FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO

CBO: Nome:
Data de admissão: Função:

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome:
Data de Nascimento:
Função:
Estado Civil:
Telefone:
Numero de acidente anterior 0:
Toma Remédio controlado ( ) Não ( ) Sim. Qual?

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE
Natureza da lesão:
Parte do corpo atingida:
Agente causador:
Hospital em que foi atendido:
Data do acidente:___/___/___ Hora: Local:
O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

ACIDENTE SEM
ACIDENTE COM AFASTAMENTO PEQUENA OCORRÊNCIA
AFASTAMENTO

ACIDENTE DE TRAJETO REABERTURA ACIDENTE

ACIDENTE DE TRAJETO COM
SEM DO TRABALHO
AFASTAMENTO
AFASTAMENTO

DOENÇA OCUPACIONAL DOENÇA OCUPACIONAL COM

REABERTURA DOENÇA
SEM AFASTAMENTO
OCUPACIONAL
AFASTAMENTO

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
 PARECER DA TESTEMUNHA

____________________________________ _________________________________
Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Data

/ / Ass. Funcionário Ass. Profissional que coordenou a investigação

Observações: