You are on page 1of 11

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR NY.

MRUANG ICU/ICCU
RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Klien : Ny. M No Register : 40 . xx.xx

Usia : 51 Tahun Tanggal Masuk : 15 September 2018

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Syok Kardiogenik + CHF + RW.VT

Riwayat Kesehatan:
Sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 14 September 2018, Keluarga mengatakan bahwa klien
mengisyaratan ada masalah pada nyeri dadanya yang sampai tembus ke belakang sejak sore hari ,
setelah itu klien beristirahat ternyata nyerinya dada bertambah sehingga membuat sesak, klien pun
langsung diperiksa oleh dokter klien IGD Pelaihari dan pada saat diperiksa pengkajian klien
mengalami Riwayat Pembengkakan Jantung dan Hasil EKG VT dengan Irama Sinus Nadi 180 x
/ m (Lemah). Dan pasien di rujukan ke RSUD H.Moc.Ansari Saleh untuk di berikan tindakan
lanjutan. Di ruang ICCU Bed 2.

1. PENGKAJIAN
Nama : Ny.M
No. RM : 40.xx.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 06 Juni 1967 (51 tahun)
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :
( ) Laki laki
(  ) Perempuan
Tgl : 20 September 2018 Jam : 09.00

Sumber data : ( )Pasien ( ) Keluarga Lainnya

Rujukan : ( ) Tidak () Ya,

Pendidikan Pasien : SD ( ) SMP (  )SMA/SMK D3 S1

Lainnya............

Pekerjaan Pasien : Swasta.


PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: √ Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 20 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: √ Tidak Ya
 Terpasang ETT : √ Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : √ Tidak Ya
 Irama : Tidak Teratur √ Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur √Teratur
 Suara napas : Ronchi Wheezing √Vesikuler

Kesimpulan :
frekuensi napas klien 20 x/menit, , irama napas klien teratur, kedalaman pergerakan
dada teratur, jalan napas klien bersih, suara napas vesikuler.

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : x/mnt
 Tekanan darah : /84 mmhg
 Pulsasi : √ Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
 Warna kulit : √ Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur ( ) Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya,

c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : -


Kesimpulan :
frekuensi denyut jantung klien 92 x/menit, irama sinus ritem, tekanan darah 92/68 mmHg,
hasil palpasi nadi teraba kuat, akral hangat, irama jantung teratur, klien tidak
mengeluhkan nyeri dada.
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran :  Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 5
o Verbal : 6

c. Kekuatan otot : 5555 L R 5555


5555 L R 5555

Keterangan:
0 = tidak ada kontra
1 = ada kontraksi
2 = dapat bergerak dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan penuh

Kesimpulan:
Kesadaran klien somnolen, GCS E4M5V,6 Kekuatan otot 5 (dapat menahan penuh).

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi :  Tidak Ya.
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 8 x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal Normal

Kesimpulan :
Tidak ada distensi abdomen, peristaltic 8 x/menit. Klien belum Defekasi

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : 65 cc / jam
Kesimpulan :
Klien terpasang kateter, warna urine kuning, tidak ada distensi dan selama satu jam
pengkajian jumlah urine yang keluar ± 65 cc/ jam
6 Obstetri & Ginekologi
Hamil :  Tidak Ya,

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya (Kepala)
Kesimpulan :
Tidak terdapat perdarahan

8 Sistem Muskulosceletal & Integument


a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka :  Tidak Ya, lokasi luka : -

Lokasi luka / Lesi lain


………………………………………

c. Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur :


d. Kesulitan bergerak :  Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak  Ya, nama alat : Branker
Kesimpulan:
turgor klien elastis, klien tidak mengalami fraktur dan klien tidak menggunakan alat
bantu

9 Alat Invasif yang digunakan


a. Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna
b. Drain kepala :  Tidak Ya,
c. IV Line : Tidak  Ya
d. NGT :  Tidak Ya,
e. Kateter : Tidak  Ya Jumlah 35 - 65 cc/jam
Kesimpulan :
Klien terpasang IV line line, kateter,
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
 Komunitas yang di ikuti : Tidak ada
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia  Tegang Depresi Apatis
 HDR : Emosional  Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat Suami dan anak

b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Kebiasaan keluarga kadang-kadang berdoa / berzikir apabila mengunjungi pasien

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :


Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan (pengaturan posisi) Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :


 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)


Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)


Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan klien mengalami
penurunan curah jantung sehingga aktivitas sehari-hari harus dilakukan secara mandiri dan
perlu bantuan seperti kebersihan diri dan pemenuhan nutrisi, klien dibantu perawat untuk
memenuhi kebutuh .
Alat Bantu jalan : sebutkan, klien tidak menggunakan alat bantu jalan

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi


Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : (tidak ada) Frekuensi : (tidak ada) Durasi (tidak ada)
 Nyeri Akut, Lokasi : Frekuensi :
 Durasi  menit
 Score Nyeri dalam numerik (0-10) :

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan


Usia >7 th Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:


9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka


n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar [√] 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak [√] 0

b. Ya 1

Total skor 2

1. Pasien dengan diagnosa khusus :


Tidak √ Ya ( DM Ginjal Hati  Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : [√] Tidak Ya, tanggal & jam
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
I. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan Penyebab

1. Kamis DS : -
20/09/2018 DO :

2

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

K. PERENCANAAN
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Masalah
1 1. 1.
L. CATATAN KEPERAWATAN
No. Dx. Hari/
Jam Implementasi Respon Paraf
Kep Tgl
1.
Banjarmasin, September 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(…………….…………..…..) (………….………………..)

You might also like