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Klaus & Fanaroff.

Alto Risco em Neonatologia

TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO

Avroy A. Fanaroff, MD, FRCP, FRCPCH


Professor Emeritus
Department of Pediatrics and Neonatology in Reproductive Biology
Case Western Reserve University School of Medicine
Eliza Henry Barnes Chair in Neonatology
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children's Hospital
Cleveland, Ohio

Jonathan M. Fanaroff, MD, JD


Associate Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Director, Rainbow Center for Pediatric Ethics
Co-Director, Neonatal Intensive Care Unit
Rainbow Babies and Children's Hospital/University
Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio
Sumário

Capa

Folha de rosto

Copyright

Revisão científica e tradução

Dedicatória

Colaboradores

Prefácio

Capítulo 1: Medicina Baseada em Evidência e o Papel da Rede de Pesquisa Neonatal para a Geração de
Evidências
A evolução da medicina baseada em evidência

Uma recomendação para a prática focada na medicina baseada em evidência

Progresso clínico na geração de evidência: o papel das redes de pesquisa neonatal

Capítulo 2: Cuidado Pré-natal e Intraparto do Recém-nascido de Alto Risco


Identificação da gestação de risco

Distúrbios selecionados da interface materno-fetal

Verdadeiro ou Falso

Capítulo 3: Reanimação ao Nascimento


Transição fetal para a vida extrauterina

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Capítulo 4: Reconhecimento, Estabilização e Transporte do Recém-nascido de Alto Risco


História materna

Preparações para o parto

Trabalho de parto e parto


Transição

Exame físico do recém-nascido

Avaliação de rotina durante a transição

Tratamento do recém-nascido de alto risco durante a transição

Amamentação materna: efeito da enfermidade materna e de medicações

Transporte

Recomendações para cuidado

Capítulo 5: Tamanho e Exame Físico do Recém-nascido


Determinantes do crescimento fetal

O conceito de crescimento intrauterino restrito

Padrão de crescimento fetal

Avaliação pré-natal do crescimento intrauterino

Epidemiologia e etiologia da restrição de crescimento fetal

Contribuições placentárias

Potencial reduzido: contribuições fetais

Identificação e manejo do crescimento restrito

Bebês pequenos para a idade gestacional

Problemas clínicos

Crescimento e resultados em longo prazo

Grande para a idade gestacional

Exame físico do recém-nascido

Capítulo 6: O Ambiente Físico


Considerações fisiológicas

Aplicações práticas

Distúrbios da regulação da temperatura

Hipotermia induzida

Desmame da incubadora

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso
Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Política de Prevenção de hipotermia da American Academy of Pediatrics

Capítulo 7: Nutrição e Distúrbios Selecionados do Trato Gastrointestinal


Parte um Nutrição para a Criança de Alto Risco

Parte dois Distúrbios Selecionados do Trato Gastrointestinal

Parte três Enterocolite Necrosante

Capítulo 8: Cuidado dos Pais


Gravidez

Parto e nascimento

Efeitos do apoio social e emocional no comportamento materno

O dia do parto

Quando o amor começa?

Cuidados com o bebê normal e os pais após o nascimento

A caminhada para a mama

Contato precoce e prolongado dos pais com o bebê

O bebê doente ou prematuro

Intervenções para famílias de bebês prematuros

Malformações congênitas

Natimorto ou morte de um recém-nascido

Resumo

Capítulo 9: Práticas de Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal


Cuidados de desenvolvimento

Cuidados com a pele

Manejo da dor no neonato

Acesso vascular

Complicações do cuidado

Capítulo 10: Problemas Respiratórios


Considerações fisiológicas

Considerações práticas

Problemas neonatais

Síndrome do desconforto respiratório

Manejo clínico geral


Hipertensão pulmonar persistente

Síndrome de aspiração meconial

Pneumotórax

Taquipneia transitória do recém-nascido

Hemorragia pulmonar

Displasia broncopulmonar/doença pulmonar neonatal crônica

Apneia da prematuridade

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Capítulo 11: Ventilação Assistida


Insuficiência respiratória

Intubação endotraqueal

Mecânica pulmonar aplicada

Pressão positiva contínua em vias aéreas

Ventilação mecânica

Modos alternativos de ventilação mecânica

Eliminação do dióxido de carbono

Oxigenação

Alterações nas configurações do ventilador e trocas gasosas

Monitoração do neonato durante a ventilação mecânica

Circunstâncias especiais

Ventilação de alta frequência

Complicações da ventilação assistida

Oxigenação por membrana extracorpórea

Óxido nítrico inalado

Resumo

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Verdadeiro ou falso

Capítulo 12: Glicose, Cálcio e Magnésio


Glicose

Cálcio

Magnésio
Doença metabólica óssea da prematuridade

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou falso

Capítulo 13: Hiperbilirrubinemia Neonatal


Formação, estrutura e propriedades da bilirrubina

Metabolismo de bilirrubina neonatal

Níveis séricos normais de bilirrubina e a história natural de icterícia neonatal

Icterícia de desenvolvimento

Uma abordagem ao recém-nascido com icterícia

Icterícia patológica

Toxicidade de bilirrubina

Tratamento clínico

Tratamento

Fototerapia

Exsanguíneo-transfusão

Tratamento farmacológico

Capítulo 14: Infecções no Recém-nascido


Epidemiologia, fatores de risco e apresentação

Avaliação e tratamento da sepse neonatal

Capítulo 15: O Coração


Fisiologia e fisiopatologia

Exame físico

Exames de imagem do neonato

Grupos diagnósticos de cardiopatias congênitas

Arritmias no neonato

Dicas práticas

Capítulo 16: O Rim


Desenvolvimento anatômico

Desenvolvimento funcional

Avaliação

Problemas específicos

Capítulo 17: Problemas Hematológicos


Hemácias

Anemia

Policitemia
Transfusão de eritrócitos no feto e em recém-nascidos

Células brancas (leucócitos)

Doenças dos neutrófilos

Eosinofilia

Doença granulomatosa crônica

Deficiências imunológicas neonatais da linhagem de linfócitos (célula T, célula B, célula natural killer)

Trombocitopenia neonatal

Sistema de coagulação no recém-nascido

Sangramento em recém-nascidos com a contagem normal de plaquetas

Trombose

Capítulo 18: Distúrbios Neurológicos do Feto e do Recém-nascido


Etapas pré-natal do desenvolvimento cerebral

Avaliações neurológicas fetais

Abordagem para o exame neurológico do recém-nascido

Avaliações adicionais do recém-nascido

Doenças neurológicas fetais e neonatais representativas

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Verdadeiro ou Falso

Capítulo 19: O Prognóstico do Cuidado Intensivo Neonatal


Importância do acompanhamento para lactentes de alto risco

Acompanhamento – quem, o quê, como e quando

Intervenção precoce

Pontos a serem lembrados

Capítulo 20: Problemas Éticos no Período Perinatal


Discussão

Apêndices

A-1: Medicamentos utilizados em emergências e indicações cardíacas em neonatos

A-2: Tabela de Dosagem de Medicamentos

B: Compatibilidade dos medicamentos


C: Valores Normais

D: Cateterismo de Vasos Umbilicais

E: Quadros de Conversão

F: Radiologia do Recém-nascido

Índice
Copyright
© 2015 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Elsevier – um selo editorial Elsevier Saunders.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou
transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-7562-9
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8157-6
Copyright © 2013, 2001, 1993, 1986, 1979, 1973 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Care of the High-Risk Neonate, 6th edition by Klaus & Fanaroff is published by arrangement
with Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4160-4001-9

Capa
Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica
Thomson Digital

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Nota

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de
alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos
quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e
empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar
qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de
outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da
mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada
produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a
duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência
pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada
paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou
colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou
propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou
emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,


