el embarazo, parto y puerperio; sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas
en la etapa perinatal están originadas por complicaciones como: la preeclampsia-eclampsia, las hemorragias
de origen obstétrico, las infecciones genitourinarias, la anemia, la prematurez y el bajo peso al nacer.
Bajo esta perspectiva la aplicación de este Lineamiento Técnico Médico para la Vigilancia del Embarazo y
del Puerperio representa una intervención eficaz que permite disminuir los riesgos y evitar o tratar
oportunamente las complicaciones. En otras palabras, la vigilancia prenatal que otorgue el personal de salud,
en medicina familiar, con apego a estos lineamientos, está dirigida a lograr que las embarazadas alcancen 37 o
más semanas de gestación y l@s niñ@s pesen al nacer 2,500 o más gramos, en su caso, a prevenir, atender
y/o enviar a otro nivel de atención, en forma oportuna y adecuada, a quienes presenten complicaciones, así
como educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante el embarazo
y el puerperio.
▪ El diagnóstico de embarazo se
realizará por el método clínico, cuando se requiera
confirmar el diagnóstico se utilizará la cuantificación de la
fracción beta de gonadotropina coriónica (prueba
inmunológica de embarazo).
intercurrente.
▪ A partir de la semana 34-36 de gestación la cita será cada semana para realizar una
vigilancia prenatal más cuidadosa y dirigida a la detección de las complicaciones que hacen
su aparición al final del embarazo.
La identificación,
valoración, calificación y registro de
los factores de riesgo por
antecedentes
La medición del peso se obtiene con la paciente descalza y con la menor cantidad de
vestimenta, la valoración se realiza en cada consulta prenatal.
La medición del peso en cada consulta prenatal tiene el propósito de identificar desnutrición
u obesidad en la embarazada, la primera se traduce en bajo peso del producto para la edad
gestacional y la segunda se asocia a diabetes gestacional, a la presencia de preeclampsia.
Una regla sencilla y práctica para vigilar la curva ponderal es la ganancia de peso por
trimestre:
TRIMESTRE INCREMENTO
La medición,
interpretación y registro de la
tensión arterial.
Se considera hipertensión arterial cuando se detecta una tensión sistólica de 140 mm Hg o más o una
diastólica de 90 o más. También, se identifica a través del incremento de 30 mm Hg. en la cifra
sistólica o de 15 mm Hg. en la diastólica, sobre valores obtenidos previos al embarazo o antes de las
14 semanas de gestación.
En los casos en los que solamente está elevada la sistólica o la diastólica, se utiliza la
tensión arterial media (TAM). Se obtiene al sumar la cifra sistólica más dos veces la
diastólica, el resultado se divide entre 3. Una determinación de la tensión arterial media
(TAM) de 105 mm Hg o más, hacen el diagnóstico de hipertensión arterial.
La medición,
interpretación y registro de la
temperatura, pulso, frecuencia
respiratoria materna.
Estos tres signos vitales, se obtendrán y valorarán con mayor detenimiento cuando se
sospeche que la embarazada presenta un proceso infeccioso, ejemplo: infección de vías
urinarias.
La medición,
interpretación y registro del edema.
El edema cuando es significativo se identifica con el signo de Godete, el cual se realiza aplicando un
dedo sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. El edema puede ser detectado cuando la
paciente refiere hinchazón de manos y manifiesta dificultad para ponerse o quitarse los anillos. En la
pared abdominal también se puede demostrar al observar la marca del estetoscopio de Pinard o del
transductor del Doptone); en el área sacra se detecta a través de las marcas que deja la ropa, sobre
todo al amanecer.
Puede ocurrir hasta en el 40% de pacientes normotensas pero puede ser el primer signo de
preeclampsia.
La medición,
interpretación y registro de la altura
del fondo uterino.
