2017

ASUHAN KEPERAWATAN RUANG

RAWAT NIFAS

APLIKASI DAN RESIDENSI KEPERAWATAN MATERNITAS 2017

UNIVERSITAS INDONESIA
1. GANGGUAN MOBILITAS FISIK
Adalah keterbatasan dalam melakukan gerakan fisik pada anggota tubuh lebih utamanya bagian ekstremitas.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Gangguan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan kemampuan dalam
aktivitas mandiri
Etiologi/ berhubungan dengan
Nyeri luka operasi seksio sesaria
Nyeri jahitan perinieum
Kecemasan terhadap robeknya luka
operasi atau jahitan perinieum
Efek pembiusan
Kesadaran menurun
Ditandai dengan :
Data subyektif
Luka operasi/ jahitan perinieum terasa
nyeri saat bergerak
Skala nyeri luka operasi/ jahitan
perineum
Gangguan mobilitas fisik teratasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....x 24 jam
gangguan mobilitas fisik teratasi
Kriteria hasil :
Pasien mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Pasien mampu menilai
kemampuan yang dimiliki
Tampak tenang dan tidak tegang
saat bergerak
Pasien mampu melakukan
mobilisasi secara bertahap
(Intervensi tergantung dari etiologi)
Manajemen nyeri
Kaji lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus nyeri
Observasi respon nonverbal pasien terhadap nyeri
Gunakan strategi komunikasi untuk mengetahui
pengalaman nyeri sebelumnya
Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
Kurangi faktor-faktor yang dapat
mencetuskan/meningkatkan nyeri seperti
ketakutan bergerak.
Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Ajarkan teknik mengurangi nyeri dengan non
farmakologi (relaksasi, teknik nafas dalam dan
distraksi) ketika merasakan nyeri saat bergerak
Motivasi pasien untuk melakukan teknik
mengurangi nyeri dengan non farmakologi

Data Obyektif Kolaborasi

Berbaring di tempat tidur Pemberian obat analgesik
Meringis saat bergerak
Aktivitas dibantu Bantuan Perawatan diri
Membatasi gerak Monitor kemampuan perawatan diri secara
Tanda-tanda vital mandiri
GCS Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri
Dorong kemandirian pasien untuk melakukan
aktivitas mandiri sampai batas kemampuan pasien
Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan perawatan diri
2. MENYUSUI TIDAK EFEKTIF
Adalah Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada poses menyusui
Diagnosa Keperawatan
Menyusui Tidak Efektif
berhubungan dengan:
Lingkungan
 Tidak rawat gabung dengan bayi
 Kurang terpapar informasi
tentang pentingnya menyusui
dan/atau metode menyusui.
 Kurangnya dukungan keluarga
Fisiologis
 Ketidakadekuatan suplai ASI
 Hambatan pada neonatus (mis.
Prematuritas, sumbing)
 Ketidaknormalan pada payudara
ibu (mis. Puting yang masuk ke
dalam).
 Ketidakadekuatan refleks
menghidap bayi
 Kelainan payudara (payudara
bengkak/mastitis)
 Riwayat operasi payudara
 Kelahiran kembar
Psikologis
 Baby blues syndrome
 Persepsi ibu tentang ASI yang
tidak mau keluar/sedikit
Tujuan Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....x 24 jam, bayi dapat menyusu
secara efektif
Kriteria hasil :
 Kemantapan pemberian ASI pada Bayi:
perlekatan bayi yang sesuai dan proses
menghisap dari payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi selama 3 minggu
pertama pemberian ASI
 Kemantapan Pemberian ASI pada IBU:
kemantapan ibu untuk membuat bayi
melekat dengan tepat dan menyusui dari
payudara ibu untuk memperoleh nutrisi
selama 3 minggu pertama pemberian ASI
 Pemeliharaan pemberian ASI:
keberlangsungan pemberian ASI untuk
menyediakan nutrisi bagi bayi/todler
 Pengetahuan Pemberian ASI: tingkat
pemahaman yang ditunjukkan megenai
laktasi dan pemberian makan bayi.
Melalui proses pemberian ASI ibu
mengenali isyarat lapar dari bayi dengan
segera. Kepuasaan terhadap pemberian
ASI. Ibu tidak mengalami nyeri tekan
pada putting, serta mengenali tanda-tanda
Intervensi Keperawatan
Breastfeding Assistence
 Evaluasi pola menghisap / menelan bayi
 Tentukan keinginan dan motivasi Ibu untuk
menyusui
 Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui
dan bayi (misalnya reflex rooting, menghisap dan
terjaga)
 Kaji kemampuan bayi untuk latch-on dan
menghisap secara efektif
 Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi
ke puting
 Pantau integritas kulit puting ibu
 Evaluasi pemahaman tentang sumbatan kelenjar
susu dan mastitis
 Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
 Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk
membantu mempertahankan keberhasilan proses
pemberian ASI
Konseling Laktasi
 Sediakan informasi tentang keuntungan dan
kerugian pemberian ASI
 Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu
 Diskusikan metode alternatif pemberian makan
bayi
 Kecemasan terhadap body image
ibu menyusui
Data Subyektif
 Kelelahan maternal
 Kecemasan maternal
penurunan suplai ASI  Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik
memompa ASI (secara manual atau dengan
pompa elektrik), cara mengumpulkan dan
menyimpan ASI.