RJ
F21k
6. ed.
Fanaroff, Avroy A.
Klauss & Fanarrof : alto risco em neonatologia / Avroy A. Fanaroff, Jonathan M. Fanaroff ; tradução Adilson
Dias Salles e outros. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
Tradução de: Klauss & Fanaroff`s : care of the high-risk neonate
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-7592
1. Recém-nascidos - Doenças. 2. Tratamento intensivo neonatal. I. Fanaroff, Jonathan M. II. Título.
14-15791 CDD: 618.9201
CDU: 616-083-053.31
Revisão científica e tradução
COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA
Dr. Mauricio Magalhães
Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo Médico
Neonatologista Diarista da Unidade Materno Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein
Mestrado em Medicina (Pediatria) pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
REVISÃO CIENTÍFICA
Alexandre Netto (Caps. 8, 15)
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Amanda Melhado (Caps. 2, 7)
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Médica Neonatologista do Serviço Materno Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein
Clery Bernardi Gallacci (Caps. 1, 3, 13)
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Médica Neonatologista do Hospital e Maternidade Santa Joana
Fernando Lamano Ferreira (Cap. 5)
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Francisco Paulo Martins Rodrigues (Caps. 12, 19)
Professor Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Médico Neonatologista do Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha
Mestrado e Doutorado em Medicina pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa
Casa de São Paulo
Gabriel F. T. Variane (Cap. 18)
Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Gabriela P. A. Rossetti (Cap. 11)
Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Inez Carvalho Oliveira (Cap. 10)
Residência no Serviço de Neonatologia do Departamento Pediatria Santa Casa de São Paulo
Isabella Luisi (Cap. 4, Apêndices D, E, F)
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Jalyla Abd El Fatah (Cap. 9)
Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Marcelo Massanori Okuma (Apêndice A2)
Médico Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Maria Renata Tollio Chopard (Caps. 17, 20)
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Médica Neonatologista do Serviço Materno Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein
Marianna Corsante Monte (Cap. 14, Apêndices A1, B)
Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Renato Gasperini (Cap. 6)
Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Silvia Stiefano Nitrini (Cap. 16)
Residente de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
TRADUÇÃO
Adilson Dias Salles (Cap. 17)
Doutorado em Medicina pela UFRJ
Mestrado em Anatomia pela UFRJ
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJ
Professor Adjunto do Programa de Graduação em Anatomia, Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ.
Pesquisador do Departamento de Antropologia do Museu Nacional da UFRJ
Adriana Paulino do Nascimento (Caps. 7, 18)
Doutorado em Biologia Humana e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj)
Mestre em Morfologia pela Uerj
Andréa Favano (Caps. 4, 13, 19)
Especialização em Tradução de Inglês pela Universidade Gama Filho
Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)
Bacharelado em Letras/Tradutor Intérprete Inglês-Português pelo Centro Universitário Ibero-Americano
(Unibero)
Andreia Oliveira Bento Alves (Cap. 10)
Pós-graduação em Fisioterapia em UTI pela Universidade Estácio de Sá
Pós-graduação em Acupuntura e Shiatsu pela Abaco, Rj
Graduação em fisioterapia pela UFRJ
Carolina Maria Miranda de Assis Martins (Cap. 5)
Residência Médica em Pediatria no Hospital Geral de Bonsucesso
Residência Médica em Neonatologia no Hospital Geral de Bonsucesso
Danuza Pinheiro Bastos Garcia de Mattos (Apêndices A2, C, D, E, F)
Professora Adjunta do Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFF
Doutorado em Medicina Veterinária pela UFF
Mestrado em Ciências (Biologia Parasitária) pela Fiocruz
Graduação em Medicina Veterinária pela UFF
Fabíola Araujo Cordeiro (Caps. 1, 20, Apêndice B)
Especialização em Medicina do Trabalho pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Especialização em Epidemiologia pela Fiocruz
Graduação em Medicina pela FTESM (Faculdade Técnico Educacional Souza Marques)
Felipe Gazza Romão (Caps. 9, 11, 12, 15, 16, Apêndice A1)
Mestrado em Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da
Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) – Botucatu
Ex-residente em Clínica Médica de Pequenos Animais pela FMVZ/Unesp – Botucatu
Graduação em Medicina Veterinária pela FMVZ/Unesp – Botucatu
Flávia Lucia Conceição (Caps. 2, 6, 8)
Professora Adjunta da UFRJ
Mestrado e Doutorado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Francisco Paulo Martins Rodrigues (Cap. 3)
Professor Assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Médico Neonatologista do Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha
Mestrado e Doutorado em Medicina pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa
Casa de São Paulo
Tatiana F. Robaina (Cap. 14, Índice)
Doutorado em Ciências pela UFRJ
Mestrado em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialização em Estomatologia pela UFRJ
Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Dedicatória

A todos os estudantes de perinatologia; aos nossos pacientes e a seus pais; a Roslyn e Kristy
Fanaroff; Peter, Jodi, Austin e Morgan Tucker; e a Amanda, Jason, Jackson e Raya Lily Hirsh
Colaboradores
David H. Adamkin, MD
Professor of Pediatrics
Director of Neonatal Medicine
Director of Neonatal Research
Co-Director of Neonatal Fellowship Program
University of Louisville
Attending Physician, Neonatal Intensive Care Unit
Kosair Children’s Hospital
Attending Physician, Neonatal Intensive Care Unit
University of Louisville Hospital
Louisville, Kentucky
Sanjay P. Ahuja, MD, MSc, Associate Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Director, Hemostasis and Thrombosis Center
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Namasivayam Ambalavanan, MD, Professor


Department of Pediatrics
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

Jill E. Baley, MD
Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Medical Director, Neonatal Transitional Care Unit
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Sheila C. Berlin, MD
Assistant Professor of Radiology
Department of Radiology
Case Western Reserve University School of Medicine
Pediatric Radiologist
Department of Diagnostic Radiology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Waldemar A. Carlo, MD, Edwin M. Dixon Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics
Director, Division of Neonatology
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

Moira A. Crowley, MD
Assistant Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Attending Physician
Division of Neonatology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Clifford L. Cua, MD, Associate Professor of Pediatrics, Heart Center
Department of Pediatrics
Nationwide Children’s Hospital
The Ohio State University, College of Medicine
Columbus, Ohio

Arthur E. D’Harlingue, MD, Medical Director, Neonatal Intensive Care Unit


Division of Neonatology
Children’s Hospital and Research Center, Oakland
Oakland, California

Avroy A. Fanaroff, MD, FRCP, FRCPCH


Professor Emeritus
Department of Pediatrics and Neonatology in Reproductive Biology
Case Western Reserve University School of Medicine
Eliza Henry Barnes Chair in Neonatology
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Jonathan M. Fanaroff, MD, JD


Associate Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Director, Rainbow Center for Pediatric Ethics
Co-Director, Neonatal Intensive Care Unit
Rainbow Babies and Children’s Hospital/University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio

Neil N. Finer, MD
Professor
Department of Pediatrics
University of California, San Diego School of Medicine
Director, Division of Neonatology
Department of Pediatrics
University of California, San Diego Medical Center
San Diego, California

Kimberly S. Gecsi, MD
Assistant Professor
Department of Reproductive Biology
Case Western Reserve University School of Medicine
Director, Obstetrics and Gynecology Clerkship
Department of Obstetrics and Gynecology
MacDonald Women’s Hospital
University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio

Maureen Hack, MBChB


Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Co-Director, High-Risk Follow-Up Clinic
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Leta Houston Hickey, RN, MSN, NNP-BC, Neonatal Nurse Practitioner II
Division of Neonatology
Rainbow Babies and Children’s Hospital/University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio

Rosemary D. Higgins, MD, Program Scientist and Medical Officer


Pregnancy and Perinatology Branch
National Institute of Child Health and Human Development
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland

David N. Kenagy, MD, Assistant Professor


Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Cleveland, Ohio

John H. Kennell, MD, Professor Emeritus


Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Cleveland, Ohio

Marshall H. Klaus, MD, Professor Emeritus


Department of Pediatrics
University of California, San Francisco
San Francisco, California

Robert M. Kliegman, MD
Professor and Chair
Department of Pediatrics
Medical College of Wisconsin
Pediatrician-in-Chief
Pamela and Leslie Muma Chair in Pediatrics
Children’s Hospital of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Justin R. Lappen, MD
Assistant Professor
Department of Reproductive Biology (Obstetrics and Gynecology)
Case Western Reserve University School of Medicine
Assistant Director, Residency Program
Department of Obstetrics and Gynecology
Director, Fellowship in Advanced Obstetrics
Department of Family Medicine
University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio
Linda Lefrak, RN, MS, Neonatal Clinical Nurse Specialist
Benioff Children’s Hospital
University of California, San Francisco
San Francisco, California

