FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWA HONOR YANG DI NIL
1 Nama Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep 1 Nama
2 NIP 19721007 199503 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasie Keperawatan Rawat Inap 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga; 0.003 7.92 2640 dok

Melaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa
2 keperawatan pada individu; 0.001 2.64 2640 dok

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu; 0.001 8.976 8976 dok
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I; 0.001 6.336 6336 dok
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II; 0.002 19.008 9504 dok
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III; 0.002 19.536 9768 dok
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV; 0.003 37.224 12408 dok
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategri I; 0.001 11.616 11616 dok
9 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga; 0.003 43.56 14520 dok
10 Melaksanakan pelatihan kader; 0.006 104.544 17424 dok
11 Membimbing kader di lapangan; 0.006 121.968 20328 dok
12 Melaksanakan pertolongan persalinan normal dengan episiotomy; 0.008 185.856 23232 dok
13 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil; 0.002 52.272 26136 dok
14 Melaksanakan instrumentator/asisteren pada operasi sedang; 0.015 174.24 11616 dok
15 Melaksanakan tugas limpah; 0.001 1.32 1320 dok
16 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu; 0.001 1.584 1584 dok
Melaksanakan pengeloaan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
17 sebagai Ketua Tim Perawatan; 0.100 264 2640 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di Puskesmas

18 Pembantu sebagai penanggung jawab; 0.500 660 1320 dok

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di Puskesmas

19 sebagai Penanggung jawab tugas jaga sore/malam; 0.100 184.8 1848 dok

20 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit; 0.012 12.672 1056 dok
21 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah Sakit; 0.020 26.4 1320 dok
22 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Rumah Sakit; 0.008 8.448 1056 dok

23 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas Perawatan; 0.012 6.336 528 dok

24 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas Perawatan; 0.020 63.36 3168 dok

25 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Puskesmas Perawatan; 0.008 8.448 1056 dok
26 Melaksanakan tugas di daerah terpencil; 2.000 5280 2640 dok
Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yang
27 mempunyai resiko tinggi; 1.000 2640 2640 dok

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan

28 keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit; 0.250 660 2640 dok

29 Melaksanakan tugas siaga di sara kesehatan khusu/sepi pasien; 0.100 264 2640 dok
 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
30 lapangan; 0.500 1320 2640 dok

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,

31 Olah Raga, dll) 0.250 660 2640 dok

32 Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan; 0.250 660 2640 dok

33 Melaksanakan tugas supervise bidang kesehatan; 0.025 66 2640 dok
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi ketua
34 Tim; 0.500 1320 2640 dok

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi

35 anggota Tim. 0.250 660 2640 dok

Samarinda,
Pejabat Penilai, Pegawai Ho

Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep Afridawa

19721007 199503 003 19810406 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWA HONOR YANG DI NILAI

Afridawati Amd. Kep
19810406 2011092 c2 205
Honorer
Perawat Pelaksana
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
 100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln
100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

Samarinda, Januari 2015

Pegawai Honor Yang Dinilai

Afridawati Amd. Kep

19810406 2011092 c2 205
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga; 7.92 2640 dok 100 12 bln 0 6 2000 dok 100 12 bln 251.76

Melaksanakan analisa data sederhana untuk

2 2.64 2640 dok 100 12 bln 0 2 2000 dok 100 12 bln 251.76
merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

3 8.976 8976 dok 100 12 bln 0 7 7000 dok 100 12 bln 253.99
individu;

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I; 6.336 6336 dok 100 12 bln 0 6 6000 dok 100 12 bln 270.70

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II; 19.008 9504 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III; 19.536 9768 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV; 37.224 12408 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategri I; 11.616 11616 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

9 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga; 43.56 14520 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
10 Melaksanakan pelatihan kader; 104.544 17424 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
11 Membimbing kader di lapangan; 121.968 20328 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan pertolongan persalinan normal dengan

12 185.856 23232 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
episiotomy;

13 Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil; 52.272 26136 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan instrumentator/asisteren pada operasi

14 174.24 11616 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sedang;

15 Melaksanakan tugas limpah; 1.32 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
 Melaksanakan evaluasi keperawatan sedrhana pada
16 1.584 1584 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
individu;

Melaksanakan pengeloaan pelayanan keperawatan di

17 264 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Rumah Sakit sebagai Ketua Tim Perawatan;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di

18 660 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Puskesmas Pembantu sebagai penanggung jawab;

Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan di

19 Puskesmas sebagai Penanggung jawab tugas jaga 184.8 1848 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
sore/malam;

Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah

20 12.672 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Sakit;

Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah

21 26.4 1320 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Sakit;

22 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Rumah Sakit; 8.448 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas

23 6.336 528 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Perawatan;

Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di

24 63.36 3168 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Puskesmas Perawatan;

Melaksanakan tugas siaga “on call” di Puskesmas

25 8.448 1056 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Perawatan;

26 Melaksanakan tugas di daerah terpencil; 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan

27 2640 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
yang mempunyai resiko tinggi;

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan

28 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit;

Melaksanakan tugas siaga di sara kesehatan khusu/sepi

29 264 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
pasien;

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

30 1320 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
alam/wabah di lapangan;

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

31 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
 Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
32 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
lapangan;

33 Melaksanakan tugas supervise bidang kesehatan; 66 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00

Melaksanakan penanggulanagan penyakit/wabah

34 1320 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
dengan menjadi ketua Tim;

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan

35 660 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00
menajdi anggota Tim.

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep

19721007 199503 003
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

83.92

83.92

84.66

90.23

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67
58.67
58.67

58.67

58.67

58.67

58.67
58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67
 58.67

58.67

58.67

58.67

61.75
(Cukup)

mber 20…..
nilai,

yanti, S. Kep
503 003
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
61.75 x 60% 37.05

1. Orientasi Pelayanan 70 (Cukup)

2. Integritas 70 (Cukup)

3. Komitmen 70 (Cukup)

4. Disiplin 70 (Cukup)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 70 (Cukup)

6. Kepemimpinan 70 (Cukup)
Tanggal
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 70.00 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 70.00 x 40% 28.00

65.05

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep
19721007 199503 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Afridawati Amd. Kep
19810406 2011092 c2 205
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

Afridawati Amd. Kep

19810406 2011092 c2 205

ruang, TMT Honorer

Perawat Pelaksana

RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

Ns. Wahyu Oktoviyanti, S. Kep

19721007 199503 003

ruang, TMT Penata / III c

Kasie Keperawatan Rawat Inap

 RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

ENILAI

ruang, TMT