EXAMEN NEUROLÓGICO

El examen neurológico, enfocado a la patología Neuroquirúrgica debe ser practicado en forma sucinta y sistematizada,
de modo que permita en un tiempo breve tener una idea aproximada del problema lo cual conducirá a indicar los
exámenes complementarios que lleven al diagnóstico definitivo
Estado mental
Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la psiquiatría, de tal modo que nos referiremos al análisis cuantitativo,
reconociendo los siguientes niveles de conciencia:
a.- Normal En este nivel, el individuo esta alerta, atingente ante las circunstancias, existe una adecuada respuesta ante el
interrogatorio y la orientación temporo espacial está conservada.
b.- Obnubilación Significa un grado menor de compromiso, en que el alerta está conservado, pero existe dificultad en la
orientación temporal y/o espacial. Puede acompañarse de confusión, delirio y trastorno de la ideación.
c.- Sopor Existe franca disminución de alerta, tendiendo el paciente a permanecer dormido, lo cual implica disfunción de
la formación reticular. Sin embargo, mediante estímulos externos, mas o menos intensos es posible despertarlo, y
dependiendo de la dificultad con que esto se logre será catalogado de superficial, mediano o profundo.
d.- Coma Indica una alteración severa de la formación reticular, siendo su principal característica la inconsciencia. En
efecto, no es posible atraer la atención del individuo, aún con estímulos nociceptivos intensos, y ante el dolor solo
reacciona con movimientos de extremidades o muecas faciales. En general, los reflejos tendíneos, cutáneos y pupilares
están presentes. La expresión máxima es el coma profundo, en que existe mínima reacción a los estímulos dolorosos,
arreflexia tendinosa y relajación de la musculatura. Puede acompañarse de rigidez de extenso pronación, esto es,
extenso-abducción de los miembros superiores y extensión de los inferiores debida a la supresión de los influjos
inhibidores de origen extra piramidal.
En el coma vigil y en el mutismo aquinético, la persona está despierta, sigue con los ojos pero no percibe al medio
ambiente
Lenguaje
El lenguaje, como forma de comunicación, requiere por una parte de adecuada recepción, comprensión y formulación
del mensaje, funciones establecidas en los hemisferios cerebrales y por otra de indemnidad del funcionamiento de los
órganos de la emisión y articulación de las palabras. Cuando la alteración corresponde a lo primero hablamos de afasia
(si es completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de anartria o disartria.
En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante, que en la mayoría de los casos corresponde al lado izquierdo,
en los sujetos diestros. Por lo tanto, esta información será fundamentamental en la exploración del lenguaje, al igual que
la investigación de defectos perceptivos (auditivos, visuales etc.).
a.- Afasia (disfasia)Puede distinguirse la afasia motora o de Broca, en que se afecta la expresión verbal, quedando el
vocabulario restringido a unas pocas palabras o fórmulas estereotipadas.
Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la
porción inferior de la tercera circunvolución frontal (área de Broca) o a la región posterior del área temporoparietal. Esto
último puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. La afasia
sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolución temporal y lóbulo
parietal adyacente (área de Wernicke). En ella se distingue las palabras de los demás sonidos, pero el paciente no las
comprende.
La afasia central implica una alteración en la comprensión y expresión del lenguaje y se debe por lo general a lesiones
temporoparietales extensas. La dificultad en la comprensión, impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por
lo general hablan mucho con serias dificultades verbales y gramaticales haciéndose incomprensibles.
b.- Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el funcionamiento de los órganos de la fonación ( labios, paladar,
lengua y laringe). El volumen y contenido del lenguaje está conservado pero la enunciación está distorsionada. Se debe
diferenciar de la afonía o disfonía en que el volumen de la voz está comprometido. La lesión puede estar localizada en el
sistema extrapiramidal (Parkinson, degeneración hepatolenticular), tronco encéfalo, cerebelo (palabra silabeada o
escandida) o enfermedades musculares (distrofias musculares, miastenia).
Un caso particular lo constituye la disartria espástica que es debida a una enfermedad bilateral de la motonoeurona
superior en el síndrome seudobulbar (lóbulos frontales) o tumores del tronco cerebral
Cráneo y columna vertebral
El examen del cráneo evalúa su tamaño, forma, presencia de puntos dolorosos, signos traumáticos (equimosis, heridas,
hundimientos etc) y la auscultación de soplos.
En columna se investiga la presencia de deformaciones, dolor o limitación del movimiento, contracturas para vertebrales
y signos traumáticos. Debe descartarse irritación meníngea, buscando rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski
La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexión del cuello, el signo de Kernig en la imposibilidad de extender
pasivamente la pierna cuando el muslo está en flexión y el de Brudsinski en la flexión de las extremidades inferiores
como respuesta a la flexión del cuello.