Ethan G. Leonard, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Vice Chair for Quality
Department of Pediatric Infectious Disease
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Tina A. Leone, MD
Associate Clinical Professor and Director, Neonatal-Perinatal Medicine Training Program
Department of Pediatrics, Division of Neonatology
University of California, San Diego School of Medicine
Attending Physician
Department of Pediatrics, Division of Neonatology
University of California, San Diego Medical Center
San Diego, California
John Letterio, MD, Professor
Department of Pediatrics, Division of Pediatric Hematology/Oncology
Case Western Reserve University School of Medicine
Cleveland, Ohio

Jennifer Levy, MD, Attending Neonatologist


Division of Neonatology
Children’s Hospital and Research Center, Oakland
Oakland, California

Salisa Lewis, MS, RD, Neonatal Nutritionist


Kosair Children’s Hospital
Louisville, Kentucky

Tom Lissauer, MB BChir, FRCPCH, Honorary Consultant Pediatrician


Consultant Pediatric Program Director in Global Health
Imperial College London
London, United Kingdom

Carolyn Houska Lund, MS, RN, FAAN


Associate Clinical Professor
Department of Family Health Care Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Neonatal Clinical Nurse Specialist
Neonatal Intensive Care Unit
Children’s Hospital and Research Center, Oakland
Oakland, California
M. Jeffrey Maisels, MB, BCh, DSc
Professor and Chair
Department of Pediatrics
Oakland University William Beaumont School of Medicine
Physician in Chief
Beaumont Children’s Hospital
Royal Oak, Michigan

Richard J. Martin, MD
Professor
Department of Pediatrics, Reproductive Biology, and Physiology & Biophysics
Case Western Reserve University School of Medicine
Drusinsky/Fanaroff Professor
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Jacquelyn McClary, PharmD, BCPS, Clinical Pharmacist Specialist
Neonatal Intensive Care Unit
Department of Pharmacy
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Lawrence J. Nelson, PhD, JD, Associate Professor


Department of Philosophy
Santa Clara University
Santa Clara, California

Mary Elaine Patrinos, MD


Assistant Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Attending Neonatologist
Department of Pediatrics
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Agne Petrosiute, MD, Clinical Instructor
Department of Pediatrics
University Hospitals Case Medical Center
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Christina M. Phelps, MD, Assistant Professor of Pediatrics, Heart Center


Department of Pediatrics
Nationwide Children’s Hospital
Ohio State University, College of Medicine
Columbus, Ohio

Paula G. Radmacher, MSPH, PhD, Assistant Professor


Department of Pediatrics, Division of Neonatal Medicine
Neonatal Nutrition Research Laboratory
University of Louisville School of Medicine
Louisville, Kentucky

Roya L. Rezaee, MD, FACOG


Assistant Professor
Department of Reproductive Biology
Case Western Reserve University School of Medicine
Medical Director, Women’s Health Center
Co-Director, Division of Sexual and Vulvovaginal Health
Department of Obstetrics and Gynecology
MacDonald Women’s Hospital
University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio

Ricardo J. Rodriguez, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine
Chairman, Department of Neonatology
Pediatric Institute
Cleveland Clinic Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Mark S. Scher, MD
Professor
Departments of Pediatrics and Neurology
Case Western Reserve University School of Medicine
Division Chief, Pediatric Neurology
Director, Rainbow Neurological Center
Neurological Institute of University Hospitals
Director, Pediatric Neurointensive Care Program/Fetal Neurology Program
Department of Pediatric Neurology
Rainbow Babies and Children’s Hospital/University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio

Phil Steer, Bsc, MD, FRCOG


Emeritus Professor of Obstetrics and Gynecology
Imperial College, London
Consultant Obstetrician and Gynecologist
Chelsea and Westminster Hospital
London, United Kingdom
Philip T. Thrush, MD, Fellow, Heart Center
Department of Pediatrics
Nationwide Children’s Hospital
The Ohio State University, College of Medicine
Columbus, Ohio

Michael R. Uhing
Professor
Department of Pediatrics
Medical College of Wisconsin
Medical Director
Neonatal Intensive Care Unit
Children’s Hospital of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Beth A. Vogt, MD
Associate Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Attending Pediatric Nephrologist
Department of Pediatric Nephrology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Michele C. Walsh, MD, MS Epi


Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Chief, Division of Neonatology
William and Lois Briggs Chair in Neonatology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio

Jon F. Watchko, MD
Professor of Pediatrics, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences
Division of Newborn Medicine
Department of Pediatrics
University of Pittsburgh School of Medicine
Senior Scientist
Magee-Women’s Research Institute
Pittsburgh, Pennsylvania

Deanne Wilson-Costello, MD
Professor
Department of Pediatrics
Case Western Reserve University School of Medicine
Director, High Risk Follow-Up Program
Department of Pediatrics
Division of Neonatology
Rainbow Babies and Children’s Hospital
Cleveland, Ohio
Comentário editorial
Michael Caplan, MD
Clinical Professor of Pediatrics
University of Chicago, Pritzker School of Medicine
Chicago, Illinois
Chairman, Department of Pediatrics
NorthShore University HealthSystem
Evanston, Illinois
Waldemar A. Carlo, MD, Edwin M. Dixon Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics
Director, Division of Neonatology
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

Jonathan Hellmann, MBBCh, FCP(SA), FRCP(C), MHSc, Professor of Paediatrics


University of Toronto
The Hospital for Sick Children
Toronto, Ontario, Canada

John Kattwinkel, MD, Charles Fuller Professor of Neonatology


Department of Pediatrics
University of Virginia
Charlottesville, Virginia
Prefácio
É com grande humildade e com enorme satisfação que apresentamos a sexta edição do Alto Risco em
Neonatologia, de Klaus & Fanaroff. Nestes 40 anos desde a primeira publicação deste livro, o campo da medicina
neonatal-perinatal tem passado por avanços incríveis. Conhecemos cada vez mais sobre a fisiopatologia de
doenças neonatais e temos disponíveis sofisticadas ferramentas tecnológicas que permitem o monitoramento, o
exame por imagem e o suporte até mesmo do menor e mais prematuro bebê. Durante estes anos, temos
testemunhado o desenvolvimento de agentes terapêuticos e estratégias para permitir a sobrevida máxima com
a menor morbidade para muitos transtornos neonatais complicados, estruturais e metabólicos. Entretanto,
mesmo com esses avanços gratificantes, ainda há muitos desafios a serem superados. Prematuridade,
malformações congênitas, infecções neonatais, asfixia no nascimento e lesão cerebral continuam sendo as
principais causas de morbidade e mortalidade neonatal.
O surgimento da subespecialidade, no final da década de 1950, e a introdução do cuidado intensivo neonatal,
na década de 1960, marcaram a chamada “era da medicina informal”, época em que ocorreram muitas
fatalidades. A primeira edição do Alto Risco em Neonatologia, de Klaus & Fanaroff, publicada no final desse
período, em 1973, analisou as incertezas do conhecimento, oferecendo várias opções e abordagens para
solucioná-las. Muitas lacunas no conhecimento foram preenchidas, e agora há informações suficientes para a
prática mais unificada da neonatologia baseada em evidência. No entanto, a medicina baseada em evidência
prediz o que acontece com as massas, mas não com os indivíduos isoladamente. A próxima era, da medicina
individualizada, exigirá o conhecimento da composição genética única do indivíduo e a aplicação de terapias
baseadas em respostas previsíveis de agentes farmacológicos.
O intervalo de 10 anos entre a quinta e a sexta edições deste livro caracterizou-se por muitas mudanças nas
práticas de cuidado e pelo acúmulo de extensas informações em ensaios clínicos randomizados. Para atualizar
este volume, cada capítulo foi submetido a abrangentes revisões. Com o intuito de apresentar novas ideias e
perspectivas, mais uma vez um terço dos capítulos foi atribuído a novos autores. Entretanto, nós aderimos ao
formato básico, utilizando textos, estudos de caso e comentários críticos. Para enfatizar a importância da
melhoria da qualidade no cuidado e da medicina baseada em evidência, inserimos um novo capítulo-guia sobre
este tema, que inclui a função e o impacto das redes de cuidado intensivo neonatal moderno.
Marshall H. Klaus, MD, tornou-se um autor emérito desta obra. No entanto, ainda são sentidos do início ao
fim do livro a sua sabedoria, a sua filosofia e o seu desejo de prover um cuidado de qualidade, compassivo e
minimamente invasivo com ênfase na alimentação com leite humano, alívio da dor e apoio psicossocial para a
família; agradecemos-lhe por seu constante apoio e pela inspiração. Foi também uma experiência única,
excepcionalmente gratificante, ver Jonathan M. Fanaroff, meu filho, assumir a função de coeditor. Sentimo-nos
realizados por saber que este livro continua a servir como guia e fonte de informação para profissionais de
saúde em muitas partes do mundo. Bonnie Siner, RN, mais uma vez foi uma extraordinária editora interna. Sem
ela nunca teríamos concluído esta edição, agradecemos enormemente a sua experiente ajuda. Agradecemos
também a Rachel Miller e Judy Fletcher da Elsevier pelo apoio e assistência. Somos gratos aos autores, todos
que participaram doando seu tempo e conhecimento e, também, a Bella Baby Photographers por permitir o uso
da imagem da capa.
Avroy A. Fanaroff, MD, FRCP, FRCPCH
Jonathan M. Fanaroff, MD, JD
1

