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DE TAMAULIPAS, A. C.
ANTOLOGÍA
ENFERMERÍA GERIÁTRICA
1
INDICE
Objetivo General de la Antología 4
UNIDAD I – GENERALIDADES Y CONCEPTOS MANEJADOS POR EL
PERSONAL DE ENFERMERÍA
Objetivo de la Unidad 5
1.1 El proceso del envejecimiento. 5
1.2 Concepto de gerontología y geriatría. 10
1.3 Aspectos demográficos del envejecimiento. 16
1.4 Teorías del envejecimiento. 25
1.5 Procesos del Envejecimiento 31
1.6 Estándares de calidad en geriatría. 36
Actividades de Aprendizaje Unidad I 40
Síntesis de la Unidad I 41
2
3.4 Aspectos terapéuticos de la medicación en geriatría. 112
3.5 Procesos cognitivos. Las demencias. 114
3.6 Enfermedades de Parkinson. Cuidados de enfermería. 129
3.7 Tanatología. Anciano terminal. 139
Actividades de Aprendizaje Unidad III 143
Síntesis de la Unidad III 144
3
OBJETIVO GENERAL DE LA ANTOLOGÍA
4
UNIDAD I
5
El envejecimiento es proceso multicausal; no es una sola variable la que interviene y
también se encuentra conectado a una serie de considerables consecuencias de toda
índole, desde las propias del ente biológico, pasando por las implicaciones familiares,
sociales, educativas, laborales, etc., hasta las relativas a los aspectos sanitarios (atención
médica, infraestructura de la salud, políticas y programas, etc.). El ámbito bio-médico se
encuentra fuertemente relacionado con los factores sociales y políticos, ya que estas
necesidades deben de encontrar respuesta a un reclamo de los más sentidos por la
población: la atención a la salud.
Los procesos biológicos de envejecimiento de los seres humanos acarrean una serie de
complicaciones que requieren de atención inmediata y no deben de postergarse más.
Relacionar los factores y complicaciones de los procesos de envejecimiento demográfico,
con las estructuras sociales y políticas de atención a la salud, debe de ser una de las
prioridades en la proyección de nuevas políticas de atención y previsión sanitaria.(Romo
Gamboa, 2008).
Para el hombre, las implicaciones sobre este proceso, van más allá del simple transcurso
cronológico. Las implicaciones de este fenómeno en términos sociales, motivan un
conjunto de estudios, reflexiones, previsiones y planeación de políticas públicas en
relación con la “calidad y nivel de vida” de los pobladores; respeto, atención e
infraestructura en materia asistencial; viabilidad, vigencia y pertinencia del sistema público
de salud; entre otros.
Pues lo importante no sólo estriba en vivir más tiempo, sino vivirlo en las mejores
condiciones posibles en las mejores condiciones posibles. Si bien la materia sanitaria es
una prioridad gubernamental en cualquier país, resulta incomprensible que en México la
inversión se encuentre tan limitada y que muestre tantos rasgos de abandono,
desatención, deterioro y olvido.
Tal parece que el estado mexicano prefiere dar prioridad a la atención sanitaria (tanto
preventiva como curativa), en las edades tempranas que en la tercera edad; parece ver
en el primero una inversión, mientras que en el segundo un gasto que no recuperará
nunca.
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Los rasgos epidemiológicos y los perfiles de morbimortalidad de la población mexicana,
complican más la situación sanitaria, ya que existe una alta prevalencia de enfermedades
no transmisibles (en concreto las crónico-degenerativas), que aunados a factores de
riesgo (sobrepeso, sedentarismo, mala alimentación, etc.), marcan un panorama
complicado para un sistema de salud anacrónico, decadente, viejo, desahuciado y
moribundo… (Romo Gamboa, 2008).
La vejez está considerada como la etapa del ciclo vital que empieza alrededor de los 65
años y que finaliza con la muerte.
La vejez es:
Universal
Individual
Progresiva
Irreversible
La Vejez
No es una enfermedad
Es un proceso de vida
Forma parte del desarrollo del ser vivo
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El Envejecimiento es Diferente:
Factores Intrínsecos
Herencia
Sexo
Raza
Factores Extrínsecos
Medio Ambiente
Hábitos Tóxicos
Alimentación
Actividad y Ejercicio Físico
La Vulnerabilidad y Fragilidad
Predispone Enfermedad, Incapacidad y Muerte
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Predispone a los efectos Adversos de nuestras Intervenciones
La probabilidad de hacer daño es mayor cuanta más edad tienen. (Universidad de
Cantabria, 2015)
Esta perspectiva reconoce que la salud del hombre al envejecer está influenciada por los
acontecimientos que tienen lugar a lo largo de su vida, quizás incluso por acontecimientos
ocurridos antes de su nacimiento.
9
Por ejemplo, el estado nutricional de la madre influye sobre el crecimiento intrauterino,
sobre el peso al nacer y posiblemente sobre los riesgos en la vida futura de sufrir varios
problemas importantes de salud, como las enfermedades cardíacas y otras.
Esta perspectiva que abarca todo el curso de la vida induce a tomar importantes
decisiones en los programas y estrategias. Es claramente posible, y desde luego
deseable, mejorar el estado de salud del hombre al envejecer. Sin embargo, un enfoque
complementario para mejorar la salud del hombre al envejecer se centraría en realizar
intervenciones adecuadas desde edades más tempranas. (Organización Mundial de la
Salud, 2015)
Tanto la geriatría como la gerontología, son ciencias que se encargan del estudio del
envejecimiento.
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Geriatría: Ciencia que estudia las enfermedades agudas y crónicas de los pacientes
mayores, y se interesa por el conocimiento de la patología del anciano, las variaciones
que presenta el organismo de las personas mayores ante los procesos comunes, así
como la terapéutica que precisan, ocupándose, en última instancia, de la recuperación
funcional y la reinserción social de estas personas.
Está enfocada a promover y restablecer la salud tanto en los mayores de 60 años de edad
que es el inicio de la Vejez, según la Organización Mundial de la Salud pero también a
promover todos los cuidados preventivos en toda la población para así llegar a ser un
anciano con una buena calidad de vida global que le permita disfrutar el resto de sus días.
El propósito básico de la geriatría es mejorar la calidad de vida
- Procurando conseguir una vejez sana, sosegada y tranquila y que el declive fisiológico
se acompañe del mejor estado de bienestar físico, psíquico, económico y social.
(Formacion a Distancia y Permanente de Educadores/as, 2015)
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Objetivos de la geriatría:
Siempre utilizar escalas validadas, por lo que va a ser muy fácil ver de qué manera
evoluciona el paciente en cuanto a su problema de salud, nivel de adaptación.... tiene que
ser capaz (la escala) de extrapolar, transmitir datos para que otras personas los entiendan
y puedan trabajar con ellos.
Objetivos de la valoración:
Salud física
Capacidad funcional: Escalas Índice de Katz, de Lawton
Función mental
Función social
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1. Entrevista, observación, palpación, datos objetivos, subjetivos
- Índice de Barthel: escala mucho más completa que Katz, desglosa la eliminación y da un
resultado numérico, la movilización es mucho más completa (presencia de escaleras...)
valora 10 esferas, desglosa la eliminación en urinaria, y fecal, la movilidad la desglosa en
- Índice de Lawton: escalera que valora las actividades instrumentales de la vida diaria,
sobre todo es importante en ancianos que vivan solos y sin apoyos institucionales. Mide la
capacidad del anciano para vivir con total autonomía en su domicilio. La escala mide 8
ítems:
1) Usa el teléfono
2) Comprar solo
3) Lavar ropa
4) Uso de medios de transporte
5) Manejo de su economía
6) Toma medicación
7) Hacer la comida
8) Cuida la casa
La función mental se determina por medio de la entrevista (hay escalas validadas) (si vive
solo, hijos cerca, relación con la familia, medios...) con preguntas organizadas
Enfermería geriátrica:
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La O. M. S. (Organización Mundial de la Salud) Octubre de 1977: define:
Papel de la enfermera:
¿Quién es el anciano?
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Para delimitar la ancianidad podemos hacer referencia a 4 edades que confluyen en la
misma persona:
1. Edad cronológica: la del calendario. Por si sola no va a darnos ningún dato. Nos
sirve para establecer un plan de cuidado, nunca se debe obviar.
2. Edad fisiológica = Edad funcional. Criterio indispensable que debe llevar escrito
el PAE (Proceso de Atención Enfermero), los distintos sistemas corporales que
le permiten mantener un determinado nivel de independencia. Nos marca el
riesgo de patología, es la edad funcional, habla de la calidad de vida del anciano
y de su funcionalidad (problemas de salud, movilidad...).
4. Edad social: socialmente hay unas expectativas de cómo debe ser una persona
mayor. Somos más permisivos con el comportamiento de los jóvenes. En el
ámbito social circula la idea de que las personas mayores son más
conservadoras. El rol que se espera de la gente mayor en la ciudad es distinto al
que se espera en el ámbito rural (desempeñan las mismas tareas que en su
juventud como cuidar vacas, trabajar en el campo...)
Esto nos indica el rol que posee el anciano, a los 65 años se deja de trabajar, en el campo
el anciano sigue manteniendo una serie de actividades mientras que en la ciudad se
encuentran desocupados y con una gran cantidad de tiempo libre. (Perez Castro, 2015)
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1.3 Aspectos Demográficos del Envejecimiento
La dinámica de la población de México en esos grupos de edad, entre 1970 y 2010, junto
con las proyecciones hasta 2050. (www.unfpa.org.mx, 2011)
Índice de envejecimiento
La gráfica 1.7 considera la relación entre la población {65+} y la {0-14} de 1970 a 2010 y
con proyecciones a 2050. En 1970 el IV era de 8 viejos por cada 100 jóvenes, crece
lentamente hasta 13.7 en 2000, para de ahí aumentar de manera notoria, de tal manera
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que en 2010 es ya de 21.4; se proyecta que después de 2040 haya más viejos que
jóvenes y que tal diferencia crezca notoriamente hasta 130 en 2050.
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Por tanto, el envejecimiento demográfico que caracteriza la dinámica poblacional de gran
parte del planeta y, especialmente, la de los países más desarrollados, tiene una
explicación perfectamente conocida desde el punto de vista de la demografía:
Otro asunto es pretender comprender por qué se está produciendo tal combinación de
estos tres factores y, para ello, se hace necesario volver la mirada al pasado y contemplar
su evolución histórica, especialmente en aquellos países en que el proceso se inició
antes.
- Esperanza de vida puede definirse como Los años de vida que restan a una persona en
un momento dado, y la esperanza de vida máxima como el máximo periodo de tiempo
que puede alcanzar la vida de un individuo como especie humana.
‒ Una reforma real, integral y completa del sistema de salud en todos sus órdenes y
niveles,
‒ Invertirse más recursos y planificar en forma más real una verdadera cobertura,
‒ Una eficiente y eficaz estructura sanitaria como al mismo tiempo,
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‒ Una inversión y previsión acorde con la inmediata demanda de esta parte tan
importante del quehacer estatal: la salud. (Romo Gamboa, 2008)
La natalidad disminuyó entre los años 1950 y 2000 de 37.6 a 22.7 nacimientos por cada
mil habitantes; mientras que la mortalidad pasó de 19.6 defunciones por cada mil
habitantes a 9.2, en el mismo periodo. Esta transformación, que ha adoptado el nombre
de transición demográfica, ha provocado un progresivo aumento del tamaño de la
población mundial y, simultáneamente, su envejecimiento.
Una transformación seria de todas las estructuras por edad y no sólo de la cúspide de la
pirámide poblacional; dicho de otra manera, afirmar que:
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De lo anterior, podemos desprender una serie de interpretaciones acerca de la
problemática que acarrea el hecho de que los integrantes de la población vivan más años.
El envejecimiento de la población es uno de los mayores retos a los que se enfrentará la
sociedad mexicana durante la primera mitad de este siglo.
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se proyecta que para el 2030 sea de 37,1 y en 2050 de 42,9 años; un incremento de poco
más de 21 años en un período de 80. (Romo Gamboa, 2008)
Por otra parte, la proporción de adultos mayores en el 2000 fue de 7 por ciento (6,9
millones) y se estima que aumente a 12,5 en el 2020 y 28 en el 2050. Se calcula que en el
2030 serán 22,2 y 36,2 millones en 2050, de los cuales más de la mitad tendrán más de
70 años.
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Tabla V Tasa de Crecimiento (Romo Gamboa, 2008)
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Esperanza de Vida al Nacimiento por Sexo, México 1950 - 2050
Tabla VII Esperanza de Vida al Nacimiento por Sexo (Romo Gamboa, 2008)
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Sin embargo en México esta transición ha experimentado cambios más paulatinos y no
muy contundentes. Al mismo tiempo por una parte, se siguen padeciendo enfermedades y
complicaciones propias de países pobres (infectocontagiosas) y, por otra: Han aumentado
las de países desarrollados (crónicas degenerativas y accidentes); Se ha observado en
los últimos años, un predominio de éstas sobre aquéllas, pero no es ni total ni
contundente este tránsito;
Además de la alta prevalencia entre la población que vive en situación de pobreza, lo que
incrementa aún más su condición de vulnerabilidad, pues se suman a las enfermedades
ligadas a la pobreza como las infecto-contagiosas.
Las principales causas de muerte para ambos sexos en México fueron las enfermedades
cardiovasculares, las neoplastias malignas, la diabetes mellitus, las enfermedades
digestivas y respiratorias.
Lo anterior detalla y demuestra que con el paso del tiempo, estos padecimientos
aumentarán y del mismo modo, también lo harán los costos de la atención y el servicio, ya
que estos tratamientos son largos y requieren de hospitalización prolongada, así como los
medicamentos y las terapias empleados son caros y en la mayoría de los casos, no curan
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a los pacientes, siendo sólo medidas de prolongación de la vida o sólo paliativos.(Romo
Gamboa, 2008)
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Se han propuesto muchas teorías para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein y
colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos
grandes categorías: las que afirman que el proceso de envejecimiento sería el resultado
de la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del
tiempo (teorías estocásticas), y las que suponen que el envejecimiento estaría
predeterminado (teorías no estocásticas). (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud
Domiciliaria, 2012)
Teorías estocásticas:
Teoría del error catastrófico (Orgel, 1963): esta teoría propone que con el paso del
tiempo se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica, que en
último término determinaría daño en la función celular. Se sabe que se producen
errores en los procesos de trascripción y translación durante la síntesis
de proteínas, pero no hay evidencias científicas de que estos errores se acumulen
en el tiempo (en contra de esta teoría está la observación de que no cambia la
secuencia de aminoácidos en las proteínas de animales viejos respecto de los
jóvenes; no aumenta la cantidad de RNA defectuoso con la edad, entre otros
aspectos). Actualmente hay poca evidencia que apoye esta teoría.
