LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
Winda Reviliasari 17710156
Ni Made Dyah Prajna Dewi P. 17710132
Tectona Grenni Suryandani 17710131
Hendya Puspolukito 17710171

PEMBIMBING:
Dr. Budi Cahyono, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RUMAH SAKIT DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
2018
 BAB I
LAPORAN JAGA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn H.K
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : 23 5 April 1982
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Marital : Duda
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan Terakhir : Petani tebu
Alamat pasien saat ini : Tulungagung
Waktu Pemeriksaan : Tanggal 12 Januari 2018 Jam 00.00 wib
Dokter Pemeriksa : DM
No. RM : 121667

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Marah-marah

B. Auto Anamnesis
Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang di
antar oleh adiknya. Pasien tampak berpenampilan rapi sesuai usia, tidak kotor, dan
tidak bau. Pasien tampak tenang saat di wawancara. Pasien juga menatap mata
pemeriksa serta masih nyambung saat menjawab pertaanyaan dari pemeriksa. Saat
di tanya identitas pasien dapat menjawab dengan baik. Pasien mengetahui waktu
pemeriksaan adalah malam hari. Pasien saat di Tanya sekarang ada dimana, pasien
menjawab sedang berada di RSJ Lawang. Pasien juga dapat menyebutkan dan
menunjukkan orang yang mengantarkannya.
Pasien mengatakan dirinya sudah bercerai dengan istrinya sekitar 3 tahun yang
lalu dan memiliki seorang anak perempuan yang kini tinggal bersama mantan

1
 istrinya. Pemeriksa kemudian bertanya alasan kenapa dibawa kesini, pasien
mengatakan tidak tahu menahu kenapa dibawa kesini. Pasien mengatakan
sebelumnya dirinya sedang tidur, kemudian di ajak kesini oleh adiknya. Pasien juga
mengatakan kalau dirinya tidak mempunyai keluhan dan dirinya baik-baik saja.
Kemudian pemeriksa menanyakan lagi apakah benar tidak ada keluhan atau
masalah keluarga atau dengan temannya. Pasien tiba-tiba mengatakan kalau udara
di rumahnya sedang di racuni oleh tetangganya yang bernama “Sulis”. Pasien
mengaku mengetahui hal tersebut karena mendapat hidayah dari Tuhan. Karena hal
tersebut, pasien sampai tidak mau mandi di rumahnya dan memilih mandi di rumah
adiknya karena takut air dirumahnya sudah tercemar racun tersebut. Bahkan air
minumpun pasien membawanya dari rumah adiknya. Pasien mengatakan untuk
mengurangi efek racun yang menempel di rumahnya, pasien membersihkan
rumahnya dengan air hujan dan sabun. Pasien mengatakan kalau Sulis memang
terkenal punya kekuatan mistis dan memelihara tuyul. Pasien juga merasa risih
karena merasa tetangganya terutama Sulis suka menjelek-jelekannya. Pasien
mengatakan tidak punya masalah dengan tetangganya namun dia merasa demikian.
Pasien mengaku kalau dirinya tidak mendengar suara bisikan-bisikan dan tidak
pernah melihat bayangan-bayangan. Saat menjawab pertanyaan dari pemeriksa,
pasien menjawabnya dengan kata-kata sebagai seorang ustadz. Namun terkadang
jawaban pasien yang awalnya sudah sesuai dengan yang ditanyakan pemeriksa
kemudian tiba-tiba melenceng ke topic lain, seperti saat pemeriksa menyakan
tentang hubungannya dengan Sulis. Pertamanya pasien mengatakan kalau dirinya
dan Sulis punya persaingan dalam bertani sehingga Sulis merasa iri dan berniat
mencelakainya begitu seterusnya pasien bercerita panjang namun kemudian di
akhir-akhir jawabannya tiba-tiba pasien menceritakan tentang kekuasaan Tuhan.
pasien mengatakan saat ini kegiatannya lebih banyak dirumah (tidur) dan sudah
tidak aktif bekerja lagi, makan 3 kali sehari dan mandi 1 atau 2 kali sehari.