Medicina Baseada em Evidência e o Papel da Rede de


Pesquisa Neonatal para a Geração de Evidências
Michele C. Walsh and Rosemary D. Higgins

O aumento da pesquisa clínica levou em termos práticos a uma difícil questão: Nunca antes tanta evidência
foi gerada para guiar a prática, mas o volume absoluto gerado tornou difícil para os médicos manter o
conhecimento atualizado, e estes conhecimentos rapidamente mudam a prática existente. Estima-se que em
2009, foram publicados mais de 120 ensaios clínicos randomizados em neonatologia.1 Este dilema tornou
imprescindível que cada médico se tornasse adepto da medicina baseada em evidência (EBM), que em sua
essência tal como definido por Sackett em 1997 é “… um processo longo de autoaprendizagem direta no qual
cuidar de nossos pacientes cria a necessidade por informações clinicamente importantes sobre diagnóstico,
prognóstico, terapia e outros problemas clínicos e de saúde…”.2 Esse capítulo revisará os componentes da EBM
e a contribuição da rede de pesquisa neonatal para a geração de evidência de alta qualidade.

A evolução da medicina baseada em evidência


Quando foi conceituada pela primeira vez em 1992 por Guyatt, o princípio fundamental da EBM era a aplicação
em tempo real da melhor evidência clínica disponível à beira do leito. As principais barreiras para tais
aplicações em neonatologia foram à ausência de evidência de alta qualidade, e a difícil busca pela síntese de
evidência disponível. O desenvolvimento de extensas pesquisas em colaboração levou a geração de evidência de
alta qualidade. Avanços na tecnologia da computação e gerenciamento da informação tornaram a evidência
disponível no ambiente de trabalho de cada médico. A Cochrane Collaboration, em 1990, desenvolveu
abordagens padrão para revisão de literatura e análises que colocaram a prática da EBM ao alcance da maioria
dos médicos.3 A Neonatologia realmente ganhou muito com o financiamento das publicações online da revista
Neonatal Cochrane pelo Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD) por mais de uma década. Isso contribuiu para uma rápida captação de EBM entre os médicos
neonatologistas. A próxima inovação em EBM será incorporar rigorosas avaliações de métodos de melhoria da
qualidade ajudando a determinar quais métodos conduzem mais rapidamente à incorporação na prática de
tratamentos baseados em evidência. Muitos autores documentaram que leva em média mais de sete anos para
que uma nova prática tenha forte evidência de eficácia para alcançar uma alta penetração à beira do leito.4-6
Métodos são necessários para aumentar a disseminação e captar essas inovações. Médicos praticantes em EBM
são mais capazes de reconhecer e incorporar esses avanços.

Uma recomendação para a prática focada na medicina baseada em


evidência
Sackett e cols. resumiram as etapas necessárias para perguntar e responder uma questão relevante usando EBM
(Quadro 1-1). Para essas etapas nós adicionamos uma primeira etapa usando a frase de Horbar, “desenvolvendo
o hábito de usar evidência e implementando mudança,” que foi disseminada entre os neonatologistas por
Vermont Oxford Collaborative.7

Q uadr o 1- 1 Et a pa s na Prá t ica da Me dicina Ba se a da e m Evidê ncia


1. Desenvolver o hábito do uso da evidência.
2. Estrutura da questão de uma maneira que possa ser respondida.
3. Procurar por evidência com o máximo de eficácia das fontes mais confiáveis.
4. Avaliar criticamente a evidência para essa avaliação (proximidade da verdade) e utilidade (aplicação
clínica).
5. Aplicar os resultados dessa avaliação na prática.
6. Avaliar o desempenho do tratamento.
Adaptado de Strauss SE, Richardson WS, Glasziou P, et al: Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM, ed 4, Churchill Livingstone,
2011.

Desenvolvendo o hábito do uso de evidência


Estudantes de medicina e residentes que foram educados numa cultura na qual valores, ensinamentos e
modelos de uso da EBM são mais propensos a aplicar na prática mais tarde.8 Todavia, todos os médicos podem
aprender e praticar as etapas necessárias. Pesquisadores mostraram que médicos que usam EBM têm maior
probabilidade de estarem atualizados na prática médica 15 anos após a graduação do que aqueles que não
praticam EBM.9 Hoje, o American Board of Medical Specialties determinou a manutenção contínua da
certificação, em vez da recertificação intermitente ou permanente, como a melhor prática para documentar a
competência médica.10 A EBM facilitará o autoaprendizado dirigido ao longo da vida e a manutenção de suporte
da certificação.

Estruturando a pergunta
Para ser facilmente respondida, a pergunta exata deve ser cuidadosamente estruturada. Strauss e cols.
resumiram os quarto elementos de uma boa pergunta como “PICO”: População de pacientes, Intervenção,
Comparação, Desfecho.2

População de Pacientes
Descreve precisamente a população de pacientes sob consideração; por exemplo, “lactentes nascidos com <28
semanas de gestação,” OU “lactentes não nascidos com <28 semanas de gestação,” OU neonatos com “peso
muito baixo ao nascer (VLBW) que permaneceram entubados em ventilação mecânica até os 14 dias de vida."
Quanto mais precisamente a população for definida, mais direcionada será a busca por evidência.

Intervenção
Descrever a principal intervenção na qual você está interessado. Por exemplo: “A clindamicina é superior a
ampicilina no tratamento da enterocolite necrotizante?” Outras questões que podem ser exploradas podem ser
relacionadas aos fatores prognósticos ou aos fatores de risco.

Comparação
Qual é a principal alternativa a ser comparada com a intervenção (ex., quando comparada com a terapia de
suporte somente).

Desfecho
Formule o desfecho de interesse em termos tão específicos quanto possível incluindo o horizonte de tempo. Por
exemplo: “Associar clindamicina à ampicilina em um RN de muito baixo peso com enterocolite necrotizante
estágio dois reduzirá a mortalidade antes da alta hospitalar?”.
Um médico ocupado vai gerar mais perguntas do que ele tem tempo de responder. Para evitar frustação, as
perguntas podem ser priorizadas por quão crítico é o estado do paciente ou qual questão é de maior interesse
para o médico. Outras questões podem ser adicionadas à lista que pode ser usada quando o tempo de folga é
direcionado para autoeducação. Através desse processo o médico estará praticando ativamente o aprendizado
ao longo da vida.

