I. Pengkajian dilakukan pada tanggal Senin, 28 Mei 2018 di ruang Cempaka RSU Ungaran.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. C M
Umur :78 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Katolik
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : TMN suryakusuma IV/34 Rt 7/20 muktiharjo
No. RM : 238848
Diag. Medis : fraktur colum femur sinistra
Tanggal Masuk RS : 23 mei 2018
Jam : 15.34 WIB
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.M R
Umur : 47tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : TMN suryakusuma IV/34 Rt 7/20 muktiharjo
Hub. Dengan Pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakannyeri dibagian pos operasi fraktur femur di kaki kiri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh jika kaki seebelah kiri teras nyeri atau sakit setelah terpeleset
didepan rumah
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan punya riwayat gastristis .dan belum pernah dirawat di RS
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakandikeluarga tidka memiliki riwayat penyakit apapun.
5. Genogram
Pasien anak tunggal, dan ia menikah setelah menikah ia memiliki satu anak
perempuan dan tidka mimiliki anak lagi.

: Laki –laki
: Perempuan

C. Review of Sistem (ROS)

Keadaan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : composmentis
Skala Coma Glasgow : V : 5 M : 6 E:4
TB/BB : 160 cm/ 65 Kg
Tanda-tanda Vital : Suhu : 36oC, Nadi : 80x/menit, TD :140/75 mmHg, RR :
24x/menit
1. Sistem pernafasan
Gejala subyektif :
a. Dispnea : tidak
b. Riwayat penyakit pernafasan : tidak ada
c. Batuk : tidak
d. Sputum : tidak
e. Penggunaan alat bantu : tidak
f. Lain-lain : (-)

Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : tidak

- Warna kulit : tidak sianosis

- Lesi dinding dada : tidak
- Terdapat luka post operasi : tidak
- Terpasang WSD : tidak
- Clubbing Finger : tidak
- Dada : simetris
- Pergerakan Dada : teratur
- Frekuensi dan irama pernapasan : 24x/menit, reguler
- Pola Nafas : takipnea
- Retraksi : tidak
- Lain-lain : tidak
b. Palpasi
- Taktil fremitus : normal
- Nyeri tekan : tidak
- Massa abnormal : tidak
- Lain-lain : tidak
c. Perkusi
- Suara : sonor
- Lain-lain : tidak
d. Auskultasi
- Suara napas : vesikuler
 - Friction rub : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri dada : tidak ada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada
d. Lain-lain : tidak ada
Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Ictus cordis : tidak nampak
- Pulsasi katup : tidak nampak
- Lain-lain : tidak ada
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 80x/menit
Ciri denyut : pulsus anarkot
Irama : teratur
Isi nadi : kuat
- Arteri karotis : teraba
- Ictus cordis : teraba
- Ekstremitas : tidak edema
- Kulit : hangat
- Capillary refill : ≤ 3 detik
- Lain-lain : tidak ada
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : lub dup
- Batas jantung : normal
 - Lain-lain : tidak ada
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I, II : teratur
- Gallop : tidak ada
- Murmur/bising jantung : tidak ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Nafsu/selera makan : tidak menurun
b. Nyeri ulu hati : ada
c. Alergi makanan : tidak ada
d. Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
e. Pola BAB : normal 1x sehari, feses lunak
f. Kesulitan BAB : tidak ada
g. Penggunaan laksantif : tidak
h. BAB terakhir : tadi pagi, sekitar jam 06.00 WIB
i. Riwayat perdarahan : tidak ada
j. Riwayat inkonteinensia alvi : tidak ada
k. Riwayat hemoroid : tidak ada
l. Lain-lain : tidak ada
Tanda (obyektif) :

a. Kondisi mulut : Gigi : bersih, Mukosa Bibir lembab

b. Antropometri :
- Berat Badan : 50 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- IMT : 12g/dL
c. Biochemical
- Hb : 8.20 g/dL
d. Clinical Appearance : bersih
e. Diet : bubur halus
f. Inspeksi : abdomen simetris
 g. Auskultasi : paristaltik 15x/menit
h. Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
- Masa : tidak ada
- Edema : tidak
- Ascites : tidak
i. Perkusi : timpani
j. Hemoroid : tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. R. penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : tidak
d. Kesulitan BAK : tidak
e. Lain-lain : tidak ada
Tanda (obyektif)

a. Pola BAK : dorongan : tidak ada, frekuensi : 5-6x sehari

b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih : tidak ada
c. Karakteristik urine : Warna : kuning, Bau : khas
d. Lain-lain : tidak ada