Desgraciadamente, aún faltan estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de envejecimiento.
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Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de
radicales libre en ciertas patologías relacionadas con el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Teoría del desgaste: esta teoría propone que cada organismo estaría compuesto
de partes irremplazables, y que la acumulación de daño en sus partes vitales
llevaría a la muerte de las células, tejidos, órganos y finalmente del organismo. La
capacidad de reparación del ADN se correlaciona positivamente con la longevidad
de las diferentes especies. Estudios animales no han demostrado una declinación
en la capacidad de reparación de ADN en los animales que envejecen. Faltan aún
más estudios para saber si realmente se acumula daño en el ADN con el
envejecimiento.
Teoría de los radicales libres (Denham Harman, 1956): esta es una de las teorías
más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado de una
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inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales
libres.
Se cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas
macromoléculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina,
llamada también "pigmento del envejecimiento", corresponde la acumulación de organelos
subcelulares oxidados. (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria,
2012)
Teorías no estocásticas:
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Teoría genética: es claro que el factor genético es un importante determinante del
proceso de envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos
involucrados.
Existen patrones de longevidad específicos para cada especie animal. Existe mucha
mejor correlación en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que entre hermanos. La
sobrevida de los padres se correlaciona bien con la de sus hijos.
En los dos síndromes de envejecimiento prematuro, en los cuales los niños mueren de
enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una alteración genética autonómica
hereditaria.
Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal
(cancerosa).
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los cromosomas 1 y 4, que dan información sobre cese de la división celular (genes
inhibidores). (ATENSALUD Atención de Enfermería en Salud Domiciliaria, 2012)
Se sabe también que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan división celular infinita, lo que resulta en una célula inmortal
(cancerosa).
Otro grupo de teorías, por el contrario, sostiene que no hay nada de programado en el
envejecimiento, sino que éste sobreviene por un proceso estocástico de acumulación de
daños. Algunos autores reclaman la conciliación de ambas tendencias, contemplando el
fenómeno global como un conjunto de interacciones complejas de origen intrínseco
(genético), extrínseco (ambiental) y estocástico (daño aleatorio a moléculas vitales).
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La mayor parte de los teóricos actuales han descartado las teorías adaptativas del
envejecimiento utilizando uno o varios de los siguientes argumentos:
Aunque estos argumentos son de algún modo discutibles, no anulan en modo alguno el
hecho de que los seres vivos tengan capacidad de modular su longevidad. En general,
estas teorías coinciden en el hecho de considerar el envejecimiento como un proceso
natural "programado", una parte más de la ontogenia. Sin embargo, llegados a un punto,
se aprecia que el envejecimiento puede ser un precio "que hay que pagar" por otros
rasgos que permiten una mayor adaptabilidad a los individuos, probablemente porque es
producido por mecanismos que mejoran la eficiencia de otros sistemas del organismo.
Mientras más años tienen las personas, mayor es la frecuencia de problemas patológicos.
Sin embargo, hay una gran variedad entre sujetos, debido a que las diferencias en la
presentación de entidades nosológicas muestran mayor diversidad cuando se toma en
cuenta la edad avanzada, las funciones orgánicas tienen cambios hora con hora, día con
día.
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Órganos de los Sentidos
Los órganos de los sentidos son los responsables de captar y transmitir al cerebro ese
complejo paquete de información. El tacto ayuda a no sufrir accidentes que se origina de
piquetes, quemaduras, cortadas, etc., de esta manera se facilita la integridad física. La
vista y el oído dan la facilidad de almacenar, guardar, integrar y evocar la información, o
de otro modo de tener memoria y poder usarla para funcionar socialmente.
Ojos
La ausencia de patología ocular, el 90% de los individuos entre 75 y 85 años de edad son
capaces de mantener una agudeza visual de 20/25 o menor.
En las pestañas se observa una disminución en cantidad y en longitud, esto favorece que
las partículas suspendidas en el aire irriten la conjuntiva ocular.
La glándula lagrimal se atrofia lo cual favorece el ojo seco y ardor que muchos ancianos
sienten en el ojo.
La pupila tiende a ser más chica, debido a la lastitud del músculo iris esto provoca lentitud
en la adaptación a la oscuridad.
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Oído
El oído es uno de los sentidos que sufrirá cambios notables junto con la visión, pero por
fortuna se puede remediar con aparatos o prótesis auditivas.
Gusto
Hay aplanamiento y pérdida de las papilas gustativas lo cual altera el sabor de los
alimentos, la atrofia afecta menos al sabor dulce, seguido del salado, esto favorece
cambios en la dieta de las personas de edad avanzada y aumenta los riesgos de
intolerancia a la glucosa, así como de hipertensión arterial, el cambio de alimentación
facilita el déficit de ciertas vitaminas que a su vez favorece el aplanamiento papilar, con lo
que se llega a un círculo vicioso de mala alimentación.
Olfato
Con el paso de los años hay una mayor degeneración y disminución del número de
células que lo componen, además se vuelve más difícil identificar olores.
Sistema Hematopoyético
La médula ósea no sufre grandes cambios, solo una ligera disminución de actividad
hematopoyética. Debido a que con el paso de los años, aumenta de manera poco
significativa el cociente células grasas hematopoyéticas, este no afecta los niveles de
eritrocitos, plaquetas y granulocitos. La única línea que se ve afectada por la edad son los
linfocitos B.
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Sistema Respiratorio
Tacto
La piel es el órgano relacionado con la capacidad sensorial del tacto. Los cambios que se
producen en la piel pueden observarse a simple vista, como son:
Aparición de arrugas
Manchas
Flaccidez
Sequedad
Estructura Muscular
Se produce una importante pérdida de masa muscular y una atrofia de las fibras
musculares que disminuyen en peso, número y diámetro. Consecuentemente estos
cambios, traen consigo el deterioro de la fuerza muscular.
Sistema Esquelético
La masa esquelética disminuye, pues los huesos se tornan más porosos (menos densidad
del hueso) y quebradizos.
Estos cambios afectan en mayor medida a las mujeres, debido a las siguientes causas:
mayor pérdida del calcio, factores genéticos, factores hormonales (menopausia),
inactividad física, consumo de tabajo y alcohol, malos hábitos de alimentación, etc.
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Articulaciones
Sistema Cardiovascular
Las válvulas cardiacas se vulven más gruesas y menos flexibles, es decir, necesitan más
tiempo para cerrarse.
Todos estos cambios conducen a un aporte menor de sangre oxigenada y esto, a su vez,
se convierte en una causa importante por la que disminuye la fuerza y la resistencia física
general.
Sistema Excretor
El riñon tiene capacidad para eliminar los productos de desecho. Por esta razón, se hace
necesario para el organismo aumentar la frecuencia miccional. El deterioro del sistema
excretor también hace frecuentes los episodios de incontinencia.
Sistema Digestivo
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Disminución de los movimientos esofásigicos (contracción/relajación), ucya función es
facilitar la deglución.
Disminución del tono muscular y el peristaltismo del intestino, que producen menor masa
y frecuencia en la alimentación de sólidos y, por tanto, estreñimiento.
Vesícula e hígado: en las personas mayores se produce una mayor incidencia de cálculos
biliares y un menor tamaño y eficiencia del higádo. (mheducation.es, 2015)
México requiere, como nunca antes, de instituciones ejemplares donde la excelencia sea
la marca central de su sustento y que den la pauta para que su práctica sea un modelo a
seguir. En un ambiente en el cual la excelencia es todavía una aspiración.
Filosofía Institucional
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Misión del Instituto Nacional de Geriatría
Políticas institucionales
Las políticas institucionales surgen de las necesidades identificadas en el deber ser del
INGER; en el reciente decreto de creación del 2012; en los compromisos derivados del
análisis interno y externo de cada área institucional y de lo más importante, las
necesidades emanadas de la situación social, política, económica y de salud de la
población mayor de 60 años.
3. Construcción del modelo bajo la premisa de que han de insertarse tanto en los niveles
de atención, vigilancia epidemiológica y de regulación sanitaria.
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La reflexión se condujo tomando como referencia dos elementos principales:
Línea Estratégica 2: Formar y capacitar a las personas necesarias para satisfacer las
necesidades de atención las personas mayores.
Objetivos institucionales:
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priorizando la prevención y controlando la demanda asistencial.
4. Vinculación inter e intrasectorial. Dentro del Sector Salud y con otros órganos
gubernamentales para apoyar la ejecución de los programas sectoriales, especiales y
regionales de salud, así como promoción de la concertación de acciones con los sectores
social y privado a través de alianzas estratégicas.
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Propósito:
Descripción:
40
Síntesis de la Unidad I
41
UNIDAD II
Con el pasar de los años los diferentes órganos y sistemas van a sufrir alteraciones, sin
embargo todas las personas no envejecemos igual: hay personas que a los 80-90 años se
encuentran en un estado saludable, sin mayores enfermedades crónicas, y con una
capacidad funcional adecuada, esto es lo que se denomina el envejecimiento exitoso;
Es por eso que últimamente se están revisando estos cambios llamados fisiológicos, ya
que muchos de ellos son producto de diversas patologías. En los estudios longitudinales
realizados últimamente, donde se siguió una población desde joven hasta que envejeció,
se han visto que estos cambios son muy diferentes en las personas, dependiendo de los
factores ambientales y la calidad de vida que hayan llevado; y es así, por ejemplo, va a
ser muy diferente un anciano atleta de 80 años y un médico sedentario de 50 años.
(Gamarra Samaniego, 2015)
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Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera
orgánica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los años
predisponen a una serie de eventos fisiopatológicos que llevan al adulto mayor a
presentar variadas enfermedades.
Los ojos, lacrados por diversos problemas, darán una visión más incompleta o presbicia;
el oído perderá la posibilidad de captar los sonidos más sutiles o presbiacusia y así en
igual medida para el resto de órganos, cada uno de ellos acompañado de sus propios
síntomas seniles y sus propios defectos. (Gamarra Samaniego, 2015)
Composición corporal
Estos cambios corporales tienen implicancia clínica; así la disminución de agua corporal
conjuntamente con la disminución de la sensación de sed, debido a la disminución de
numerosas células en el centro de la sed y la disminución del sistema renina-
angiotensina, hace que la persona anciana se encuentre en un estado de deshidratación
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latente, por eso es muy importante hacer recordar a las personas mayores que tengan
que mejorar su ingesta de líquido a pesar de que aparente -o realmente- no tengan sed.
Igualmente en el caso de los fármacos hidrosolubles, como hay disminución del agua, hay
un menor volumen de distribución, lo que va a hacer que su concentración plasmática sea
mayor. Esto quiere decir que a igual dosis de fármaco vamos a encontrar una mayor
concentración en el sitio de acción; por eso, estos fármacos en dosis mucho más
reducidas que en los jóvenes pueden tener los mismos efectos; ejemplo los tiazídicos.
También hay una disminución del peso y de la talla, esto se debe a que mayoría de los
órganos van a disminuir de peso, igualmente disminuye la masa ósea, aumenta la grasa,
disminuye el agua, y todo esto, hace que en el envejecimiento haya una disminución de
peso. Se dice que generalmente desde la cuarta década se disminuye por década uno a
dos kilos. La talla igualmente va a disminuir progresivamente y es proporcional a la
disminución del peso, es decir uno a dos centímetros por cada década, a partir de los
cuarenta años; de la misma manera, la circunferencia torácica también disminuye.
Los diferentes órganos, alcanzan su mayor peso a los 20 - 30 años, pero, a partir de los
40, la mayoría van a disminuir: el cerebro, el riñón, el hígado, el páncreas, excepto el
corazón que, por la hipertrofia de las fibras musculares va a aumentar su peso
ligeramente. Igualmente, el metabolismo basal va a sufrir una disminución con los años,
tanto que en los 70-80 años va disminuir el 20% respecto a menor edad. Uno de los
parámetros que menos altera con el envejecimiento, es la glicemia en ayunas, en cambio
otras funciones como la función nerviosa, la función renal, la función respiratoria, todas
ellas van a disminuir progresivamente con la edad.
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Generalmente, se dice que la mayoría de nuestros órganos decaen su función 1 % al año,
a partir de los 30 a 40 años, existiendo sin embargo gran individualidad. (Gamarra
Samaniego, 2015)
Cambios Generales
Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por
año a partir de los 50; este cambio es más acentuado en las mujeres. Se explica por
cambios posturales (mayor flexión de cadera y rodillas), disminución de la altura de los
cuerpos vertebrales y alteración de los discos intervertebrales.
Los cambios más llamativos en el proceso de envejecimiento suelen ser los que afectan a
la piel, al sistema musculoesquelético y a los órganos de los sentidos. Aunque hay que
destacar que todos los sistemas y órganos sufren cambios (el sistema nervioso, el
cardiorrespiratorio, el digestivo, etc.).
- Piel y Fanéreos
Por su extensión, la piel es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través
de los años, en adultos mayores presentan púrpura senil. Sistema Músculo Esquelético
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Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Los fanéreos se
refieren a los anexos de la piel.
Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las oxidantes. La menor actividad
de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular. La
remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son de
particular importancia por sus implicancias clínico- epidemiológicas. Hay disminución en la
actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la cortical.
(Gac E., 2015)
En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida de los
estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos. Se
produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso)
típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer especial por la
acción de la luz solar. Con el tiempo se hace más delgada, más seca, más transparente y
se vuelve menos elástica, arrugada y de tinte amarillento.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso. Los folículos pilosos
se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la producción de pigmentos por el
decremento de los melanocitos. Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan
su grosor y se vuelven opacas y más duras por aumento proporcional de la queratina,
llegando a presentar onicogrifosis. (Gac E., 2015)
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de vasos capilares apareciendo trasvasación de sangre, con menor degradación. A los 90
años el 70% de los adultos mayores presentan púrpura senil.