La medición de la altura del fondo uterino se realiza en cada consulta, a partir de las 14
semanas de gestación, con la finalidad de evaluar el crecimiento fetal. Existen curvas o
gráficas para medir la altura uterina en función de la edad gestacional, en donde los
percentiles 10 y 90 marcan los límites de la normalidad. (Apéndice normativo D).
El retraso del crecimiento uterino (altura del fondo uterino inferior al percentil 10) se asocia a
una mortalidad perinatal 8 veces mayor que cuando el peso al nacer es adecuado para la
edad gestacional; los factores de riesgo que se asocian con esta circunstancia son: retraso
del crecimiento uterino en un embarazo anterior, hábito de fumar, desnutrición materna,
estados hipertensivos, diabetes con vasculopatía, infección de vías urinarias y
malformaciones congénitas.
La altura del fondo uterino superior al percentil 90 se asocia a una muerte perinatal 4.4 veces mayor
que en los niños con peso adecuado, a partir de la semana 35 de la gestación. Los factores de riesgo
que se asocian con esta circunstancia son la diabetes materna, la macrosomía fetal, el embarazo
múltiple y el polihidramnios.
La medición,
valoración y registro de la frecuencia
cardiaca fetal y de los movimientos
fetales.
▪
Frecuencia cardiaca fetal: Se
realiza en cada consulta, a partir
de las 20 semanas de gestación.
El dato se obtiene a través de la
audición con un estetoscopio
obstétrico de Pinard. Cuando se
dispone de un detector
electrónico del latido cardiaco
fetal podrá realizarse antes de las
20 semanas de gestación. La
frecuencia fetal oscila, en
condiciones normales, entre 120
y 160 latidos por minuto.
Cuando la frecuencia cardiaca fetal se encuentra entre 110 y 119 latidos o 161 a 180 se
interpretan como bradicardia o taquicardia moderada respectivamente y pueden ser
expresión de hipoxia fetal intrauterina.
▪ La
presencia de los movimientos
fetales se verifica, en cada
consulta, a través de la palpación
abdominal y de lo referido por la
embarazada a partir de la
semana 18 de la gestación.
· Palpaciónabdominal.- Con la gestante en decúbito lateral izquierdo, el
observador coloca la mano sobre el abdomen y estimula suavemente la pared uterina.
·
Percepción de la embarazada.- Se le pregunta a la embarazada si ha sentido los
movimientos de su hijo en las últimas 24 horas y cuánto se ha movido (mucho o
poco).
La solicitud,
interpretación y registro de los
resultados de los exámenes de
laboratorio.
·
Proteinuria (albuminuria): Corresponde a preeclampsia leve cuando es mayor a
300 mg y menor de 2000 mg por litro.
Corresponde a preeclampsia severa, cuando es de 2 g o más por litro, de acuerdo a
los criterios de la Norma Técnico Médica para la Prevención y Manejo de la
Preeclampsia - Eclampsia. (ver capítulo 7.4.4 Preeclampsia-Eclampsia).
Cuando la medición se efectúa con tiras reactivas, debe tomarse en cuenta la marca
comercial, así: 300mg son ++ con Bililabstix y + con Rapignost-total-screen. Casi
todas las tiras comerciales expresan la cantidad de proteínas en mg/dl (miligramos por
decilitro) por lo que se debe multiplicar la cifra obtenida por 10 para obtener la
proteinuria por litro.
La solicitud y
valoración de los estudios de
gabinete: Ultrasonido y cardiotocografía,
se solicitan de acuerdo a criterio médico.
La valoración y
calificación de los factores de riesgo
obstétrico y perinatal. La valoración de
los factores de riesgo obstétrico se realiza,
en cada consulta de vigilancia prenatal, a
través del interrogatorio, la exploración y la
evaluación de los resultados de laboratorio
y gabinete con el fin de identificar el alto o
bajo riesgo obstétrico en el embarazo.
Para realizar la valoración y ponderación de los factores de riesgo se utilizan los datos
registrados en la forma MF-5/2000 “vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo
obstétrico”.