5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan/kebas/kelemahan : ada
d. Kesulitan menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang : tidak
Tanda (objektif)
 a. Saraf Kranial : baik
b. Fungsi Sensorik : baik
c. Fungsi Motorik : baik
d. Refleks : baik
e. Saraf otonom : baik
6. Sistem Immune :
Gejala (subyektif)
Riwayat imunisasi :
a. BCG : tidak
b. Hepatitis A : tidak
c. Hepatitis B : tidak
d. DPT : tidak
e. Polio : tidak
f. Hib : tidak
g. MMR : tidak
h. Tifoid : tidak
i. Varisela : tidak
j. Lain – lain :-

7. Sistem Reproduksi
Wanita
Gejala (subyektif)

a. Usia menarchea : 12 tahun

b. Lamanya siklus : 30 hari
c. Durasi :5-6hari
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Menoupause : iya
f. Rabas vgina : tidak
g. Perdarahan : tidak
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak
i. Pap smear : tidak
 Tanda (obyektif)
a) Pemeriksaan : tidak dilakukan
b) kutil genital/lesi : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan jatuh didepan rumah
b. Fraktur/ dislokasi : pasien mengatakan ada fraktur/ dislokasi
c. Arthritis/ sendi tidak stabil : pasien mengatakan tidak ada riwayat sendi tidak
stabil
d. Masalah punggung : pasien mengatakan tidak ada masalah punggung
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan kortikosteroid
f. Lain – lain : -
Tanda (obyektif)
a. Massa/ tonus otot : lentur
b. Postur : tidak
c. Tremor : tidak
d. Rentang gerak : baik
e. Kekuatan :
5 5
5 3

f. Deformitas : tidak
g. Kelainan fungsi : tidak
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas ligament : tidak
l. Gait/ posisi jalan pasien : baik
 m. Lain – lain :-

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Poliuri : tidak
b. Polidipsia : tidak
c. Polifagia : tidak
d. Susah tidur : tidak
e. Sering merasa lemah : iya
f. Mudah lelah : iya
g. Emosi labil : tidak
h. Gangguan penglihatan (mata kabur) : ya
i. Perubahan menstruasi/libido : tidak
j. Sering luka : tidak
k. Riwayat penggunaan Kortikosteroid jangka panjang : tidak
l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : ada, hipertensi
m. Riwayat trauma kepala : tidak
n. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : tidak
o. Riwayat defisiensi Iodin : tidak
Tanda (Obyektif)
a. Keterlambatan pubertas : tidak
b. Tubuh sangat pendek : tidak
c. Luka sulit sembuh : tidak
d. Peningkatan suhu tubuh : tidak
e. Penurunan berat badan : tidak
f. Tremor : tidak
g. Berjerawat banyak : tidak
h. Moon face : tidak
i. Buffalo hump (punuk) : tidak
j. Striae pada abdomen : tidak
k. Edema : tidak ada
10. Sistem Integumen
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat gangguan kulit : tidak ada
b. Keluhan klien :tidak ada gangguan
c. Lain – lain :-
Tanda (Objektif)
a. Penampilan Lesi Kulit: tidak tampak
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : -
- Regio Relatif : -
c. Jumlah Lesi kulit : tidak
d. Penyebab lesi kulit : tidak
e. Abnormalitas kuku : tidak
f. Abnormalitas rambut: tidak ada
g. Penyebaran/ kualitas rambut : merata di kepala, dan ada uban
h. Diaforesis : tidak ada
i. Laserasi : tidak ada
j. Ulserasi : tidak ada
k. Ekimosis : tidak ada
l. Luk bakar : tidak ada
m. Drainase : tidak ada
n. Ruam kulit : tidak ada