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida no
es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años,
ya que las fibras tipo II (rápidas) disminuyen más que las fibras tipo I y las unidades
motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolíticas reducen su actividad más que las
oxidantes. La menor actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la
disfunción muscular. (Gac E., 2015)
La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta. Los cambios óseos son
de particular importancia por sus implicancias clínico-epidemiológicas. Hay disminución en
la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del grosor de la
cortical. En los hombres la masa ósea, es mayor a través de toda la vida y la pérdida de
los estrógenos femeninos termina con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos.
Se produce osteoporosis (pérdida de la masa ósea con composición normal del hueso)
típicamente en caderas, fémures y vértebras. También puede aparecer osteomalacia (falla
en la calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se
asocia a déficit de vitamina D.
- Sistema Nervioso
Se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso cerebral disminuye con la
edad y el flujo sanguíneo cerebral se reduce en un 20%, produciendo alteraciones de los
procesos de autorregulación de flujo. Existe pérdida de neuronas inhomogénea; por
ejemplo la circunvolución temporal superior pierde la mitad de su masa neuronal, mientras
que la inferior sólo un 10%.
Las mayores pérdidas son de los grupos de neuronas largas, como los haces piramidales,
células de Purkinje, haces extrapiramidales; por el contrario, los grupos de núcleos del
tronco, neuronas pontinas e hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
47
La mielina disminuye, al igual que la densidad de conexiones dendríticas, enlenteciendo el
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal. Hay
disminución de la síntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
- Oído y Audición
- Ojo y Visión
La órbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
párpados puede provocar entropion o ectropión. La córnea pierde transparencia y
depósitos de lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris
disminuye la capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares.
48
- Sistema Endocrino
Tiroides. Con los años el tiroides se vuelve más fibroso y nodular. Disminuye la secreción
de T4 pero su depuración también disminuye hasta un 50%. Los niveles de TBG se
mantienen constantes, la conversión de T4 a T3 se ve reducida mientras que la
conversión reversa está incrementada. Con los años aumenta la incidencia de fenómenos
autoinmunes contra el tiroides. (Gac E., 2015)
- Sistema Inmune
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducen en efectos clínicos mediados
por su respuesta frente a los agentes infecciosos. El timo se transforma en un órgano
vestigial, aunque puede presentar a edades avanzadas algunos nódulos funcionales; en
general no hay otros cambios en los órganos linfoides. La stem-cell no evidencia
reducción de su función, pero pierde capacidad para reparar efectos deletéreos de
radiaciones ionizantes. Los macrófagos no presentan alteraciones, pero debido a la
49
reducción de los linfocitos T y a la reducción de la respuesta humoral, su función se ve
deprimida. Estos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones,
alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones
celulares malignos.
Los riñones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen
notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo, situaciones de
estrés para la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de
nefrotóxicos o patologías que afecten directamente a un riñón pueden provocar la
aparición de insuficiencia renal.
Las vías urinarias se ven afectadas por una mayor tendencia a la producción de cálculos,
por los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres y por la presencia
de obstrucción prostática por crecimiento normal de la glándula en los hombres. (Gac E.,
2015)
- Sangre y Coagulación
50
- Sistema Cardiovascular
Es sumamente difícil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones
derivadas de diversas enfermedades que se manifiestan a través de los años. Por otra
parte, estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen
estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
A nivel miocárdico se deposita lipofucsina, hay degeneración celular con infiltración grasa
que puede comprometer al sistema excitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide,
incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez
ventricular.
51
Las arterias se comprometen por depósitos de lípidos, lo que deriva en cambios
aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos. El incremento de
las presiones sistólicas y diastólicas con la edad es un hecho cuestionable, este
fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados y se
atribuye a una disminución de la elasticidad arterial. (Gac E., 2015)
- Sistema Respiratorio
- Sistema Digestivo
Se produce una disminución de la capacidad de percibir los sabores dulces y salados. Los
dientes presentan retracción de los recesos gingivales, reducción de la pulpa dental por
mala perfusión y consecuente reducción de la inervación. Hay una disminución fisiológica
de la producción de saliva y atrofia de la mucosa periodontal, lo que lleva a mayor
facilidad de traumatismo y lesiones dentales. La meta de la OMS para la salud de un
adulto mayor es la conservación de 20 a 22 dientes.
52
El debilitamiento del diafragma hace más frecuente la existencia de hernias hiatales. La
reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución de la motilidad general del
intestino puede conducir a la presencia de constipación y génesis de fecalomas. A nivel
de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede derivar en
incontinencia fecal.
53
La mente: conocimientos, memoria, razonamientos, sentimientos, todo cabe en esa caja
que el tiempo a veces se empeña en vaciar. Si la personalidad y la valía del individuo, o
como en el pasado lo definían, su espíritu, se valoran por el conjunto antes expuesto, el
arribar de su ocaso parece lógico que sea su mayor temor, muy por encima de
consideraciones puramente biológicas.
Los viejos sí juegan aquí un papel primordial, central, a pesar de la decadencia que
puedan padecer respecto a años más juveniles. No es una carga, es un eslabón con el
pasado, un transmisor de sabiduría ancestral de las costumbres establecidas. Cualquier
crisis en estas pequeñas comunidades requiere su consejo, su opinión de un valor
extraordinario para el conjunto humano que le rodea.
Los cambios psicológicos, a los que los Adultos Mayores se enfrentan tienen que ver en
primer lugar con la idea de tiempo.
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El tiempo es inexorable, no se detiene, nos muestra
Que hemos vivido,
Que nuestros mayores ya son viejos o no están,
Que los hijos ya no dependen de nosotros, se independizan y hacen sus propias
vidas, el "nido vacío";
Los nietos nos significan la abuelidad,
La muerte de personas cercanas nos hacen pensar que la muerte propia también
es posible.
Por ejemplo, un diálogo con una persona anciana puede ser más difícil, por la cantidad
de tiempo que tarda en responder o en recopilar en su memoria aquello que desea
expresar; su interlocutor probablemente piense que chochea, es decir que su rendimiento
mental no es el mejor, pero esta palabra sirve aún para reconocer implícitamente un
mínimo estado de salud intelectual. (Cobo Domingo, 2015)
Estos trastornos, ciertamente, pueden ser potenciados por el paso de los años y el
debilitamiento biológico, pero no tienen en verdad por qué afectar a la mayoría ni
impedirles su vida “espiritual”, que en algunos casos notables de la historia como Bertrand
Russell, florecen hasta el fin de sus vidas con envidiable lucidez. Su caso paradigmático
puede servirnos, para con algo de licencia y optimismo, catalogar a la vejez como una
estación mental, que con esfuerzo y cultivo ininterrumpido, abocada a las sombras del
otoño, puede remontar la palidez de su paisaje hasta un panorama, luminoso quizás hasta
el último momento.
55
especiales circunstancias en el envejecimiento de los mayores, y la necesidad, a veces
vital, de sentir que su vida tiene un sentido, un porqué. (Cobo Domingo, 2015)
equivocada el cuidador. Una vez me vi en una situación parecida. Una anciana relataba a
un grupo de familiares los seis hijos que tenía, y lo mucho que los quería a todos.
Los hijos se empeñaban en corregirle diciendo que el número real de hijos que tenía era
cinco. Contrariada y tras varios esfuerzos de los hijos por convencerla, ella espetó, “tengo
seis hijos, aunque uno de ellos murió en el parto, está claro”. Sinceramente fue una
lección inolvidable del respeto a conservar en el trato con los mayores, no creyéndonos
plenos de razón en todo momento. (Cobo Domingo, 2015)
56
Si evaluamos las capacidades cognitivas por separado en el envejecimiento podemos
encontrar:
5) Afectividad emocional. La vejez está marcada por las pérdidas (familiares, laborales,
sociales, físicas, etc.). La afectividad depende de la personalidad del propio individuo y de
su capacidad para enfrentarse a los cambios y pérdidas. (Cobo Domingo, 2015)
57
Es importante poder posicionarse en el proceso del envejecer. Y qué es posicionarse en
el proceso del envejecer: Uno de los objetivos de la Educación para el Envejecimiento era
conocer, elaborar y asumir este proceso.
Esto significa tomar conciencia de que se está accediendo a una etapa de la vida en que
la que se registran pérdidas y ganancias, y facilitar a través de esta toma de conciencia
nuevos roles a desempeñar, nuevas formas de vida o actitudes frente a la misma, y con
esto una inserción activa, participativa en la sociedad.
Se podrá decir y desde luego que se dice, que resulta doloroso mirarse y reconocer los
cambios, lo que uno ya no puede o lo que los otros ya no les permiten, enfrentarse con
dos ideas que sin duda inquietan: la idea de vejez , equiparada en el estereotipo cultural
solamente a deterioro y pérdidas y la idea de muerte propia. Además como hacerlo y al
mismo tiempo ubicarse en un mundo tan rápidamente cambiante.
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están ligados entre sí, tiene siempre el sello de lo singular, de lo diferente en cada
individuo. (Viguera, 2015)
La mayor parte de estos cambios tienen que ver con la situación que se plantea con la
jubilación, que generalmente sin preparación previa, obliga a un cambio muy grande en la
forma de vida, al parecer con mayor incidencia en el hombre que en la mujer, pero esto
según el lugar central o no que el trabajo ocupa para ellos.
Los Adultos Mayores no están acostumbrados a usar el tiempo libre y al jubilarse, con un
gran tiempo libre en disponibilidad.... se enfrenta con un factor que impregna la crisis de
identidad que aqueja a muchos Adultos Mayores.
Hugonot, gerontólogo francés dice: " se relaciona la jubilación con la soledad, con una
vivencia de inutilidad, un encontrarse con un tiempo libre para el que no se está
preparado". (Cobo Domingo, 2015)
Muchas veces la jubilación es el detonante del envejecimiento, hasta se ha dicho que uno
no se jubila porque es viejo, sino que se vuelve viejo porque se jubila.
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La inserción laboral siempre otorga un rol social generalmente unido a otras personas con
las que se interactúa cotidianamente. La pérdida de este rol puede crear una sensación
de vacío, de desvalorización, de inquietud frente a todo este tiempo libre del que se
dispone abruptamente. (Cobo Domingo, 2015)
Los cambios sociológicos afectan a toda el área social de la persona: su entorno cercano,
su familia, su comunidad y la sociedad en general. Hay cambios en el rol individual como
individuo y como integrante y de una familia, y hay cambios en el rol social (laborales y
dentro de una comunidad).
La jubilación
Es la situación laboral por la cual una persona tiene derecho a una remuneración tras
alcanzar una edad reglamentaria para dejar de trabajar. En Europa se estableció en 1984
la edad de 65 años, pero actualmente en cada país esta edad se ha retrasado, como en
España que ha sido fijada a los 67 años.
En México esta considera la edad Pensión por cesantía en edad avanzada, para aquellos
trabajadores que tengan un mínimo de 10 años de servicio y su edad de retiro, a partir del
2010 sea de 61 años, en el 2012 sea de 62 años, en el 2014 sea de 63 años, en el 2016
sea de 64 años y a partir del 2018 en adelante sea de 65 años. En este caso, la pensión
crecerá a partir del 42%, dos puntos según la edad de retiro, para llegar al 50% a la edad
de 65 años. (Gutiérrez Melchor, 2012)
60
Las principales consecuencias que tiene la jubilación son: pasar de un estado de actividad
laboral a un estado de inactividad, pérdida de capacidad adquisitiva en muchos casos,
pérdida de contactos sociales y aumento del tiempo libre.
Las repercusiones que puede tener sobre la salud serían las siguientes: estados de
ansiedad, estados de depresión, labilidad emocional, trastornos del sueño, dificultad para
relacionarse, etc. Numerosos estudios han demostrado que la pérdida de actividad de la
jubilación sino es reemplazada puede dar lugar a un declive en las funciones cognitivas.
Se han puesto en marcha desde hace años iniciativas dirigidas a prevenir las
consecuencias negativas de la jubilación y a plantear programas preventivos para
desarrollar cuando llegue el momento de jubilarse. Todos ellos van dirigidos a mantener
activa y estimulada a la persona, a saber gestionar el tiempo libre y a adaptarse a los
cambios que inevitablemente acompañan a la jubilación.
Variedades en la jubilación
Jubilación:
Situación en la que un individuo va a tener derecho a una remuneración o pensión
después de haber cesado total o parcialmente su actividad laboral, profesión u oficio.
Existen dos factores determinantes:
61
Guillemard establece tres rupturas en la persona que se jubila, estas son:
Desvalorización que supone para el propio anciano el cese del trabajo ya que lo va a vivir
como una situación injusta de identidad social y de crisis personal.
El individuo va a contar con un exceso de tiempo libre que no va a saber cómo llenar.
En esta etapa de la vida hay una ausencia de socialización. (Cobo Domingo, 2015)
Guillemard afirma que el individuo va a sufrir trastornos físicos relacionados con estas tres
rupturas y además afirma que los empleados de clase social baja van a adaptarse peor a
la jubilación debido a la baja remuneración y los bajos recursos económicos y sociales.
Atalheya afirma que el mantenimiento del ocio y del tiempo libre puede llegar a constituir
satisfacciones, personales importantes que van a evitar que se provoquen crisis de
identidad y baja autoestima. El jubilado tiene que llenar el tiempo libre con actividades
lúdicas y no tendrá problemas adaptativos.
Las pérdidas y cambios de rol suponen para la persona adaptarse a las nuevas
situaciones. Los hijos se van del hogar, llegan los nietos que en muchos casos pasan a
ser cuidados por los abuelos, puede morir uno de los cónyuges dando lugar a viudedad,
etc. Estos cambios pueden ser beneficioso en algunas ocasiones (el cuidado de los
nietos) o negativos (pérdida de valor dentro de la familia, viudedad y soledad, etc.).
