BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai koperasi
Alamat : Ngawi
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 11 September 2018
Tanggal Periksa : 13 September 2018
No. RM : 01428xxx
B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan mendadak sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang istirahat duduk-duduk sore di
kursi. Pasien juga merasa tangan dan kaki kanan kesemutan. Keluhan nyeri
kepala, muntah, kejang, dan penurunan kesadaran disangkal. PAsien juga
mengeluh bicara pelo sejak saat itu. Pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSUD Dr. Moewardi 1 bulan yang lalu karena jantung bengkak dan sakit gula.
Kedua kaki dan perut bengkak disertai sesak. Saat ini pasien juga mengalami
kedua kaki, tangan kanan dan perut bengkak. Sesak juga dirasakan, tetapi tidak
memberat disbanding sebelumnya. Saat ini pasien rutin mengonsumsi obat
aspilet, carvedilol, acetylcystein.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : (+)
3. Riwayat diabetes melitus : (+) Pasien menjalani terapi dengan
insulin namun tidak teratur karena mengaku badannya sakit setiap habis
disuntik. Pasien sudah tidak mengonsumsi insulin sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit.
4. Riwayat sakit jantung : (+) Hypertensive Heart Disease
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat sesak napas : disangkal
8. Riwayat stroke : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat diabetes melitus : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat sakit ginjal : disangkal
6. Riwayat sakit paru : disangkal
7. Riwayat stroke : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
1. Riwayat makan : Selama dirawat inap pasien hanya
makan sedikit, sekitar 2-3 sendok makan, 3 kali sehari.
2. Riwayat merokok : Pasien memiliki riwayat merokok 2-3
batang sehari, namun sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu.
3. Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
4. Riwayat olahraga : Pasien tidak pernah olahraga.

1
 G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai koperasi. Pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum kesan umum tampak sakit sedang, composmentis GCS
E4V5M6, gizi kesan normoweight
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 164/100 mmHg
Nadi : 66x/menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 22x/menit, irama teratur
Suhu : 36.1°C
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 161 cm
IMT : 24.30 kg/m2, kesan normoweight
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-),
strabismus (-/-), pterigium (-/-), erosi kornea (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga

2
 Normotia, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), oral drooling (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-),
mencong ke kiri
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thorax
1. Retraksi (-), simetris
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Batas jantung melebar, ictus cordis teraba di SIC VI mid
axillaris
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC VI linea mid axillaris
Kanan bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)
3. Paru
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
K. Trunk
Inspeksi : simetris, shoulder tilt (-), deformitas (-), skoliosis (-)
edema (-), inflamasi (-), wasting muscle (-)
Palpasi : suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

3
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal 12 x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (+)
Palpasi : asites (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

+ - - -

+ - - -

N. Status Neurologis
1. Kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : disartria
3. Fungsi sensorik : hemihipoestesi dextra
4. Fungsi otonom : terpasang DC
5. Nervi craniales :
a. N. I : dalam batas normal
b. N. II, III : lapang pandang dalam batas normal,
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
c. N. III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
d. N. V : reflek kornea (+/+), otot pengunyah dalam batas
normal, sensorik tidak terdapat hemistesi
e. N. VII : dalam batas normal
f. N. VIII : pendengaran dalam batas normal, keseimbangan
sulit dievaluasi
g. N. IX, X : reflek menelan baik
h. N. XI : dalam batas normal
i. N. XII : parese dextra UMN

4
6. Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
333 / 555 N / N
333 / 555 N / N
7. Reflek Fisiologis
Dextra Sinistra
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
8. Reflek Patologis
Dextra Sinistra
Hoffmann-Tromner - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Stransky - -
Rosolimo - -
Mendel-Beckhterew - -
9. Klonus
Klonus Paha: -/-
Klonus Kaki: -/-
10. Tanda Meningeal
Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I-IV (-)