Con fines de planeación de las características de la atención prenatal en casos particulares, el médico
familiar podrá utilizar otros criterios de ponderación del riesgo obstétrico.
En la medida en que la calificación del riesgo obstétrico se incrementa, la embarazada y su hijo tienen
mayor posibilidad de presentar un daño a la salud, de acuerdo con los factores de riesgo presentes, lo
que determinará la modalidad de atención que requiere, el tipo de personal de salud que la atenderá, el
número y periodicidad de las consultas prenatales a otorgarse, la orientación de la educación en salud
que debe recibir y el envío o referencia a otro nivel de atención, de acuerdo a estos Lineamientos
Técnico Médicos o al protocolo de atención implantado.
La prescripción de
hierro y ácido fólico, a toda
embarazada desde el inicio de la gestación
hasta la terminación del embarazo, con el
propósito de prevenir (en el primer trimestre
del embarazo las enfermedades del tubo
neural) o corregir la anemia ferropriva y
megaloblástica, complicaciones asociadas
con el bajo peso al nacer. (ver capítulo
7.4.1 Anemia).
La aplicación de
toxoide tetánico y diftérico (Td). Se
aplica en cualquier semana de la gestación:
▪ Cuando
la embarazada no ha sido
vacunada o no tiene el esquema
completo, aplicar dos dosis, con
intervalo de cuatro semanas.
▪ Cuando
la embarazada tiene esquema
completo (dos dosis de toxoide
tetánico o Td, con intervalo de
cuatro a ocho semanas en los
últimos 10 años), aplicar una dosis
de refuerzo durante el embarazo.
▪ La
aplicación de una dosis de
refuerzo se hará en cada
embarazo. No aplicar a partir del
quinto embarazo.
La citología
exfoliativa cervical, cuando se
requiera. Se realiza durante el embarazo
cuando existen factores de riesgo y, en los
tres años previos a la gestación, no se le ha
practicado a la mujer una citología cervico
vaginal y no esta contraindicada su
realización.
La educación de la
embarazada y su pareja para el
autocuidado de su salud.
El envío de la
embarazada con complicaciones, a
otro nivel de atención, de acuerdo con
estos Lineamientos Técnico Médicos o el
protocolo de atención implantado.
Frecuencia:
Trascendencia:
Factores de riesgo:
- Malnutrición materna.
- Embarazo múltiple.
Signos y síntomas:
Los síntomas y signos de la anemia, en general, son vagos e inespecíficos. Los más
frecuentes son: palidez de mucosas y tegumentos, fatiga con facilidad, palpitaciones,
taquicardia y disnea.
Diagnóstico:
Tratamiento:
Ministrar 200 mg de sulfato ferroso, una tableta tres veces al día por vía oral, a fin de lograr
más de 11 g de hemoglobina y más de 33% de hematocrito, es mejor indicarlo durante todo
el embarazo. Cuando no haya tolerancia gástrica al sulfato, prescribir fumarato ferroso.
El hierro por vía parenteral solamente esta indicado cuando existe franca intolerancia
gastrointestinal o existen problemas de absorción de hierro.
Durante el embarazo, en lo general, el músculo liso del aparato urinario manifiesta una
disminución de su actividad lo que ocasiona un incremento en la longitud del riñón de 1 a
1.5 cm, la pelvicilla se dilata de 10 ml a 60 ml, también los ureteros se dilatan, alargan y
amplían; aunado a lo anterior el útero grávido hace presión sobre los ureteros y la vejiga,
fenómenos que favorecen la hipotonía y la congestión, predisponiendo al reflujo
vesicoureteral y a la estasis urinaria (hasta 200 ml de orina residual), en el sistema colector
dilatado, lo que favorece la infección, generalmente, por bacterias gramnegativas.
Frecuencia:
Trascendencia:
Factores de riesgo:
Signos y síntomas:
Diagnóstico:
Tratamiento:
1) Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10 días.
2) Ampicilina oral 500 mg, una cápsula o tableta cada 6 horas por 10 días.