62
2.5 Cambios en las Necesidades Básicas de Salud Asociados al en Envejecimiento
La muerte está significada por la vida y desde muy chicos sabemos de su existencia, pero
al entrar en la etapa del envejecimiento ya no se nos aparece como la muerte de los otros
sino que se nos hace presente como propia. Sabemos que la muerte no es propiedad de
ninguna edad, llega en cualquier momento, pero es sin duda más esperable en la vejez.
El tiempo es una dimensión en la que transcurre nuestra vida pero durante la juventud, el
tiempo es algo que no tiene límites, uno se maneja con el "algún día", pareciera que fuera
algo eterno.
En esta etapa del envejecimiento tomamos conciencia del tiempo nuestro, que es finito,
acotado y tiene un fin. La toma de conciencia también tiene que ver con la identidad, el
mirar a los amigos en sus cambios, encontrarse con alguien después de varios años, los
cumpleaños también se encargan de recordar los años que cumplimos nosotros y
nuestros hijos. (Carmona Valdés, 2015)
Dulcey y Quintero (1996) destacan algunos de los factores que comprenden el bienestar
en el envejecimiento:
‒ La expectativa de vida
‒ Los cambios biológicos asociados con la edad
‒ El capital genético heredado y moldeado en el transcurso de la vida
‒ La acumulación de riesgos, asociados con el estilo de vida y la ocupación
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‒ La oportunidad de expresión de los periodos de latencia de las enfermedades
‒ Las características socioeconómicas
‒ El acceso y uso de servicios de salud
‒ Las redes de apoyo formal e informal
‒ Los vínculos sociales estrechos
‒ La actividad social
‒ La satisfacción con la vida
‒ La percepción que la persona tiene de su salud
‒ La percepción que la persona tiene de su felicidad
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‒ Bienestar personal: se refiere al sentimiento de satisfacción actual y vital del
individuo, el estado de ánimo positivo y la percepción que la persona tiene de su
felicidad.
Es por ello que, la noción de ser adulto mayor depende de la actividad social y de los
papeles sociales que el adulto mayor ejecuta; estos le dan significado a su existencia y le
permiten la integración plena y activa del individuo a la sociedad.
A través de las actividades sociales el adulto mayor encuentra un sentido a todos esos
cambios experimentados, cubriendo tres necesidades fundamentales en el ser humano:
Las actividades sociales del adulto mayor son una necesidad social básica en los
individuos, ya que aportan un punto de referencia y de continuidad en su vida. Brindan a
su vez, reconocimiento y aceptación de uno mismo por parte de los demás.
65
La Organización Mundial de la Salud establece que las actividades sociales se asocian
con el bienestar personal en los adultos mayores debido a que permiten la integración y la
pertenencia social generada por “la autoconciencia de ser socialmente aceptado y de la
experiencia de sentirse incluidos en la corriente misma de la vida”
Así, los adultos mayores que no tienen actividades sociales significativas, sienten una
profunda soledad o se sienten inútiles y tienen más posibilidades de tener mala salud que
aquellos que pueden llenar estas necesidades.
Sin embargo, alrededor de los 65 años los adultos mayores paulatinamente van
reduciendo el número y la intensidad de las actividades sociales con respecto al periodo
de vida anterior, debido a que se sustituyen unos roles por otros y se abandonan o
pierden determinados roles que ocasionan la disminución tanto de las actividades sociales
(al limitarse los escenarios posibles para originarlas y mantenerlas), como de la
participación en la sociedad.
El adulto mayor ve desaparecer a las demás personas que habían formado su grupo de
pertenencia (la muerte de amigos, familiares, vecinos, compañeros de trabajo) con los
cuales se vinculaba. Cumming y Henry (1961, citados en Stuart-Hamilton 2000:164)
66
sostienen que, a medida que las personas se hacen mayores se enfrentan a múltiples
pérdidas en el marco de las relaciones (muerte del cónyuge, familiares y amigos), que no
siempre pueden ser reemplazadas y que producen considerables estrechamientos en el
contexto de las relaciones sociales. (Carmona Valdés, 2015)
La enfermera debe ser capaz no sólo de valorar las necesidades del paciente, sino
también las condiciones y estados patológicos que las alteran. Henderson afirma que la
enfermera debe “meterse en la piel” de cada uno de sus pacientes para saber qué
necesita. Las necesidades deben entonces ser ratificadas con el paciente. (Universidad
de Antoquia, 2015)
1. Necesidad de respirar:
Términos que debemos valorar entre otros: amplitud respiratoria, ruidos respiratorios,
color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías
respiratorias, ritmo respiratorio, tos.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, postura, ejercicio, alimentación, estatura,
sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo y enfermedades
asociadas. (Universidad de Antoquia, 2015)
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Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades físicas,
regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, estatus
socioeconómico, religión, cultura.
3. Necesidad de eliminar:
Términos que debemos valorar entre otros: defecación, diuresis, micción, heces, sudor.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño,
ansiedad, horario de trabajo.
Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias, emociones, clima,
estatus social, empleo, cultura.
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Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora del día,
ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda.
Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los sentidos y las
etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno, cultura
y status social.
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12. Necesidad de ocuparse para realizarse:
Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol social, estatus social,
valoración.
Para analizar y valorar todos los datos obtenidos, se pueden recoger los datos en el
siguiente esquema:
* Información general:
Nombre, Edad, Sexo, Estado civil, Diagnóstico, Ocupación, Nacionalidad, Lugar donde se
encuentra el cliente.
Una vez recogido todos los datos es importante valorar las manifestaciones de
independencia y de dependencia de cada necesidad así como de las fuentes de dificultad
que producen esas manifestaciones de dependencia. (Universidad de Antoquia, 2015)
Cuando las enfermeras aceptan como misión, dar atenciones integrales a los individuos y
grupos, sanos y enfermos, acompañándoles en su proceso de crecimiento, desde el
nacimiento hasta la muerte, actuando como agentes de salud (OMS, 1991), nos vemos en
la necesidad de afrontar la complejidad de este reto en formas muy diversas que, implican
desde la revisión de las competencias propias en el marco legal de cada comunidad, la
70
reorientación del desarrollo de las especialidades dentro de la profesión y el
replanteamiento de los planes formativos y contenidos curriculares, tanto en la formación
básica, como en los ciclos de posgrado.
Premisas
Los modelos de Enfermería nos aportan el sistema de valores desde el cual la enfermera
afronta su rol, evalúa los problemas de salud y planifica sus objetivos específicos de
cuidados a la persona desde el rol autónomo y desde el rol de colaboración con otros
profesionales de la salud.
71
coherente y retroactiva de actividades (valoración, análisis, planificación, ejecución y
evaluación) que incluyen en sí mismas, valores, actitudes, habilidades y conocimientos
propios de cada disciplina.
Introducción
En los últimos 20 años se han producido grandes cambios, tanto en los servicios
comunitarios como sanitarios, que es necesario integrar en la atención específica a la
población anciana y, por lo tanto, en la formación de los profesionales, como son:
c) Diversificación de los recursos de la comunidad. Con un abanico cada vez más amplio
de Servicios, en los que la enfermera debe desarrollar su rol y que, por tanto, ha de
conocer: familiares, legales, informales, sanitarios, sociales, sociosanitarios.
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En conjunto, todo lo anterior hace ver que para dar cuidados adecuados a esta etapa vital
de las personas, se requiera un perfil profesional que S. Lauzon, profesora de enfermería
de la Universidad de Montreal y eminente investigadora de los cuidados enfermeros en el
campo de la gerontología, define así:
Con este propósito, el objetivo específico de este trabajo es aportar una visión
gerontológica de los conceptos básicos del Modelo Henderson y del proceso de atención
de enfermería, basada en la reflexión sobre la práctica clínica. (Vernet Aguilo, 2007)
Necesidad
Entendemos la necesidad fundamental como un requerimiento, más que como una
carencia.
Los requerimientos que precisa una persona para cubrir de forma independiente una
necesidad fundamental son de tipo físico, psicológico, social y espiritual.
73
Las líneas a seguir para la valoración de la persona anciana, están orientadas en el
sentido de tener en cuenta el nivel de funcionamiento fisiológico de los órganos corporales
y de las estructuras implicadas. (Universidad de Antoquia, 2015)
También será necesario valorar les actitudes, hábitos y capacidades mentales, que
permitan la toma de decisiones y las habilidades adecuadas para satisfacer la necesidad
fundamental.
Independencia
Hace referencia a las acciones que la persona lleva a cabo para conseguir el máximo
estado de bienestar y de salud, desarrollando sus competencias reales y potenciales.
Partiendo del supuesto, habitual en la clínica, de los múltiples problemas de salud que
padecen las personas ancianas, frecuentemente acompañados de manifestaciones de
dependencia funcional, es necesario hacer la valoración buscando en cada necesidad
fundamental los signos de independencia que conserva la persona, denominadas en
Geriatría capacidades residuales.
74
Ejemplos
Un segundo ejemplo sería una persona que presenta incapacidad funcional para realizar
de forma independiente las ABVD, a la que se considera dependiente en la función, pero
que puede mantener áreas de independencia que es necesario detectar, para poderlas
mantener y potenciar. (Vernet Aguilo, 2007).
Formulación diagnóstica
Cuando nos referimos a los diagnósticos, nos referimos a la utilización del código NANDA.
Para que sea una herramienta útil a la intervención enfermera, es necesario que la
formulación diagnóstica cumpla un mínimo de coherencia entre diferentes aspectos de
índole diversa, todos ellos presentes en cualquier nivel de la atención gerontológico, en
nuestro escenario sociosanitario.
A saber:
a) En la persona anciana, coinciden múltiples causas orgánicas y psicológicas en sus
problemas de salud y es especialmente vulnerable a los estímulos y condiciones del
entorno en cuanto a sus respuestas, manifestaciones y síntomas. No es tarea simple
realizar un diagnóstico.
75
Una persona anciana afectada de múltiples patologías orgánicas (pluripatología), que
requiere suplencia en algunas de las ABVD (dependencia funcional) y que es trasladada a
vivir de forma indefinida a un centro residencial donde la enfermera ha de planificar el PAI.
Aún a los especialistas más expertos, ya que las informaciones que aportan las nuevas y
constantes investigaciones en el campo de la gerontología y de la geriatría clínica, están
aportando elementos de reflexión que cuestionan de raíz los criterios de causa-efecto
utilizados hasta ahora.
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d) Desde las hipótesis emocionales. Pérdidas, duelos, ansiedades, procesos adaptativos.
Se hará necesario revisar las actitudes, valores, conocimientos y preparación específica
del propio profesional y de todo el equipo de atención, para una valoración y abordaje
efectivo.
Definir el enfoque será una cuestión trascendental y prioritaria que tiene mucho que ver
con los valores del profesional respecto al ser humano y a su rol profesional y con los
recursos del equipo en el que interactúa la enfermera. (Vernet Aguilo, 2007)
La formulación diagnóstica estará orientada por los objetivos terapéuticos y los recursos
tecnológicos del contexto específico, donde tiene lugar la atención de la persona anciana:
agudos, crónicos, paliativos, larga estancia, domicilio, centros de día, centros
residenciales.
Ejemplos
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desuso, de tal manera, que no requerirá una formulación diagnóstica específica, salvo en
casos especiales.
Otro segundo ejemplo sería el síndrome confusional, que ha de ser diagnóstico de riesgo
sistemático para las personas ancianas ingresadas en servicios de urgencias y unidades
de agudos, puede aparecer como respuesta (manifestación), a un síndrome de estrés por
traslado a un centro de larga estancia o residencial durante los primeros meses del
ingreso. (Vernet Aguilo, 2007)
Diagnóstico diferencial
Siguiendo el hilo del apartado anterior referente al proceso de diagnóstico, tan sólo
quedaría remarcar la variedad de patologías que con frecuencia coexisten en las
personas ancianas, lo que quiere decir que muy posiblemente un mismo problema puede
tener múltiples causas que coinciden en una misma persona al mismo tiempo. Esta
característica en la salud de las personas ancianas, implica que plantear el diagnóstico
diferencial ha de ser una práctica sistemática e ineludible en los cuidados gerontológicos.
La complejidad de los problemas de salud que sufren las personas ancianas y todo lo que
rodea la atención gerontológica evidencian que la taxonomía NANDA no siempre pueda
definir en una etiqueta, el problema de salud de la persona anciana. No obstante, la
taxonomía NANDA me parece válida como punto de partida para la clínica y la
investigación, máxime teniendo en cuenta que, en los sucesivos procesos de revisión de
NANDA aparecen etiquetas cada vez más específicas para la atención gerontológica.
78
Aquí también sería aplicable, el planteamiento hecho para el proceso de diagnóstico, en el
sentido de contextualizar el problema y relacionarlo con los objetivos terapéuticos y los
recursos del medio en el que es atendida la persona anciana. (Vernet Aguilo, 2007)
Modos de suplencia
En la medida que las personas ancianas presentan múltiples problemas de salud en los
que coinciden deferentes causas, los modos de suplencia han de ser también múltiples e
interdependientes. Es necesario establecer estrategias de abordaje y objetivos que
impliquen intervenir simultáneamente en la fuerza, la motivación y los conocimientos.
Así mismo, cabe recordar que las intervenciones en cada una de las áreas o fuentes de
dificultad (causas de dependencia) influyen en el resto.
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Valoración
• Global. En los aspectos físico, funcional, psíquico, espiritual y social y que forman parte
de la filosofía del Modelo Henderson y de la valoración geriátrica integral.
Objetivos
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afirman Lauzon y Adam, "la alteración en la satisfacción de una de las 14 necesidades
fundamentales produce alteraciones en la satisfacción de todas las restantes”.
Rol autónomo
81
Exceptuando el ámbito del hospital de agudos, la atención gerontológica está siempre
basada en la interdisciplinariedad y, por lo tanto, el Rol de la Enfermera es siempre
interdependiente (no subalterno) con los profesionales del equipo multidisciplinar. En
cuanto al tema de la multi/interdisciplinaridad, me parece muy clarificadora la aportación
de Canes. (Vernet Aguilo, 2007)
El programa de desarrollo integral del adulto mayor tiene como objetivo mejorar la calidad
de vida (considerando el concepto ideográfico y nomotético) de las personas adultas
mayores en los espacios donde ellas viven, construir comunidades saludables,
construcción de entornos físicos y sociales saludables, participación comunitaria y social
82
articulada para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar y la participación activa
de las personas mayores en el desarrollo de la promoción y el mantenimiento de la salud
y bienestar en todas las edades. (Barraza R & Castillo P., 2006)
Como todo proceso social, la educación para el autocuidado tiene como objetivos:
83
adaptarse a situaciones nuevas a lo largo de la vida. Así alcanzar un envejecimiento
saludable constituye uno de los más grandes retos del ser humano.
- Teorías sociales: Son las que tratan de comprender y predecir la adaptación satisfactoria
de los adultos mayores. Entre ellas tenemos la teoría de la desvinculación o de la
disociación sostenida por Cumming y Henry en 1961, consideran que retirarse de la
interacción social constituye una forma de adaptación natural en la vejez. El adulto mayor
aumenta la preocupación por sí mismo, disminuyendo el interés individual por los demás,
acepta con agrado su retiro y contribuye voluntariamente a él y así mantiene la moral alta.
- Teoría de la actividad: Propuesta por Havighurst en 1969, afirma que un alto grado de
participación es la clave para lograr un buen envejecimiento y autorrealización; tienen más
capacidad de adaptación y están satisfechos con la vida.
84
Vicente Fox (2000-2006)”Oportunidades-Contigo”
Felipe Calderón (2006-2012) “Vivir Mejor”.
Las líneas de acción son los ejes vertebrales de la política pública: fomentar y establecer
un desarrollo humano sustentable, impulsando los programas de educación, salud y
empleo. Resultaría absurdo pretender en este trabajo desarrollar un tratado acerca de la
política pública en México, para los fines perseguidos nos concentramos en el análisis de
las características y rasgos esenciales de la política de salud.
Es necesario continuar con este esfuerzo para que en 2010, 60 millones de mexicanos
cuenten con este servicio, lo que implica un enorme costo presupuestal y la ampliación de
la infraestructura ya existente. (Romo Gamboa, 2008)
85
También es importante avanzar en la portabilidad de los servicios médicos ofrecidos por
los distintos esquemas de cobertura. Desde la creación de los sistemas de seguridad
social (IMSS e ISSSTE), así como la asistencia brindada por estructuras como PEMEX y
SEDENA.
Principalmente, pretendiendo dar cobertura a toda la demanda sanitaria del país; como
complemento de éstos, se creó y fortaleció la estructura de la Secretaría de Salud en los
tres niveles de gobierno, teniendo como foco de atención y servicio a la población abierta.
Desde finales de la década de los setenta del siglo pasado, la organización sigue siendo
la misma, observando incrementos mínimos en cobertura.
Como una de las banderas discursivas más importantes del sexenio anterior se impulsó la
creación del “Seguro Popular” y, con la continuación del presente como “Seguro Popular
para una Nueva Generación”, que pretende dar cobertura a la población que no tiene
acceso a los servicios sanitarios y cuyo ingreso económico no les permite realizar gastos
en salud.
Este programa pretende forzar a las instituciones de salud ya existentes, con su mismo
presupuesto, recursos físicos, técnicos y estructurales así como humanos, a dar una
mayor cobertura en atención y servicio a la población.
86
en clínicas y hospitales, etc.; el aumento de la cobertura con la misma estructura o sin
equilibrio entre ellos, tiene como consecuencia el declive de la calidad del servicio.
Los datos más actualizados del Sistema Nacional de Salud, describen un total de 20,496
Unidades Médicas; tanto de consulta interna como externa, compuestas por:
‒ 13,877 de la Secretaría de Salud,
‒ 4,128 IMSS-Oportunidades,
‒ 1,377 del IMSS, 555 del ISSSTE,
‒ 458 del Sistema DIF, 59 de PEMEX,
‒ 19 de Servicios Municipales, 12 Servicios Estatales 11 Servicios Privados.
A grandes rasgos, existe aproximadamente una proporción de 1952 personas por cada
Unidad Médica del Sector Salud. Sin embargo, de este despliegue estructural, sólo 1,120
Unidades de Hospitalización, por lo que el resto son de Consulta Externa, arrojando una
proporción aproximada de 93,750 personas por unidad de hospitalización.
87
semirurales. En las localidades de hasta 20 mil habitantes, sólo el 20 por ciento de los
adultos mayores de 70 años tiene acceso a la seguridad social8. Este grupo además es
frecuentemente sujeto de discriminación y abuso, aún dentro de sus propias familias.
Programas prioritarios:
- El Programa de Pensión para Adultos Mayores, atiende a las personas adultas mayores
de 65 años en adelante y tiene cobertura a nivel nacional. Las y los beneficiarios reciben
apoyos económicos de 580 pesos mensuales con entregas de 1,160 pesos cada dos
meses; también participan en grupos de crecimiento y jornadas informativas sobre temas
de salud y obtienen facilidades para acceder a servicios y apoyos de instituciones como el
2.4 del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, en el que se establece como prioridad el
ampliar el acceso a la seguridad social. Al respecto, las acciones de este programa se
alinean a la Estrategia
2.4.2 del Plan Nacional de Desarrollo que busca promover la cobertura universal de
servicios de seguridad social en la población.
Estrategia 3.4, que busca asegurar un ingreso mínimo para las personas de 65 años y
más que no cuentan con una pensión o jubilación, para incrementar su bienestar
económico y social.
88
El Programa Pensión para Adultos Mayores ha demostrado que la combinación de la
entrega de una pensión monetaria de tipo no contributivo, más la realización de acciones
para aminorar el deterioro de la salud física y mental a través de la constitución y
fortalecimiento de una Red Social en favor de este grupo social aunados a acciones de
Protección Social coordinadas entre todo el sector público, mejoran efectivamente las
condiciones de vida de las personas Adultas Mayores beneficiarias de este Programa,
como lo demuestran las investigaciones realizadas por el Instituto Nacional de Salud
Pública .
a) Sueldo base.
b) Prestaciones de Ley.
c) Contrataciones por hora, por jornadas o por proyecto y/o servicios.
d) En algunos casos prestaciones superiores a las de la Ley. (Diario Oficial de la
Federación, 2014)
89
-Programa de Apoyo Social para Adultos Mayores Prevención de la violencia contra las
personas adultas mayores
Síntesis de la Unidad II
Hace un millón y medio de años, prácticamente el único desafío del hombre era
sobrevivir. Hoy en día buscamos calidad de vida para los años. Esto implica el sentimiento
de felicidad personal, además del bienestar material y físico. Para que tenga una vejez de
calidad y autocuidado.
Conocer las etapas por las que atraviesa el proceso permite al Enfermero brindar una
atención y cuidado de calidad conociendo la fundamentación y los programas que brinda
el gobierno al adulto mayor, permitiéndole orientarlo para que tenga derecho a estos.
90
UNIDAD III
Dependencia
"Es la inadecuación y/o insuficiencia, real o potencial, de las acciones que la persona lleva
a cabo por sí misma, para satisfacer las necesidades básicas, teniendo en cuenta la edad,
sexo, etapa de desarrollo y situación de salud en la que se encuentra".
También entenderemos como dependencia, las dificultades y/o insuficiencia del entorno
familiar para asegurar la satisfacción de las necesidades básicas. Una característica
diferencial de las personas ancianas respecto a otras etapas de la vida es que, éstas son
personas frágiles y vulnerables a los cambios internos y externos. Esto hace que en
Gerontología, las manifestaciones de dependencia son siempre multicausales y actúan en
cascada o efecto dominó. Por esta razón, la valoración de la persona anciana ha de
hacerse de forma global, sistemática y simultánea.
91
Ejemplos
Consideraremos que una persona dependiente para las actividades básicas de la vida
diaria (ABVD) y que requiere prótesis en los órganos de los sentidos, tiene dependencia
en las áreas correspondientes a las necesidades fundamentales que están
comprometidas, aunque la suplencia esté correctamente realizada con prótesis (gafas,
audífonos, prótesis dentales, etc.), ya que la enfermera deberá actuar sobre el correcto
uso y mantenimiento de las prótesis y en la intervención domiciliaria, sobre las fuerzas,
conocimientos y habilidades del cuidador principal, formal o informal, en la realización de
las actividades de suplencia.
Otro ejemplo es la persona que, siendo funcionalmente capaz de realizar por sí misma las
ABVD, pero que sufre un trastorno cognitivo, presenta manifestaciones de dependencia
en todas las necesidades fundamentales implicadas en las ABVD, a pesar de su
capacidad funcional para realizarlas, ya que su trastorno cognitivo afecta a su capacidad
de decidir, razonar, priorizar las decisiones y las acciones adecuadas para poder
satisfacer de forma independiente sus necesidades. (Vernet Aguilo, 2007)
La reflexión sobre los supuestos anteriores es muy relevante, y es necesario tenerlos muy
en cuenta, ya que pueden inducirnos a errores de base en la valoración de la persona
anciana que desvirtúan y contradicen los postulados del modelo y aún, desde mi punto de
vista, la metodología enfermera en su misma base.
92
Desde esta perspectiva, me parece muy interesante la aportación de Panisello et al., en la
que los autores presentan un estudio basado en la valoración de cuidadores principales
de enfermos crónicos, basado en el Modelo Henderson.
Muchas son las manifestaciones que pueden presentarse en esta etapa de la vida que
provocan que un adulto mayor sea dependiente de otra persona, es decir, que conspiran
contra su independencia como ser humano. Las enfermedades que son en sí mismas de
carácter limitado o que puedan someterse a prevención o cura constituyen solo una parte
del aspecto de la morbilidad. Entre ellas se pueden citar:
Todas ellas perturban "el curso de la vida habitual" y por eso hace falta un marco de
referencia que permita llegar a comprender estas experiencias, lo que resulta
especialmente cierto cuando se trata de trastornos crónicos y progresivos o irreversibles.
Toda pérdida o anomalía de una estructura lleva a una dependencia por deficiencia de las
funciones psicológicas, fisiológicas o anatómicas.
a) Físicas
93
b) Psíquicas
c) Sensoriales
La dependencia puede presentarse también por discapacidad, que no es más que una
restricción o ausencia de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del
margen que se considere normal para un individuo de su edad.
94
de mantener lo que podría designarse como "roles de supervivencia" y que son las seis
dimensiones claves de la experiencia con los que se espera demostrar la competencia de
la persona: orientación, independencia física, movilidad, ocupación, integración social y
autosuficiencia económica.
De manera general, un adulto mayor que haya perdido o que tenga restringidas sus
capacidades para ver, oír, hablar, contener voluntariamente sus esfínteres, orientarse,
asearse, alimentarse, deambular sin dificultad, es una persona con serias dificultades
para integrarse socialmente, lo cual constituye también una limitación psicológica que lo
hace cada vez más dependiente y enfermo. (Libros de autores cubanos, 2015)
Incontinencias:
Es errónea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que
se producen en estos aparatos, y por sí mismo, conlleve a la aparición de la incontinencia,
aunque pueda predisponer a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que está
considerada como uno de los grandes síndromes geriátricos basándose en su elevada
prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad de vida del anciano.
(García López & Soldevilla Agredá, 2015)
95
La enfermera puede desempeñar un papel activo importantísimo para intentar conservar
el equilibrio que mantiene la continencia a través de una valoración exhaustiva de
enfermería que permita la detección precoz de problemas y la administración de los
cuidados pertinentes.
A pesar de estos datos, y las severas repercusiones que revelan, la actitud mayoritaria de
los profesionales de la salud en torno a este problema no expresa el alto grado de interés
96
que debiera representar. La imprecisión o inexistencia de evaluación del nivel de
movilidad en muchos de los registros utilizados, tanto en el medio hospitalario como
extrahospitalario, insinúan cierto consentimiento y aceptación de esta situación como
normal, especialmente en el grupo de "grandes viejos".
El conocimiento, la identificación de las causas y una actitud positiva por parte de todo el
equipo multiprofesional y los cuidadores informales contribuirán a disminuir la incidencia
de este importante síndrome geriátrico y sus complicaciones. Incluso en inmovilismos muy
graves pueden conseguirse mejorías, aumentando el bienestar del paciente y facilitando
la labor de sus cuidadores.
Inmovilidad en el anciano.
Muchos de estos cambios son similares a los producidos por la inactividad física, por lo
que se van a potenciar en el anciano sometido a inmovilización. (García López &
Soldevilla Agredá, 2015)
97
3.2 Características de la Enfermedad Geriátrica
Hay, igualmente una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma
centrípeta en el tronco.
-Se ha dicho que el hombre tiene la edad de sus arterias, En este sentido conviene
recordar que la pared arterial en el curso del envejecimiento sufre importantes cambios
que van a incidir en su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios.
98
Con la edad se producen también modificaciones en la respuesta de los distintos
receptores, en general más cualitativas (reducción de su sensibilidad) que cuantitativas
(pérdida numérica). Así la respuesta de los barorreceptores se amortigua, lo que puede
contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática espontánea o secundaria al
empleo de determinados fármacos, sobre todo diuréticos e hipotensores. Lo mismo ocurre
con los quimos o con el estero-receptor (receptores cutáneos).
La resultante merece la pena insistir en ello es una mayor facilidad para la deshidratación
que, de esta forma, se constituye en una de las amenazas más grandes de
morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico
encargado de su atención.
Los principales procesos mórbidos que afectan a los adultos mayores no difieren de las
que afectan a otras cohortes de edad. Hay pocas enfermedades que afecten solo a las
personas mayores, incluso muchas de ellas aparecen en edades anteriores a los 60-65
años. Lo que si es cierto es que se produce una mayor incidencia de estos procesos a
determinadas edades y especialmente las consecuencias que cualquiera de ellos puede
tener en este grupo de población. (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014)
99
La enfermedad en las personas mayores se caracteriza por:
3. Pronóstico de la enfermedad
100
Factores de riesgo
Hipertensión Arterial
Malnutrición
Dificultades Sensoriales
Incontinencia
b. Factores de Riesgo de Origen Ambiental:
Barreras Arquitectónicas
Escasos recursos económicos
Inactividad
Polimedicación
Alcoholismo
Cambios en el entorno (traslados, ingresos, etc.)
