AsuhAn keperAwAtAn pADA tn “Y” DenGAn DIAGnOsA

MEDIS ELECTRIC BURN INJURY FULL THICNESS TBSA

3% DI RUANG INSTALASI gawat darurat
LUKA BAKAR sakit dr. wahidin
Sudirohusodo MAKASSAR

OLEH
YULIATI
( 17 . 04 . 031 )

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
Tahun 2018
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat Luka bakar
Tanggal : 28 Agustus 2018
Jam : 19 : 05 Wita

No. Rekam Medik : 852325

Nama Lengkap : An “ Y “
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal Lahir / Umur : 31 Desember 1986 / 31 Tahun 7 Bulan 27 Hari
Alamat : Batusura, Kabupaten Tanah Toraja
Rujukan : Ya dari,  RS : Fatima Toraja  Puskesmas :  Dr.:
 Lainnya
Diagnosa : Electric Burn Injury
 Tidak  Datang sendiri  Diantar oleh keluarganya
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Selfiana No. HP/Tlp : 0853 4147 4776
Alamat : Batusura, Kabupaten Tanah Toraja
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain  Kendaraan Sewa
Alasan masuk : Luka bakar pada kedua tangan dan kedua kaki

PENGKAJIAN PRIMER / PRIMARY SURVEY

A. AIRWAY
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas  Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya  Tidak
 Resusitasi : Tidak dilakukan
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / implementasi : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada
B. BREATHING
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris :  Ya  Tidak
  Sesak nafas :  Ya  Tidak
 Respirasi : 18 x / menit
 Krepitasi :  Ya  Tidak
 Suara nafas : Vesikuler
- Kanan :  Ada  Jelas  Menurun  Ronchi  Wheezing  Tidak Ada
- Kiri :  Ada  Jelas  Menurun  Ronchi  Wheezing  Tidak Ada
 Saturasi O2 : 98 %
Pada :  Suhu ruangan  Nasal canule  NRB  Lainnya
 Assesment : Tidak ada
 Resusitasi : Tidak dilakukan
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / implementasi : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada

C. CIRCULATION
1. Keadaan Sirkulasi
 Tensi : 110 / 60 mmHg
 Nadi : 68 x / menit
 Kuat  Lemah  Regular  Irregular
 Suhu Axilla : 37,2 oC Suhu Rectal : - oC
 Temperatur Kulit :  Hangat  Panas  Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering  Lembab / Basah
 Assesment : Tidak ada
 Resusitasi : Tidak dilakukan
 Re-evaluasi : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada

D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Ya, klien sadar total
 Verbal response : Tidak ada
Pain response : Tidak ada
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi Keperawatan : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada

E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia / hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
4. Evaluasi : Tidak ada

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
 10 – 25 4
 25 – 35 3
> 35 2
 < 10 1
0 0
B. Usaha Bernafas
 Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan Darah
 > 89 mmHg 4
 70 – 89 mmHg 3
 50 – 69 mmHg 2
 1 – 49 mmHg 1
0 0
D. Pengisian Kapiler
 < 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
 Tidak ada 0
 E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 – 15 5
 11 – 13 4
 8 – 10 3
5–7 2
3–4 1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 16

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran 2,5 mm Kiri Ukuran 2,5 mm

 Cepat Ya Ya
 Konstriksi Ya Ya
 Lambat Tidak Tidak
 Dilatasi Tidak Tidak
 Tak bereaksi Tidak Tidak

PENILAIAN NYERI

 Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi pada kedua tangan dan kaki