11. Sistem Sensori

Gejala (Subjektif) : Pasien mengatakan pandangan tidak kabur
Tanda (Objektif) : Pasien dapat menanggapi setiap pertanyaan, dan pasien tampak
lemah.
12. Sistem Hematologi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat Kesehatan keluarga (anemia, perdarahan)
 Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat anemia
b. Riwayat Kesehatan Klien:
 Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
Pasein tidak memiliki riwayat keganasan, kemoterapi
 Hepatitis : menyebabkan anemia
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hepatitis
 Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolysis Elevated
Liver Enzyme and Low Platelet Count)
Pasien mengatakan memiliki riwayat kehamilan
 Trombosisvena : menyebabkan trombopilia
Pasien mengatakan tidak ada
c. Lain- lain : -
Tanda (Objektif)
a. Jenis golongan darah : O
b. Tanda- tanda infeksi : tidak ada
Pasien tidak ada tanda- tanda infeksi
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie,purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis : pasien tidak tampak adanya perdarahan
d. Warna kulit : pasien tampak kulitnya pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia:
(normal)
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : pasien tidak menunjukkan adanyanyeri dada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : pasien tidak menunjukkan adanya anemia
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) : pasien tidak
menunjukkan adanya perut yang terasa penuh
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik) : tidak ada
i. Pruritis (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin) tidak tampak
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : tidak
k. Glositis : pasien tidak menunjukkan adanya glositis
l. Limpadenopati : pasien tidak menunjukkan adanya limpadenopati
D. Data penunjang
Terapi medikasi
No Tanggal Nama obat dosis Cara
pemberian
1 28-03-  Ketoprofen 2x1 IV 05.00 18.00
2018  Ciprazole 2x1 Oral 05.00 18.00
 Cefazolin 2x1 IV 05.00 18.00

 RL 20tpm IV

2 29-03-  Ketoprofen 2x1 IV 05.00 18.00

2018  Ciprazole 2x1 Oral 05.00 18.00
 Cefazolin 2x1 IV 05.00 18.00

 RL 20tpm IV

3 30-03-  Ketoprofen 2x1 IV 05.00 18.00

2018  Ciprazole 2x1 Oral 05.00 18.00
 Cefazolin 2x1 IV 05.00 18.00
RL 20tpm IV

 Tanda-tanda vital
Hari, tanggal, dan jam TD N S RR
Senin, 28 mei 2018
140/75 mmHg 80x/menit 36oC 23x/menit
Jam 16.00
Selasa, 29 mei 2018 jam
150/90 mmHg 82x/menit 36,8oC 22x/menit
22.00
Rabu, 30 mei 2018 jam
130/80mmHg 80x/menit 36,2oC 22x/menit
05.00
E. Analisa data
No Data fokus Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan Agen cidera Nyeri akut
terasa nyeri dibagian post op
fraktur .
P: post operasi fraktur
colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut
cekut
R : pada femur kaki
sebelah kiri
S: 7
T : saat bergerak
2 DS : pasien mengatakan Procedure invansiv Risiko infeksi
khabis operasi kemarin
DO : tampak ada luka pada
paha kaki kiri luka masih
tertutup kasa
3 DS :pasien mengatakan kerusakan integritas struktur Hambatan mobilitas
tidak dapat kekamar mandi tulang
sendiri.
DO: pasien memakai
pampers

F. Diagnose keperawatan
I. Nyeri b.d agen cidera fisik post operasi fraktur colum femur sinistra
II. Risiko infeksi b.d procedure invansive
III. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
G. Rencana tindakan keperawatan
DX Tujuan dan kriteria Hasil
I Setelah dilakukan tidakan
keperawatan 3X24 jan nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengungkapkan nyeri
yang dirasakn
2) Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3) Mampu mengontrol nyeri
dengan menggunakan teknik
napas dalam
4) Melaporkan nyeri telah
berkurang
II Setelah dilakukan tidakan
keperawatan 3X24 jan infeksi pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
1) Pasien bebas dari tanda gejala
infeksi
2) Menunjukan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
3) Menunjukan perilaku hidup
sehat
III Setelah dilakukan tidakan
keperawatan 3X24 jam Hambatan
mobilitas fisik pasien terkontrol
dengan kriteria hasil:
Intervensi ( NIC) TTD
Kaji tipe atau lukasi nyeri.
Perhatikan intensitas pada skala 0-
10. Perhatikan respon terhadap obat.
motivasi penggunaan tehnik
menejemen stres, contoh napas
dalam dan visualisasi.
Kolaborasi pemberian obat
analgesic
 Ajarkan teknik relaksasi
 Observasi reaksi non verbal
 Tingkatkan istirahat
 Memonitor tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Tingkatkan intake cairan
 Kolaborasi pemberian anti
biotik
 Dorong istirahat
 Memoniotr vital sign
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Berikan alat bantu jika klien
 1. Klien meningkatkan dalam memerlukan
aktivitas fisik  Ajarkan pasien bagaimana
2. Memverbelasasikan perasaan merubah posisi dan
dalam meningkatkan kekuatan diberikan bantuan jika perlu
dan kemampuan berpindah.
3. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas.
4. Bantu untuk mobilisasi.
5.

