Acadêmica Ana Carolina Lopes de Souza

Prof Dr Marcos Valério Zschornack

Capítulo 11 – Robbins & Cotran

Vasos sanguíneos

As doenças arteriais são responsáveis por mais morbidade e mortalidade do que qualquer
outra categoria de doença humana. Menos frequentemente, os distúrbios venosos causam
problemas clinicamente significativos.

Os distúrbios vasculares podem provocar doença clínica através de dois mecanismos

principais: Estreitamento ou obstrução total do lúmen, seja progressivamente (e.g., por
aterosclerose) seja repentinamente (e.g., por trombose ou embolia). Enfraquecimento das
paredes vasculares, com consequente dilatação ou ruptura.

Para compreender as doenças que acometem os vasos sanguíneos, primeiramente devemos

considerar algumas das características anatômicas e funcionais d esses tecidos alta mente
especializados e dinâmicos.

Patologia

Células da parede vascular e suas respostas a lesões

As células endoteliais (CE) e as células musculares lisas (CM L), principais componentes
celulares dos vasos sanguíneos, exercem um papel importante na biologia e na patologia
vascular. O funcionamento integrado destas células é fundamental para os mecanismos de
desenvolvimento e resposta da vasculatura a estímulos hemodinâmicos e bioquímicos. O
conhecimento do funcionamento dos vasos sanguíneos, de suas adaptações a necessidades
atípicas e respostas a lesões auxilia na compreensão das condições patológicas e de s eus
mecanismos e complicações específicas. Além disso, a descoberta d esses mecanismos pode
gerar novas opções terapêutica para o tratamento e prevenção de doenças que
representam importantes causas de mortalidade e morbidade.

Células endoteliais

As células endoteliais (CE), chamadas coletivamente de endotélio, formam o revestimento

contínuo, com a espessura de uma única célula, de todo o sistema cardiovascular. Sua
integridade estrutural e funcional é fundamental para a manutenção d a homeostase n as
paredes dos vasos e para a função circulatória normal. As CE são as únicas células a
apresentar corpos de Weibel-Palade, organelas de armazenamento ligadas á membrana
que contêm o fator de von Willebrand (FvW), com 0,1 micrômetro de largura e 3
micrômetro de comprimento. As CE podem ser identificadas imuno-histoquimicamente
através de anticorpos contra PECAM -1 (CD31, uma proteína localizada nas junções inter-
endoteliais), CD34 e FvW. O endotélio vascular é um tecido versátil e multi-funcional, que
possui diversas propriedades sintéticas e metabólicas, sendo um participante ativo nas
interações entre o san gue e os tecidos. De modo análogo a uma membrana semi-permeável,
o endotélio controla a transferência de moléculas pequenas e grandes através da p arede
vascular. Na maior parte dos locais, as junções inter-celulares s ão em geral impermeáveis
a grandes moléculas, como as proteínas plasmáticas; contudo, as junções entre as CE,
consideravel mente instáveis, podem se afastar quando sob influência de f atores
hemodinâmicos (e.g., pressão arterial elevada) e agentes vaso -ativos (e. g., histamina em
inflamações). Além disso, as CE exercem um papel na manutenção da interface sangue-
tecido não-trombogênica, na modulação do flux o sanguíneo e na resistência vascular, no
metabolismo de hormônios, na regulação de reação imunes e inflamatórias e na regulação
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do crescimento d e outros tipos celulares, particularmente das células musculares lisas.
Uma perda franca (desnudação) de CE estimula trombose e proliferação das células musculares
lisas.

O endotélio vascular possui uma variabilidade fenotípica considerável, conforme a região

anatômica e as adaptações aos estímulos ambientais regionais. Por exemplo, as
populações de CE que embriologicamente se desenvolvem a partir de diferentes locais
(e.g., grandes vasos ou capilares, arteriais ou venosos) podem apresentar características
diferentes. O endotélio linfático é particularmente interessante, em função do papel dos
linfáticos na metástase tumoral.