Intensitas ( Skala nyeri 3)
 Jenis :  Akut  Kronis

 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Terdapat luka bakar derajat 3 pada kedua tangan dan kaki kanan akibat tersengat
tegangan listrik.
b. A : Allergies (alergi)
Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat alergi. Namun pada saat
dirawat di rumah sakit Fatima Toraja, klien alergi terhadap suatu obat (Nama obat
tidak diketahui) yang membuat klien mengalami gatal-gatal..
c. M : Medications (pengobatan)
1) Metamizole 1 gr / 8 jam / Intravena
2) Gentamicine 80 mg / 8 jam / Intravena
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Klien mengeluh mengalami luka bakar pada kedua tangan dan kedua kaki setelah
terkena sengatan listrik. Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit Fatima
Toraja selama 3 minggu 1 hari. Kemudian klien dirujuk ke rumah sakit Wahidin
pada tanggal 11 Agustus 2018 pada jam 16 : 51 Wita. Selama dirawat di Rumah
sakit Wahidin, klien sudah 2 kali menjalani operasi, yaktni operasi pertama tanggal
11 Agustus 2018 dan operasi kedua pada tanggal 27 Agustus 2018.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Roti dan kopi
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Klien mengatakan pada tanggal 17 Juli 2018 sedang bekerja (buruh bangunan) di
lantai 3. Klien tidak mengetahui adanya kabel di lantai sehingga tidak sengaja
memegang kabel tersebut yang menyebabkan klien tersengat listrik.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Klien mengatakan setelah tersengat listrik, langsung dibawah ke rumah sakit Fatima
Toraja.
P : Provokatif (penyebab)
Electric Burn Injury
 Q : Quality (kualitas)
Tidak ada
R : Radiation (paparan)
Tegangan listrik
S : Severity ( tingkat keparahan)
Luka bakar derajat 3
T :Timing (waktu)
Sejak tanggal 17 Juli 2018

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit
Tekanan darah : 120 / 50 MmHg
Suhu tubuh : 37,3 ºc

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala nampak bersih dan rambut tumbuh secara merata.
Mata : Mata simetris kiri dan kanan, dan nampak bersih
Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut dan gigi : Mulut nampak terlihat bersih, bibir nampak kering dan gigi
namapk bersih, namun ada yang berlubang pada gerahang bagian
bawah.
Wajah : Simetris kiri dan kanan dan tidak adanya massa ataupun nyeri
tekan.
b. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid maupun pembesaran
getah bening.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Paru-paru dapat mengembang dengan baik
Palpasi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan perkusi
 Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, dan tidak terdapat bunyi napas tambahan.
Jantung
Inspeksi : Tidak nampak adanya iktus kordis
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terkesan normal.
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak nampak adanya massa atau benjolan pada abdomen.
Abdomen dapat mengembang dengan baik, pada saat bernapas.
Auskultasi : Peristaltik terkesan normal.
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pelvis
Inspeksi : Nampak pelvis simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak terdapat kelainan bentuk pada pelvis
f. Perineum dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Kedua ekstremitas atas ektremitas bawah kanan nampak pucat dan
CRT > 2 detik. Selain itu, klien merasakan kurang rasa (baal ) pada
ujung-ujung jari. Sedangkan pada ektremitas kiri bawah tidak
nampak pucat dan pemeriksaan CRTnya < 2 detik.
Keadaan injury :
1) Tangan kanan terdapat luka bakar derajat 3 dengan luas 1 %
2) Tangan kiri terdapat luka bakar derajat 3 dengan luas 1 %
3) Kaki kanan terdapat luka bakar derajat 3 dengan luas 1 %
i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik ektremitas atas kurang baik, karena pada bagian
jari-jari tangan kurang rasa (baal).
Fungsi motorik : Fungsi motorik kurang baik, dimana klien dapat merespon namun
lambat dari ransangan yang diberikan.
5. HASIL LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 28 Agustus 2018, jam 09 : 24 : 59 Wita.
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 11.80 ( 10^3/uL ) 4.00 – 10.0
RBC 3.73 ( 10^6/uL ) 4.00 – 6.00
HGB 10.9 ( g/dL ) 12.00 – 16.0
HCT 33.3 (%) 37.0 – 48.0
MCV 89.3 ( fL ) 80.0 – 97.0
MCH 29.2 ( pg ) 26.5 – 33.5
MCHC 32.7 ( g / dL ) 31.5 – 35.0
PLT 370 ( 10^3/uL ) 150 – 400
RDW-SD 39.4 ( fL ) 37.0 – 54.0
RDW-CV 12.2 (%) 10.0 – 15.0
PDW 7.6 ( fL ) 10.0 – 18.0
MPV 8.2 ( fL ) 6.50 – 11.0
P-LCR 10.0 (%) 13.0 – 43.0
PCT 0.30 (%) 0.15 – 0.50
NRBC 0.00 ( 10^3/uL ) 0.00 – 99.9
NEUT 10.31 ( 10^3/uL ) 52.0 – 75.0
LYMPH 0.70 ( 10^3/uL ) 20.0 – 40.0
MONO 0.70 ( 10^3/uL ) 2.00 – 8.00
EO 0.06 ( 10^3/uL ) 1.00 – 3.00
BASO 0.03 ( 10^3/uL ) 0.00 – 0.10
IG 0.05 ( 10^3/uL ) 0.0 – 72.0