Estas maniobras deben ser realizadas con sumo cuidado, ya que efectuadas bruscamente pueden agravar la condición
neurológica en ciertas circunstancias.
Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar las arterias carótidas a través de la palpación (latido) y
auscultación (soplos).
Nervios craneanos
Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e
hipogloso), 4 mixtos (trigémino, facial, golosofaríngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio, óptico y auditivo)
a- N. Olfatorio (I). La exploración consiste en hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables (menta, vainilla,
café etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigémino. La pérdida del
olfato, anosmia, se observa en lesiones traumáticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio
(meningiomas). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual.
b.- N. Óptico (II). Su examen detallado corresponde al oftalmólogo, pero una información adecuada es obtenida con el
análisis del Fondo de ojo y de la percepción visual.
Fondo de ojo. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades
sistémicas, el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila óptica. Esta puede estar alterada
básicamente por atrofia o edema.
En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisáceo y ocurre como consecuencia de compresión del nervio o
secundaria al edema. El papiledema se caracteriza por difuminación de los bordes de la papila (sobretodo el margen
temporal), elevación de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con pérdida de su
pulsación.
El edema de papila es la traducción de hipertensión intracraneana o de neuritis óptica.
La percepción visual se logra a través de la estimación de la agudeza y del campo visual. La agudeza visual se mide por la
capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible por la visión cuenta dedos, movimientos de la mano o
aplicación de estímulos luminosos. Si está disminuida hablamos de ambliopía y si existe absoluta falta de visión, de
amaurosis o ceguera.
El campo visual se establece utilizando aparatos especiales, pero una aproximación puede conseguirse comparándolo
con el del observador, es decir, por confrontación.
Para esto, el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. Luego
mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia
experiencia. La pérdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia.
Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heterónima (lesión quiasmática) y
homónima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesión retroquiasmática). Si el defecto es en
cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesión de las fibras recurrentes en el lóbulo temporal.
Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante está dada por el nervio óptico y
en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento
c.- N. oculomotor o motor ocular común (III), troclear o patético (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). Se estudian
al mismo tiempo, puesto que en conjunto están encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno,
recto superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo
(nervio motor ocular externo).
La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultándose la excursión de ambos ojos ya sea en sentido
lateral (lesión cortical, cápsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Síndrome de Parinaud (lesión
mesencefálica). También puede modificarse aisladamente (lesión nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopía (visión
doble) y observada como estrabismo (desviación del ojo).
Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la
diplopía al ocluir uno de ellos. La mayoría de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepción del
movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteración produce estrabismo convergente) y el
desplazamiento hacia afuera y abajo que está dado por el IV (diplopía al mirar hacia abajo). El III nervio además inerva el
elevador del párpado cuya afección da lugar a la caída del mismo o ptosis .
De gran importancia es el estudio de las pupilas. La presencia de dilatación pupilar (midriasis) indica compromiso del III
nervio (aneurismas carotídeos, compresión por hipertensión intracraneana) y lo contrario (miosis) señala daño del
simpático cervical (junto a ptosis palpebral constituye el síndrome de Claude Bernard Horner), presente en lesiones
mesencefálicas, bulbares, segmentos medulares C8-D1 y principalmente el ganglio estrellado o plexo pericarotídeo. Esto
se puede exacerbar al aplicar luz, en que la pupila se achica (reflejo a la luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando
(midriasis) un objeto ( reflejo a la acomodación). La ausencia de la reacción a la luz, con conservación del reflejo a la
acomodación constituye el signo de Argyll-Robertson, sugerente sobre todo de neurolúes, pero también presente
después de traumatismos oculares o herpes oftálmico.
d.- N. Trigémino (V). El componente sensitivo puede dar lugar a fenómenos deficitarios o irritativos (dolor). La
exploración de la parte sensitiva se realiza aplicando estímulos táctiles y/o dolorosos en la cara, recordando su
distribución en 3 ramas: Primera u oftálmica (frente, parte anterior de la bóveda craneana, párpados superiores, dorso
de la nariz y córnea), segunda o maxilar ( labio superior, nariz, párpado inferior y arcos cigomáticos) y tercera o
mandibular (labio inferior, mentón, parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, región externa del tímpano,
mitad superior del pabellón auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre
por encima de la tienda del cerebelo).
En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigémino) la
sintomatología está dada por descargas dolorosas características en una o varias ramas del trigémino que pueden
aparecer espontáneamente o al aplicar estímulos táctiles en zonas determinadas (zonas gatillo).
La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvié lateralmente la mandíbula lo cual pone
en acción los músculos maseteros y pterigoídeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante
la percusión del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha función.
Cuando la lesión es nuclear, la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el trayecto de la rama respectiva. El
reflejo corneal, mediado por la rama oftálmica, se logra estimulando la córnea con un trozo de algodón, con lo cual
aparece contracción del orbicular del párpado del mismo lado como también del lado opuesto (reflejo consensual).