CE estruturalmente intactas podem responder a uma variedade de estímulos fisio -

patológicos ajustando suas funções habituais (constitutivas) e expressando novas
propriedades adquiridas (induzidas) – um processo denominado ativação endotelial. Os
indutores da ativação endotelial são citocinas e produtos bacterianos, que provoc am
inflamação e choque séptico; estresse hemodinâmico e produtos lipídicos, críticos para a
patogênese da aterosclerose; produtos finais da glicosilação avançada (importantes no
diabetes); assim como vírus, componentes do complemento e hipóxia. As CE ativadas, por sua
vez, expressam moléculas de adesão e pr oduzem outras citocinas e quimiocinas, fatores de
crescimento, moléculas vaso -ativas que provocam vaso-constrição ou vaso -dilatação,
moléculas do complexo principal de histo -compatibilidade, pró-coagulantes e anti-
coagulantes e uma variedade de outros produtos biologicamente ativos. As CE influenciam
a vaso -reatividade das células musculares lisas subjacentes através da produção de fatores
de relaxamento (e.g., óxido nítrico (NO)) e fatores de contração (e.g., endotelina). A função
normal do endotélio é caracterizada por um equilíbrio entre esses fator es e a capacidade
dos v asos de r esponder de modo apropriado a diversos estímulos farmacológicos (e.g.,
relaxamento em resposta a acetil -colina).

A disfunção endotelial, caracterizada por um fenótipo alterado que p rejudica a vaso-

reatividade ou induz uma superfície trombogênica ou anormalmente aderente a células
inflamatória,é responsável, ao menos em parte, pelo início da formação do trombo,
aterosclerose e lesões vasculares d e hiper-tensão ou outros transtornos. Algumas formas
de distúrbios de CE são rápidas em seu estabeleci mento (ocorrem em minutos), sendo
reversíveis e independentes da síntese de novas proteínas 9e.g., contração de CE induz ida
por histamina ou outros mediadores vaso -ativos que induzem fenda no e ndotélio venoso).
Outr as mudanças envolvem alt erações na ex pressão de genes e na síntese de proteínas,
podendo demandar horas ou mesmo dias para se desenvolver.

Células musculares lisas vasculares

Como o elemento celular predominante da média vascular, as células musculares lisas

(CML) são responsáveis pela vaso-constrição e vaso-dilatação em resposta a estímulos
normais ou farmacológicos. També m sintetizam colágeno, elastina e proteoglicanos, e
produzem fatores de crescimento e citocinas. Estas células migram pa ra a íntima e
proliferam após a ocorr ência de lesão vascular. Assim, as CML são elementos importa ntes
tanto no reparo vascular normal quanto nos processos patológicos, como a aterosclerose.
As atividades de mi gração e proliferação d as CM L s ão reguladas tanto por promotores
de crescimento qu anto por inibidores. Os promotores incluem o fator de crescimento d
erivado de plaquetas (PDGF), assim como endotelina 1, tro mbina, fator de c rescimento
de fibroblastos ( GF), interferon gama (INF-gama0 e inter-leucina (IL- 1). Os inibidores inclue
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m heparan s ulfatos, NO e fator de transformação de crescimento beta (TFG-b eta). Outros
reguladores incluem o sistema renina-angiotensina (e.g, angiotensina II), as catecolaminas, o
receptor de estrogênio e osteopontina, um componente da matriz extra-celular.
Desenvolvimento, crescimento e remodelagem dos vasos

Muito se aprendeu ao longo da última década sobre como se formam novos vasos
sanguíneos e como eles se alteram ao longo do tempo. Estudos com peixes -zebra,
facilitados p elao. N a íntima, deixam de ser contráteis e adquirem a capacidade de se p
roliferar. Ao mesmo tempo, há redução dos filamentos contráteis e aumento das organelas
envolvidas na síntese proteica, como retículo endoplasmático granular e aparelho de Gol
gi. A s CM L da íntima podem retornar ao seu estado não -proliferativo após a reconstituição
da camada endotelial subjacente subsequente a lesão aguda, ou quando a estimu lação
crônica cessar.