H. Tindakan Keperawatan
Tanggal / DX Implementasi Respon TTD
jam
28-05-2018 I Melakukan pengkajian DS : paisen mengatakan
14.30 nyeri secara operasi satu hari yang
komprehensif termasuk lalu dan sekarang teras
lokais,karakteristik,durasi nyeri.
frekuensi kualitas P: post operasi fraktur
colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut
cekut
R : pada femur kaki
sebelah kiri
S: 7
T : saat bergerak
DO :
TTV :140/70mmHg
N :80x/menit
S :36.5

14.35 II Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan

 gejala infeksi. jika kemarin habis
operasi
DO: tampak ada bekas
luka sayatan.

15.30 Mengkaji kemampuan DS : pasien tidak dapat

III paisen dalam mobilisasi turun dari bed untuk
BAK/BAB
DO:pasien ,menggunakan
pampers

Berkolaborasi pemberian DS : paien mengatakan

18.00 I analgetik bersedia untuk diberikan
cairan injeksi.
DO : injeksi Cefazolin,
ketoprofen
29-05-2018 III Mengajarkan paisen DS : pasien mengatakan
19.00 merubah posisi pegel berbaring terus.
DO : pasien Nampak
dapat merubah posisi

20.00 I Mengajarkan teknik DS : pasien mengatakan

manajemen nyeri nyeri paa lukaa jahitan
P: post operasi fraktur
colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut
cekut
R : pada femur kaki
sebelah kiri
S: 4
T: kadang / saat
 bergerak
DO : pasien mngerti
teknik relaksasi

21.00 I,II Meningkatkan intake DS : pasien makan diit

nutrisi rumash sakit yaitu
bubur dengan sayuran.
DO : pasien tidan
menghabiskan
makanan.
21.15 III Memoniotr vital sign DS : pasien mau untuk
diperiksa TTV
DO : TD : 150/90,
N:82x/menit S :36,5

22.30 I Mendorong istirahat DS :pasien mnegatakan

ingin beristirahat tetapi
nyeri masih sedikit terasa
DO :
P: post operasi fraktur
colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut
cekut
R : pada femur kaki
sebelah kiri
S: 2
T: kadang / saat
bergerak

30-05-2018 III Memoniotr vital sign DS : pasien mau untuk

05.00 diperiksa TTV
 DO : TD : 130/80,
N:80x/menit S :36,5

05.30 II Kolaborasi analgesic DS : paien mengatakan

bersedia untuk diberikan
cairan injeksi.
DO : injeksi Cefazolin,
ketoprofen

06.45 II Mengajarkan apsien dan DS : pasien mengatakan

keluarga tanda dari infeksi
bagaimana dengan bekas
jahitan dan bagaimana
reikonya
DO : pasien mengerti
tanda dan gejala infeksi

I. Evaluasi / catatan perkembangan

Tanggal / DX evaluasi TTD
jam
28-05-2018 I S : pasien mengtakan nyeri setelah operasi kemarin.
P: post operasi fraktur colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut cekut
R : pada femur kaki sebelah kiri
S: 7
T : saat bergerak
O : pasien tampak menahan sakit saat bergerak
A: maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.

II S: pasien mengtakan nyeri setelah operasi kemarin.

O: tampak ada luka sayatan di kaki skiri
 A: maslah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi

III S: pasien belum dapat melkukan aktivitas secara

mandiri
O: pasien tampak lemah dan susah bergerak
A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
I S: pasien mengtakan nyeri sedikit berkurang.
P: post operasi fraktur colum femur sinistra
Q : nyeri terasa cekut cekut
R : pada femur kaki sebelah kiri
S: 4
T : saat bergerak (saat merubah posisi)
O: pasien terlihat lebih tenang
A: maslah teratasi sebagian
P: lanjut intervensi

II S: pasien mengatakan tidak ada bengkak di daerah

luka
O: tidak ada bengkaka pada daerah luka
A: maslah teratasi sebagian.
P: lanjut intervensi.

III S: pasien belum dapat melkukan aktivitas secara

mandiri
O: pasien terlihat susah beraktivitas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
I S: pasien mengtakan nyeri sedikit berkurang.
P: post operasi fraktur colum femur sinistra
 Q : nyeri terasa cekut cekut
R : pada femur kaki sebelah kiri
S: 2
T : saat bergerak (saat merubah posisi)
O: pasien terlihat lebih tenang
A: maslah teratasi sebagian
P: -

S: pasien mengatakan tidak ada bengkak di daerah

luka
O: tidak ada bengkaka pada daerah luka
A: maslah teratasi.
P:-

S: pasien belum dapat melkukan aktivitas secara

mandiri
O: pasien terlihat susah beraktivitas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
.