La Enfermedad Crónica podría definirse como todo trastorno orgánico o funcional que
obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que persiste durante largo
tiempo o nunca llega a desaparecer. Desde hace unos años, se ha acuñado un nuevo
concepto que viene a llamarse Cronicidad Compleja.
La cronicidad implica un reto de calidad de la atención, ya que las personas que padecen
enfermedades crónicas están más expuestas a recibir cuidados subóptimos y sufrir
efectos farmacológicos adversos.
101
Características de las Enfermedades Crónicas:
Alta Prevalencia
Gran Mortalidad
Relacionadas con el estilo de vida
Difíciles de detectar y tratar precozmente
De larga duración
Producen sufrimiento e incapacidad
Motivo frecuente de consulta
Gran Carga económica, social, laboral y sanitaria.
Son Irreversibles.
Concepto de Fragilidad
Una vez que ésta se ha producido es muy improbable, especialmente cuanto mayor sea
la edad del sujeto y su grado de incapacidad, los propios sistemas sanitarios, si no se
diseñan de manera adecuada son fuente de incapacidad y dependencia en los ancianos,
tanto por infrautilización como por mala utilización. (Universidad de Cantabria (Aula
Virtual), 2014)
102
-Anciano frágil o de riesgo/ persona mayor frágil o de riesgo
Es aquella persona que por su Situación Clínica, Mental o Social se encuentra en
Equilibrio muy Inestable, con grandes probabilidades de Ingresar en una Institución
Gerontológica, A no ser que se manejen Adecuadamente sus Problemas.
Mayor de 80 años
Vivir solo o con otra Persona Mayor
Viudedad Inferior a 1 año
Cambio de domicilio menos de 1 año
Patología Crónica que condiciona Incapacidad Funcional
Toma de más de 3 Fármacos al día
Prescripción en el último mes de fármacos que conlleven un grado de Ingreso
Hospitalario en el último año
Necesidad de Atención Sanitaria Domiciliaria/ 1 vez al mes
Deterioro Cognitivo
Depresión o Síntomas Depresivos
Situación económica Precaria
-Concepto de dependencia
Se define como la necesidad de ayuda para llevar a cabo las actividades de la vida
diaria. Esta ayuda es de otra persona
Concepto de incapacidad
La OMS define la incapacidad como “cualquier restricción o pérdida de la capacidad para
realizar actividades, de manera autónoma, considerados normales para el ser humano”.
103
Exceso de incapacidad
“Nivel de funcionamiento de las personas en el desempeño de las actividades necesarias
para la vida cotidiana inferior al que puede ser explicado por sus condiciones de salud”.
-Síndrome Geriátrico
1. Inmovilidad
2. Integridad de la piel (Úlceras por presión)
3. Inestabilidad y Caídas
4. Malnutrición
5. Hipotermia y Deshidratación
6. Incontinencias
7. Estreñimiento e Impactación fecal
8. Insomnio (Sueño y Descanso)
9. Iatrogenia (Polifarmacia)
10. Deterioro Cognitivo
Delirium
Depresión
Demencias (Universidad de Cantabria (Aula Virtual), 2014)
104
3.3 Grandes síndromes geriátricos
105
• Su abordaje diagnóstico y terapéutico requiere valoración integral, abordaje
interdisciplinario y correcto uso de los niveles asistenciales.
Inmovilidad:
Este síndrome es considerado como una vía común, a través de la cual muchas
enfermedades y trastornos del adulto mayor producen gran discapacidad. Los problemas
de movilidad afectan a casi el 20% de los individuos mayores de 65 años. A partir de los
75 años, aproximadamente el 50% de los ancianos tiene problemas para salir de su casa
y un 20% se halla confinado en su domicilio. (Gómez Ayala, 2005).
106
-Hipotermia
-Síndrome confusional
-Desnutrición
-Depresión
-Inestabilidad y caídas
-Aislamiento social
-Dependencia Institucionalización
Inestabilidad y caídas
La caída se define como la precipitación repentina al suelo, que se produce de forma
involuntaria, y que puede acompañarse o no, de pérdida de conciencia.
107
Epidemiológicamente, los accidentes son la sexta causa de mortalidad en personas
mayores de 75 años, y de éstos, las caídas son la principal causa. El riesgo es mayor en
ancianos hospitalizados, sobre todo en la etapa inmediatamente posterior a su ingreso,
debido al rechazo a una actitud sobreprotectora.
Los factores de riesgo más importantes para la aparición de este síndrome incluyen:
- debilidad muscular, alteraciones de la marcha y el equilibrio,
- deterioro de las funciones mentales,
- deterioro en las actividades de la vida diaria y polimedicación.
• Limitación funcional que puede llevar a la inmovilidad con todas sus complicaciones.
108
• Síndrome poscaída, caracterizado por la falta de confianza del paciente en sí mismo, por
miedo a volver a caerse y restricción de la deambulación, ya sea por él mismo o por sus
cuidadores, llegando al aislamiento y a la depresión. (Gómez Ayala, 2005)
Prevención y tratamiento.-
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, que es
objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. Su
prevalencia aumenta con la edad, afectando al 60% de los ancianos hospitalizados y a
casi el 50% de los ingresados en instituciones geriátricas, a diferencia de los que viven en
la comunidad, para los cuales se han reportado cifras de prevalencia que oscilan entre el
10% y el 25%.
109
Menos de la mitad de los pacientes afectados por este problema busca ayuda médica,
habiéndose encontrado que la incontinencia limita al 30% de los que la sufren para usar el
transporte público, al 45% para visitar a sus amigos y al 40% para hacer la compra; por
tanto, es obvio que la incontinencia es un problema que genera gran dependencia y
aislamiento social, a lo que se une un elevado gasto sanitario derivado de la necesidad de
utilizar métodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.). (Gómez Ayala, 2005)
Así pues, causas como infecciones genitourinarias, delirio u otros estados confesionales,
determinados tratamientos farmacológicos, alteraciones psicológicas, movilidad limitada o
impactación fecal pueden dar lugar a una incontinencia transitoria, mientras que otros
factores como lesiones medulares, debilidad del suelo pélvico, incompetencia del esfínter
uretral, vejiga acontráctil, hipertrofia prostática, deterioro cognitivo u otras causas
funcionales pueden generar una incontinencia más o menos persistente.
Prevención y tratamiento.
Un adecuado diagnóstico del tipo de incontinencia permite tratar este problema en la
mayoría de los pacientes que lo sufren.
-Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico (ejercicios de Kegel o conos
vaginales)
-Farmacoterapia
-Procedimientos quirúrgicos, en función del origen o tipo de incontinencia
110
aislamiento y su rechazo por parte de la sociedad; es en estos casos cuando el paciente
debe recibir tratamiento con métodos paliativos (colectores, absorbentes, etc.).
Síndrome geriátrico
‒ La pluripatología
‒ La causa multifactorial
‒ El rápido progreso de la enfermedad
‒ La especial sensibilidad a infecciones
‒ Cambios de temperatura
‒ Deshidrataciones
‒ Desnutrición
Los cuales con complicaciones más severas llevan a una irreversibilidad que afecta a la
movilidad, lo que lleva al encamamiento, a la tendencia a la cronificación, que producen
depresión, apatía, confusión mental, aparición de efectos secundarios por la
111
automedicación, negación de los síntomas, con problema social, familiar y pronóstico
poco favorable.
Otras características generales en los ancianos son que presentan patologías atípicas,
como pueden ser un infarto de miocardio sin dolor, una neumonía sin fiebre ni tos, una
sepsis sin fiebre...siendo las complicaciones más frecuentes de las enfermedades
geriátricas la dependencia psíquica, la iatrogenia, las contracturas, el tromboembolismo,
las úlceras por presión, la incontinencia, etc. (Cuidados del Anciano, 2011)
Los fármacos son unos de las principales herramientas terapéuticas de que dispone la
medicina moderna junto con la cirugía, la rehabilitación y otras terapias. Los objetivos de
una correcta utilización de la terapéutica farmacológica, a cualquier edad y en cualquier
momento, son la curación o prevención de enfermedades, el alivio o la reducción de
síntomas y la mejoría la funcionalidad de los individuos. (Queralt, 2015)
Las personas mayores tienen características especiales que hacen que el manejo de los
medicamentos en ellos sea diferente que en los adultos de menor edad.
En primer lugar se ha de tener en cuenta los cambios biológicos que se dan con el paso
del tiempo:
112
Disminución del agua corporal y aumento de la masa grasa, lo que varía la
distribución de los medicamentos que se unen a las grasas (se acumulan más de
lo previsto)
Sin embargo éste no es el único problema que se da con el uso de fármacos; cabe
destacar también el uso incorrecto de fármacos, habitualmente la administración de
medicamentos que se ha comprobado que empeoran la funcionalidad de las personas
mayores y aumentan la presencia de síndromes geriátricos, así como la infrautilización
de fármacos que se ha demostrado que son útiles, pero que no se administran o se dan a
dosis inferiores por miedo o desconocimiento de su utilidad, aún en personas mayores.
113
Las RAM son causa de aproximadamente el 30% de los ingresos hospitalarios de las
personas en edad geriátrica y pueden estar relacionadas con problemas como caídas,
depresión, estreñimiento, confusión y otros muy relacionados con la dependencia de las
personas mayores.
La frecuencia del deterioro cognitivo varía ampliamente de unos colectivos a otros; así, en
los ancianos que viven en la comunidad, afecta a un 15% de los mayores de 65 años,
incrementándose su frecuencia en función de la edad, de modo que en personas que
superan los 80 años, su frecuencia casi se duplica (25-30%). (Gómez Ayala, 2005)
114
como se ha señalado engloba cuadros muy diversos en cuanto a su origen, síntomas,
gravedad, etc.
Las consecuencias del deterioro cognitivo, especialmente en los estadios más avanzados,
son las siguientes: ansiedad, depresión, insomnio, caídas, inmovilidad, incontinencia,
riesgo aumentado de infecciones, aislamiento social, dependencia para las actividades de
la vida diaria, cambio de carácter, alteraciones de conducta, desnutrición, sobrecarga para
el cuidador, elevado consumo de recursos sociosanitarios e institucionalización. (Gómez
Ayala, 2005)
En relación con las actuaciones preventivas sobre el deterioro cognitivo crónico, cuyo
máximo exponente es la demencia, no están totalmente delimitadas. En pacientes con
deterioro de memoria e incluso demencia en fases leves, parece útil intentar mantener las
capacidades mentales existentes mediante talleres de memoria, orientación a la realidad,
adaptación del entorno, etc.
115
La demencia Senil
A pesar de su alta prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por
lo que es de vital importancia sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la
población en general. La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un
mejor manejo de la enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la
posibilidad de dar al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a
la familia la oportunidad para planificar el futuro. (Boletín de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica de Chile, 2015)
Evaluación Inicial
116
-Se debe detallar la evolución de los síntomas y diferenciar si estos han aparecido en
forma súbita o lentamente progresiva o si se han asociado o no a otros síntomas como
caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización
neurológica, mioclonías, etc). También se debe preguntar por la existencia de síntomas
sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas.
La información dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del cuidador o
un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo
que le está ocurriendo. Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de
demencia son:
2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere
varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.
117
6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o más irritabilidad que la
habitual; puede malinterpretar estímulos visuales o auditivos.
El examen físico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistémicas que pudiesen causar
deterioro cognitivo. Debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando signos
de focalización, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del tono
muscular y pares craneanos, con el propósito de descartar otras causas menos
frecuentes de demencia.
El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se
recomienda usar instrumentos estandarizados como la prueba Mini-Mental de Folstein
que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y
educación. Mini Mental es una escala de 11 ítems, que evalúa orientación, atención y
concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden
de 3 pasos y organización visuoespacial.
Antes de realizar cualquier examen cognitivo destinado a evaluar una demencia, debe
evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente
afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o
síndrome confusional agudo el principal síntoma es el déficit de atención. Además de la
evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil
es la Escala de Depresión Geriátrica) ya que ésta puede estar jugando un papel
importante en el déficit cognitivo. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica de Chile, 2015)
118
BUN), electrólitos, hormonas tiroideas, nivel plasmático de vitamina B12 y tamizaje para
neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer
serología para HIV en sujetos con factores de riesgo.
Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es
en el contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la
sospecha diagnóstica se puede agregar medición de metales pesados y otros exámenes.
Las imágenes del cerebro, tomografía computada o resonancia nuclear magnética, son
útiles para descartar otras lesiones (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan
contribuir a la demencia. En la mayoría de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin
alteraciones en el examen neurológico, una tomografía cerebral sin contraste sería
suficiente.
Sin embargo, si hay alteraciones motoras, tales como rigidez o asimetría de los reflejos, la
resonancia nuclear magnética tiene mayor sensibilidad para identificar lesiones
isquémicas no detectadas por la tomografía. En caso de detectarse isquemia, debe
instaurarse una terapia agresiva para prevenir un accidente vascular encefálico, terapia
que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia.
En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede ser
útil en el diagnóstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones bastante típicos
de hipoperfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en la Enfermedad de
Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente hipoperfusión frontal; en la
demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico, y la perfusión es normal en la
pseudodemencia depresiva. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica de Chile, 2015)
119
El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar
encefalopatías tóxico metabólicas, convulsiones parciales complejas subclínicas o
enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica de Chile, 2015)
El estudio del líquido cefalorraquídeo se reserva para los casos de demencia atípica (por
ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una
enfermedad sistémica). (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de
Chile, 2015)
En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde llevaría
su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una
demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la autopsia se
caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración
neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad neuropatológica
poco frecuente hasta mediados de la década de los 60, en que comenzó a hacerse
progresivamente más frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las
enfermedades más comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la cuarta
causa de muerte en USA.
120
El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la población
ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores. Esto a
su vez, ha llevado a un aumento creciente del número de pacientes con Enfermedad de
Epidemiología
La EA es una enfermedad casi exclusiva del viejo. Aunque se han descrito casos de EA
en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años y es
muchísimo más frecuente después de los 80 años.
Se sabe que la prevalencia de EA se duplica cada 5 años, después de los 60. Es así
como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60 - 65 años, de 2% en el grupo de
65 - 70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85
años, y de más de 30-40% en aquellos de 85 años y más. (Boletín de la Facultad de
Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015)
121
traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y disminuye las sinapsis
intercelulares.