No entanto, uma resposta exagerada de cicatrização provoca o espessamento ou a hip er-

plasia da íntima, que, quando excessivos, podem resultar em estenose ou oclusão dos va
sos sanguíneos de pequeno e m édio calibres. É importante observar que o espessamento
da íntima ocorre em artérias de outro modo normais como resultado do envelhecimento.
Em muitos adultos, a íntima e a m édia das artérias normais, como as artérias coronárias,
são de espessura aproximadamente igual. A ausência d e consequências prejudiciais deste
tipo de espessamento da íntima sugere não ser uma lesão inicial da aterosclerose, nem servir
obrigatoriamente como indicador de outra doença.

Anomalias congênitas

Aberrações no padrão anatômico habitual de r amificação e anastomose são importantes para

a cirurgia, pois existe a possibilidade de lesionar um vaso inesperado. Essas anomalias
raramente são sintomáticas, com exceção da árvore arterial coronariana. Entre as diversas
doenças vasculares congênitas, algumas possuem particular importância: os aneurismas
saculares e as fístulas ou aneurismas arteriovenosos. Os aneurismas saculares ocorrem em
vasos cerebrais e são discutidos no capítulo 28. Fístulas arteriovenosas. São comunicações
raras e geralmente pequenas que ocorrem entre artérias e veias. S urgem como defeitos
no desenvolvimento, mas também podem ser causadas po r rupturas de um aneurisma
em uma veia adjacente, por lesões que rompem a parede da artéria o u da veia, ou por
necrose inflamatória dos vasos adjacentes. As fístulas arteriovenosas podem se r
importantes clinicamente por f azerem uma ligação direta entre o sangue do lado arterial
com o do lado venoso, resultando em um volume de sangue adicional a se r bombeado
pelo coração; algumas vezes se segue insuficiê ncia cardíaca de alto débito. Além disso,
as fístulas podem se romper e causar hemorragia, principalmente no cé rebro. Por outro
lado, fístulas arteriovenosas criadas intencionalmente são utilizadas para proporcionar acesso
vascular na hemodiálise crônica.

Arteriosclerose

Arteriosclerose (literalmente, “endurecimento da s artérias”) é um termo genérico para o

espessamento e perda da elasticidade das pare des arteriais. São reconhecidos três padrões
de arteriosclerose; esses padrões variam em sua fisiopatologia e consequências clínicas e
patológicas.

A aterosclerose, o padrão mais frequente e importante, será discutida mais adiante em

primeiro lugar e em detalhes. A esclerose medial calcificada de Mön ckeberg é caracterizada
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por depósitos calcificados nas artérias musculares, e ocorre em indivíduos com idade
superior a 50 anos . As calcificações visíveis, comumente palpáveis, não alcançam o lúmen dos
vasos. A arteriosclerose acomete as pequenas artérias e arteríolas. Há duas variantes
anatômicas, hialina e hiperplásica, ambas associadas ao espessamento das paredes
vasculares com estreitamento do lúmen, podendo provocar lesão isquêmica nos vasos a
jusante. Mais comumente associada com hipertensão e diabetes melito, a arteriosclerose
será discutia mais adiante nesse capítulo, na seção que trata de hipertensão.

Aterosclerose

A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima denominadas ateromas ou placas

ateromatosas ou fibro-gordurosas, que inv adem o obstruem o lúmen vascular e
enfraquecem a média subjacente. Essas placas podem pro vocar sérias complicações.
Apresentando um a distribuição mundial, a contribuição d a aterosclerose p ara uma séria
morbidade e mortalidade no Ocidente é d e longe maior do qu e a de qualquer outra doen
ça – é respons ável por aprox imadamente metade de todas as mo rtes.

Dados epidemiológicos referentes á aterosclerose s ão geralmente apresentados na forma

d e frequência do núme ro de mortes causadas por doença cardíaca isquêmica (cardiopatia
isquêmica) (capítulo 12). Somente o infarto do miocárdio responde por 20% a 25% de
todas as mortes nos Estados Unidos.

