Critical Appraisal Journal

Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2

Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonistsm and Dipeptidyl
Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients
With Type 2 Diabetes : A Systemic Review and Meta-Analysis
Sean L. Zheng1. Department of Cardiology, Royal Brompton Hospital London

Disusun untuk memenuhi tugas

Laboratorium Ilmu Farmasi

Oleh :
Alfin Jam’Annuri
21704101021

Pembimbing :
dr. Rahma Triliana, S.Ked, M.Kes, PhD.

KEPANITRAAN KLINIK MADYA

LABORATORIUM ILMU FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
 Resume

Meskipun telah banyak peningkatan dengan penggunaan obat anti diabetes (OAD)
yang terdiri dari golongan penghambat Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT-2)
penghambar dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), agonis glucagon-like peptide I (GLP-1),
insiden mortalitas dan morbiditas kardiovaskular masih cukup tinggi. Namun sampai saat
ini belum ada perbandingan secara klinis dan cost-effectiveness dari OAD tersebut. Hal ini
mendorong penelitian dengan tujuan membandingkan efektivitas penghambat SGLT-2,
penghambat DPP-4 dan agonis GLP-1 dalam mengurangi mortalitas dan morbiditas
kardiovaskular pada pasien DM tipe 2.

Penelitian ini menggunakan metode meta analisis dan review sistematis pada data
dari MEDLINE, EMBASE dan Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
dari permulaan data sampai 11 Oktober 2017. Penelitian dipilih jika randomized clinical
trial, menggunakan partisipan dengan DM tipe 2, perbandingan penghambat SGLT-2,
agonis GLP-1 dan penghambat DPP-4 pada dosis lazim antara satu sama lain atau dengan
kontrol (placebo atau tanpa terapi), memiliki follow up minimal 12 minggu, memiliki
informasi tentang “safety end points” yang telah ditentukan serta dipublikasi dengan bahasa
Inggris. Risiko bias juga dievaluasi pada penelitian ini.

Pada 236 trials dengan 176.310 partisipan, perbandingan penghambat DPP-4 paling
banyak didapatkan yaitu 83 trials. Penghambat SGLT-2 dan agnois GLP-1 menyebabkan
penurunan mortalitas dan kardiovaskular-mortalitas dibanding penghambat DPP-4 dan
kontrol. Penghambat SGLT-2 memiliki kelebihan dalam mencegah gagal jantung dibanding
kelompok obat incretin, dan mencegah Myocard Infark dibanding kelompok kontrol, namun
memiliki efek infeksi genital yang tinggi kecuali infeksi saluran kemih.. Selain itu,
penghambat SGLT-2 dapat menurunkan efek samping jika dibandingkan kelompok OAD
lain dan kontrol, dan sebagai kontras, agonis GLP-1 meningkatkan efek samping yang paling
tinggi. Penghambat DPP-4 tidak signifikan dalam menurunkan mortalitas dibanding kontrol,
bahkan menyebabkan peningkatan pankreatitis akut. Ketiga OAD memiliki efek
hipoglikemi yang signifikan dibanding kontrol dikarenakan heterogenitas dari penelitian.
Pada evaluasi tipe obat dari ketiga kelas, hanya obat empagliflozin (penghambat SGLT-2)
dan tiraglutide serta erenatide (agonis GLP-1) yang mampu menurunkan mortalitas, namun
tidak pada obat dari golongan penghambat DPP-4. Dari penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa penghambat SGLT-2 pilihan terbaik dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas
kardiovaskular, diikuti dengan agonis GLP-1 jika dibandingkan dengan kelompok tanpa
terapi atau placebo dan penggunaan penghambat DPP-4 tidak berhubungan dengan
penurunan mortalitas dibanding placebo atau tanpa terapi.

Critical Appraisal

Jurnal telah dituliskan dengan baik oleh penulis, menggunakan bahasa yang jelas dan
mudah dipahami serta didukung tabel dan diagram yang mempermudah pembaca. Namun
abstrak ditulis >250 kata dan judul terdiri dari >20 kata serta kurang menjelaskan latar
belakang penelitian. Pendahuluan jurnal ditulis dengan jelas mencakup alasan dilakukan
penelitian dan tujuan penelitian. Metode penelitian ditulis cukup jelas, namun beberapa
istilah statistik seperti hazard ratio yang ditampilkan pada tabel, masih belum dijelaskan
oleh penulis. Peneliti menggunakan metode frequentist dan Bayesian hierarchial network,
tapi pada abstrak hanya tertulis metode Bayesian serta hasil dari frequentist hierarchial
network hanya dikatakan mirip tapi tidak ditampilkan.

Pada hasil penelitian menggunakan tabel dan diagram yang mempermudah pembaca,
namun pada tabel yang perbandingan tiap kelompok, tidak ada tanda signifikansi sehingga
harus melihat deskripsi di hasil dan penulisan angka hazard ratio serta critical interval
membuat pembaca sedikit kesulitan. Untuk diskusi telah membahas hasil meta analisis dan
kaitannya dengan teoris, namun penulis belum membahas tentang penurunan kejadian
Unstable Angina yang tidak ada kaitannya dengan OAD. Kesimpulan sudah tertulis dengan
baik oleh peneliti.

Limitasi dari penelitian ini adalah keterbatasan data yang digunakan, karakteristik
partisipan yang mempengaruhi dari efektivitas (rata-rata BMI partisipan yang
mengkonsumsi agonis GLP-1 lebih tinggi), evaluasi efektivitas OAD berdasarkan kelasnya
dan bukan berdasarkan tipe obat yang spesifik, follow up partisipan yang pendek sehingga
menurunkan tingkat evaluasi obat, dan tidak melihat efek obat terhadap kadar HbA1c dan
kontrol glikemi. Pada penelitian bias dapat mencapai 76,8% namun terdiri dari allocation
concealment, binding dan attrition bias yang didominasi oleh bias resiko rendah dan tidak
ada bukti pada publication bias. Menurut pertimbangan di atas, jurnal ini masih dikatakan
lemah, namun dapat digunakan untuk mendukung penggunaan OAD penghambat SGLT-2.