Busca por evidência


Buscando evidência para responder questões clinicamente relevantes é o aspecto mais demorado da prática da
medicina baseada em evidência. Strauss e cols. sugeriram que essa é a maior barreira para a implementação
eficaz.11,12 Nordenstrom recomendou que médicos buscassem por evidência usando fontes online que
contenham dados criticamente revisados voltados para questões clínicas.13 Priorizando as fontes, o tempo
médico é usado de forma mais eficiente. Nordenstrom recomenda que a primeira fonte deva ser a Cochrane
Collaboration, seguido por mecanismos de buscas avançadas, incluindo Google Acadêmico. A próxima etapa é
procurar fontes secundárias focadas em questões clínicas como o United Kingdom’s National Institute for
Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk), a United States Agency for Healthcare Research and Quality
Effective Health Care Program (http://effectivehealthcare.ahrq.gov) ou Up To Date (www.uptodate.com), uma
fonte comercial online gerada por especialistas de conteúdo. Talvez surpreendentemente, Nordenstrom
recomende que o PubMed seja pesquisado por último, porque 75% do conteúdo do PubMed lida com tópicos
básicos de investigação científica versus questões clinicamente relevantes. Assim, para um médico ocupado,
outras fontes têm maior probabilidade de fornecer uma melhor resposta mais rapidamente.

Avaliar criticamente a evidência para validade, aplicabilidade e


importância
Nesta discussão, nós focaremos a avaliação de evidência relacionada a tratamentos. A mais alta hierarquia de
evidência para esses é resultado do ensaio controlado randomizado. As questões críticas para termos em mente
ao avaliarmos a validade do ensaio são:
1. Os pacientes foram randomicamente atribuídos ao tratamento?
2. Todos os pacientes randomizados foram contabilizados na análise? Eles foram analisados no grupo para o
qual eles foram atribuídos (análise intenção de tratar)?
3. Os pacientes, os médicos cuidando deles e aqueles que avaliaram o desfecho foram mantidos cegos ao
tratamento atribuído?
4. Os grupos foram similares desde o início do ensaio?
Ensaios randomizados fornecem a menos tendenciosa avaliação do efeito do tratamento. Se o ensaio não é
randomizado, pode ser melhor parar de ler e pesquisar em outras fontes. Se a única evidência disponível é de
um estudo não randomizado, é preciso ver os efeitos declarados com algum ceticismo porque as razões de
chance de um ensaio randomizado são geralmente menores que aquelas de estudos não randomizados.
Existe um número de diferentes sistemas propostos para graduar a qualidade de evidência. A proliferação de
sistemas dificultou a adoção e o entendimento de qualquer método. Recentemente, um grupo de
epidemiologistas clínicos propôs um sistema que combinasse muitos dos elementos de outros sistemas e
denominou esse sistema de GRADE (Graduação da Avaliação de Recomendação, Ponderação, Desenvolvimento
e Avaliação).14 O British Journal of Medicine tem exigido a avaliação de recomendações GRADE desde 2006, e
agora mais de 25 grupos que geram revisões sistemáticas, incluindo a Organização Mundial de Saúde, o
American College of Physicians, a American Thoracic Society, o UpToDate (www.uptodate.com), e o Cochrane
Collaboration adotaram o padrão GRADE (Tabela 1-1). O sistema GRADE sintetiza a evidência, em uma
recomendação baseada primeiro na qualidade da evidência e segundo na magnitude do efeito, produzindo
assim uma recomendação que é “forte” ou “fraca.” O sistema GRADE classifica a qualidade da evidência em
quarto níveis: alto, moderado, baixo, ou muito baixo. A evidência de ensaios clínicos randomizados (RCTs)
começa como alta qualidade, mas pode ser rebaixada se o ensaio demonstrar uma das cinco características de
limitações. Estudos observacionais começam como evidência de baixa qualidade, mas podem ser promovidos se
associados com uma das três categorias dos pontos fortes especiais.
Tabela 1-1
O Sistema GRADE

Desenho de
Qualidade da Evidência Nível de Qualidade Maior /Menor se:
Estudo

Ensaio • Alta (pesquisa adicional muito improvável de mudar a • Risco de viés (grave [−1]; muito grave [−2])
randomizado confiança sobre a estimativa do efeito) • Inconsistência (grave [−1]; muito grave [−2])
• Moderada (pesquisa adicional provável de ter um impacto • Desvio (grave [−1]; muito grave [−2])
importante na confiança sobre a estimativa do efeito e pode • Imprecisão (grave [−1]; muito grave [−2])
mudar o estimado) • Viés de publicação (provável [−1]; muito provável [−2])
• Amplo efeito (amplo [+1]; muito amplo [+2])
• Evidência do gradiente de dose resposta (+1)
• Todos os confundidores plausíveis: poderiam reduzir um efeito
demonstrado (+1); poderia sugerir um falso efeito quando os resultados
não mostram nenhum efeito (+1)

Ensaio • Baixa (pesquisa adicional muito provável de ter um impacto


observacional importante na confiança sobre a estimativa do efeito e
provável de mudar a estimativa)
• Muito baixa (qualquer estimativa do efeito é muito incerta)

Adaptado de Scott IA, Guyatt GH: Orientações para a Prática Médica: a necessidade por maior transparência na formulação de recomendações, Med J
Aust 195(1):29, 2011.

O sistema GRADE sugere que quando efeitos desejáveis de um tratamento superam claramente os efeitos
indesejáveis, ou o contrário, essa orientação oferece forte recomendação. Quando o dado é menos claro, como
quando a qualidade de evidência existente é baixa ou quando o efeito indesejável supera o efeito desejável, a
recomendação deve ser avaliada como fraca, ou equivocada. Tal padrão de abordagem para classificar evidência
poderia claramente beneficiar médicos.

Aplicando a Evidência na Prática Diária


O Institute of Medicine (IOM) foca na promessa de medicina baseada em evidência para melhorar a qualidade
e eficácia dos cuidados de saúde e também destacou entraves no sistema atual. O IOM cita “uma ironia do
ambiente rico em informações é que a informação importante para a tomada de decisão médica
frequentemente não está disponível, ou é fornecida em formatos que não são relevantes para a grande maioria
dos pacientes — com diferentes níveis de saúde, circunstâncias socioeconômicos e preferências – e os
problemas encontrados na prática médica.”15 Na visão do IOM, essas limitações são impulsionadas pela
escassez de pesquisas de eficácia médica, pobre disseminação de evidência que está disponível, e poucos
incentivos e suportes de decisão para os cuidados baseados em evidência. Glenton e cols. descrevem vários
fatores impedindo o uso eficaz de revisões sistemáticas para a tomada da decisão médica.15 Eles descobriram
que os comentários frequentemente não tinham detalhes sobre as intervenções e não forneciam informações
adequadas sobre o risco de eventos adversos, a disponibilidade das intervenções e o contexto no qual a
intervenção pode ou não funcionar.

Avaliar o Desempenho do Tratamento


A última etapa na EBM é avaliar o desfecho do tratamento. O paciente (ou seus pais) julgou que sua condição
melhorou? O tratamento teve uma boa relação custo/benefício? O tratamento se enquadrou no contexto das
circunstâncias únicas e biológicas da família? Se um cenário similar fosse encontrado novamente, o médico
faria de forma diferente? Esse hábito de autoavaliação crítica e aprendizado incessante está no coração da EBM.
Somente através da aplicação generalizada dos princípios EBM a qualidade dos cuidados de saúde e valores são
passíveis de melhoria.16,17

Progresso clínico na geração de evidência: o papel das redes de pesquisa


neonatal
A medicina neonatal-perinatal foi reconhecida como uma subespecialidade pelo Conselho Americano de
Pediatria em 1975.18 Nas duas a três décadas passadas, ficou cada vez mais evidente que a pesquisa neonatal
requer estudos observacionais e ensaios de intervenção a fim de fornecer as bases para os cuidados baseados
em evidência para os recém-nascidos. Vários grupos, incluindo o NICHD, Neonatal Research Network, a
Canadian Neonatal Network, a Rede Vermont Oxford, bem como redes internacionais, foram estabelecidas e
mantidas para investigar estratégias investigativas baseadas em evidência, incluindo estudos observacionais,
ensaios clínicos de intervenção e iniciativas de melhoria da qualidade. Essas redes fizeram contribuições
significantes ao cuidado com o paciente e melhoria da qualidade. Este capítulo irá discutir as vantagens,
oportunidades e desafios para as redes de pesquisa, bem como selecionar destaques de várias redes.
Redes clínicas podem oferecer um grande número de pacientes para estudo. Para condições raras ou
incomuns, essas redes podem fornecer o número necessário de pacientes para a doença estudada em um
estudo observacional ou de intervenção. Geralmente, as redes são definidas em função de categorias específica
de doenças. As redes neonatais e o concentrado de colaborações concentram-se nas doenças do recém-nascido,
particularmente naquelas que afetam crianças pré-termo e criticamente doentes, prematuro tardio e crianças a
termo. Muitas das redes neonatais têm acessado os consultores obstétricos de gravidez alto-risco ou de
medicina materno-infantil em suas instituições.
Além disso, muitos têm unidades de cuidados intensivos para recém-nascido nível III (NICUs) para cuidado
de pacientes e recrutamento de pacientes para estudos clínicos. Redes bem estabelecidas e bem desenvolvidas
têm provisões para acompanhamento de lactentes e crianças, após a alta hospitalar.
A NICHD Neonatal Research Network (NRN) foi estabelecida em 1986 para formar um conjunto de centros
acadêmicos para conduzir protocolos comuns para estudos observacionais e de intervenção em recém-
nascidos.19,20 O objetivo da NRN é fornecer evidências de pesquisa para facilitar o avanço do cuidado neonatal
fornecendo infraestrutura para a rede de centros acadêmicos para estudos que requerem um número de
pacientes que forneçam dados mais rapidamente que estudos de centros individuais. As vantagens percebidas
de uma rede de centros inclui um grande número de pacientes para fornecer evidência mais rapidamente que
um centro individual de estudo, disponibilidade de sujeitos de pesquisa com doenças raras ou mais raras (tais
como encefalopatia hipóxica isquêmica) e infraestrutura disponível para estudos clínicos (Tabela 1-2). Além
disso, necessidades especializadas, incluindo estudos de gravidez de alto risco, lactentes prematuros,
capacidade de averiguação do desfecho a curto prazo e acompanhamento a longo prazo, podem ser
mandatórias em uma solicitação de aplicação (RFA). A rede é sujeita a abrir competição a cada ciclo de cinco
anos e se submeter à revisão e um segundo nível de revisão pelo conselho consultivo da NICHD. O
conhecimento coletivo dos investigadores principais, investigadores para acompanhamento, e coinvestigadores
nos centros de estudos individuais é uma clara vantagem em determinar os estudos apropriados, viabilidade e
desenhos experimentais. Políticas e procedimentos que são explicitamente formulados são autorizados a mudar
no decorrer do tempo, dependendo das necessidades pragmáticas da NICHD e estímulo do Comitê Diretivo.

Tabela 1-2
Impacto de Ensaios Randomizados de Intervenção de Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research
Network*

Estudo Registro de pacientes Desfecho Impacto

Um Ensaio Controlado de 2416 recém-nascidos pesando entre 501- IVIG falhou em reduzir significantemente as Uso de IVIG de rotina não
Imunoglobulina 1500 gramas randomizados com 72 infecções hospitalares (17% IVIG versus 19% recomendado para prevenção de
Intravenosa para Reduzir horas de vida para IVIG ou placebo controle). NEC aumentada em grupos infecção em recém-nascidos com
Infecção Hospitalar em (fase I) /sem infusão (fase II). infundidos. VLBW.
Lactentes com Peso Muito
Baixo ao Nascer
N Engl J Med 330:1107, 1994

O Efeito da Terapia com 610 mulheres com gestação de ≥24 e <33 Administração de fenobarbital pré-natal não Uso profilático de fenobarbital pré-
Fenobarbital Pré-natal em semanas com parto antecipado em 24h reduziu a incidência de hemorragia natal para prevenção de
Hemorragia Neonatal Randomizadas para receber intracraniana ou morte prematura (24% hemorragia intracraniana em
Intracraniana em recém- fenobarbital ou placebo diariamente até versus 23%) em recém-nascidos nascidos com recém-nascidospré-termo não
nascidos Pré-Termo o parto ou 34 semanas. <34 semanas. recomendado.
N Engl J Med 337:466, 1997.

Suplementação com Vitamina 807 recém-nascidos pesando ≤1000 gramas Suplementação de Vitamina A reduziu Uso de suplementação de vitamina A
A para Recém-nascidos randomizados para receber injeção de significativamente o risco de CLD ou morte de rotina recomendada para
com Extremo Baixo Peso Vitamina A IM ou controle (injeção (55% 62%). recém-nascidos pesando ≤1000
ao Nascer N Engl J Med simulada) três vezes por semana por gramas no primeiro mês de vida.
340:1962, 1999. quatro semanas.
Efeito da Terapia Precoce com 290 recém-nascidos pesando entre 401- Combinação de eritropoietina e eritropoiese Uso precoce de eritropoietina e ferro
Eritropoietina de 1250 gramas de peso ao nascer estimulada pelo ferro não mudou a para reduzir o número de
Transfusão Sanguínea randomizados para eritropoietina ou necessidade para transfusão (4.3 versus 5.2 transfusões e exposição de bebês
Recém-nascidos Pré- placebo até 35 semanas pós-idade do transfusões) em recém-nascidos pré--termo ao risco de múltiplas transfusões
Termo Abaixo de 1250 período menstrual. tratados versus controle ≤1250 gramas. não moustrou diferenças.
Gramas ao Nascer: O
Ensaio Controlado,
Randomizado,
Multicêntrico,
Pediatrics 108(4):934, 2001

Suplementação de Glutamina 1433 lactentes pesando entre 401-1000 Suplementação de Glutamina Parenteral não Uso da suplementação de glutamina
Parenteral Não Reduz o gramas randomizados para nutrição diminuiu a taxa de mortalidade ou sepses de parenteral de rotina para reduzir
Risco de Mortalidade ou parenteral com suplementação de início tardio (51% versus 48%) em recém- reduz o risco de morte ou sepses
Sepses de Início Tardio em glutamina ou controle (nutrição nascidos com ≤1000 gramas. de início tardio no ELBW não
Recém-nascidos de parenteral padrão). recomendado. Importância da
Extremo Baixo Peso ao administração precoce de
Nascer proteína, mudança na prática
Pediatrics 113(5):1209, 2004 clínica.

Ensaio Clínico Randomizado 371 recém-nascidos pesando entre 501- Nenhum benefício pulmonar demonstrado Reconhecimento dos efeitos nocivos
de Terapia de 1500 gramas tratados DOL 14-42 com iniciando dexametasona em duas semanas da terapia com dexametasona
Dexametasona em Recém- dexametasona/placebo ou versus quatro semanas de idade (39% versus para recém-nascidos prematuros
nascidos de Extremo Baixo placebo/dexametasona 42%). Dexametasona aumentou perfuração GI, dependentes de ventilação
Peso ao Nascer (VLBW) hipertensão, e hiperglicemia. mecânica. Diminuiu o uso de
com Risco de Doença esteroides pós-natal.
Pulmonar Crônica (CLD)
N Engl J Med 338:1112,
1998.

Óxido Nítrico Inalado e para 420 recém-nascidos com <34 semanas de Sem diferença na incidência de BPD ou morte nos Nenhum benefício para o uso precoce
Recém-nascidos gestação BW pesando entre 401-1500 grupos com óxido nítrico inalado e placebo de óxido nítrico inalado em
Prematuros com Doença gramas com doença respiratória grave, (80% versus 82%). lactentes prematuros com doença
Respiratória Grave randomizados para receber óxido respiratória grave.
N Engl J Med 353:13, 2005. nítrico inalado ou placebo.

Hipotermia de Corpo Inteiro 208 recém-nascidos a termo com HIE Resfriamento de corpo inteiro seguro e eficaz na Resfriamento de corpo inteiro
para Neonatos moderada ou grave randomizados a 6 redução do risco de morte ou incapacidade instituído como padrão de
Encefalopatia Hipóxica- horas de nascimento para resfriamento moderada ou grave (44% versus 62%) entre cuidado para lactentes a termo
Isquêmica de corpo inteiro, por 72 horas ou crianças com HIE. com encefalopatia hipóxica-
N Engl J Med 353:1571, cuidados de normotermia. isquêmica moderada a grave.
2005.

