You are on page 1of 1

Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor: ………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NRWKDS :

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai peserta Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) di RS
………………………………………………… Kabupaten/kota ………………………., terhitung
mulai tanggal …………………………2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : ………………………
PADA TANGGAL : …………………….2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT


…………………………
KABUPATEN/KOTA ……………….

Materai
Rp. 6.000

Nama Lengkap
NIP……………………..