Data Obyektif
 Bayi tidak mampu melekat pada
payudara ibu
 Tidak ada tanda-tanda pelepasan
oksitosin
 BAK bayi kurang dari 8 kali
dalam 24 jam
 Nyeri dan/atau lecet terus
menerus setelah minggu kedua
 Intake bayi tidak adekuat
 Bayi menghisap tidak terus
menerus
 Bayi rewel dan menangis terus
dalam jam-jam
 Bayi menangis saat disusui
 Menolak untuk menghisap
3. RISIKO GANGGUAN PERLEKATAN
Gangguan proses interaktif antara orangtua/orang terdekat dan bayi/anak yang mendukung perkembangan saling melindungi dan saling asuh
Diagnosa dan Data Pendukung
Gangguan perlekatan
Risiko jika ibu memiliki motivasi yang
kuat dan tidak memiliki keterbatasan fisik keperawatan selama ... x 24 jam,
maupun psikis untuk melakukan perlekatan
dengan bayi
Aktual jika ibu memili keterbatasan fisik
dan psikis untuk melakukan perlekatan
dengan bayi dan kondisi bayi tidak
memungkinkan untuk melakukan
perlekatan
Faktor Risiko:
□ Kecemasan
□ Penyakit yang dialami bayi sehingga
menghalangi adanya kontak dengan
orang tua
□ Perilaku bayi yang tidak teratur
□ Ketidakmampuan orangtua dalam
memenuhi kebutuhan personal
□ Kurangnya privasi
□ Konflik orangtua
□ Bayi dan ibu tidak rawat gabung
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perlekatan ibu dan bayi optimal
Setelah dilakukan asuhan
Kriteria hasil:
□ Posisi menyusui benar
□ Perlekatan optimal
□ Bayi tenang
□ Ibu nyaman
□ Intake nutrisi bayi adekuat
Intervensi
□ Kaji perlekatan ibu dan bayi
□ Kaji harapan ibu
□ Kaji tanda verbal dan non-verbal kecemasan
□ Ajarkan teknik relaksasi
□ Beri informasi tentang ASI dan manfaatnya
□ Beri informasi terkait posisi menyusui yang benar
□ Beri informasi terkait tand-tanda perlekatan yang optimal
□ Beri motivasi pada ibu untuk melakukan perlekatan yang
optimal
□ Jaga privasi ibu
□ Tingkatkan kenyamanan ibu
□ Lakukan screening EPDS
□ Libatkan keluarga dan orang terdekat
□ Berikan informasi terkait kesehatan bayi
□ Fasilitasi ibu bertemu dengan bayi
Kolaborasi:
□ Konsultasi dengan bagian psikiatri
□ Masalah fisik
□ Prematur

Data Subyektif

□ Cemas
□ Tidak menyusui bayi
□ Tidak tahu cara menyusui yang benar

Data Obyektif

□ Bayi tidak tenang

□ Posisi menyusui tidak tepat
□ Perlekatan ibu dan bayi tidak optimal
4. KETIDAKNYAMANAN PASCA PARTUM
Ketidaknyamanan pasca partum adalah perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan

Diagnosa dan Data Pendukung Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidaknyamanan pasca partum Perlekatan ibu dan bayi optimal  Kaji faktor pencetus perasaan tidak nyaman yang
berhubungan dengan: dirasakan klien.
Ketidaknyamanan berkurang atau hilang  Observasi TTV Klien.
 Trauma perineum setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan posisi senyaman mungkin pada klien.
 Persalinan SC selama …. X 24 jam  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
 Pembengkakan payudara mempengaruhi respon klien terhadap
 Involusio uterus Kriteria hasil: ketidaknyamanan (misal, suhu ruangan, cahaya
 Ketidaktepatan posisi dan kegaduhan)
 Kekurangan dukungan dari keluarga  Klien menyatakan ketidaknyamanan  Ajarkan cara mengurangi ketidaknyamanan
atau tenaga kesehatan berkurang atau hilang dengan teknik relaksasi atau kompres
 Klien menyatakan nyeri berkurang atau hangat/dingin pada klien.
hilang  Bantu klien untuk lebih berfokus pada aktivitas
Data Subjektif  Terlihat tenang dan rileks daripada rasa ketidaknyamanan dengan
 Tidak ada infeksi pada luka episiotomi melakukan pengalihan melaui televisi, radio atau
 Mengeluh tidak nyaman atau luka operasi SC kunjungan.
 Mengeluh nyeril  Bengkak pada payudara berkurang atau  Dorong keluarga untuk memberikan dukungan
hilang pada klien.
Data Obyektif  Dapat beristirahat dan beraktivitas
tanpa hambatan
 Tampak meringis  TD 100/70 mmHg – 120/80 mmHg
 Terdapat kontraksi uterus  Nadi 60-100x/menit
 Luka episiotomi  RR 16-20x/m
 Luka operasi SC  Suhu 36,5-37,5 ºC
 Payudara bengkak
 Tekanan darah meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
 Berkeringat berlebihan
 Menangis/merintih
 Haemorroid
5. PENCAPAIAN PERAN MENJADI ORANG TUA
Pencapaian peran menjadi orang tua adalah terjadinya proses interaktif antar anggota keluarga (suami-istri, keluarga dan bayi) yang
ditunjukkan dengan perkembangan bayi yang optimal.
Diagnosa dan Data Pendukung
Pencapaian peran menjadi orang tua
Data Subjektif
 Mengungkapkan kepuasan dengan bayi
Data Obyektif
 Bounding attachment optimal
 Perilaku positif menjadi orang tua
 Saling berinteraksi dalam merawat bayi
 Melakukan stimulasi visual, taktil atau
pendengaran terhadap bayi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pencapaian peran menjadi orang tua  Kaji kesiapan klien dalam mencapai peran menjadi
optimal setelah dilakukan tindakan orang tua
keperawatan selama …. x 24 jam  Kaji pengalaman ibu dalam mencapai peran
menjadi orang tua
Kriteria hasil:  Kaji status kesehatan ibu dan bayi
 Fasilitasi perkembangan hubungan orang tua-bayi
 Klien menyatakan perasaan positif  Ajarkan orang tua untuk memudahkan
pada bayi pertumbuhan motoric, bahasa, kognitif, social dan
 Klien tampak melakukan stimulasi emosi
berupa sentuhan, usapan, tepukan,  Berikan lingkungan yang nyaman bagi ibu dan
ciuman dan senyuman pada bayi bayi
 Klien mengunjungi kamar bayi bila  Identifikasi bentuk dukungan yang didapatkan ibu
bayi tidak rawat gabung dengan klien
dalam mencapai peran menjadi orang tua
 Klien berbicara dengan bayi
 Posisi klien berhadapan dengan bayi
dan melakukan kontak mata
 Memberikan kebutuhan fisik bayi
dengan menghangatkan tubuh bayi
dan memberikan ASI
 Memberikan stimulasi kognitif dan
perkembangan social dengan
memperkenalkan bayi pada keluarga
 Memberikan stimulasi emosi dan
pertumbuhan spiritual dengan
 mengadzani bayi baru lahir
 Menunjukkan hubungan mencintai
dengan bayi
 Penampilan dari perilaku orang tua
yang ingin tahu perkembangan
bayinya
6. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Adalah kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis)

Diagnosa dan Data Pendukung Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

ETIOLOGI Tujuan dan Kriteria Hasil Pressure Management

 Perubahan sirkulasi  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
 Perubahan status nutrisi (kelebihan atau Tujuan : Memperbaiki integritas yang longgar
kekurangan) atau mitos pantangan Ibu kulit dan proteksi jaringan  Hindari kerutan pada tempat tidur
post partum  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Penurunan mobilitas Setelah dilakukan tindakkan  Mobilisasi pasien (sop pasca Op Sc)
 Bahan kimia iritatif keperawatan selama ..x 24 jam.  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Suhu lingkungan yang ekstrim Kerusakkan integritas kulit pasien  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
teratasi, dengan  Monitor status nutrisi pasien
 Kelembaban
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Perubahan hormonal
Kriteria Hasil:
 Kurang terpapar informasi tentang upaya
 Integritas kulit yang baik bisa Insision Site care
memepertahankan/melindungi integritas
dipertahankan (sensasi,  Membersihkan, memantau dan meningkatkan
jaringan (perawatan post partum)
elastisitas, temperatur, proses penyembuhan pada luka yang ditutup
hidrasi, pigmentasi) dengan jahitan
Berhubungan dengan :
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor proses kesembuhan area jahitan
 Prosedur infasif
 Perfusi jaringan baik  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area jahitan
 Trauma perineum : pencetusan  Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
persalinan, pola kontraksi hipertonik,  Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikkan kulit menggunakan lidi kapas steril
janin besar, pemakaian forcep  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
dan mencegah terjadinya
 Persalinan SC  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
cedera berulang
 Rehecting biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
 Mampu melindungi kulit dan
 Usia yang ekstrim prosedur
mempertahan kan
 Kelembapan
kelembaban kulit dan
 Medikasi
perawatan alami
 Imobilitasi fisik
  Perubahan status cairan  Menunjukkan terjadinya
 Perubahan turgor proses penyembuhan luka
 Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
 Penurunan imunologis
 Kondisi gangguan metabolik