Fototerapia Agressiva versus 1974 recém-nascidos com BW pesando Nenhum efeito significativo da fototerapia Tratamento ainda não padronizado
Conservativa para Recém- entre 501-1000 gramas randomizados agressiva ou conservadora em morte ou NDI
nascidos com Extremo para fototerapia agressiva ou (índice de neurodesenvolvimento).
Baixo Peso ao Nascer conservadora entre 12-36 horas de Fototerapia agressiva reduziu
N Engl J Med 359:1885, 2008 idade. significantemente taxa geral de NDI, mas
mostrou tendência para o aumento da
mortalidade em recém-nascidos pesando
entre 501-750 gramas.

Intervalos Alvo de Saturação 1316 lactentes 24 0 a 27 6 semanas de Sem diferença significante no desfecho Cuidados no uso de intervalos de
de Oxigênio em Recém- gestação, randomizados ao nascer para combinado primário de ROP grave ou morte baixa saturação devido ao
nascidos Extremamente alvo de saturação de oxigênio com entre grupos com baixa e alta saturação (28% aumento de risco de mortalidade
Pré-Termo intervalo entre baixa (85%-89%) versus versus 32%), mas com risco aumentado de entre lactentes pré-termo. A
N Engl J Med 362:1959, alta (91%-95%) até 36 semanas de morte hospitalar e risco reduzido de ROP prática atual mantém os
2010. período pós- menstrual ou não mais grave (9% versus 18%) em intervalos de baixa intervalos de saturação entre
recebendo oxigênio ou suporte saturação. 90%-94%.
respiratório.

CPAP precoce versus 1316 lactentes 24 0 a 27 6 semanas, Sem diferença significante no desfecho Consideração para o uso de CPAP
Surfactante em Recém- randomizados ao nascer para início de combinado de morte ou displasia bronco como uma alternativa para a
nascidos Pré-Termo tratamento com CPAP e ventilação pulmonar na BPD pela definição (48% versus intubação e administração de
Extremo gentil ou intubação e surfactante 51%) ou necessidade suplementar de oxigênio surfactante em lactentes pré-
N Engl J Med 362:1970, 2010 precoce seguidos de ventilação com 36 semanas (49% versus 54%). termo.
convencional.

BPD, Bronchopulmonary dysplasia; BW, birth weight; CLD, chronic lung disease; CPAP, continuous positive airway pressure; DOL, day of life; ELBW,
extremely lowbirth weight; GI, gastrointestinal; HIE, hypoxic-ischemic encephalopathy; IM, intramuscular; IVIG, intravenous immunoglobulin; IVH,
intraventricular hemorrhage; NDI,neurodevelopmental impairment; NEC, necrotizing enterocolitis; PVL, periventricular leukomalacia; ROP, retinopathy of
prematurity; VLBW, very low birth weight.
Tabela preparada por N. Newman BA, RN, a partir de dados de neonatal.rti.org/studies.cfm.

A NICHD também emitiu RFAs em ciclos de cinco anos para um centro coordenador de dados (DCC). O
DCC fornece assistência crítica com implementação e desenvolvimento de estudo. Também é solicitado
conhecimento estatístico, bem como pessoal para a coleta de dados, programação, logística de estudo e
treinamento, análise de dados, e redação. O DCC também assume a responsabilidade para o monitoramento do
estudo, incluindo atividades necessárias para a segurança de dados e funções de comitê de monitoramento. O
DCC rastreia o registro de pacientes e auxilia os centros médicos nas atividades diárias necessárias para a
condução do estudo.
A NICHD NRN tem sido bem-sucedida no que diz respeito ao recrutamento e retenção de pacientes. A
Figura 1-1 mostra uma representação gráfica dos estudos NRN ao longo do tempo. Além disso, as taxas de
acompanhamento para idade corrigida entre 18 a 22 meses são geralmente superiores a 90% para os estudos
clínicos. Os centros clínicos possuem várias medidas em vigor para alcançar uma ótima aderência, incluindo
identificação precoce de crianças para acompanhamento, manutenção de contato com as famílias, agendamento
e procedimentos para reagendamento de visitas perdidas, e visitas a domicílio para acompanhamento de casos
específicos.

FIGURA 1-1 Linha do Tempo de Ensaios da Rede de pesquisa Neonatal, 1987 até hoje. aEEG, Eletroencefalograma de Amplitude
Integrada; CPAC, Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas; EPO, Eritropoietina; GDB, Banco de Dados Genérico; iNO, óxido
nítrico inalado; IPGE1, prostaglandina E1; Imunoglobulina Intravenosa; NEC, Enterocolite Necrotizante; NONOS, Estudo Neonatal
de Óxido Nítrico Inalado; PPHN, Hipertensão Pulmonar Persistente; ROP, Retinopatia da Prematuridade; SAVE, Esteroides e
Ventilação; STOP ROP, Oxigênio Terapêutico Suplementar para ROP Preliminar; TIPP, Ensaio com Indometacina Profilática.

A NICHD NRN tem desafios na condução de pesquisas multicêntricas. As diferenças entre os centros são o
maior desafio: as populações podem ser diferentes, estilos variam de prática, e equipamentos variam. Muitas
unidades escreveram políticas ou guias para gerenciamento específico, tais como nutrição, cuidados
respiratórios, monitores, e assim em diante. O desenvolvimento de um estudo clínico muitas vezes requer
compromisso ao contrário de consenso. Uma simples definição pode ser um desafio se há variação entre os
centros. Determinação dos desfechos primários e secundários pode ser uma área de calorosos debates. Além
disso, a determinação do princípio de equilíbrio em qualquer centro pode ser um desafio, particularmente se
existem visões passionais nas estratégias de gerenciamento ou sistemas de crenças arraigadas sobre os
cuidados com o paciente. A concordância da equipe sobre os cuidados intensivos do berçário, incluindo
médicos, enfermeiras, terapeutas e consultores para participar nos estudos pode ser desafiante. Educação e
treinamentos internos são realizados como rotina. Tempo para iniciar o estudo pode ser também altamente
variável dependendo da equipe, o conselho revisor pode levar tempo para submissão, revisão e aprovação, e
treinamento apropriado em locais e centros individuais. Estudos ou ensaios que requeiram recrutamento em
um curto período ou no momento da entrega podem representar desafios significantes com a equipe de
pesquisa cobrindo noites, fins de semana e férias. Muitos centros de pesquisa clínica bem-sucedidos participam
em múltiplos projetos ao mesmo tempo, então o problema de ensaios conflitantes deve ser dirigido para cada
estudo.
A Canadian NICU Network foi estabelecida em 1995 e fundada pelo Medical Research Council of Canada. O
objetivo primário dessa rede foi estabelecer um banco de dados padronizado de práticas e desfechos, para
examinar variações nos desfechos, e para melhorar a eficácia e eficiência do tratamento na NICU.21 Atualmente,
existem membros de 30 hospitais e 17 universidades no Canadá. A rede mantém um banco de dados de
cuidados neonatais intensivos padronizados (NICU) e conduz projetos em colaboração, com o objetivo de
melhorar a saúde neonatal. A Canadian NICU Network forneceu múltiplas publicações em áreas de variação
prática e desfechos neonatais, incluindo mortalidade bem como morbidade.
A Vermont Oxford Network (VON) consiste em mais de 800 instituições e tem representação mundial.22 A
VON é dirigida para a qualidade e segurança dos cuidados médicos para o recém-nascido.23 A Rede fornece
uma infraestrutura para pesquisa, educação e melhoria da qualidade. O banco de dados VON é a maior coleção
de dados de recém-nascidos pesando menos que 1500 gramas de 56.000 nascimentos anualmente. Incluem
informações de características basais, intervenção nos periódicos NICU, e informação precisa sobre o desfecho
hospitalar. A rede fornece o Sistema de Relatórios de Internet Nightingale para os centros a fim de comparar
seus dados com os dados de outros hospitais VON. A VON também estabeleceu um registro de encefalopatia
neonatal (NER) em 2006 com a chegada da terapia de resfriamento para encefalopatia isquêmica hipóxica (HIE)
com o objetivo primário de caracterizar recém-nascidos com a encefalopatia neonatal.24 O monitoramento da
introdução e disseminação da terapia hipotérmica foi um objetivo secundário para a NER. A VON fornece
várias ferramentas e recursos com ênfase na alta qualidade e cuidados de segurança para recém-nascidos e seus
familiares.
A Australian and New Zealand Neonatal Network (ANZNN) foi estabelecida em 1994 seguindo a
recomendação do National Health and Medical Research Council’s (NHMRC) Expert Panel on Perinatal
Medicine. O objetivo é melhorar o cuidado dos recém-nascidos de alto risco e seus familiares através de
auditorias colaborativas e pesquisa.25 O alcance das redes está em áreas incluindo acompanhamento do
desfecho, mortalidade, retinopatia da prematuridade, doença pulmonar crônica.
Várias outras redes e grupos de estudo individuais foram organizados em neonatologia. A perspectiva
internacional, bem como a perspectiva internacional dedicada a septicemia em recém-nascidos de extremo
baixo peso ao nascer foram revistas recentemente.26,27 Redes específicas por região incluindo China e o Oriente
Médio foram desenvolvidas para investigar medicina perinatal-neonatal e genética.28,29
Iniciativas regionais estão crescendo rapidamente nos Estados Unidos. O California Perinatal Quality Care
Collaborative (CPQCC) foi estabelecido como um colaborador regional para melhorar o cuidado perinatal.30
Essa entidade é amplamente focada na melhoria da qualidade e tem a pesquisa e colaboração como
componentes vitais. Existem agora centros adicionais ativos de colaboração para a melhoria neonatal em todo o
estado de Ohio, Nova York, Carolina do Norte, e Tennessee.
Várias redes neonatais se estabeleceram ao longo dos últimos 25 anos com objetivos comuns, incluindo
melhoria do cuidado do paciente e desfecho, bem como melhoria da qualidade. Estudos observacionais bem
desenhados e ensaios de intervenção forneceram evidência para recomendação prática de várias redes. Cuidado
e gerenciamento de recém-nascidos de alto risco continua a ser avançado pela existência dessas redes para
orientar tratamento médico de excelência.
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2