▪ Para la pielonefritis existen tres esquemas:
1)
Ampicilina oral 500 mg, una cápsula o tableta cada 6 horas durante 10 días,
seguida de Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10 a 15 días.
2) Amikacina 500 mg, una ampolleta o frasco intramuscular cada 12 horas por 5
días, continuar con Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10
días.
El envío a otro nivel de atención se realiza cuando persiste infección de vías urinarias después de dos
esquemas de tratamiento o cuando la embarazada es portadora de una pielonefritis crónica.
Frecuencia:
Las infecciones cervicovaginales representan el padecimiento ginecológico más común,
afecta a más de la mitad de las mujeres durante su vida, es decir que por lo menos en una
ocasión la mujer padecerá alguna de estas patologías. En las embarazadas el rango de
prevalencia de estas infecciones varía de 12 a 50%, dependiendo de los estilos de vida de
la población.
▪ Viral: Los agentes más frecuentes son los del herpes simple y el virus del
papiloma humano.
Trascendencia:
Factores de riesgo:
Signos y síntomas:
Los síntomas de la cervicovaginitis están en relación con el germen que los produce, en lo
general se manifiestan por leucorrea abundante blanquecina, amarilla o verdosa; fétida;
con ardor y/o prurito; a la exploración el cuello del cérvix puede estar enrojecido o
edematoso.
Diagnóstico:
▪ La cervicovaginitis bacteriana o
vaginosis se caracteriza por leucorrea en escasa
cantidad, blanquecina, grisácea o amarillenta,
fétida (olor a pescado), presencia discreta o leve
de ardor y prurito o ausencia de ellos. Con
frecuencia hay antecedentes de cronicidad.
Blanquecina
Grisácea Leve Leve Hiperemia (leve) Hiperemia (leve)
Bacteriana Escasa Fétida Sin datos patológicos
Blanquecina grisácea Ausente Ausente Sin datos patológicos Sin datos patológicos
Amarillenta
Verde Inflamación
Moderado Leve Hiperemia (intensa) Hiperemia (intensa)
Protozoarios Amarillenta Fétida Ausente Hiperemia (sobre todo labios
Abundante Moderado Puntilleo hemorrágico Puntilleo hemorrágico
Verde amarillenta mayores y menores)
Tratamiento:
· Gardenella vaginalis.- A la
embarazada se le prescribe metronidazol óvulos de
500 mg, uno cada 24 horas, durante 10 días.
Continuar con Nitrofurazona óvulos vaginales de
6 mg, un óvulo diario durante 12 días.
Se prescribirá a su pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs, durante
10 días.
En los casos de vaginosis bacteriana en los que no haya sido posible identificar la bacteria
causal, preescribir el mismo tratamiento que para Gardenella vaginalis a la embarazada y su
pareja.
· Clamydia trachomatis,
Micoplasma y Ureaplasma.- A la embarazada
se le indicará Nitrofurazona óvulos vaginales
de 6 mg, uno diario durante 12 días.
También, se prescribirá Ampicilina cápsulas de 500 mg. Una cada 6 hrs durante 10 días a ella
y a su pareja.
· Neisseria gonorrhoeae.-
Prescribir a la embarazada Eritromicina
cápsulas o tabletas de 500 mg, una cada 6
horas por 7 días o Ceftriaxona frasco ampula
1 gr. Intramuscular profunda 500 mg (medio
frasco), dos dosis, una cada 12 horas.
Simultáneamente, a su compañero se le prescribe Ceftriaxona 500 mg vía
intramuscular profunda, dos dosis, una cada 12 horas, seguida de Doxiciclina
cápsulas de 100 mg, una tableta oral cada 12 horas, durante 10 días.
En ambos casos, se le prescribe a la pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una
cada 12 hrs, durante 10 días.
Referencia y contrarreferencia.