Las mujeres tienen una probabilidad levemente mayor de desarrollar EA que los hombres.
Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que
hay más mujeres que llegan a edad más avanzada, donde la EA es más prevalente.
Cuadro clínico
1. Pérdida de memoria.
2. Deterioro del lenguaje.
3. Alteración de la organización visuoespacial.
4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio.
5. Función motora preservada.
Todos los pacientes con EA tienen pérdida de memoria, que es la manifestación más
precoz de la enfermedad y lo primero que notan los familiares. Los enfermos tienen
dificultad para retener nueva información, como la fecha y su localización. La memoria
para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información
122
nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad se va deteriorando
progresivamente.
En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco
frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es
rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.
123
Las pruebas neuropsicológicas pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de aquellos
cambios psicológicos propios del envejecimiento.
La evaluación neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la
progresión de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes
dominios cognitivos. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de
Chile, 2015)
Curso clínico
La causa de muerte más frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de
neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de infecciones
relacionadas a incontinencia urinaria. La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas:
124
frecuentes aspiraciones. Incontinencia urinaria y fecal. El EEG muestra enlentecimiento
difuso. La tomografía/ RNMatrofia cerebral. PET/ SPECT hipometabolismo/ hipoperfusión
bilateral posterior y anterior. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica de Chile, 2015)
Diagnóstico Diferencial
Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje
apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalización), ecolalia (repetición
espontánea de frases o palabras) y palilalia (repetición compulsiva de frases). La
memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en
EA.
125
3) Pseudodemencia depresiva. Es importante el antecedente de depresión en el pasado,
y la historia familiar de problemas del ánimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa
o enfermedad. En caso de duda diagnóstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo
de prueba. (Boletín de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile, 2015)
10) Demencia por cuerpos de Lewy. Alteración cognitiva con enlentecimiento psicomotor,
déficit en función ejecutiva y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), también hay
alucinaciones y delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos,
por lo que no deben utilizarse en estos pacientes. (Boletín de la Facultad de Medicina de
la Universidad Católica de Chile, 2015)
126
Tratamiento
Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo ideal
es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus
necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo
comprende diversas esferas, tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo
farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas
a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o realización de las
actividades básicas de la vida diaria.
El tratamiento del paciente con EA puede dividirse en dos medidas que son
complementarias, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento farmacológico.
127
Tratamiento farmacológico. Está dirigido a 2 grandes áreas:
Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los
inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes
son:
• Otros fármacos. Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la
progresión de la enfermedad: alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina, con efecto
antioxidante; idebenona, propentofilina y ginkgo biloba.
128
- Manejo de las alteraciones conductuales.
• Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA desarrollan una depresión mayor, pero
hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se
recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efectos adversos. Los
tricíclicos son mal tolerados, por lo que no se recomiendan como primera línea. Los
inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar
tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. (Boletín de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica de Chile, 2015)
• Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que
progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20%
de los casos. Pueden coexistir con agitación. Los neurolépticos pueden ser útiles,
principalmente risperidona en dosis bajas (0,5 mg/día), pues tiene menos efectos
colaterales que haloperidol o tioridazina. (Boletín de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica de Chile, 2015)
129
nerviosas de la sustancia negra del mesencéfalo, área cerebral que controla el
movimiento, mueren o sufren algún deterioro.
Etiología:
130
Síntomas
Los primeros síntomas de la enfermedad de Parkinson son leves y se van haciendo cada
vez más notorios con el paso del tiempo. El cuadro inicial típico registra dolores en las
articulaciones, dificultades para realizar movimientos y agotamiento.
131
‒ Existen una serie de síntomas secundarios que, aunque no afectan a todos los
enfermos, provocan trastornos importantes ya que empeoran los síntomas
principales y agravan las condiciones físicas y psicológicas del paciente.
‒ Problemas urinarios: Las deficiencias del sistema nervioso que regula la actividad
muscular provocan que algunos enfermos sufran incontinencia o tengan
dificultades para orinar.
132
‒ Aumento o pérdida de peso: El peso del enfermo puede variar, ya sea perdiéndolo
(por la propia enfermedad, fluctuaciones motoras, medicamentos, disminución de
calorías, deterioro cognitivo, depresión, hiposmia, disfunción gastrointestinal) o en
algunas ocasiones aumentándolo (por efectos de la cirugía del Parkinson o el
tratamiento con agonistas dopaminérgicos). La pérdida de peso puede ser
peligrosa, ya que puede influir negativamente en la enfermedad.
Prevención
Las causas del Parkinson son desconocidas hasta la fecha, por lo que no existe una
forma de prevenir la enfermedad.
Diagnóstico
El Parkinson es difícil de diagnosticar en sus etapas iniciales, ya que se confunde con los
síntomas propios de otras patologías. Según los últimos estudios recogidos, el diagnóstico
de Parkinson tarda entre uno y cinco años. Un 20 por ciento de los diagnósticos llegan
después de los cinco años y en un 25 por ciento los diagnósticos son erróneos: los
pacientes están en realidad afectados por otro tipo de enfermedad neuropatológica.
Sin embargo, el mejor medio para detectar esta patología es la observación, ejercida tanto
por el médico como por los familiares del enfermo, ya que el contacto permanente les
permite confirmar la continuidad o progresión de los síntomas y los posibles cambios tanto
físicos como emocionales. En la enfermedad de Parkinson es esencial el diagnóstico
precoz, ya que cada tipo de parkinsonismo tiene un tratamiento diferente.
133
Tratamientos
Esta es una patología crónica que, de momento, no tiene curación. El objetivo del
tratamiento es reducir la velocidad de progresión de la enfermedad, controlar los síntomas
y los efectos secundarios derivados de los fármacos que se usan para combatirla.
Así, en las primeras etapas, cuando los síntomas son leves, se utilizan los fármacos
menos potentes, como los anticolinérgicos; mientras que para los casos severos y
avanzados se utiliza la levodopa, el fármaco más potente hasta el momento para el
tratamiento de esta enfermedad. (DMedicina.com, 2015)
Tratamiento farmacológico
‒ Bromocriptina y pergolida.
134
Tratamiento quirúrgico
La cirugía pretende actuar sobre la parte dañada del cerebro. Sólo está indicada en un 5
por ciento de los pacientes y es efectiva si están bien seleccionados. Los criterios de
inclusión para intervención quirúrgica contemplan incapacidad funcional muy grave,
ausencia de demencia, edad inferior a 70 años y diagnóstico confirmado. Entre las
técnicas quirúrgicas que se utilizan para aliviar los síntomas de Parkinson se encuentra la
palidotomía y la estimulación eléctrica.
Las dos técnicas son efectivas y su elección se hace en función de la dependencia clínica
del paciente. Los beneficiarios son los pacientes con discinesias causadas por la
medicación o con enfermedad avanzada que no responden bien al tratamiento
farmacológico.
Subtalamotomía
Otra técnica consiste en eliminar la zona del cerebro dañada mediante la implantación de
un marcapasos en el área afectada para generar un campo eléctrico. La subtalamotomía
también podría convertirse en una técnica alternativa a la estimulación cerebral profunda
en los casos que no responden a los fármacos y que no son buenos candidatos para la
implantación de los electrodos por rechazo psicológico u otros motivos. Por otra parte, en
la actualidad se trabaja en la aplicación de una cirugía bastante controvertida que consiste
en el implante de células fetales en el cerebro, es decir, sustituir las células muertas por
otras sanas. Según los últimos estudios, esta técnica mejora la función cerebral y motora
en los parkinsonianos. (DMedicina.com, 2015)
Rehabilitación física
‒ Para hombros y brazos: Encoger los hombros hacia arriba y descansar. Mover los
hombros dibujando un círculo hacia delante y hacia atrás. Colocar las manos en la
135
nuca y llevar el codo hacia atrás y hacia delante. Intentar alcanzar la espalda con
la mano. Elevar y bajar los brazos lo máximo posible. Tumbado, y con una barra
entre las manos, llevar los brazos hacia atrás y hacia delante.
‒ Para las manos: Mover las muñecas describiendo un círculo hacia un lado y hacia
otro. Con los codos presionando el abdomen y las palmas de la mano hacia arriba,
cerrar y abrir la mano.
‒ Para el cuello: Sentado en una silla y con la espalda recta, mover la cabeza hacia
adelante hasta tocar el pecho y hacia atrás. Girar la cabeza hacia la derecha y la
izquierda.
‒ Para las piernas: Sentado, levantar una pierna y colocar el tobillo sobre la rodilla
de la pierna opuesta. En esta posición, empujar la pierna flexionada hacia abajo.
Sentado en una silla, elevar y bajar las piernas imitando el movimiento que se
realiza al caminar.
‒ Para los pies: Apoyar la planta de los pies en el suelo y levantar y bajar las puntas
con rapidez. Con las plantas de los pies apoyadas en el suelo, elevar los talones y
bajarlos golpeando el suelo con fuerza.
Otros ejercicios
136
Es frecuente que los pacientes de Parkinson presenten alguno de los siguientes
problemas al hablar:
Existen terapias como el entrenamiento vocal de Lee Silverman, una terapia del habla, o
la musicoterapia que pueden ayudar al tratamiento de estos síntomas, especialmente los
relacionados con el volumen de la voz. (DMedicina.com, 2015)
Terapias alternativas
‒ Acupuntura: es una de las más usadas pese a no contar con ningún aval científico.
Los síntomas que trata son principalmente los psicológicos, como la ansiedad.
‒ Tai-chi: los diferentes ejercicios que incluye esta disciplina ayudan a mejorar
aspectos como la fuerza muscular, la flexibilidad, el equilibrio y la estabilidad,
reduciendo las caídas.
137
‒ Prevención de caídas: La falta de control muscular y la osteoporosis que afecta a
los enfermos más ancianos pueden favorecer las caídas y la rotura de huesos.
Para evitar accidentes, es conviene eliminar todos los objetos con los que pueda
tropezar el enfermo, incluyendo alfombras que forman arrugas o escalones que
comunican habitaciones. También es aconsejable instalar manillas en las paredes
cercanas a los pomos de las puertas. Esto ofrece seguridad al enfermo
permitiéndole agarrarse a la manilla de la pared mientras abre la puerta.
‒ Durante las comidas: Una acción tan cotidiana como la de comer puede
convertirse en un infierno para un enfermo de Parkinson, ya que llevarse la comida
a la boca y deglutirla puede suponer mucho más tiempo que el habitual.
A esto se suma el manejo de los cubiertos y las dificultades para masticar ciertos
alimentos como la carne o algunas verduras. Para facilitar la tarea se puede cortar la
comida del paciente, cocerla, hacer purés y facilitarle cubiertos o instrumentos que,
aunque poco convencionales, le permitan manejar con más seguridad los alimentos.
‒ La ropa: Los botones son un gran obstáculo a la hora de vestirse por lo que es
recomendable cambiarlos por cremalleras. Para evitar los problemas que
presentan los cordones de los zapatos, se puede utilizar calzado con gomas
elásticas que se sujetan bien al pie y son fáciles de sacar.
138
Los desafíos en controlar los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson
Una de las disciplinas científicas más provechosas para tener una tercera edad digna y
una noble culminación de la vida es la tanatología. Tiene como objetivo ayudar a las
personas en circunstancias cercanas a la muerte para transitar por esta etapa de la mejor
139
manera posible. Por ello, es de especial provecho para los enfermos en estado terminal y
para las personas de edad muy avanzada.
El nombre de esta disciplina científica hace referencia al dios muerte de Thanatos, dios
griego de la muerte, vástago de Hipnos y de la Noche. Ciencia de la muerte y de sus
distintas manifestaciones, ciertos expertos afirman que se trata de una disciplina científica
integral, otros comentan que no es más que una especialidad.
Como quiera que sea, en todos los campos de la actividad humana, está presente de una
u otra manera la tanatología, puesto que los humanos nos enfrentamos al morir, a
diferentes niveles, en distintos momentos de la existencia.
140
buscan estas terapias es mejorar la calidad del tiempo de vida que aún les quede, aun
cuando no exista posibilidad alguna de impedir el natural final de los días.
El tanatólogo está consciente de que no aumentará los días de vida de la persona que
atiende, pero sí podrá ayudarla para que pueda vivir plenamente los días que le queden
de vida. Con el apoyo del tanatólogo, un anciano en la fase terminal de su vida, cuando le
llegue el instante de enfrentarse a la muerte, habrá tomado conciencia de lo valiosa que
fue su existencia y de la trascendencia que puede tener para esa persona, el paso a la
vida eterna o el descanso perenne en lo desconocido. (Auge de vida, 2015)
Del mismo modo que al nacer la mayoría necesitamos soporte médico y todos de algún
familiar, esto mismo ocurrirá en el momento de la muerte.
La muerte es un hecho natural e inevitable, que pone fin a la vida. Sin embargo, en un
sistema sanitario asistencial construido sobre el modelo de la terapia curativa, a menudo
los profesionales de la salud han sido formados y han vivido su práctica profesional, como
si el proceso de la muerte no existiera.
141
situación de difícil toma de decisiones. Incluso a menudo desconoce las implicaciones
legales y éticas del proceso de la muerte. . (Queralt, 2015)
Las personas que se enfrentan a situaciones terminales tienen, en general, unos deseos
que deben tenerse en cuenta:
142
En las personas mayores las situaciones de final de vida tienen unas características
diferentes de las de los pacientes terminales de menor edad, ya que suele haber mayor
aceptación ante el hecho de la muerte como algo irremediable. Los síntomas son con
frecuencia diferentes (por ejemplo, menor percepción del dolor), siendo más difíciles de
reconocer, con presentaciones atípicas y con mayor repercusión funcional. . (Queralt,
2015)
De interés
La medicina paliativa y la geriatría abogan por una muerte digna, a ser posible en el
domicilio y rodeado de los familiares y seres queridos. Pero a pesar de que la mayoría de
los pacientes ancianos prefiere morir en casa, esto no ocurre así, por dificultades del
entorno familiar y de una correcta cobertura asistencial de 24 horas con una adecuada
coordinación entre todos los niveles asistenciales.