C. Hetero Anamnesis (didapat dari adik pasien)

1. Rincian keluhan utama
Adik pasien mengatakan, pasien mulai sering marah-marah sejak 3 tahun ini
setelah bercerai dengan istrinya. Saat sedang marah, pasien biasanya
melempar-lempar barang dan tidak segan menodongkan senjata tajam (arit)
pada Almarhun ayahnya ataupun warga sekitar yang dilihatnya. Pasien
2
 marah-marah setiap kali pulang dari rumah mantan istrinya. Menurut
adiknya, pasien kemana-mana selalu membawa arit, berteriak-teriak serta
berbicara kotor. Pasien juga sering bicara sendiri tentang sholat dan ngaji.
Menurut adik pasien, pasien pernah bercerita jika dia mendengar bisikan-
bisikan, pasien sudah tidak bekerja, makan dan mandi teratur, serta tidak
pernah ibadah sejak sakit.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

- Suka keluyuran
- Naik motor sambal teriak-teriak
- Bicara sendiri

3. Gejala prodromal
Pasien menjadi sensitif dan mudah tersinggung dan akhirnya marah-marah.

4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

- Becerai dengan istrinya sejak 3 tahun lalu
- Setiap pulang dari mantan istrinya pasien selalu marah-marah

5. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ditemukan. Pasien tidak pernah berobat dan minum obat sebelumnya.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

Tidak ditemukan data.

7. Riwayat social dan riwayat pekerjaan

- Riwayat sosial : pasien jarang bersosialisasi dengan warga sekitar,
cenderung tertutup dan tidak pernah menceritakan masalahnya dengan
teman atau keluarga.
- Riwayat pekerjaan : sebelum sakit, pasien punya usaha penggilingan
tebu.
 Faktor kepribadian premorbid
Cenderung pendiam, tertutup, tidak suka bersosialisasi, jarang
menceritakan masalahnya dengan keluarga dan saudaranya.
3
  Faktor keturunan
Tidak ditemukan
 Faktor organic
Tidak ditemukan
 Faktor pencetus
Konflik dengan mantan istri

III. STATUS INTERNISTIK

Tensi : 131/85 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 95 x/menit
Suhu : 37,2 oC
Keadaan umum : cukuo
Kepala/leher : a/i/c/d -/-/-/-, PKGB (-)
Thorax : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, NT (-), timpani (-)
Extremitas : AHKM +/+, edema -/-
+/+ -/-

IV. STATUS NEUROLOGIK

GCS : 456
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Refleks fisiologik : BPR +2/+2, TPR +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2
Refleks patologik : Babinski -/-, chaddock -/-, Hoffman -/-, tromner -/-

V. STATUS PSIKIATRIK
Kesan umum : psien laki-laki, penampilan rapi, memakai jaket, celana panjang dan
alas kaki, tidak bau, tidak kotor, roman wajah sesuai usia.
Kontak : verbal (+) lancer relevan, non verbal (+)
Kesadaran : berubah kualitatif
Orientasi : W/T/O +/+/+
Daya ingat : S/P/PJ +/+/+

4
 Persepsi : halusinasi auditorik (+)
Proses berpikir : B=non realistic, A=flight of idea, I=waham sindiran, waham kejaran
Mood/afek : dangkal
Kemauan : ADL ↓, social ↓, pekerjaan ↓
Psikomotor : normal