Kesan : Normal
b. Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 28 Agustus 2018, jam 09 : 48 : 07 Wita.
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Darah
Fungsi Hati
Albumin 3,6 3.5 – 5.0

Kesan : Normal.
6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak ada

7. PENGOBATAN
a. Metamizole 1 gr / 8 jam / Intravena
b. Gentamicine 80 mg / 8 jam / Intravena
c. Infus Ringer Laktat 20 tetes / menit

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan mengalami luka 1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3
bakar dengan luas 3 % pada kedua tangan
2. Klien mengatakan kena sengatan listrik kanan dan kaki kanan.
saat sedang bekerja. 2. Skala Nyeri 3 (sedang)
3. Klien mengatakan nyeri pada luka 3. Tanda – tanda vital :
bakar yang ada di kedua tangan dan Tekanan darah : 120 / 50 MmHg
kaki kanan. Frekunsi Nadi : 88 x / menit
4. Klien mengatakan nyeri hilang timbul Frekuensi Napas : 22 x / menit
dan nyerinya terasa tertusuk-tusuk. Suhu tubuh : 37,3 ºc
5. Klien mengatakan hanya bisa tidur ± 1 4. CRT > 2 detik pada kedua tangan dan
jam selama 24 jam dan pusing ketika kaki kanan.
bangun. 5. Hasil pemeriksaan laboratorium
6. Klien mengatakan selama dirawat menunjukkan adanya peningkatan
dirumah sakit Wahidin sudah 2 kali jumlah WBC 11.80 (10^3/uL)
dioperasi. 6. Nampak edema pada telapak tangan dan
7. Klien mengatakan kurang rasa (baal) jari-jari tangan.
pada kedua ujung – ujung jari tangan
dan kaki kanannya.
 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA KEPERAWATAN

1. Data Subjektif : Nyeri Akut

1. Klien mengatakan nyeri pada luka bakar yang
ada di kedua tangan dan kaki kanan.
2. Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan
nyerinya seperti tertusuk-tusuk.

Data Objektif :
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3 dengan
luas 3 % pada kedua tangan kanan dan kaki
kanan.
2. Nyeri skala 3
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 50 MmHg
Frekunsi Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit
Suhu tubuh : 37,3 ºc

2. Data Subjektif : Keruskan Integritas

1. Klien mengatakan mengalami luka bakar Jaringan
2. Klien mengatakan kena sengatan listrik saat
sedang bekerja.
3. Klien mengatakan nyeri pada luka bakar yang
ada di kedua tangan dan kaki kanan.

Data Objektif :
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3 dengan
luas 3 % pada kedua tangan kanan dan kaki
kanan.
3. Data Subjektif : Ketidakefektipan perfusi
1. Klien mengatakan kurang rasa (baal) pada jaringan perifer
kedua ujung – ujung jari tangan dan kaki
kanannya.
2. Klien mengatakan hanya bisa tidur ± 1 jam
selama 24 jam dan pusing ketika bangun.

Data Objektif :
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3 dengan
luas 3 % pada kedua tangan kanan dan kaki
kanan.
2. CRT > 2 detik pada kedua tangan dan kaki
kanan.
3. Nampak edema pada telapak tangan dan jari-
jari tangan.
4. Fungsi motorik kurang baik, dimana klien
dapat merespon namun lambat dari ransangan
yang diberikan.