Doença vascular hipertensiva

As pressões a rteriais locais e sis têmica devem ser rigidamente controladas. Pressões
muito reduzidas provocam perfusão inadequada dos órgãos, resultando em disfunção e
por fim em morte dos tecidos sub-perfundidos. Por outro lado, pressões elevadas
impulsionando o fluxo sanguíneo em demanda metabólica excessiva não trazem nenhum
benefício, e ainda podem provocar disfunção e danos aos vasos sanguíneos e órgãos. A
pressão arterial elevada é chama da hipertensão. Conforme discutido anteriormente, a hipe
rtensão representa um fator de risco para a aterosclerose. Nesta seção, discutiremos
primeiro os mecanismos de controle da pressão arterial normal, em s eguida os possíveis
mecanismos de hipertensão, e por fim a s alterações patológicas nos vasos sanguíneos
de pequeno calibre associadas á doença.

Aneurismas e dissecções

Um aneurisma é uma dilatação anormal localizada de um vaso sanguíneo ou da parede

do coração. Quando um aneurisma está delimitado por componentes da pa rede arterial ou
da parede do coração enfraquecidos, ele é chamado aneuris ma verdadeiro. São de sse ti
po os aneurismas ateroscleróticos, sifilíticos e vasculares congênitos, e o aneurisma do
ventrículo esquerdo, qu e pode ocorre após infarto do miocárdio. Por outro lado, um
aneurisma falso (também chamado pseudo -aneurisma) é uma brecha na parede vascular
levando a um hematoma que se comunica livremente com o espaço intra-vascular
(“hematoma pulsátil”). O aneurisma falso mais comum é uma ruptura pós-infarto do
miocárdio que foi contida por uma aderência pericárdica, ou um vazamento na junção
(anastomose) de um enxerto vascular com uma artéria natural. Surge uma dissecção
arterial quando o sangue p enetra a parede da artéria, como um hematoma dissecando
su as camadas. As dissecções podem ocorrer em artérias aneurismáticas, mas não sempre. An
eurismas e dissecções são mais relevantes quando atingem a aorta. Tanto os aneurismas
verdadeiros e falsos quanto as dissecções podem causar rupturas.
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As duas causas mais importantes de aneurismas da aorta são aterosclerose e d egeneração
cística da média arterial. No entanto, qualquer vaso pode ser atingido po r uma ampla
variedade de transtornos que enfraquecem a parede, incluindo trauma (aneurismas
traumáticos ou arteriovenosos), defeitos con gênitos, como aquel es potencializados por
aneurismas saculares, que são pequenas dilatações esféricas, mais frequ entemente no
cérebro (capítulo 28), infecções (aneurismas micóticos) o u sífilis. Aneurismas arteriais
também podem ser provocados por do enças sistêmicas, como em algumas vasculites.
Infecções em uma artéria importante, enfraquecendo sua parede, provocam um aneu
risma micótico. Trombose e ruptura são possíveis compli cações. Aneurismas micóticos podem
surgir (1) a partir da embolia e interrupção de um êmbolo séptico em determinado ponto no
interior de um vaso, geralmente como uma complicação de endocardite infecciosa; (2) como
uma extensão de um processo supurativo adjacente; ou (3) por organismos circulantes
infectando diretamente a parede arterial.

