RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Jend. Sudirman No 37, Telp.(0765) 598 101 – 596 799

Fax. (0765) 595 799. Email: rspermatahati@yahoo.co.id Duri – Riau

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien :…………………………………. …………………
Dengan ini mengatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/
kepercayaan…………..
Kepada Rumah sakit permata hati duri terhadap pasien:
Nama :…………………………………………………………………..
No. RM :…………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Duri, ……………

Yang mengetahui Tertanda

Petugas RS Kel. Pasien

( ) ( )