Anamneza I fizikalni pregled

Anamneza

1. Generalije

Ime I prezime
Starost
Mesto rodjenja
Mesto prebivalista
Zanimanje
Bracno stanje,deca

2. Sadasnja bolest

Glavne tegobe
Bliza anamneza- pocetak bolesti, prvi simptomi I znaci, hronoloski tok bolesti, dosadasnje lecenje.
(kada je bolest pocela, akutna ili hronicna, da li se prvi put javlja, kakav je bol, kog je intenziteta od 1 do
10, kako se siri, kada je pacijent primljen u bolnicu, da li se pacijen lecio, koje je lekove uzimao)

3. Anamneze po sistemima
I Opsti simptomi
Telesna temperatura
Malaksalost
Znojenje
Promene u telesnoj tezini
Apetit

II Respiratorni sistem
Teskoce sa disanjem, gusenje (kada)- krkljanje, sviranje, zvizdanje
Bolovi u grudima (da li se pojacava pri kasljanju ili dubljem disanju, da li odredjeni polozaj toraksa
umanjuje bol)
Kasljanje (da li je kasalj intenzivniji ujutru, ili je vezan za godisnje doba)
Iskasljavanje (kolicina, izgled- proziran, gnojav, zelen, ridj…, miris)
Curenje iz nosa
Krvarenje iz nosa

III KVS
Zamaranje (da li pri naporu, I kakvom naporu)
Napadi gusenja
Napad lupanja I preskakanja srca
Edem nogu I abdomena
Bol iza grudne kosti (pri naporu, u miru)- lokalizacija, intenzitet, trajanje, sirenje
Da li spava na ravnom
Krvni pritisak
III GIT
Otezano gutanje (gde), bol pri gutanju
Apetit, muka, gadjenje, povracanje, gorusica, stucanje, podrigivanje, regurgitacija
Bol u stomaku
Stolica- redovnost, izgled, boja, konzistencija, prolivi

IV Urogenitalni trakt
Mokrenje- smetnje, bol, peckanje, puno/malo, otezano, ucestalo, nocu, boja, izgled
Napadi bolova u slabinskom delu
Menstrualni ciklus (prva, poslednja, redovne, bolne menstruacije)
Promene na polnom organu, bol
Ocuvanje erekcije, normalna ejakulacija
Porodjaji, pobacaji (koliko, kada, prirodan porodjaj, carski rez)

V Lokomotorni sistem
Bolovi ili otezani pokreti pri kretanju I u kojim zglobovima
Otok, crvenilo I temperature
Bolovi ili slabost u misicima

VI CNS
San
Slabost ili gubitak osecaja u nekom delu tela
Glavobolje, nesvestice, vrtoglavice
Da li dobro vidi I cuje

4. Prelezane bolesti
Opste stanje zdravlja
Decije bolesti
Vakcinacija
Psihijatrijske bolesti
Alergije
Bolesti zrelog doba
Ranija hospitalizacija

5. Porodicna anamneza
Dijabetes, infarkt miokarda, maligniteti, hipertenzija, astma

6. Socijalno-epidemioloska anamneza
Uslovi zivota, navike, fizicka aktivnost
Pusenje (od kada, koliko dnevno)
Alkohol (od kada, koliko)
Fizikalni pregled

1. Opsta inspekcija
Stanje psihe (pacijent svestan, orjentisan u prostoru, vremenu, prema sebi I drugim licnostima)
Simetricnost gradje(simetrican, asimetrican)
Razvijenost muskulature (normalno, slabije, jako)
Stav u postelji (aktivan, pasivan, prinudan)
Pokretljivost (aktivno ili pasivno pokretan, nepokretan)
Telesna temperature (afebrilan, subfebrilan, febrilan, visoko febrilan)
Disanje (eupnoican, dispnoican, tahipnoican, ortopnoican)
Hidriranost (normalno hidriran, dehidriran)
Uhranjenost (neuhranjen, normalno uhranjen, preterano uhranjen)
Koza I sluznice (boja, vlaznost, pigmentacija, osip, hemoragija, srije…)
Turgor
Maljavost (muski/zenski tip)
Utisak (lak, srednji, tezak, ne odaje utisak bolesnika)

2. Glava
*Konfiguracija lobanje- simetricna, srednje (normalne) velicine, proporcionalna telu
*Kosmatost
*Lice (simetrija, mimika, edem, boja, maljavost)
*Oci (rime okuli- simetricne, asimetricne, pokretljivost bulbusa, beonjace- boja, zenice- kruzne, jednake
simetricne, reaguju na svetlost, akomodaciju I konvergeniciju, konjuktive- boja, kapci)
*Nos (sa ili bez vidljivih deformiteta, nosni hodnici prohodni ili ne, sekrecija)
*Usta (usne-boja, vlaznost, zubi-stalni, proteza, higijena, jezik- boja, vlaznost, oblozenost, papile-
ocuvane ili ne, bukalna sluznica- vlaznost, boja, tonzile-da ili ne, hiper ili atroficne, promene na njima,
farinks- hiperemija, skrame, tvrdo nepce-nepcani lukovi I uvula- simetrija, pozicija)

3. Vrat
Oblik (cilindrican, simetrican/asimetrican)
Duzina (kratak, dugacak)
Pokretljivost (aktivno pokretan, pasivno pokretan, nepokretan)
Stitasta zlezda (velicina, konzistancija- elasticna da/ne, palpatorno bolno osetljiva ili ne, pokretna-
gutanje)
Limfne zlezde( palpabilnost, konzistencija, bolnost, pokretljivost)
Krvni sudovi (vene- nabrekle ili ne, pulsacije da/ne, sum nad karotidama- da/ne)

4. Grudni kos

Izgled (simetrican/asimetrican, cilindrican- da/ne, respiratorno obostrano simetricno pokretan- da/ne,

deformiteti kicmenog stuba, rebara, sternum – da/ne, koriscenje pomocne disajne musculature da/ne)
Fremitus pectoralis (truba/taraba, simetrican/asimetrican, palpabilan ili ne)
*Srce (ictus cordis- vidljiv ili ne)
 5. Abdomen
Oblik I velicina (u ravni toraksa/ ispod/iznad, simetrican/asimetrican, mek/tvrd, respiratorno pokretan-
da/ne, promene na kozi, postojanje ascitesa)
Prvo auskutacija pa palpacija I perkusija (cujna/necujna peristaltika, sa ili bez sumova, sa ili bez trenja)
Palpacija (bolno osetljiv/neosetljiv na povrsnu I duboku palpaciju)
Perkutorni zvuk (timpanican)

6. Lokomotorni sistem

Prisustvo bola, edema, jutarnje ukocenosti, toplote

Zglobovi I mislici neosetljivi/osetljivi na palpaciju
Pokreti u zglobovima u punom obimu ili ne, aktivno/pasivno
Koza iznad zglobova I misica normalna/crvena/modrice
Deformiteti zglobova I ekstremiteta da/ne
Prisustvo cvorica
Otoci (testasti/elasticni)
Palpacija (obostrano)-
*Ruka: a. brachialis, a. radialis
*Noga: a.femoralis, a. poplitea, a.dorsalis pedis, a. tibialis posterior

Normalan nalaz

Bolesnik svestan, orjentisan u vremenu, prostoru i prema licnostima. Zauzima aktivan stav u postelji.
Aktivno pokretan. Srednje uhranjen. Simetricne gradje tela. Normalne osteomuskularne gradje.
Eupnoican, afebrilan. Koza i vidljive sluznice normalno prebojene. Glava normalne konfiguracije (oblika),
simetricna. Zenskog/muskog tipa kosmatosti. Palpatorno i perkutano bolno (ne)osetljiva. Tragusi i
Valeux-ove tacke palpatorno bolno neosetljive. Mastoidni nastavak palpatorno i perkutano bolno
(ne)osetljiv. Usne skoljke normalnog oblika, spoljasnji slusni kanali bez stranog sadrzaja. Bulbusi
normoponirani, pokretni u svim pravcima, bez nistagmusa (i strabizma). Zenice kruţne, jednake,
centralno postavljene, reaguju promptno na svetlost i akomodaciju: konvergencija uredna. Rime oculi
jednake, simetricne. Sklere sedefaste. Konjuktive srednje prokrvljene. Usne normalno prebojene i
vlazne; bukalna sluznica bez patoloskih promena. Jezik normalne velicine, neoblozen, vlazan. Zubi zdravi;
desni bez pat. promena. Tvrdo i meko nepce bez pat. promena; nepcani lukovi, sluznica farinksa i tonzila
bez znakova hiperemije, edema, eksudacije, normalne boje i vlaznosti. Lice normalno simetricno,
normalne boje. Nos normalnog izgleda, simetricnosti, prohodnost nosa normalna, bez prisustva stranog
sadrzaja. Vrat cilindrican, simetrican, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima. Ne zapazaju se
patoloske pulsacije karotidnih sudova vrata; nema suma nad karotidama, karotidni puls se uredno i
simetricno palpira. Stitna zlezda na svom mestu, normalne velicine i konzistencije, pokretna pri gutanju.
Nema uvecanih limfnih zlezda. Vene vrata nisu nabrekle. Toraks cilindrican (bacvast), normalnog oblika.
Normalna simetricna obostrana respiratorna pokretljivost. Bez deformiteta kostanih struktura, bez
promena na kozi. Ne koristi pomoćnu respiratornu muskulaturu, venski crtez normalan. Fremitus
pectoralis ocuvan (oslabljen) obostrano. Palpatorno neosetljiv. Perkutorni zvuk sonoran, Kröning-ova
polja normalne velicine, normalne granice baza pluca. Auskultatorno: normalni disajni sum (oslabljen,
necujan, lokalno necujan, poostren....), bez propratnih sumova( zvizdanja ,pukota i stridora). Abdomen u
ravni sa grudnim kosem, bez promena na kozi. Mek, neosetljiv na povrsnu i duboku palpaciju. Jetra i
slezina se ne palpiraju. Lumbalne loze neosetljive na grubu perkusiju, perkutorni zvuk timpanican
(tmuo). Auskultatorni nalaz abdomena: peristaltika očuvana bez vaskularnih sumova. Ekstremiteti su bez
deformiteta, edema, varikoziteta i znakova povreda. Aktivna i pasivna pokretljivist je uredna. Urednih
arterijskih pulsacija.