REECLAMPSIA - ECLAMPSIA
7.4.4 P
La preeclampsia - eclampsia es una enfermedad que se presenta a partir de las 20 semanas del
embarazo, durante el trabajo de parto, el parto o el puerperio. En los casos de embarazo múltiple o
enfermedad trofoblástica puede presentarse en la primera mitad del embarazo. Su etiología precisa se
desconoce.
La información científica actual señala que existe un sustrato fisiopatológico de hipoxia tisular que se
inicia con la lesión del endotelio vascular placentario, se generaliza particularmente con daño en la
microcirculación, ocasiona repercusión multisistémica que afecta principalmente al riñón, al hígado,
al sistema nervioso central y al vascular. Probablemente, la causa sea una reacción similar a la del
rechazo agudo del trasplante de órganos de origen inmunológico o genético.
La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad sistémica, que tiene como base la hipoxia tisular
generalizada con daño a diferentes órganos, por lo que no se debe considerar a la hipertensión
arterial como el único problema que requiere tratamiento.
A la fecha, no existen recursos efectivos para la prevención de la preeclampsia-eclampsia, por lo que
la reducción de la morbilidad severa y la mortalidad materna por esta causa, dependen del
diagnóstico temprano y la interrupción oportuna del embarazo.
Frecuencia:
La morbilidad hospitalaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo 2002-2003, fue
de 3.1% en relación con los partos atendidos, en el mismo periodo.
Trascendencia:
Factores de riesgo:
- Primer embarazo.
- Embarazo múltiple.
- Enfermedad trofoblástica.
- Polihidramnios.
- Diabetes mellitus.
- Enfermedades autoinmunes.
- Preeclampsia - eclampsia en un embarazo anterior.
Signos y síntomas:
Recordar que la afectación multiorgánica puede manifestarse por hipertensión arterial y/o
por otras alteraciones fisiopatológicas, actualmente pueden reconocerse por lo menos tres
grandes grupos de expresión clínica, en función del sistema u órgano de choque más
afectado:
a)
Preeclampsia, cuando existe predominio de compromiso renal que lleva a
proteinuria,
b)
Eclampsia, cuando se agregan las alteraciones en el sistema nervioso central que
desencadenan convulsiones,
c)
Síndrome de Hellp cuando el cuadro clínico se ve dominado por manifestaciones
hepáticas y hematológicas.
Diagnóstico:
Preeclampsia severa.- Se realiza el diagnóstico con uno o más de los datos clínicos y
paraclínicos enlistados a continuación:
3
i) Trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por mm ).
Tratamiento:
Referencia:
Antes de referir y trasladar a una paciente con preeclampsia severa o eclampsia se debe
estabilizar, para lo que se utilizarán sedantes, antihipertensivos y soluciones parenterales,
de acuerdo a la condición clínica y con un esquema terapéutico bien definido. El traslado
se hará en ambulancia suficientemente equipada y con personal médico, con el propósito
de reducir al mínimo posible el riesgo para la madre y el producto de la concepción.
El puerperio es un proceso normal posterior al parto durante el cual los cambios anatómicos y
funcionales retornan a su estado normal. En la mayoría de los casos transcurre sin
complicaciones; sin embargo, existen enfermedades del puerperio que al no detectarse a tiempo,
ni tratarse de manera oportuna y adecuada, pueden poner en riesgo la salud de la madre. Por lo
anterior, es importante identificar y valorar los cambios anatómicos y funcionales del puerperio y su
relación con las complicaciones médicas y quirúrgicas durante el embarazo y el parto.
▪ La primera consulta de
vigilancia se impartirá, preferentemente, antes
de terminar el puerperio mediato (entre el 2º y
el 7º día).
▪ La segunda consulta se
dará entre la segunda y la quinta semana del
puerperio.
Las infecciones más frecuentes en el periodo posparto son las infecciones puerperales y
genitourinarias.
En el Instituto, de cada 1,000 partos atendidos 4.5 mujeres presentan sepsis puerperal. La
infección puede diseminarse por vía linfática al parametrio y al peritoneo pélvico,
ocasionando salpingitis, salpingooforitis o pelviperitonitis o por vía linfática
desencadenando choque séptico.
