BAB I

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah
kebagian otak (Brunner dan Suddart, 1996).
Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul mendatar, progresi
cepat berupa depisit neurologis fokal / global yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung
menimbulkan kematian yang di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik
(Arif Masjoer, 2000).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul indema sekunder (Arif Mutaqin, 2008).
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang
terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan
perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi
serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang
bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat
kejadian yaitu :
1. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :
- Atherosklerosis/arterioskerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah
- Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral
- Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
3. Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim
 otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark
otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
4. Hypoksia Umum
- Hipertensi yang parah
- Cardiac pulmonary arrest
- CO turun akibat aritmia
5. Hypoksia setempat
- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

3. Faktor resiko pada stroke

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 faktor resiko pada stroke antara lain :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat (kokain)
i. Konsumsi alkohol

4. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai actor penting trhadap otak. Thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
5. Klasifikasi stroke non hemoragik
Menurut Tarwoto, dkk (2007, hlm. 69) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan
berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
 Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu.
c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut, munculnya gejala makin
memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.
d. Stroke Komplit
Neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak awal serangan dan
sedikit tidak ada perbaikan.

6. Manifestasi Klinis
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam
tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan
kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling
umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa
dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan
komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis
yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan
penglihatan
d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini
dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius
karena kerusakan kontrol motorik.

7. Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medulla spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Lumbal fungsi
4. Angiografi
5. Computerized tomografi scaning (CT scan)
6. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

8. Komplikasi
 Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001)
a. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral.
c. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

9. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :
1) Pengobatan konservatif meliputi:
a. Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5
hari setelah infark serebral.
b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam
kardiovaskuler.
c. Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
2) Pengobatan pembedahan
a. Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh klien TIA

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan
reflek batuk
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan /
atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
c. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut
2. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- tingkat kesadaran
- perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
- Obesitas (factor resiko)
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
8) Respirasi
Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )
9) Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran
diri
10) Interaksi social
Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi
Tujuan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil
KH : - TTV normal
Intervensi :
a. Pantau TTV
b. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 15-30°
c. Pertahankan lingkungan yang nyaman
d. Kolaborasi dengan tim medis lain

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat penurunan asupan oral
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi :
KH : - Makan 1 porsi habis
Intervensi :
a. Kaji faktor penyeba yang mempengaruhi kemampuan makan
b. Hitung kebutuhan nutrisi perhari
c. Catat intake makanan
d. Beri latihan menelan
e. Beri makan via NGT
f. Kolaborasi dengan ahli gizi

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat SNH
Tujuan : kebutuhan personal hygiene terpenuhi
 KH : Badan merasa segar
Intervensi :
a. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri
b. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja
c. Libatkan keluarga dalam membantu klien
d. Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene sesuai kemampuan
e. Pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli fisioterapi

4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot sekunder

Tujuan : pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan pasien
mengatakanbadannya tidak lemah lagi
KH : Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri
Intervensi :
a. Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur.
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu.
c. Tinggikan tangan dan kepala.
d. Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi.
e. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massage
secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit
sesuai dengan kebutuhan.
f. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
g. Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien.
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Initial Pasien : Ny. R
Pekerjaan : Guru
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Pendidikan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 2April 2014/10.00
Alamat : Pretek RT 5/1 Pecalungan
Cara Masuk : Pasien masuk melalui IGD RSUD Batang
Ruang : ICU RSUD Batang
Bagian : Bed 4
No. RM : 300330

B. Pengkajian Primer
a. Airways
Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret / darah.
b. Breathing
Nafas spontan, RR: 28 x/menit, irama nafas reguler, suara nafas vaskuler.
c. Circulation
Tekanan darah: 186/106 mmHg, HR: 120, suhu: 37,3o C, SPO2: 100%, urine keluar
400ml/7jam.
d. Disability
Tingkat kesadaran : apatis (E4 M5 V3 = 12)
e. Eksposure
Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien.
C. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
Menurut keluarga, pasien tidak mau makan, tidak bisa bicara.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien masuk ruang ICU rujukan dari IGD pada tanggal 2 April 2014 jam 14:30 WIB dengan
keluhan badan tiba-tiba lemas, tidak bisa bicara, tidak mau makan, tangan kanan tidak bisa
digerakkan dan mengalami penurunan kesadaran nilai GCS: E4V3M5. diketahui TD:
186/106 mmHg, nadi: 120 x/menit, suhu: 37,3o C, RR: 28 x/menit.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSU dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 3 tahun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun hipertensi
dari ibu pasien.
 Genogram

Keterangan :
: pasien Ny.R : laki-laki
: perempuan : meninggal
: tinggal serumah : garis menikah
: penderita hipertensi : garis keturunan
D. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler, frekuensi
nafas 28 x/menit
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 186/106 mmHg
Nadi : 120 x/menit,
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran apatis, nilai GCS : E4V3M5
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
d. Sistem Penginderaan
Penglihatan : normal
Penciuman : tidak ada polip, bentuk simetris
Pendengaran : normal
e. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.
f. Sistem Pencernaan
Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada masa, bissing usus
16 x/menit.
g. Sistem Muskulosekeletal
 Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan sedangkan
tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot 4/5.
h. Sistem Integumen
Turgor kulit bagus, lembab.
i. Sistem Reproduksi
Pasien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
j. Sistem Endokrin
Tidak mengalami alergi terhapap obat – obatan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 2 April 2014, 18:54 WIB
Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Satuan
Neutrofil H 81.3 % 50.0-70.0
Limfosit L 13.8 % 25.0-40.0
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
^
Limfosit absolut 1.49 10 3/ul 0.90-5.20
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit L 34.5 % 37.0-47.0
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70 – 200
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109

2. Pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 3 April 2014 :

- Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
- Sisterna dan sistem ventrikel normal
- Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml
- Tak ada midline shifting
- Pons dan cerebelum baik
 Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri
F. Therapy
Infus RL 20 tpm
1. Injeksi
 Tamoliv infus 4 x 500mg/IV (bila panas)
 Plasminex 4 x 1gr/IV
 Brainact 3 x 250mg/IV
 Neurotam 12gr/IV (selama 3 hari)
 Ranitidine 2 x 50mg/IV
 Ceftriaxone 2 x 1gr/IV
2. Oral
 Amlodipin 1 x 10mg
 Captopril 3 x 25mg
3. Diit
 Saring ekstra cincang
II. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : Nutrisi kurang dari Proses menelan tidak
 Menurut keterangan keluarga, pasien efektif
tidak mampu menelan. kebutuhan tubuh

DO :
 Pasien tidak dapat menelan
 Pasien tidak mau makan
 Pasien sulit minum
 Makan dengan bubur tim habis 3
sendok

2 DS : Gangguan komunikasi Kerusakan

 Menurut keterangan keluarga pasien neuromuskular
tidak dapat berbicara verbal
DO :
 Pasien tidak dapat berbicara
 Pasien tampak bingung

3 DS : Gangguan mobilitas Kelemahan anggota

 Menurut keterangan keluarga, pasien gerak
tidak mampu melakukan aktivitas fisik
 Menurut keterangan keluarga tangan
kanan pasien tidak dapat digerakkan
DO :
 Pasien tampak lemah
 TD: 186/106 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 28 x/menit
  Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
 Tangan kiri dan kedua kaki bisa
digerakkan
 Kekuatan otot 4/5.
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Terpasang Dower Cateter

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses menelan tidak efektif
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.

