ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

…… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG
…………… RS………. KOTA …………. Tanggal masuk : …… Jam : …… No RM : ……
Tgl pengkajian : ……… Jam : ……………. Diagnosa medis : …………………. A.
Pengkajian 1. Identitas pasien dan penanggung jawab Identitas pasien Identitas penanggung
jawab Nama : Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat : Suku / bangsa : Pekerjaan :
Pendidikan : Status : Nama : Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat : Suku / bangsa :
Pekerjaan : Pendidikan : Status : Hub dgn klien : 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama
……………………………………………………………………………… b. Riwayat
kesehatan sekarang Ø Waktu terjadinya sakit
………………………………………………………………………….. Ø Proses terjadinya
sakit ………………………………………………………………………. Ø Upaya yang telah
di lakukan ………………………………………………………………………. Ø Hasil
pemeriksaan sementara / sekarang
………………………………………………………………………. P : ……………………
Q : ……………………… R : …………… S : ………………. T : …………………………
c. Riwayat kesehatan dahulu Ø Penyakit dahulu
…………………………………………………………………………. Ø Perlukaan
………………………………………………………………………….. Ø Dirawat di RS
…………………………………………………………………………. Ø Alergi obat /
makanan …………………………………………………………………………. Ø Obat-
obatan sekarang : · ……………………………..... · ………………………………….. d.
Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………. e. Genogram
……………………………….. Keterangan: Laki-laki (hidup) Laki-laki (meninggal) Wanita
(hidup) Wanita (meninggal) Pasien Penderita penyakit (.....) Serumah dengan pasien 3. Pola
fungsi kesehatan a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan Ø Tingkat pengetahuan
kesehatan / penyakit …………………………………………………………………….. Ø
Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
……………………………………………………………………….. Ø Factor-faktor resiko
sehubungan dengan kesehatan
………………………………………………………………………. b. Pola aktivitas dan
latihan Ø Sebelum sakit Aktifitas 0 1 2 3 4 Makan Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi
ditempat tidur Berpindah Ambulansi Naik tangga Ø Saat sakit Aktifitas 0 1 2 3 4 Makan
Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulansi Naik tangga
Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Di bantu sebagian 2 : Di bantu orang lain 3 : Di bantu orang dan
peralatan 4 : Ketergantungan / tidak mampu c. Pola istirahat tidur Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
………………………………………………………………………… d. Pola nutrisi dan
metabolik Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø Selama sakit
……………………………………………………………………… A: …………………….
B: ……………………. C:………………………. D:……………… ……. e. Pola eliminasi Ø
Sebelum sakit ……………………………………………………………………… Ø Saat
sakit ………………………………………………………………………. f. Pola kognitif dan
perceptual Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………… Ø Saat sakit.
………………………………………………………………………… g. Pola konsep diri Ø
Gambaran diri ………………………………………………………………………… Ø
Identitas diri ………………………………………………………………………… Ø Peran
diri ………………………………………………………………………... Ø Ideal diri
………………………………………………………………………… Ø Harga diri
…………………………………………………………………………. h. Pola toleransi
stress-koping Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….. i . Pola reproduksi-
seksualitas Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….. Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………. j. Pola hubungan
peran Ø Sebelum sakit ………………………………………………………………………….
Ø Saat sakit …………………………………………………………………………. k. Pola
nilai dan keyakinan Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
……………………………………………………………………….. B. Pemeriksaan fisik 1.
Penampakan umum Keadaan umum ………….. Kesadaran …………… GCS Eye : …..
Verbal:….. Motorik :…… Total =…. BB ……… kg TB: … cm Skala nyeri ………
TD:….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt 2. Kepala dan leher a. Rambut Ø
Inspeksi ………………………………………………………………………….. Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. b. Mata Ø Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. c. Telinga Ø Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø Palpasi
………………………………………………………………………… d. Hidung Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………. Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. e. Mulut Ø Inspeksi
…………………………………………………………………………. Ø Palpasi
………………………………………………………………………….. f. Leher Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….. Ø Palpasi
………………………………………………………………………….. g. Dada Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….. Ø Palpasi
………………………………………………………………………….. Ø Perkusi
…………………………………………………………………………. Ø Auskultasi
………………………………………………………………………… h. Jantung Ø Inspeksi
………………………………………………………………………… Ø Palpasi
……………………………………………………………………….. Ø Perkusi
……………………………………………………………………….. Ø Auskultasi
…………………………………………………………………………. i. Abdomen Ø
Inspeksi ……………………………………………………………………….. Ø Auskultasi
……………………………………………………………………....... Ø Perkusi
………………………………………………………………………........ Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. j. Inguinal dan
genetalia Ø Inpeksi ………………………………………………………………………….. Ø
Palpasi ................................................................................................................ k.Ekstrimitas
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………… Ø Palpasi
………………………………………………………………………… Ø Kekuatan otot …. ..
…. …. C. Data penunjang Tanggal ………… (kimia klinik) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
normal Gula darah sewaktu ……… …….. ………….. Ureum ……….. …….. ……….
Creatinin ……….. ……….. ……….. SGOT ……… ……… ………… D. Data fokus Data
subyektif Data obyektif E. Analisa data Symtom Etiologi Problem F. Diagnosa keperawatan
dan prioritas masalah 1.
……….......................................................................................................... 2.
...................................................................................................................... G. Perencanaan
NIC dan NOC Hr Tgl Jam no dx NOC / tujuan NIC / intervensi Ttd H. Implementasi Hari/tgl
jam No Dx Tindakan Respon Paraf I. Evaluasi Tgl / hari Jam No dx Catatan perkembangan
TTD Make Google view image button visible again: https://goo.gl/DYGbub

Make Google view image button visible again: https://goo.gl/DYGbub