VI. RESUME
Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang di antar oleh
adiknya. Pasien tampak berpenampilan rapi sesuai usia, tidak kotor, dan tidak bau. Pasien
tampak tenang saat di wawancara. Pasien juga menatap mata pemeriksa serta masih
nyambung saat menjawab pertaanyaan dari pemeriksa.
Dari auto anamnesis didapatkan, pasien menjawab identitas dengan benar. Saat ditanya
mengenai waktu, tempat, dan orang pasien dapat menjawab dengan benar. Daya ingat
pasien juga masih baik. Saat ditanya keluhan, pasien menjawab tidak ada keluhan. Namun
saat ditanya punya masalah atau tidak, pasien mengatakan udara dirumahnya sudah
diracuni oleh tetangganya yang bernama Sulis. Pasien mengetahuinya karena mendapatkan
hidayah. Karena hal tersebut, pasien tidak pernah mandi dirumahnya. Pasien juga curiga
tetangganya juga menjelek-jelekkannya. Pasien berbicara dari 1 topik kemudian pindah ke
topic lainnya. Pasien menyangkal mendengar bisikan-bisikan. Pasien mengatakan kalau dia
sudah tidak aktif bekerja kembali dan lebih banyak di rumah saja.
Dari hetero anamnesis yang didapat dari adik pasien, pasien mualai seperti ini sejak
bercerai dari istrinya 3 tahun lalu. Paisen jadi mudah tersinggung dan marah-marah, naik
motor sambal teriak-teriak, berbicara sendiri sampai berbicara kotor. Saat sedang marah
pasien biasanya melempar-lempar barang bahkan sampai menodongkan arit kepada
almarhum ayahnya ataupun warga sekitar. Menurut adik pasien, pasien pernah bercerita
kalau dirinya sering mendengar suara bisikan-bisikan. Pasien yang awalnya tenang dapat
menjadi marah-marah jika setelah pulang dari rumah mantan istrinya. Semenjak sakit
pasien tidak pernah beribadah lagi. Makan dan mandi masih teratur.
Sebelum sakit pasien adalah pribadi yang pendiam, tertutup, tidak suka bersosialisasi,
serta jarang menceritakan masalahnya pada keluarga dan saudaranya. Sebelum sakit pasien
bekerja dan punya usaha penggilingan tebu.

VII. DIAGNOSIS BANDING

5
 1. Gangguan kepribadian paranoid
2. Gangguan waham menetap

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.00 Skizofrenia hebefrenik episode berkelanjutan
Axis II : Ciri kepribadian pendiam, tertutup, jarang bersosialisasi, jarang menceritakan
masalahnya
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Masalah psikososial dengan mantan istri
Axis V : GAF scale saat ini 20-11

IX. RENCANA TINDAK LANJUT

 MRS
 Cek lab (DL, RFT, LFT)
 Konsul dengan Sp. KJ
 Terapi farmakologis: Tab Chlorpromazine 100 mg 1-0-1
 Terapi non farmakologis
1. Psikoterapi supportif
- Memberi kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi hati atau perasaannya
- Menanamkan pada pasien agar selalu dapat beraktivitas seperti biasa lagi jika
minum obat teratur
- Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya
2. Psikoedukatif
- Memotivasi pasien agar mau bersosialisasi dengan lingkungannya
- Memotivasi pasien agar teratur minum obat dan rutin kontrol
- Memberitahu pasien untuk melakukan banyak aktifitas yang bermanfaat
sehingga pasien dapat mengalihkan halusinasi yang mengganggunya
3. Manipulasi lingkungan
- Keluarga memotivasi pasien untuk minum obat dan rutin kontrol
- Keluarga dapat memotivasi pasien agar beraktifitas normal dan mandiri
- Keluarga memberi edukasi kepada tetangga sekitar rumah agar tidak dikucilkan
dan tidak memberi tekanan yang mencetuskan kekambuhan
4. Rehaabilitasi

6
 - Koordinasi intervensi antara staff kesehatan dan teman-teman sejawat yang
bertugas ditempat pasien di rawat
- Fasilitas hubungan dengan sumber-sumber yang berada di fasilitas kesehatan
dan social demi terpenuhinya kebutuhan keluarga pasien
5. Terapi spiritual
- Mengedukasi pasien tentang pentingnya latar belakang agama dalam
menghadapi masalah hidup
- Meminta pasien untuk melepaskan ketakutan dan kekacauan dalam
hubungannya berpegang pada kepercayaan yang dianutnya
6. Follow up
- Memfollow up keluhan selama pasien dirawat serta tanda-tanda vital pasien
- Memonitoring apakah terdapat efek samping obat yang timbul selama masa
terapi

X. PROGNOSIS
Faktor Baik Buruk
Usia 36 tahun
Status menikah Bercerai (duda)
Faktor keturunan Tidak ada
Faktor pencetus Ada
Pekerjaan Tidak bekerja
Onset penyakit Kronis
Faktor pendidikan S1
Jenis skizofrenia Paranoid
Insight Insight 1
Pengobatan Belum pernah
Gejala Positif Negatif
Kepribadian premorbid Tertutup (pendiam, tidak
suka sosialisasi)
5 8

Dubia ad malam