IV. INTERVENSI
N Hari / No Rencana Para
o tangga D Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan f
l X
1 Rabu, 1 Setelah dilakukan tindakankeperawatan sela1. Kaji status nutrisi
2 April ma 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
2014 pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: 2. Berikan pasien
 Pasien mampu menelan makan sedikit demi
 Makanan masuk dalam tubuh pasien sedikit tapi sering
 Makan habis 1 porsi 3. Latih pasien untuk
menelan dengan air
putih
4. Kolaborasi
pemberian terapi
obat dengan dokter
5. Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemasangan NGT
6. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
jenis diit pasien

2 Rabu, 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan

2 April selama 3x24 jam diharapkan komunikasi pasien dalam
2014 verbal pasien kembali normal, dengan berkomunikasi
kriteria hasil : 2. Dengarkan tiap
 pasien dapat berbicara kata yang diucapan
 pasien mampu berkomunikasi pasien dengan
penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata
sederhana atau alat
tulis dalam
berkomunikasi
dengan pasien
4. Bantu pasien
 mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
5. Libatkan keluarga
untuk membantu
memahami
informasi
dari pasien
6. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
7. Kolaborasi dengan
fisioterapi
(komunikasi)
3 Rabu, 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
2 April selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak secara fungsional
2014 mengalami gangguan mobilitas fisik dengan2. Monitor tanda vital
kriteria hasil: 3. Ubah posisi
 Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri minimal tiap 2 jam
 Pasien mampu mempertahankan 4. Ajarkan pasien
/meningkatkan kemampuan otot untuk latihan
rentang gerak aktif
pada ekstermitas
yang sehat
5. Beri topang
ekstermitas pasien
dengan bantal
untuk mencegah
pembengkakan
6. Bantu melatih pasie
n untuk melakukan
latihan sendi yang
disarankan
7. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien latihan
gerak
8. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

V. IMPLEMENTASI
Hari/ No
Jam Tindakan Respon Pasien Paraf
Tanggal DX
Rabu, 2 April 2 16.00
- Mendengarkan tiap kata - Pasien hanya diam
2014 yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Menggunakan kata-kata
2 16.05 sederhana atau alat tulis - Pasien tidak berespon
 dalam berkomunikasi
dengan pasien
- Membantu pasien
mengungkapkan ucapnnya- Pasien menulis tidak
2 16.10 dengan tulisan jelas
- Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang
gerak aktif pada - Pasien dapat
3 16.15 ekstremitas yang sehat menekuk kedua kaki
- Memberi topang
ekstremitas dengan bantal- Tangan kiri diberi
untuk mencegah bantalan
3 16.45 pembengkakan
- Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit demi- Pasien menolak
sedikit makan
1 17.00
- Melatih pasien untuk
belajar menelan dengan - Pasien tidak dapat
air putih menelan
1 17.15
- Melibatkan keluarga
pasien untuk membantu - Keluarga pasien mau
memahami informasi dari membantu
2 17.25 / ke pasien
- Mengkonsultasikan - Keluarga
kepada ahli fisioterapi berkonsultasi
- Membantu pasien untuk - Pasien bersikap pasif
2 17.30 melakukan sendi yang
disarankan - Injeksi masuk tidak
3 18.15
- Pemberian terapi obat ada alergi
injeksi : plasminex 1gr
Neurotam 12gr
1,2,3 18.00 Ranitidine 50mg - Keluarga pasien mau
- Melibatkan keluarga membantu
untuk membantu latihan
gerak
3 19.00 - Injeksi masuk tidak
- Pemberian terapi obat ada alergi
injeksi : brainact 250mg
3 20.00
Kamis, 3 2 07.30
- Mendengarkan tiap kata - Pasien hanya diam
April 2014 yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Menggunakan kata-kata
2 07.50 sederhana atau alat tulis - Pasien tidak berespon
dalam berkomunikasi
dengan pasien
- Membantu pasien
mengungkapkan ucapnnya- Pasien menulis tidak
2 08.15 dengan tulisan jelas
 - Membantu pasien untuk
melakukan sendi yang
disarankan - Pasien bersikap pasif
3 08.35
- Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang - Pasien dapat
gerak aktif pada menggerakan tangan
3 09.25 ekstremitas yang sehat kirinya dan kedua
- Melibatkan keluarga kakinya
untuk membantu latihan - Keluarga pasien mau
gerak membantu
3 10.15
- Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit demi- Pasien menolak
sedikit makan
1 11.30
- Melatih pasien untuk
belajar menelan dengan - Pasien tidak mampu
air putih menelan
1 11.35
- Pemberian terapi obat
injeksi : plasminex 1gr - Injeksi masuk tidak
Brainact 250mg ada alergi
1,2,3 12.00 Ceftriaxone 1gr
- Memasang NGT
- Pasien menolak
pemasangan NGT
1 12.30

Jumat, 4 1 07.30
- Mendengarkan tiap kata -
April 2014 yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Menggunakan kata-kata
1 07.40 sederhana atau alat tulis -
dalam berkomunikasi
dengan pasien
- Membantu pasien
mengungkapkan ucapnnya-
1 07.55 dengan tulisan
- Memotivasi pasien untuk
melakukan sendi yang
disarankan
2 09.30
- Mengajarkan pasien
untuk latihan rentang
gerak aktif pada
2 09.50 ekstremitas yang sehat
- Melibatkan keluarga
untuk membantu
- Pemberian terapi obat
2 11.05 injeksi : plasminex 1gr -
Brainact 250mg
1,2,3 12.00 Ceftriaxone 1gr
Pasien hanya diam
Pasien tidak berespon
Pasien menuliskan
apa yg ingin
diucapkan
- Pasien bersikap pasif
- Pasien dapat
menggerakan tangan
kirinya dan kedua
kakinya
- Keluarga pasien mau
membantu
Pasien mau makanan
cair sebanyak 3-4
sendok makan
 - Menganjurkan pasien - Pasien sudah mampu
untuk makan sedikit demi sedikit menelan
sedikit
3 12.30
- Melatih pasien untuk
belajar menelan dengan
air putih
3 12.45

VI. EVALUASI
No
No Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1 Rabu, 2 1 21.00S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak
April 2014 dapat menelan
O : - Pasien tidak dapat menelan
- Pasien tidak mau makan
- Pasien sulit minum
- Makan dengan bubur tim habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit
- Latih pasien untuk menelan dengan air putih
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit
pasien

S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak

dapat berbicara
2 14.00 O : Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis
dalam berkomunikasi dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu memahami
informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)

S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak

mampu melakukan aktivitas
- Menurut keterangan keluarga tangan kanan
3 14.00 pasien tidak dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
 - Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada ekstermitas yang sehat
- Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk
mencegah pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
latihan gerak

2 Kamis, 3 1 21.00S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak

April 2014 dapat menelan
O : - Pasien mampu menelan sedikit
- Pasien tidak mau makan
- Pasien sulit minum
- Berat badan 57 kg
- Makan dengan bubur tim habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit
- Latih pasien untuk menelan dengan air putih
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit
pasien

S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak

dapat berbicara
2 14.00 O : Pasien tidak dapat berbicara
Pasien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis
dalam berkomunikasi dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu memahami
informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)

S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak

 mampu melakukan aktivitas
- Menurut keterangan keluarga tangan kanan
3 14.00 pasien tidak dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada ekstermitas yang sehat
- Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk
mencegah pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
latihan gerak
3 Jumat, 4 1 21.00S : Menurut keterangan keluarga, pasien mampu
April 2014 menelan sedikit
O : - Pasien dapat menelan sedikit
- Pasien mau makan
- Pasien sulit minum
- Berat badan 57 kg
- Makan dengan bubur tim habis 3 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit
- Latih pasien untuk menelan dengan air putih
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemasangan NGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit
pasien

S : Menurut keterangan keluarga, pasien dapat

berbicara sedikit
2 14.00 O : Pasien dapat berbicara sedikit
Pasien tampak mengerti pembicaraan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien
dengan penuh perhatian
- Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis
dalam berkomunikasi dengan pasien
- Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya
dengan tulisan
- Libatkan keluarga untuk membantu memahami
informasi dar / ke pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)
 S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak
mampu melakukan aktivitas
- Menurut keterangan keluarga tangan kanan
3 14.00 pasien tidak dapat digerakkan
O : - Pasien bedres
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada ekstermitas yang sehat
- Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk
mencegah pembengkakan
- Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi
yang disarankan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
latihan gerak