PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
Kode Pos :12620

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PANGAN

No : .............................................

Hari ini, tanggal ............................., telah terjadi serah terima barang dari Gizi RSUD Jagakarsa kepada ......................
dengan daftar sebagai berikut :

Harga + PPN
No. Nama Bahan Satuan Volume Harga Total Harga
10%

Gula Jawa Rndah

1 Botol 350ml 4 Rp 63,500 Rp 69,850 Rp 279,400
Kalori
2 Gula Pasir Dus 15kg 20 Rp 210,000 Rp 231,000 Rp 4,620,000
3 Kecap Ikan Botol 140ml 10 Rp 6,000 Rp 6,600 Rp 66,000
4 Kecap Inggris Botol 625ml 4 Rp 28,000 Rp 30,800 Rp 123,200
5 Selai Diet DM Botol 375gr 6 Rp 50,500 Rp 55,550 Rp 333,300

Susu (ETPT
6 Dus 185gr 30 Rp 47,150 Rp 51,865 Rp 1,555,950
Dewasa) Entramix

Susu Bayi
7 prematur BBLR Dus 400gr 10 Rp 67,800 Rp 74,580 Rp 745,800
(SGM BBLR)
Susu Bubuk
8 gangguan hati Dus 185gr 18 Rp 98,500 Rp 108,350 Rp 1,950,300
(Hepatosol)
Susu Diabetes
9 Dus 185gr 20 Rp 50,000 Rp 55,000 Rp 1,100,000
(Diabetasol)

10 Susu LLM Dus 200gr 24 Rp 32,500 Rp 35,750 Rp 858,000

Susu Soya 1-5
11 Dus 400gr 19 Rp 57,500 Rp 63,250 Rp 1,201,750
Thn

12 Tepung Beras Bks 500gr 20 Rp 7,500 Rp 8,250 Rp 165,000

13 Kacang Ijo Kg 50 Rp 20,000
14 Kemiri Kg 37 Rp 40,000
Total Rp 12,998,700

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diterima oleh, Diserahkan Oleh,

( ) ( )
AKARTA

A
n
8072

sa kepada ......................

Expired Date

Waktu Jumlah

3/1/2018 4
12/1/2020 20
8/1/2018 10
6/1/2018 4
1/1/2018 4
2/1/2018 2

3/1/2018 30

9/1/2018 10

3/1/2018 18

3/1/2018 7
2/1/2018 4
4/1/2018 9
6/1/2018 24
2/1/2018 3

3/1/2018 2

4/1/2018 6

7/1/2018 8

9/28/2019 20

an Oleh,
)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
Kode Pos :12620

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN PANGAN

No : IV/JANUARI/GIZI/2018

Hari ini, tanggal 25 Januari 2018 , telah terjadi serah terima barang dari Gizi RSUD Jagakarsa kepada RSUK Kema
dengan daftar sebagai berikut :

Nama Harga +
No. Satuan Volume Harga Total Harga
Bahan PPN 10%
1 BERAS kemasan 5kg 25 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 1,875,000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diterima Diserahkan Oleh,

oleh,
( ) ( Dwi Hartini, S.Gz )
UKOTA JAKARTA

AKARSA
arta Selatan
021 ) 22708072

GAN

D Jagakarsa kepada RSUK Kemayoran

Expired Date
Waktu Jumlah
- -

hkan Oleh,
Hartini, S.Gz )