Para objetivos descritivos, os aneurismas podem ser cl assificados conforme sua forma e
tamanho macroscópicos. Aneurismas saculares s ão essencialmente esféricos (acometendo
apenas uma porção da parede vascular), e variam entre 5 e 20cm de diâmetro, sendo
frequentemente preenchidos parcial ou c ompletamente por um trombo. Por outro lado,
os aneurismas podem ser fusiformes (envolvendo um longo segmento). Aneurismas
fusiformes variam em diâmetro (até 20cm) e em comprimento; muitos acometem grandes
segmentos da aorta abdominal ou mesmo das ilíacas. Contudo, essas formas não são
específicas para nenhuma doença ou manifestação clínica. Doenças inflamatórias – vasculites
Inflamações nas paredes vasculares, denominadas vasculites, são encontradas em diversas
condições clínicas. Podem acometer vasos de qualquer tipo e em praticamente qualquer
ó rgão. As manifestações clínicas frequentemente incluem sinais e sintomas sistêmicos,
como feb re, mialgia, artralgia e astenia, ou manifestações locais de isquemia tecidual á
ju sante. Entre as vasculites denominadas necrosantes sistêmicas, vários tipos acometem a
aorta e os vasos de médi o calibre, mas a maioria atinge os vasos de pequeno calibre,
como arteríolas, vênulas e capilares (desi gnadas vasculites de vasos de pequeno calibre).
Algumas entidades envolvem vasos de diversos tipos e/ou tamanhos. Alem disso, alguns
pacientes possuem transtornos que não se encaix am perfeitamente eu uma única categoria
b em definida, tendo ca racterísticas de diversas ent idades; assim, essas são consideradas
síndromes de “sobreposição”. Os dois mecanismos mais comuns de vasculite são a invasão
direta das paredes vasculares por patógenos infecciosos e mecanismos de mediação imune.
Não obstante, é importante reconhecer que infecções podem provocar indiretamente uma
vasculite sistêmica não -infecciosa, de mediação imune, como, e.g., p ela produção de
imunocompl exos, ou desencadeando reatividade cruzada. Em cada p aciente é fundamental
dis tinguir me canismos infecciosos d e mecanismos imunes, uma vez que a terapia anti-
inflamatória/imuno-supressora é apropriada p ara vasculites imunologicamente mediadas,
mas seria poten cialmente prejudicial na va sculite infecciosa. Lesões físicas e quím icas,
como radiação, trauma mecânico e toxinas, também podem provocar lesão vascular.
Patogênese da vas culite não-inf ecciosa. Os principais mecanismos imun es que iniciam a
vasculite não-infecciosa são: (1) deposição de imunocomplexos, (2) anticorpos anti -
citoplasma de neutrófilos e (3) anticorpos anti-células endoteliais. Imunocomplexos. As e
vidências para envolvimento de imunocomplex os em vasculites podem ser resumidas da
seguinte forma: As lesões vasculares se assemelham àquelas encontradas em condições
experimentais mediadas por imunocomplexos, como o fenômeno de Arthur localizado e a
doença do soro (capítulo 6). Reagentes imunes e complemento podem ser detectados no
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plasma ou nos vasos de pacientes com vasculite (e.g., complexos DNA-antiDN A estão pr
esentes em lesões vasculares da vasculite a ssociada ao lúpus e ritematoso sistêmico, e IgG,
IgM e complemento são observados na vasculite crioglobulinêmica). A hipersensibilidade a
drogas provoca apro ximadamente 10% das lesões cutâneas vasculíticas, principalmente
através da deposiçã o vascular de imunoco mplexos. Algumas drogas, como a penicilina,
conjugam-se com proteínas plasmáticas; outras, como a estreptoquinase, são consideradas
proteínas estranhas. As manifestações variam, estendendo-se desde hiper-sensibilidade de
vaso s de pequeno calibre e vasculite leuco -citoclástica até poliarterite nodosa,
granulomatose de Wegener e síndrome d e Churg-Strauss, podendo ter apresentações desde
b randas e auto-limitadas até graves e mesmo fatais. O reconhecimento da doença como
uma reação á droga é particularmente importante, pois a descontinuação do agente ofensivo
frequentemente resulta em uma melhora rápida. Na vasculite associada a infecções virais,
os imunocomplexos podem ser encontrados no plasma e nas lesões v asculares de alguns
pa cientes, particularmente em ca sos de poliarterite nodosa (e.g. HBsAg-antiHBsAg na
vasculite induzida por hepatite).