5
 11. Tes Provokasi Nyeri
Tes Laseque (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-)
O. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki tampak sesuai umur, berpakaian rapi,
perawatan diri baik
2. Kesadaran : Kuantitatif: GCS E4V5M6 / compos mentis
Kualitatif: tidak berubah
3. Perilaku dan aktivitas motorik : Dalam batas normal (Aktivitas motorik
berkurang karena hemiparese)
4. Pembicaraan : Baik, realistik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Afek dan mood : Eutimik
Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
Proses Pikir
 Bentuk : Realistik
 Isi : Waham tidak ada
 Arus : Koheren
Sensorium dan Kognitif
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat : Jangka pendek: baik
Jangka panjang: baik
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : Tilikan derajat 6
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

6
 P. Fungsi Motorik Range of Motion (ROM) dan Manual Muscle Test (MMT)
ROM
NECK MMT
Aktif Pasif
Fleksi 0 – 70° 0 – 70° 5
Ekstensi 0 – 40° 0 – 40° 5
Lateral bending kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Lateral bending kiri 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kanan 0 – 60° 0 – 60° 5
Rotasi kiri 0 – 60° 0 – 60° 5

ROM Pasif ROM Aktif MMT

Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 90° 0 – 160° 3 5
Ekstensi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 30° 0 – 60° 3 5
Abduksi 0 – 180° 0 – 180° 0 – 150° 0 – 180° 3 5
Shoulder
Adduksi 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 0 – 60° 3 5
Eksternal Rotasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 0 – 90° 3 5
Internal Rotasi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5
Fleksi 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 0 – 150° 3 5
Ekstensi 0° 0° 0° 0° 3 5
Elbow
Pronasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 60° 0 – 80° 3 5
Supinasi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 60° 0 – 80° 3 5
Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 0 – 90° 3 5
Ekstensi 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 0 – 70° 3 5
Wrist
Ulnar Deviasi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5
Radius Deviasi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 3 5
MCP I Fleksi 0 – 50° 0 – 50° 0 – 40° 0 – 40° 3 5
MCP II-IV Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 0 – 90° 3 5
Finger DIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 0 – 90° 3 5
PIP II-V Fleksi 0 – 90° 0 – 90° 0 – 75° 0 – 90° 3 5
MCP I Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

7
 Fleksi 0 – 70° 0 – 30° 3 5
Ekstensi 0 – 10° 0 – 5° 3 5
Right Lateral
Trunk 0 – 35° 0 – 35° 3 5
Bending
Left Lateral
0 – 35° 0 – 30° 3 5
Bending

ROM Pasif ROM Aktif MMT

Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi 0 – 120° 0 – 120° 0 – 100° 0 – 120° 3 5
Ekstensi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5
Abduksi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 0 – 45° 3 5
Hip
Adduksi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 20° 0 – 30° 3 5
Eksorotasi 0 – 45° 0 – 45° 0 – 30° 0 – 45° 3 5
Endorotasi 0 – 35° 0 – 35° 0 – 30° 0 – 35° 3 5
Fleksi 0 – 135° 0 – 135° 0 – 120° 0 – 120° 3 5
Knee
Ekstensi 0° 0° 0° 0° 3 5
Dorsofleksi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 3 5
Plantarfleksi 0 – 40° 0 – 40° 0 – 30° 0 – 40° 3 5
Ankle
Eversi 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 0 – 20° 3 5
Inversi 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 0 – 30° 3 5

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (11 September 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SITOLOGI
Hemoglobin 11.5 g/dl 13.5–17.5
Hematokrit 36 % 33 – 45
Leukosit 5.9 103/  L 4.5 – 11.0
Trombosit 148 103 /  L 150–450

8
 Eritrosit 4.29 103/  L 4.50 – 5.90
HEMOSTASIS
PT 15.5 Detik 10.0-15.0
APTT 33.9 Detik 20.0-40.0
INR 1.240
KIMIA KLINIK
GDS 195 mg/dL 60-140
SGOT 20 u/l <35
SGPT 19 u/l <45
Albumin 3.4
Creatinine 2.6 mg/dL 0.9-1.3
Ureum 106 mg/dL <50
ELEKTROLIT
Natrium Darah 137 mmol/ L 136-145
Kalium Darah 5.1 mmol/ L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1.24 mmol/ L 1.17-1.29