4. Faktor resiko : Resiko Infeksi

1. Pertahanan tubuh primer tidak adekuat (Luka
bakar grade 3 dengan luas 3 %)
2. Prosedur invasive (pemasangan infuse dan
NGT).
3. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
adanya peningkatan jumlah WBC 11.80
(10^3/uL)
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 50 MmHg
Frekunsi Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit
Suhu tubuh : 37,3 ºc
 DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI
TANGGAL 28 AGUSTUS 2018
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera Setelah dilakukan tindakan 1400 Manajemen Nyeri
kimiawi (luk bakar) keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Domain 12 : Kenyamanan mampu mengontrol nyeri, dibuktikan komprehensif yang meliputi lokasi,
 Kelas 1: Kenyamanan fisik dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, intensitas dan faktoer
 Kode : 00132 1605 Kontrol nyeri pencetus.
160502 Sering menunjukkan (4) / 2. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
Data Subjektif :
mengenali kapan nyeri terjadi terhadap kualitas hidu pasien (tidur, nafsu
1. Klien mengatakan nyeri pada luka
160501 Secara konsisten (5) makan, perasaan, performa kerja dan ain-
bakar yang ada di kedua tangan dan
menggambarkan faktor penyebab lain).
kaki kanan.
160504 Secara konsisten (5) 3. Ajarkan penggunaan tehnik non
2. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
menggunakan tindakan farmakologi
dan nyerinya seperti tertusuk-tusuk.
pengurangan nyeri tanpa 4. Gali penggunaan metode farmakologi yang
Data Objektif : analgesic dipakai pasien saat ini untuk menurunkan
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3 160505 Sering menunjukkan (Skala 4) nyeri
dengan luas 3 % pada kedua tangan / menggunakan analgesic yang 5. Implementasi penggunaan obat analgesic,
 kanan dan kaki kanan. direkomendasikan. jika sesuai.
2. Nyeri skala 3 160511 Sering menunjukkan (4) / 6. Monitor kepuasan pasien terhadap
3. Tanda-tanda vital : melaporkan nyeri yang manajement nyeri dalam interval yang
Tekanan darah : 120 / 50 MmHg terkontrol. spesifik.
Frekunsi Nadi : 88 x / menit
2102 Tingkat nyeri 2300 Pemberian Obat
Frekuensi Napas : 22 x / menit
210201 Nyeri yang dilaporkan ringan 1. Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian
Suhu tubuh : 37,3 ºc
(dari skala 3 ke skala 2 atau 1) obat
210206 Tidak ada (5) Ekspresi nyeri 2. Monitor kemungkinan alergi terhadap obat.
wajah 3. Beritahukan pasien mengenai jenis obat,
210210 Frekuensi nafas tidak ada alsan pemberian, hasil yang ingin
deviasi dari kisaran normal (5) diharapkan dan efek yang akan terjadi
210220 Denyut nadi tidak ada deviasi sebelum pemberian obat.
dari kisaran normal (5) 4. Bantu klien dalam pemberian obat.
210212 Tekanan darah tidak ada deviasi 5. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dari kisaran normal (5) pemberian obat-obatan secara tepat

2. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3661 Perawatan : luka bakar
berhubungan dengan agen cedera selama 3 x 24 jam, terjadi penyembuhan 1. Lepaskan balutan/perban bagian luar
kimiawi (Luka bakar) luka dengan kriteria hasil: dengan cara menggunting dan membasahi
 Domain 11 : Keamanan / Perlindungan 1106 Penyembuhan luka bakar dengan cairan saline atau air
  Kelas 2 : Cedera fisik 110602 Persentasi kesembuhan area 2. Lakukan debridement luka, sesuai kondisi
 Kode : 00044 luka bakar sedang (3) 3. Aplikasikan obat topikal pada uka sesuai
Data Subjektif : 110603 Granulasi jaringan terbatas (2) kebutuhan.
1. Klien mengatakan mengalami luka 110605 Perfusi jaringan area luka bakar 4. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
bakar sedang (3) tekanan
2. Klien mengatakan kena sengatan listrik 110606 Nyeri terbatas 5. Berikan posisi yang mempertahankan fungsi
saat sedang bekerja. 110607 Infeksi tidak ada (5) tungkai dan persendian untuk mengurangi
3. Klien mengatakan nyeri pada luka 110610 Bau busuk luka sedang (3) traksi.
bakar yang ada di kedua tangan dan 6. Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
kaki kanan. cairan.
Data Objektif :
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3
dengan luas 3 % pada kedua tangan
kanan dan kaki kanan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam , Terapi oksigen

perifer berhubungan dengan kurang tidak adanya ketidakefektifan perfusi 1. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea
pengetahuan tentang faktor pemberat jaringan ferifer dengan Kriteria hasil : dengan tepat.
(trauma luka bakar) 0401 Status sirkulasi 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Domain 4 : Aktivitas / Istirahat 040101 Tekanan darah systole tidak ada 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
 Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler / deviasi dari kisaran normal (5). mealui system humidifier.
Pulmonal 040102 Tekanan darah systole tidak ada 4. Berikan oksigen tambahan seperti yang
 Kode : 00204 deviasi dari kisaran normal (5). diperintahkan
Data Subjektif : 040103 Tekanan nadi tidak ada deviasi 5. Monitor aliran oksigen
1. Klien mengatakan kurang rasa (baal) dari kisaran normal (5).
4062 Perawatan sirkulasi : Insufisiensi arteri
pada kedua ujung – ujung jari tangan 040157 penurunan suhu kulit tidak ada
1. Lakukan pemeriksaan fisik system
dan kaki kanannya. (5)
kardiovaskuler atau penilaian yang
2. Klien mengatakan hanya bisa tidur ± 1
0422 Perfusi jaringan komprehensif pada sirkulasi perifer
jam selama 24 jam dan pusing ketika
042209 Aliran darah melalui pembuluh (misalnya pemeriksaan denyut nadi perifer,
bangun.
darah perifer deviasi sedang dari edema, waktu pengisisn kapiler, warna dan
Data Objektif :
kisaran normal (3) suhu.
1. Nampak terdapat luka bakar derajat 3
042210 Aliran darahmelalui pembuluh 2. Evaluasi edema dan dan denyut nadi.
dengan luas 3 % pada kedua tangan
darah pada tingkat sel deviasi 3. Tempatkan ujung kaki dan tangan pada
kanan dan kaki kanan.
sedang dari kisaran normal (3) posisi tergantung dengan tepat.
2. CRT > 2 detik pada kedua tangan dan
4. Lakukan perawatan luka dengan tepat.
kaki kanan.
3. Nampak edema pada telapak tangan dan
jari-jari tangan.
4. Fungsi motorik kurang baik, dimana
klien dapat merespon namun lambat
 dari ransangan yang diberikan.

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6540 Kontrol Infeksi

 Domain 11 : Keamanan / Perindungan selama 3 x 24 jam , tidak adanya tanda- 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
 Kelas 1 : Infeksi tanda gejala infeksi dengan Kriteria dan lokal
 Kode : 00004 hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital
0702 Status Imunitas 3. Pertahankan tehnik aseptif setiap tindakan
Faktor resiko :
070201 Infeksi berulang tidak ada (5). 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
1. Pertahanan tubuh primer tidak adekuat
070208 Integritas kulit cukup terganggu tindakan keperawatan.
(Luka bakar grade 3 dengan luas 3 %)
(3) 5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
2. Prosedur invasive (pemasangan infuse
070211 Imunitas saat ini tidak sebelum masuk dan meninggalkan ruangan
dan NGT).
terganggu (5). pasien.
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
6. Pakai sarung tangan sebagaimana
menunjukkan adanya peningkatan 1902 Kontrol resiko
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
jumlah WBC 11.80 (10^3/uL) 1902 mencari informasi tentang resiko
universal.
4. Tanda-tanda vital : kesehatan secara konsisten (5).
7. Laksanakan terapi sesuai instruksi dokter.
Tekanan darah : 120 / 50 MmHg 190202 Memonitor faktor risiko di
6550 Perlindungan Infeksi
Frekunsi Nadi : 88 x / menit lingkungan secara konsisten (5).
1. Batasi jumlah pengunjung
Frekuensi Napas : 22 x / menit 190203 Memonitor faktor resiko
2. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
Suhu tubuh : 37,3 ºc individu Secara konsisten (5)