Não está claro se os imunocomplexos são depositado s nas paredes vasculares a partir d
a circulação, se são formados no próprio local, ou ambos (capítulo 6). Contudo, muitas
vasculites de vasos de pequeno calibre apresentam uma escassez de depósitos de
imunocomplexos vasculares, portanto devem ser investigados outros mecanismos para essas
vasculites pauci-imunes. Anticorpos an ti-citoplasma de neutrófilos. O plasma de mui tos
pacientes com vasculite reage com antígenos citoplasmáticos nos neutrófilos, indicando a
p resença de anticorpos anti -citoplasmáticos de neutrófilos (ANCA). Os ANCA são um
grupo heterogêneo de auto-anticorpos direcionados contr a certas enzimas encontradas
principalmente no interior dos grânulos azurófilos ou primário em neutrófilos, no lisossoma
de monócitos e nas células endoteliais. A descrição desses anticorpos se baseia nos padrões
de coloração p or imuno -fluorescência de neutrófilos fix ados p or etanol. Dois padrões pri
ncipais são reconhecidos: um deles revela uma localização citoplasmática da coloração (c-
ANCA), e o antígeno-alvo mais comum é a proteinase-3 (PR-3), um constituinte dos
grânulos de neutrófi los. O segundo pad rão apresenta colo ração perinuclear (p -ANCA),
sendo geralmente mais específico para mieloperoxidase (MPO). Ambas as especificidades
de ANC A podem ocorrer em um paciente com vasculite de vasos de pequeno calibre,
mas c-ANCA é encontrada tipicamente na granulomatose de Wegener, enquanto p -ANCA
é encontrada na maior parte dos casos de p oliangeíte microscópica e síndrome de C hurg-
Strauss. As doenças caracterizadas por ANC A circulantes são chamada s vasculites associadas
aos ANCA.

Os ANCA servem como marcadores diagnósticos quantitativos úteis para essas condições, e
seus níveis podem refletir o grau da atividade inflamatória. Os ANCA se elevam em
recorrências, sendo, portanto, úteis em sua administração. Além disso, a forte associação
entre títulos de ANCA e a atividade da doença, particularmente c -ANC A na granulomatose
de Wegener, sugere que eles podem ser importantes na patogênese dessa doença. Dados
experimentais são compatíveis com um mecanismo fisiopatoló gico para respostas auto-i
munes contra ANC A e/ou antígenos de ANCA nessas doenças, mas os mecanismos exatos
são desconhecidos. No entanto, ainda não há provas definitivas de que os ANCA exerçam
um papel etiológico no dese nvolvi mento da vasculite sistêmica. Uma hipótese plausível
para o papel dos ANCA como um fator etiológico na vasculite pode ser r esumida d a
seguinte forma. (1 ) Uma doença subjacente (e.g., uma i nfecção) induz citocinas pró-
inflamatórias como TNF e fator estimul ador de colônias de macró fagos e granulócitos, e
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produtos microbianos como endotoxinas, que juntos provocam a ex pressão de PR3 e
MPO por neutrófilos e outras células inflamatórias em suas superfícies. (2) Essas estimul
am a formação de ANCA. (3) Os A NCA r eagem com neutrófilos marcados por citocinas
circulantes, causando sua desgranulação. (4) P MN ativados por ANCA provocam toxicidade
celular e outras lesões teciduais diretas. É interessante notar que ANCA dir ecionados
contra outros constituintes dos n eutrófilos, além do PR3 e MP O, também são encontrados
em alguns pacientes com amplo espectro de doenças inflamatórias além de vasculite, como
doença inflamatória intestinal, doença hepática auto -imune, colangite esclerosante primária
e artrite reumatoide, e em alguns pacientes com malignidades e infecções. Anticorpos
anti-células endoteliais. Anticorpos contra c élulas endoteliais, talvez induzidos por defeitos
na regulação imune, podem predispor a determinadas vasculites, como aquelas associadas
com LES e doença de Kawasaki.

Classificação.

As vasculites sistêmicas são classificadas de acordo com o tamanho dos vasos sanguíneos
atingidos, com o local an atômicos e as características histol ógicas d a lesão e com a as
manifestações clínicas da do ença. Há uma sobreposição clínica considerável entre esses
transtornos.

Fenômeno de Raynaud

O fenômeno de Raynaud é caracterizado por uma palidez paroxísmica dos dedos das
mãos ou dos pés, sendo frequente o acometimento das extremidades do nariz ou das
arelhas (partes acrais) em decorrência da vasoconstrição induz ida pelo frio das artérias
digitais, a rteríolas pré -capilares e shunts arteriovenosos cutâneos. Caracteristicamente, os
dedos mudam de cor seguindo uma sequência branco-azul -vermelho. Alterações estruturais
nas paredes arteriais estão ausentes, exceto numa fase tardia da evolução, quando o
espessamento da ínt ima po de surgir. O fenômeno de Raynaud reflete um exagero das
respostas v asomotoras normais centrais ou locais ao frio ou a emoções. A prevalência na
populaç ão geral é de aproximadamente 3% a 5%; a idade média dos indivíduos atingidos
é de 14 anos. Um quarto dos pacientes possui história familiar de fenômeno de Raynaud
em parentes de primeiro grau. O cu rso do fenômeno de Raynaud é geralmente benigno,
mas casos de longa dat a podem apresentar atrofia da p ele, d e tecidos sub -cutâneos e
músculos. Ulceração e gangrena isquêmica são raras.