Data Subjektif
Mengeluh ada luka jahitan

Data Obyektif
 Tampak kerusakkan integritas kulit
 Tampak luka SC
 Terlihat luka episiotomi
 Terlihat luka jahitan Perinium
 Tampak perdarahan, kemerahan,
hematoma, pada luka jahitan
7. Peningkatan pengetahuan klien dan keluarga tentang kontrasepsi Keluarga Berencana (KB)

Adalah upaya untuk mengelola fertilitas pasangan guna menunda kehamilan atau mencegah kehamilan.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Peningkatan pengetahuan klien
dan keluarga tentang kontrasepsi
Keluarga Berencana (KB)
Data subyektif
 Mengatakan belum mengerti
menggunakan jenis KB yang
tepat
 Mengungkapkan masih bingung
untuk pemilihan jenis KB yang
tepat
 Mengungkapkan tidak / belum
ada rencana akan menggunakan
alat kontrasepsi setelah nifas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....x 24 jam, klien/keluarga dapat
mengambil keputusan yang tepat terkait
jenis kontrasepsi yang akan digunakan
Kriteria hasil :
Perilaku klien/keluarga mengungkapkan
jenis kontrasepsi yang dibutuhkan dan
mengidentifikasi keuntungan dan
keterbatasan kontrasepsi yang dipilih
 Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang
kontrasepsi KB
 Jelaskan pada klien dan keluarga terkait jenis-jenis
kontrasepsi dan kontrasepsi yang sesuai untuk
klien, keuntungan, keterbatasan, efek samping, dan
kapan dilakukan
 Diskusi dengan klien terkait pengelolaan fertilitas
dengan kontrasepsi Keluarga Berencana
 Menanyakan kepada klien terkait hal-hal yang
masih klien dan keluarga bingungkan atau belum
dipahami mengenai kontrasepsi Keluarga berencana
 Memotivasi klien dan keluarga untuk menggunakan
jenis kontrasepsi yang efektif untuk klien

Data Obyektif
 Ibu postpartum
 Ibu multipara
 Ibu post operasi SC
 Ibu post tindakan kuretase
 Ibu grande multi, usia > 35
tahun
 Ibu terlalu dekat jarak
kehamilan atau persalinannya <
dari 2 tahun
8. MENINGKATKAN KONTROL PENCEGAHAN INFEKSI
Definisi: Suatu pola aktivitas individu untuk tujuan terkait pencegahan infeksi yang dapat ditingkatkan.
DIAGNOSA
Meningkatkan kontrol pencegahan
infeksi
Data Subjektif:
 Mengekspresikan keinginan
untuk meningkatkan
kesembuhan luka dan cara
melakukan perawatannya
Data Obyektif :
 Tampak adanya luka post
operasi seksio sesaria dengan
kondisi luka bersih, terbalut
kassa, dan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
 Tampak pasien bertanya tentang
cara pencegahan terjadi infeksi
pada perineum dan daerah luka
post operasi.
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam infeksi tidak terjadi selama perawatan.
Kriteria Hasil:
 Tanda-tanda vital dalam batas normal ( tekanan
darah <140/90 mmhg dan lebih dari 100/50
mmHg, nadi 60-80 x/menit, respirasi 12-20
x/menit, suhu 36 -370C),
 tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah
luka seperti nyeri, panas, kemerahan,
pembengkakan, perubahan fungsi.
 Dapat mempraktekkan tehnik cuci tangan dengan
benar
 Pasien dapat mengungkapkan kembali cara
mencegah infeksi (mobilisasi dini,
mengkonsumsi makanan dengan diit tinggi
protein seperti ikan, telur)
 Pasien dapat mengungkapkan kembali tehnik
cuci tangan yang tepat dan perawatan perineum
IMPLEMENTASI
 Monitor area disekitar luka bedah sesar,
area bekas infuse terhadap tanda-tanda
infeksi.
 Monitor tanda-tanda vital
 Lakukan universal precaution setiap
kontak dengan pasien
 Ajarkan kepada pasien cara perawatan
perineum, cara mengenali lokhea dan
tanda-tanda infeksi
 Jelaskan hubungan antara mobilisasi dini
dengan pencegahan infeksi
 Jelaskan hubungan nutrisi dengan proses
penyembuhan luka pasca pembedahan
 Berikan pendidikan kesehatan kepada
pasien dan keluarga tentang cuci tangan
 Lakukan kolaborasi dengan pemberian
antibiotik