B. Laboratorium Darah (12 September 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HbA1c 8.6 % 4.8- 5.9
GDP 126 mg/dL 70-110
GD2PP 144 mg/dl 80-140
Asam Urat 7.9 mg/dL 2.4-6.1
Kolesterol total 90 mg/dL 50-200
Kolesterol LDL 50 mg/dL 97-202
Kolesterol HDL 29 mg/dL 30-64
Trigliserida 82 mg/dL <150

9
C. Foto Rontgen Thorak AP (11 September 2018)

Kesan:
1. Kardiomegali
D. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (11 September 2018)

10
 Kesan:
1. Lesi hipodens (infark) di capsula interna sinistra
2. Brain atrophy
E. Skala Indeks Barthel untuk Menentukan nilai Activities Daily Living (ADL)
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
1
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 0
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 1
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda 2
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang

11
 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
TOTAL 10
Interpretasi hasil:
Skor 20 : Mandiri
Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
Skor 0-4 : Ketergantungan Total
Jumlah skor Barthel 10 (Ketergantungan sedang)

IV. ASSESSMENT
Klinis : Hemiparese dextra tipe spastik, parese N. XII dextra UMN, disartria
Topis : Capsula interna
Etiologis : Stroke infark trombotik dengan Hypertensiv Heart Disease dan
Diabetes Mellitus

V. DAFTAR MASALAH
A. Masalah Medis
Hemiparese dextra tipe spastik, parese N. XII dextra UMN, disartria, hipertensi,
hiperglikemia, kardiomegali.
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi : Kelemahan anggota gerak kanan (hemiparese)
2. Speech therapy : Disartria
3. Terapi Okupasi : Keterbatasan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
yang menggunakan anggota gerak bagian kanan.
4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas

12
 sehari-hari.
5. Ortesa-protesa : Keterbatasan ambulasi.
6. Psikologi : Beban pikiran keluarga dalam menghadapi penyakt
pasien.

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi
1. Tirah baring
2. Head up 30°
3. Oksigen 2 lpm
4. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
6. Injeksi Mecobalamin 500 mcg/12 jam
7. Aspilet 1 x 80 mg
8. Atorvastatin 1 x 20 mg
9. Injeksi Furosemid bolus 40 mg selajutnya 20 mg/ 8 jam
10. Doppler Carotis
11. Pasang DC
B. Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi:
a. General Active Assistive ROM exercise
b. Speech exercise
c. Alih baring/ 2 jam
d. Mobilisasi bertahap
2. Terapi Wicara:
Latihan berbicara dengan stimulasi oral mukosa dan latihan meregangkan
(stretching) otot lidah agar dapat berbicara dengan artikulasi lebih jelas.
3. Terapi Okupasi:

13
 Latihan meningkatkan kemampuan motorik halus (meraih, menggenggam)
dan koordinasi tangan dengan aktivitas agar dapat menjalankan ADL sesuai
fungsi awalnya.
4. Sosiomedik:
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan pasien
dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien
untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah
5. Orthesa dan prothesa:
Untuk membantu mobilitas pasien setelah keadaan membaik, bisa
menggunakan alat bantu jalan jika diperlukan.
6. Psikologi:
Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan keluarganya.

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

Impairment : Hemiparese dextra tipe spastik, parese N. XII dextra UMN,
disartria, hipertensi, hiperglikemia, kardiomegali.
Disabilitas : Jumlah skor Barthel 10 (Ketergantungan sedang)
Handicap : Keterbatasan dalam melakukan aktivitas pekerjaan sebagai
pegawai koperasi.

VIII. PLANNING
1. Planning Diagnostik : tidak ada
2. Planning Terapi : fisioterapi, terapi okupasi, speech therapy
3. Planning Edukasi :
 Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
 Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
4. Planning Monitoring : evaluasi hasil fisioterapi, terapi okupasi, dan speech
therapy

14
IX. GOAL
A. Jangka pendek
1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan.
2. Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien.
3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus
dekubitus, pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain sebagainya.
B. Jangka panjang
1. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase
akut, tetapi juga fase kronik.
2. Memperbaiki kemampuan penderita sehingga mampu mandiri dan
melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.
3. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot anggota gerak kanan.
4. Meningkatkan dan memelihara ROM anggota gerak kanan.
5. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita
pasien.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia

15