Contrastando com o fenômeno de Raynaud não-complicado ou primário, o fenômeno de

Raynaud secundário se refere á insuficiência arterial das extremidades causada por diversas
condições, incluindo LES, esclerose sistêmica (esclerodermia), aterosclerose ou doença de
Buerger. De fato, uma vez que o fenômeno de Ra ynaud pode ser a primeira manifestação
dessa condições, todos os pacientes que manifestam a condição devem se submeter a
avaliação, para eliminar u ma causa subjacente, que será aparente em sua apresentação
ou irá se desenvolvimento posteriormente em aproximadamente 10% dos pacientes.
Características que sugerem fenômeno de Raynaud secundário incluem idade de início da
doença após os 30 anos, episódios mais severos, lesões cutâneas associadas e aspectos
clínicos de doença do tecido conjuntivo.

Veias e linfáticos

As veias varicosas e flebotrombose/tromboflebite juntas respondem por pelo menos 90%

das doenças venosas clínicas e são discutias mais adiante.
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Tumores

Os tumores dos v asos sanguíneos e linfáticos compreendem um espectro que inclui d

esde hemangiomas benignos (alguns considerados hamartomas) até lesões intermediárias,
agressivas localmente mas raramente metastáticas, e raros angiossarcomas altamente
malignos. Além disso, mal-formações congênitas podem se apresentar com lesões
semelhantes a tumores, assim como o fazem algumas outras proliferações vasculares
reativas não-neoplásicas, c om angiomatose bacilar. Por essas razões, as neo plasias
vasculares são difíceis de categorizar clínica e histologicamente. Neoplasias d esse grupo
apresentam diferenciação celular endotelial (e.g., hemangioma, linfangioma,
angiossarcoma), ou parecem s er derivadas d e células que sus tentam ou circundam os
vasos sanguíneos (e.g., tumor glômico, hemangiopericitoma). A maior parte dessas lesões
ocorre em tecidos mol es e vísceras. Tumores primários dos vasos de grande calibre, como
a aort a, artéria pulmonar e veia cava, são extremamente raros, sendo a maioria sarcomas do
tecido conjuntivo.

Ainda que um hemangio ma benigno b em diferenciado possa ser p rontamente distinguido de

um angiossarcoma anaplásico de alto grau na maioria dos casos, a divisão entre beni
gnos e malignos não é nítida em alguns casos. No entanto, os seguintes critérios são úteis:
Tumores beni gnos produ zem canais vasculares pr ontamente reconhecidos, preenchidos
por células do sangue ou linfáticos com transudato. Esses canais s ão revestidos por uma
camada de células endoteliais normais sem atipia.

Tumores malignos são mais solidamente celulares, com anaplasia citológica, incluindo
figuras mitóticas e geralmente sem formar vasos bem organizados. A derivação endotelial de
proliferações neoplásicas que não formam lúmen vascular distinto pode ser geralmente
confirmada por demonstração imuno-histoquímica de marcadores específicos de endotélio,
como CD31, CD34 ou FvW. Como essas lesões constituem anormalidades d e proliferação
vascular desregulada, a possibilidade de controlar esse crescimento com agentes inibidores
de formação de vasos sanguíneos (fatores anti-angiogênicos) é particularmente
entusiasmante.

Patologia das intervenções vasculares

Alterações morfológicas características são introduzidas por métodos atuais de terapia de

doença vascular, como angioplastia com balão e substituição vascular.

Algumas considerações morfológicas fundamentais para cada uma dessas intervenções, e

outras correlatas, são discutidas brevemente.