Factores de riesgo:
Signos y síntomas:
Diagnóstico:
Tratamiento:
Después del parto se estima que el 17% de las embarazadas pueden cursar con
bacteriuria asintomática en las primeras 24 horas, la mayoría de ellas remite
espontáneamente después del tercer día posparto. La infección de vías urinarias
sintomática se presenta a partir del tercero o cuarto día de haber terminado el embarazo y
ocurre, durante el puerperio, en el 5% de las pacientes.
Trascendencia:
Factores de riesgo:
Signos y síntomas:
Infección de vías urinarias altas: Fiebre en agujas, escalofríos, mal estado general,
hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.
Diagnóstico:
Tratamiento:
Prescribir antibióticos de acuerdo al agente causal. Consultar la sección “Infección de vías
urinarias” (7.4.2, tratamiento), recomendar la ingestión de abundantes líquidos y
evacuación de la orina tan pronto se aparezca la sensación o deseo.
9. APÉNDICES
Apéndice A
Todos los fármacos poseen efectos colaterales, por lo que la prescripción y administración de
medicamentos a una embarazada debe valorarse tomando en cuenta los beneficios de la
administración de un fármaco y el riesgo de una reacción adversa.
CLASIFICACIÓN DE TERATOGENICIDAD *
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN
A Estudios controlados en seres humanos no han descubierto ningún riesgo fetal
Los estudios en animales no han descubierto ningún riesgo fetal o han sugerido cierto riesgo no
B confirmado en estudios controlados en mujeres o no hay estudios adecuados en mujeres.
Los estudios en animales han detectado efectos adversos; no hay estudios controlados adecuados en
C mujeres.
Cierto riesgo fetal, pero los beneficios son mayores que el riesgo (por ejemplo: enfermedad que pone en
D riesgo la vida y no existe otra alternativa). Deberá informarse a la paciente y sus familiares.
Apéndice A
Gentamicina Daño del 8º par craneal Tiuracilo Bocio, hipotiroidismo, retraso mental.
Glucocorticoides Paladar hendido, defectos cardiacos Rifampicina Espina bífida, paladar hendido.
Apéndice B
Los factores de riesgo obstétrico son las características o circunstancias detectables en una
embarazada que se asocian con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar
expuesta ella o su hij@ a un proceso mórbido durante el embarazo, parto y puerperio.
Los factores de riesgo se pueden observar o identificar antes de que ocurra el hecho o daño que
predicen.
La identificación y valoración de los factores de riesgo presentes deben utilizarse para orientar y
mejorar la atención grávido puerperal y la educación para la salud.
Es fundamental considerar y valorar el o los daños a la salud para los que se identifica y valora un
factor o un grupo de factores de riesgo, así:
FACTOR DE RIESGO DAÑO A LA SALUD
Edad: 35 años o más Se asocia con mayor ocurrencia de formas letales de preeclampsia – eclampsia
y hemorragias de origen obstétrico (inserción baja de placenta y atonía uterina
en el posparto).
Peso habitual de 50 Kg. o Las mujeres con peso bajo tienen mayor posibilidad de tener niños con bajo
menos peso y partos pretérmino. Cuando el incremento de peso corporal es insuficiente,
durante el embarazo, se asocia con deficiencia nutricional de la madre y en
consecuencia la de su hijo.
Estatura menor a 150 cm. La estatura baja incrementa la probabilidad de desproporción fetopélvica, lo que
obliga a realizar la valoración cuidadosa de la pelvis.
Abortos: La historia de dos o más está relacionada con una probabilidad de recurrencia
de aborto de aproximadamente 50%. Tres o más abortos espontáneos
consecutivos se asocian con una probabilidad de repetición de casi 70%; con
estos antecedentes se establece el diagnóstico de aborto habitual.
Cesárea La presencia de cirugía uterina anterior se asocia con mayor riesgo de presentar
inserción baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de la cicatriz uterina
durante el trabajo de parto. Este peligro se incrementa en forma exponencial
conforme es mayor el número de cesáreas previas.
Intervalo intergenésico El espaciamiento entre un embarazo y otro menor de dos años se asocia con
menor de dos años mayor probabilidad de prematurez y bajo peso al nacer.
Preeclampsia - eclampsia Esta complicación en un embarazo anterior, se asocia con mayor probabilidad de
recurrencia en una nueva gestación y se asocia con un incremento en la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal, es la primera causa de muerte
materna.
Apéndice B
Nefropatía La enfermedad renal crónica, infecciosa o no, se asocia con mayor probabilidad
de parto pretérmino, bajo peso al nacer, preeclampsia - eclampsia y muerte fetal.
Infección de vías La presencia de esta infección durante el embarazo se asocia con amenaza de
urinarias parto pretérmino y parto pretérmino.
Apéndice C
TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL
▪ Colocar el brazalete, desinflado, a dos centímetros por arriba del pliegue del codo, con la
porción inflable cubriendo la cara interna del brazo.
▪ Localizar por palpación, con los dedos índice y medio, el latido arterial en la parte interna del
pliegue del codo y apoyar en ese sitio la cápsula del estetoscopio, evitar que la cápsula
toque el brazalete y no colocarla debajo de él.
▪ Aflojar el tornillo de la pera insufladora, dejar salir el aire lentamente. El primer ruido (latido)
que se escucha corresponde a la presión máxima (sistólica), leer en la columna del
esfigmomanómetro la cifra, continuar la salida del aire, el último latido (ruido) que se
escucha corresponde a la presión mínima (diastólica).
No olvidar que periódicamente se deben calibrar y revisar los componentes del esfigmomanómetro
con el fin de evitar errores en la medición.
Apéndice D
ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Existen varios procedimientos para medir el crecimiento uterino (altura del fondo uterino) con los
que se obtienen valores diferentes, por lo que es indispensable normatizar la técnica de medición a
utilizar y el patrón de comparación o referencia. Para fines institucionales se utiliza la Gráfica de
Fescina.
Cuando la medición del fondo uterino y el número de las semanas de gestación (por amenorrea o
ultrasonido) es confiable, el diagnóstico de retardo del crecimiento intrauterino (descartado feto
muerto) tiene una especificidad de 91% y una sensibilidad de 56%. El diagnóstico de macrosomía
fetal (excluido polihidramnios y embarazo múltiple) tiene una especificidad de 72% y una
sensibilidad de 92%.
13 8.6 14.5
14 9.5 15.0
15 11.5 17.0
16 12.5 18.0
17 13.5 19.0
18 14.0 19.5
19 15.0 21.0
20 15.5 21.5
21 16.5 22.5
22 17.5 23.0
23 18.5 24.0
24 19.5 25.0
25 20.0 25.5
26 20.5 26.5
27 21.0 27.0
28 22.5 28.0
29 23.5 29.0
30 24.0 29.5
31 25.0 30.0
32 25.5 31.0
33 26.0 32.0
34 26.5 33.0
35 27.5 33.0
36 28.5 34.0
37 29.5 34.0
38 30.5 34.5
39 31.0 34.5
En términos generales se considera que existe anemia cuando la hemoglobina es igual o menor de
11 g o el hematocrito es igual o menor a 33 %. Con la finalidad de hacer un diagnóstico más
preciso es pertinente identificar la anemia según la edad de la gestación.
12 12.2 37
16 11.8 35
20 11.6 35
24 11.6 35
28 11.8 36
32 12.1 36
36 12.5 37
40 12.9 39
Una cifra menor a las asentadas en las columnas hemoglobina y/o hematocrito se interpretará
como anemia.
*
Fuente.- Adaptada de: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR
1989; 38:400-404. (Criterios para anemia en niños y mujeres en edad de procrear)
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