Cuando la referencia está comprometida (facial), el reflejo ipsilateral está ausente pero no así el consensual.
e.- N. Facial (VII). Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar
la mímica facial. Si la lesión compromete a la neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la
frente y del orbicular de los párpados (inervación piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora
inferior (P.ej. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusión del párpado no es
posible (lagoftalmos), haciéndose visible la elevación normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaña de epífora
(lagrimeo). Luego de cierto tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultáneas de
grupos musculares independientes) y contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la hemicara).
Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado, pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales
citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano),
alteraciones auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberancia, por su cercanía
con el núcleo del nervio motor ocular externo).
La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio trigémino. Otros reflejos que corresponden al
nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región supraorbitaria),
palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la
cara).
f.- N. Auditivo (VIII). Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular). Aunque su examen acabado es
del resorte del otorrinolaringólogo, mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos
etc.), obtendremos una información bastante adecuada del estado de audición del paciente, que si está disminuída la
llamaremos hipoacusia.
Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción), o de las
estructuras de conducción (sordera de conducción).
Para diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión
aérea) y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea), lo que se denomina test de Rinne. Cuando el compromiso es
neural, ambas transmisiones están disminuídas, pero en grado menor la aérea
En el test de Weber, el diapasón se coloca en el centro de la frente, observándose en la hipoacusia de conducción que la
vibración se percibe mas intensamente en el oído enfermo.
Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente, especialmente al exigirle posiciones
forzadas, como caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos
hacia adelante (prueba de Romberg), las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero
pulsiones).
La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro elemento que indica disfunción del componente
vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral, generalmente indica compromiso del nervio o de los canales
semicirculares , en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su origen esté localizado en el
tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja
provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el
nistagmus huye del agua fría y se acerca al agua caliente").
El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo, esto es la sensación de movimiento, en general
rotatorio acompañado de náuseas, vómitos, inestabilidad y pérdida del equilibrio. El vértigo puede ser subjetivo (en
relación al paciente) u objetivo (en relación a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significación clínica.
g.- N. Glosofaríngeo (IX). Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como
sal, azúcar etc.), dolorosa y táctil del tercio posterior de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el
resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigémino.
Si bien es cierto, el nervio glosofaríngeo también participa de la inervación de la faringe y otras zonas bucales, lo hace en
conjunto con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de diferenciar.
La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino.
h.- N. Vago (X). La alteración unilateral del nervio vago, asociada al glosofaríngeo conducirá a parálisis ipsilateral del velo
de paladar (disfagia, especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz), y disfunción de la cuerdas
vocales (voz bitonal). Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la
cortina).
La lesión bilateral da además trastornos vegetativos: vómitos, alteración del pulso, presión arterial, respiración etc.. Los
reflejos velopalatino (elevación del paladar blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe retracción
de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.
i.- N. Accesorio (XI). Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, y consecuentemente su lesión produce
dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.
j.- N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfunción dará lugar a desviación de esta hacia el
lado enfermo , al protruír (en reposo se desvía hacia el lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de
algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. Estos trastornos pueden dar lugar a disartria.
Sistema motor
Básicamente comprende la evaluación de la postura, potencia muscular, tonus, reflejos y coordinación.
a.- Postura. La inspección general del paciente, tanto en reposo como en movimiento, nos dará cuenta de posturas
anómalas, que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías, compensación antiálgica). Del mismo
modo, a través de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o
atrofias.
b.- La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma
espontánea o contra resistencia. Si la disminución de fuerzas es parcial se denomina paresia y si es completa plejia. Si
corresponde a una sola extremidad, se habla de monoparesia o monoplejia, hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere
al miembro superior e inferior del mismo lado, paraparesia o paraplejia si compromete ambas extremidades inferiores y
cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades.
c.- El tonus Es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Si está disminuída se llama hipotonía y si está
aumentada hipertonía. La hipotonía puede ser de origen periférico o central.
La primera se debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumáticas, la tabes
dorsal, esclerosis combinada y algunas neuropatías crónicas. En la hipotonía central están inhibidos los impulsos
facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en sindromes cerebelosos, shock medular y en comas de diversas
etiologías.
La hipertonía puede ser espástica o "en navaja", en que disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales),
"en rueda dentada", en que existen sacudidas sucesivas ( lesión extrapiramidal), plástica, en que el aumento del tonus es
parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas anómales y la resistencia aumenta al tratar de
corregirlas.
Otro tipo de hipertonía son las contracturas antiálgicas, es decir la contracción muscular en respuesta a estímulos
dolorosos. En problemas irritativos de las raíces lumbares, puede expresarse en el signo de Lasègue que es positivo
cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis, existe resistencia dolorosa al extender la pierna
d.- Reflejos. Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares, superficiales y patológicos.
Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones, observándose una contracción súbita del músculo.
En su evaluación es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hiperreflexia) o
disminuidos (hiperreflexia). Se consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbación del mismo, el aumento del área
reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la elongación (clonus rotuliano y aquiliano).
Los reflejos comúnmente examinados son: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano y aquiliano.
Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulación
de ciertos territorios cutáneos.
Destacamos los cutáneo abdominales y cremasterianos. Los cutáneo abdominales se obtienen estimulando la región
umbilical lo que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesión piramidal. Los reflejos
cremasterianos aparecen como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de la cara interna del muslo
y tiene igual significado clínico que el anterior.
Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión neurológica. El signo de Babinski, consiste en la dorsiflexión
(extensión plantar) del primer dedo del pie ante la estimulación del borde externo de la planta del pie ( normalmente la
flexión es plantar) traduce un daño del tracto piramidal. Los reflejos de prehensión (al estimular la palma, la mano se
cierra en forma involuntaria), palmomentoniano (contracción del mentón al estimular la palma de la mano) y succión (
succión al estimular la comisura labial), aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los
primeros meses de vida se denominan arcaicos.
e.- Coordinación. El trastornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria a paresia o alteración del tono
se denomina ataxia y la mayoría tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. Cuando compromete al vermis, es
mas frecuente de observar en tronco, especialmente durante la deambulación en que la irregularidad del
desplazamiento de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atáxica". La ataxia de
extremidades, en cambio, se encuentra comúnmente en los problemas hemisféricos. En estos casos la alteración es
ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del examinador. Si
esto no ocurre en forma correcta se habla de dismetría. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talón-
rodilla, en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a la rodilla y al tobillo opuesto. Además está dificultada la
supinación y pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia).
Sensibilidad
Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. El aumento de la sensibilidad se
denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. En relación al dolor hablamos de hiperalgesia, si está exagerada,
hipoalgesia, cuando está disminuída o disestesia si la percepción es anormal. Al estudiar la sensibilidad, debemos
recordar su distribución topográfica, lo que nos permitirá diferenciar y localizar el origen de la perturbación.
El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas corporales con un trozo de algodón (tacto), objeto
punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fría (temperatura). En la exploración del sentido postural se pide al
paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador
moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). En el caso de la sensibilidad vibratoria, se hace percibir la
vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis estiloides, maléolos etc.).
Este examen neurológico no demandará un gasto importante de tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya
significación clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico. Deberá ser claramente establecido en la
hoja clínica del paciente, de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente
interpretadas por el equipo médico lo cual conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. Por otro lado, es un
complemento del examen físico general, el que es necesario consignar oportunamente.
Examen del paciente en coma.
Esta situación es relativamente común en el enfermo Neuroquirúrgica. Dado que no se cuenta con la colaboración del
paciente el diagnóstico de localización suele plantear un problema difícil y en relación a ello queremos destacar algunos
elementos que pueden ser de interés.
a.- Pupilas. La presencia de anisocoria indicará compresión del III nervio por herniación del lóbulo temporal y la
ocurrencia de midriasis bilateral arrefléctica, severo compromiso del tronco encéfalo.
b.- Desviación conjugada de los ojos. Indica lesión hemisférica ( cuando es hacia el mismo lado del déficit) o de tronco (
cuando es hacia el lado opuesto).
c.- Reflejo oculocefálico. Consiste en la desviación de los ojos al rotar bruscamente la cabeza. Este signo desaparece en
lesiones troncoencefálicas severas.
d.- En el paciente comatoso, la respuesta motora sólo serán posible ante la aplicación de estímulos dolorosos intensos.
Para desencadenarlos son de utilidad la compresión de la apófisis mastoides (maniobra de Foix) o el pellizcamiento de
los pezones. Nos permitirá apreciar plejias o paresias, como también rigidez de descerebración o decorticación (flexión
de extremidades superiores y extensión de las inferiores).
e.- Debemos poner atención sobre la ocurrencia de signos traumáticos, recordando que las equimosis retroauriculares
pueden señalar fractura de la base del cráneo, al igual que las periorbitarias. La salida de LCR por nariz o meato auditivo
externo nos indica que estamos frente a un traumatismo encéfalo craneano abierto (solución de continuidad de la dura
madre).
f.- Alteraciones del ritmo respiratorio La respiración de Cheyne- Stokes (alternancia de apnea con hipernea cuya
amplitud crece y decrece) apunta a un daño de las estructuras hemisféricas profundas y ganglios basales. La respiración
neurológica central ( con gran aumento de la frecuencia y amplitud en forma mantenida) indica disfunción del
mesencéfalo. Finalmente la respiración atáxica (completamente irregular) señala compromiso del bulbo, al igual que la
variación del pulso y la presión arterial (tormenta vegetativa).