Professional Documents
Culture Documents
MRUANG ICU/ICCU
RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Riwayat Kesehatan:
Sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 14 September 2018, Keluarga mengatakan bahwa klien
mengisyaratan ada masalah pada nyeri dadanya yang sampai tembus ke belakang sejak sore hari ,
setelah itu klien beristirahat ternyata nyerinya dada bertambah sehingga membuat sesak, klien pun
langsung diperiksa oleh dokter klien IGD Pelaihari dan pada saat diperiksa pengkajian klien
mengalami Riwayat Pembengkakan Jantung dan Hasil EKG VT dengan Irama Sinus Nadi 180 x
/ m (Lemah). Dan pasien di rujukan ke RSUD H.Moc.Ansari Saleh untuk di berikan tindakan
lanjutan. Di ruang ICCU Bed 2.
1. PENGKAJIAN
Nama : Ny.M
No. RM : 40.xx.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir : 06 Juni 1967 (51 tahun)
PASIEN ICU
Jenis Kelamin :
( ) Laki laki
( ) Perempuan
Tgl : 20 September 2018 Jam : 09.00
Lainnya............
Kesimpulan :
frekuensi napas klien 20 x/menit, , irama napas klien teratur, kedalaman pergerakan
dada teratur, jalan napas klien bersih, suara napas vesikuler.
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : x/mnt
Tekanan darah : /84 mmhg
Pulsasi : √ Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : √ Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur ( ) Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya,
Keterangan:
0 = tidak ada kontra
1 = ada kontraksi
2 = dapat bergerak dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan penuh
Kesimpulan:
Kesadaran klien somnolen, GCS E4M5V,6 Kekuatan otot 5 (dapat menahan penuh).
4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya.
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 8 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal
Kesimpulan :
Tidak ada distensi abdomen, peristaltic 8 x/menit. Klien belum Defekasi
5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 65 cc / jam
Kesimpulan :
Klien terpasang kateter, warna urine kuning, tidak ada distensi dan selama satu jam
pengkajian jumlah urine yang keluar ± 65 cc/ jam
6 Obstetri & Ginekologi
Hamil : Tidak Ya,
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya (Kepala)
Kesimpulan :
Tidak terdapat perdarahan
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Kebiasaan keluarga kadang-kadang berdoa / berzikir apabila mengunjungi pasien
C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Nyeri Kronis, Lokasi : (tidak ada) Frekuensi : (tidak ada) Durasi (tidak ada)
Nyeri Akut, Lokasi : Frekuensi :
Durasi menit
Score Nyeri dalam numerik (0-10) :
Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
a. Tidak [√] 0
b. Ya 1
Total skor 2
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : [√] Tidak Ya, tanggal & jam
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
I. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan Penyebab
1. Kamis DS : -
20/09/2018 DO :
2
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
K. PERENCANAAN
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Masalah
1 1. 1.
L. CATATAN KEPERAWATAN
No. Dx. Hari/
Jam Implementasi Respon Paraf
Kep Tgl
1.
Banjarmasin, September 2018
(…………….…………..…..) (………….………………..)