Es en los momentos del final de vida cuando es más necesario que se ofrezca soporte
integral, humanidad, empatía y dignidad hacia el paciente y su entorno, tanto por parte de
los familiares y cuidadores como del personal sanitario. (Queralt, 2015)
143
Síntesis de la Unidad III
144
UNIDAD IV
ASITENCIA GERONTOGERIÁTRICA
Este plan al que hemos llamado Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez supone,
1) En primer lugar, pensar la matriz de protección social desde la visión del ciclo de
vida, detectando las lagunas, superposiciones y descoordinaciones de las
respuestas públicas, buscando superar estas situaciones. Cada vez más, las
políticas sociales deben entenderse como un acompañamiento de los individuos y
de las familias de todas ellas a lo largo de la vida.
145
3) En tercer lugar, hace a un enfoque de derechos, ya que la existencia de un plan de
acción es también un compromiso con los tratados, convenciones y conferencias
• A promoción de ciudades y entornos amables para con sus viejos, con espacios
públicos, transporte, y servicios públicos y privados de calidad y adecuados a esta
población;
146
Fomento de una imagen positiva y justa de la vejez
Durante su segunda sesión ordinaria, 2014, los integrantes del Consejo de Coordinación
Interinstitucional sobre el tema de Personas Adultas Mayores refrendaron su compromiso
de trabajar en el fortalecimiento del Acuerdo Nacional a Favor de las Personas Adultas
Mayores. Asimismo, reafirmaron el compromiso de promover y proteger los derechos
humanos y libertades fundamentales de este sensible sector de la población. Instituto
Nacional de las Personas Adultas Mayores (INAPAM)
147
El Consejo, mediante dicho acuerdo impulsa políticas públicas en el tema de
envejecimiento con perspectiva de ciclo de vida de manera transversal, promueven la
protección de los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas adultas
mayores en toda la Administración Pública Federal, estatal y municipal.
La directora general del Inapam, Aracely Escalante Jasso, resaltó el compromiso de todas
las instituciones que lo integran, de la academia y las diversas organizaciones de la
sociedad civil que trabajan en la construcción de una sociedad de derechos, como ha
exhortado el Presidente de la República. Asimismo, reconoció la labor constante que cada
uno realiza, desde el ámbito de su competencia, siempre en beneficio de las personas
adultas mayores.
En este marco, Aracely Escalante Jasso resaltó la importancia de continuar con la firma
de acuerdos en beneficio de las personas adultas mayores, así como la relevancia de
trabajar con el Congreso de la Unión, a fin de incluir el tema de este sector de la población
en las comisiones de ambas cámaras. (INAPAM, 2014)
La Directora General del INAPAM indicó que existe buen ánimo entre los gobernadores
para concretar la firma de convenios. En este sentido, abundó que en el caso del estado
de Jalisco se logró un acuerdo para que los adultos mayores queden exentos del pago de
transporte público.
Por último, hizo hincapié en que el INAPAM seguirá trabajando intensamente de la mano
de las organizaciones gubernamentales, ONG’s y académicas, porque solos no es
posible.
148
En su oportunidad, el director de Atención Geriátrica del Inapam, Sergio Valdés y Rojas,
afirmó que la suma de instituciones al Consejo de Coordinación Interinstitucional le dará
fuerza como grupo. Por otra parte, señaló que en el año 2020, México será un país
envejecido; faltan seis años para esa fecha y todavía hay mucho por hacer. El camino es
largo, por lo cual es necesario trabajar en equipo, concluyó.
El presídium estuvo encabezado por la Directora General del INAPAM, Aracely Escalante
Jasso; el director de Atención Geriátrica de este Instituto, Sergio Valdés y Rojas; de la
Secretaría de la Defensa Nacional, el general de brigada Diplomado del Estado Mayor,
Ramón Anaya Ramírez, así como por la teniente de navío de la Secretaría de Marina,
Margarita Mateos López. (INAPAM, 2014)
La Organización de las Naciones Unidas estableció que a partir de los sesenta años toda
persona es considerada adulto mayor y debe gozar de derechos especiales. En 2002,
México publicó la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
* El lugar ideal para vivir es aquel donde has habitado la mayor parte de tu vida, rodeado
de tu familia; recurrir a un asilo es la última opción.
* Siempre lleva contigo una identificación, los datos de tu tipo de sangre, alergias y el
lugar donde quieras ser atendido en caso de accidente o enfermedad.
149
* Si deseas rentar o vender un inmueble, si vas a contraer una deuda o si alguien va a
firmar un documento a tu favor, consulta con un abogado o acude a instituciones de
asistencia social de tu comunidad.
Para la ONU, las personas mayores tienen derecho a vivir con independencia,
participación, cuidados, autorrealización y con dignidad. Nuestro país reconoce en su
legislación los siguientes derechos:
Integridad, dignidad y preferencia. Acceso a una vida plena, con calidad, libre de violencia
y sin discriminación. Respeto a la integridad física, psicoemocional y sexual. Protección
contra toda forma de explotación.
Salud, alimentación y familia. Tienes derecho a los satisfactores básicos, como alimentos,
bienes, servicios y condiciones para una atención integral y de manera preferente. Para el
cuidado de tu salud debes contar con el apoyo subsidiario de las instituciones públicas,
además de orientación y capacitación en materia de nutrición, higiene y todo aquello que
favorezca tu cuidado personal.
150
Asistencia social. Tienes derecho a programas de asistencia social en caso de
desempleo, discapacidad o pérdida de tus medios de subsistencia; de vivienda digna y de
acceso a una casa hogar o albergue, sólo en situación de riesgo.
El Inapam en el año de 1979, por decreto presidencial del licenciado José López Portillo
se crea el Instituto Nacional de la Senectud (INSEN) dependiente de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia Pública, actualmente Secretaría de Salud, para dar respuesta a
las demandas de las personas adultas mayores y de la sociedad civil como una
oportunidad de atención a este grupo poblacional, en busca de su bienestar.
En octubre de 1980 el INSEN recibe por primera vez presupuesto propio, lo que le permite
alquilar una casa e instalar sus oficinas en la colonia Nápoles. A finales de ese año se
inicia el programa de afiliación dando lugar por primera vez a un registro de personas de
60 años y más años de edad.
Los inscritos reciben una credencial que les permite obtener descuentos en diversos
servicios, siendo para algunos un documento de identificación personal que hasta el
momento no tenían. Entre las primeras acciones que se realizan estuvieron la atención
médica, la promoción de actividades manuales, culturales y recreativas; los funcionarios
visitan varias entidades del país para promoción de los servicios, firmándose los primeros
convenios a favor de los adultos mayores.
151
adulto mayor es fuente de experiencia y testimonio vivo de valores y virtudes en plenitud,
convirtiéndose en el órgano rector de las políticas públicas de desarrollo social y humano
para las personas adultas mayores. (INAPAM, 2014)
El 25 de junio del mismo año (2002), se publica en el Diario Oficial de la Federación la Ley
de los Derechos de las Personas Adultas Mayores, la cual le da el nombre de Instituto
Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam), afirmando su posición rectora y
coordinadora en asuntos de la vejez y el envejecimiento.
Una de las tareas del Inapam es que el gobierno y la sociedad reconozcan los derechos
que tienen las personas adultas mayores para vivir con dignidad; detecta y resuelve
problemas, propone y lleva a cabo acciones encaminadas a que la sociedad civil adquiera
una verdadera responsabilidad ciudadana de apoyo, cuidado y respeto para las personas
adultas mayores. (INAPAM, 2014)
Misión
Visión
Consolidar al Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores, como el órgano rector
de los programas y acciones gerontológicas, con la participación de los tres niveles de
gobierno y los diferentes sectores del país.
152
Objetivo
El Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores tiene por objeto general coordinar,
promover, apoyar, fomentar, vigilar y evaluar las acciones públicas, estrategias y
programas que se deriven de ella.
Uno de los derechos fundamentales de los hombres y mujeres adultos mayores es gozar
de una vejez digna. Una forma de identificar la presencia de condiciones que favorecen el
desarrollo pleno de capacidades y opciones es el índice de desarrollo social, el cual se
mide por lo que ofrecen las regiones y municipios del país.
La salud integral de las personas adultas mayores está directamente relacionada con su
calidad de vida. Uno de los pilares fundamentales para favorecer el envejecimiento
saludable es el autocuidado, el cual debe incluir hábitos de salud física, emocional,
espiritual y mental. (INAPAM, 2014)
La auto percepción del estado de salud ha demostrado su valor a través de los años como
indicador fiable de la misma, esto nos proporciona una estimación del nivel de salud de
las y las personas adultas mayores en nuestro medio. Por otra parte, quienes están
satisfechos con la vida gozan de una mejor salud y de una mejor calidad de vida que los
demás.
153
Con este propósito en México se han desarrollado políticas públicas para la atención de
las personas adultas mayores donde se promueve el respeto a la dignidad humana, el
goce a la libertad, la independencia, la protección, los cuidados y el bienestar integral,
garantizándoles el ejercicio y cumplimiento de sus derechos. (INAPAM, 2014)
La respuesta del Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (Inapam), ante este
reto, es llevar a cabo acciones consideradas en sus ejes rectores a través de sus
diferentes modelos de atención, mismos que ofrecen servicios gerontológicos conforme a
lo dispuesto en la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores para brindar
protección, ayuda, atención, orientación, cuidado, empleo, ocupación, asistencia,
solidaridad y respeto, detectando, analizando y respondiendo a sus necesidades
elementales.
Para promover el desarrollo integral de las personas adultas mayores, el Inapam les
ofrece las oportunidades necesarias para que alcancen un nivel de vida decoroso, con
bienestar y calidad a través de sus modelos de atención proporcionándoles cuidados y
atención integral en los Albergues, Residencias de Día, Centros de Atención Integral,
Centros Culturales y Clubes a su cargo, contribuyendo con ello a que las y los adultos
mayores sean independientes y participativos, fomentando su autocuidado y
autorrealización, reconociendo y haciendo valer el derecho humano inalienable que tienen
las personas adultas mayores de vivir con dignidad.
154
Entendemos por asistencia geriátrica a la planificación u organización de la atención
integral a las personas de 60 años de edad y más. El apoyo a los ancianos es labor de
todos, de ellos mismos, de la familia, la comunidad, las instituciones públicas y privadas,
la sociedad civil organizada y el voluntariado.
La asistencia a las personas adultas mayores debe abarcar tanto las zonas urbanas como
rurales, debe ser integral, esto es que se ocupe de la salud física y mental considerando
los aspectos preventivos, curativos, rehabilitatorios y el entorno social. Una forma de
favorecer la salud de las personas adultas mayores entendiendo ésta como el equilibrio
biopsicosocial como lo señala la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
es proporcionándoles una vida digna, activa y un rol en la familia y la sociedad.
Debe existir una adecuada coordinación entre los servicios propiamente geriátricos
asistenciales (Salud) y los gerontológicos que deben estar orientados e integrados en la
familia y en la comunidad. Para la asistencia integral de las personas adultas mayores, es
necesario la integración de un equipo multi e interdisciplinario:
• Personal médico
• Trabajador social
• Psicólogo (a)
• Enfermero (a)
• Gericultista
• Técnicos en rehabilitación
• Voluntariado
• Familia
155
Alienta a los gobiernos a que introduzcan lo antes posible los siguientes principios en sus
programas nacionales:
Independencia
1. Las personas de edad deberán tener acceso a alimentación, agua, vivienda, vestimenta
y atención de salud adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y de la
comunidad y su propia autosuficiencia.
2. Las personas de edad deberán tener la posibilidad de trabajar o tener acceso a otras
posibilidades de obtener ingresos.
6. Las personas de edad deberán poder residir en su propio domicilio por tanto tiempo
como sea posible.
Participación
9. Las personas de edad deberán poder formar movimientos o asociaciones con personas
afines.
156
Cuidados
10. Las personas de edad deberán poder disfrutar de los cuidados y la protección de la
familia y la comunidad de conformidad con el sistema de valores culturales de cada
sociedad.
11. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios de atención de salud que les
ayuden a mantener o recuperar un nivel óptimo de bienestar físico, mental y emocional,
así como a prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad.
12. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios sociales y jurídicos que les
aseguren mayores niveles de autonomía protección y cuidado.
13. Las personas de edad deberán tener acceso a medios apropiados de atención
institucional que les proporcionen protección, rehabilitación y estímulo social y mental en
un entorno humano y seguro.
14. Las personas de edad deberán poder disfrutar de sus derechos humanos y libertades
fundamentales cuando residan en hogares o instituciones donde se les brinden cuidados
o tratamiento con pleno respeto de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad, así
como de su derecho a adoptar decisiones sobre su cuidado y sobre la calidad de su vida.
Autorrealización
15. Las personas de edad deberán poder aprovechar las oportunidades para desarrollar
plenamente su potencial.
16. Las personas de edad deberán tener acceso a los recursos educativos, culturales,
espirituales y recreativos de la sociedad.
Dignidad
17. Las personas de edad deberán poder vivir con dignidad y seguridad y verse libres de
explotaciones y de malos tratos físicos o mentales.
18. Las personas de edad deberán recibir un trato digno independientemente de la edad,
sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valorados
independientemente de su contribución económica. (INAPAM, 2014)
157
Responsabilidades de las Personas de Edad en consonancia con los valores individuales
y en tanto que la salud y las circunstancias personales lo permitan, las personas de edad
avanzada deberían tratar de:
1. Derecho a una vida con calidad, sin violencia y sin discriminación. (Artículo 5°,
fracción I)
2. Derecho a un trato digno y apropiado en cualquier procedimiento judicial. (Artículo
5°, fracción II)
158
3. Derecho a la salud, alimentación y familia. (Artículo 5°, fracción III)
Síntesis de la Unidad IV
159
BIBLIOGRAFÍA Y FUENTES CONSULTADAS
160
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Obtenido de Demencia:
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/Demencia.html
161
Bonafont Castillo, A., & Sadurní Bassols, C. (07 de 2015). Enfermería Gerontogeriatrica.
Obtenido de
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/enfermeria_gerontogeriatrica_concepto_princ
ipios_y_campo_de_actuacion.pdf
Carmona Valdés, S. E. (2015). Envejecimiento activo, la clave para vivir más y mejor.
Obtenido de
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163