Cuidado Pré-natal e Intraparto do Recém-nascido de


Alto Risco
Roya L. Rezaee, Justin R. Lappen and Kimberly S. Gecsi

Tudo deve ser feito para garantir que o bebê nasça a termo, bem desenvolvido, e em uma condição saudável. Mas,
apesar de todos os cuidados, os bebês nascem prematuramente.

Pierre Budin, The Nursling

Identificação da gestação de risco


O objetivo do cuidado pré-natal é garantir ótimos resultados para a mãe e o bebê. O cuidado pré-natal envolve
uma série de avaliações ao longo da gestação, bem como educação e aconselhamento que ajudam a orientar
intervenções que possam ser oferecidas. Uma parte significativa do processo envolve a identificação de uma
gestação de alto risco. Estabelecimento precoce e preciso da idade gestacional, a identificação do paciente em
risco de complicações, a antecipação das complicações, e a implementação oportuna de triagem, diagnóstico e
tratamento ajudará a atingir esses objetivos. A distinção entre uma gestação/gestante de alto risco de uma
gestação/gestante de baixo risco dá ao profissional a oportunidade de potencialmente intervir antes da
ocorrência de resultados adversos. Este capítulo discutirá a identificação da gestação de alto risco com foco em
algumas das condições fetais e maternas mais comumente encontradas.
Muitos dos principais determinantes da morbidade e mortalidade perinatal já foram delineados. Incluídos
entre estes estão a idade materna, raça, status socioeconômico, estado nutricional, história obstétrica pregressa,
história familiar, doenças associadas, e os problemas na gestação atual. Idealmente, o processo de identificação
de risco é estabelecido antes da concepção, porque este é o momento em que é mais provável que tenhamos
benefícios no aconselhamento a favor e contra certos comportamentos, alimentos e suplementos nutricionais,
medicamentos, riscos ambientais e do trabalho.1 Preparativos podem ser feitos para certas condições médicas e
obstétricas muito antes da ocorrência de efeitos indesejáveis. Portanto, qualquer avaliação deve incluir um
histórico detalhado que envolve elementos de informações pessoais e demográficas, histórico médico pessoal e
familiar, psiquiátrico e genético, história obstétrica, ginecológica, menstrual e cirúrgica, história da gestação
atual, histórico de violência doméstica, consumo de drogas e tabagismo. O prestador de cuidados também deve
avaliar a presença de qualquer barreira aos cuidados e se o paciente tem quaisquer preocupações sociais que
seriam mais bem avaliadas e manejadas por alguém com experiência em serviço social.2
A estimativa precisa da data prevista do parto (DPP) é crucial para o momento das intervenções,
acompanhamento do crescimento fetal e momento do parto, bem como para o manejo global. Isso geralmente
é calculado a partir da data da última menstruação (DUM) e pode ser confirmado por ultrassonografia, se a
data é incerta devido a ciclos mentruais irregulares ou se a concepção ocorreu durante o uso de contracepção
hormonal. Um painel de testes padrão é solicitado para todas as mulheres grávidas na sua primeira visita pré-
natal. Essa avaliação é modificada com base no perfil de risco da mulher. O que constitui o pré-natal ideal, por
quem deve ser executado e com que frequência ainda é motivo para debate.3 Triagem e tratamento de
bacteriúria assintomática, infecção por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B (GBS), e doenças sexualmente
transmissíveis para as mulheres em situação de risco para evitar as consequências de transmissão horizontal e
vertical são indicados. Triagem também deve ser oferecida para anomalias estruturais e cromossômicas fetais e
mulheres que são Rh (D) negativo devem receber imunoglobulina anti-(D) para evitar aloimunização e reduzir
o risco de doença hemolítica do recém-nascido. Triagem para apresentação anormal do feto, bem como o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia na mãe, provavelmente também têm um grande impacto sobre os
resultados da gestação.
Nos Estados Unidos, cerca de 12% a 13% de todos os nascimentos são prematuros e cerca de 2% são nascidos
com menos de 32 semanas.4 Aproximadamente 50 % desses nascimentos são o resultado do trabalho de parto
prematuro espontâneo, 30% de ruptura prematura de membranas, e 20% a partir de parto induzido por
indicações maternas ou fetais. Prematuridade continua sendo um problema significativo perinatal, pois
associado com o baixo peso ao nascer é o maior contribuinte para a mortalidade infantil. A mortalidade
aumenta com o decréscimo da idade gestacional e do peso ao nascer. Outras causas de mortalidade incluem
anomalias congênitas, bem como parto em um hospital com um menor nível de recursos e experiência na
prestação de cuidado neonatal tão complexo. Melhorias na assistência obstétrica e neonatal, incluindo uso de
surfactante, esteroide antenatal e transporte materno para um centro adequado com capacidade para o cuidado
de recém-nascidos de alto risco diminuíram as taxas de mortalidade, exceto naqueles no limite da viabilidade.
O objetivo continua sendo a identificação das mulheres em risco o mais rapidamente possível. Uma análise
cuidadosa indica que os determinantes de morbidade e mortalidade são compostos por fatores históricos
existentes antes da gestação, bem como os fatores e eventos associados diretamente com a gestação.
Historicamente, foram feitas tentativas de colocá-los juntos em algum tipo de técnica de avaliação capaz de
distinguir a maioria dos pacientes de alto risco dos pacientes de baixo risco antes do parto (Tabela 2-1).
Infelizmente, quando este sistema de pontuação foi aplicado a uma grande população, ele não resultou em
alterações significativas nas taxas de prematuridade. Ainda assim, o agrupamento de fatores de risco pode ser
de alguma utilidade para o obstetra, pois permite a identificação da mulher que pode precisar de vigilância
adicional, aconselhamento, encaminhamento e recursos.

Tabela 2-1
Sistema de Pontos* para o Risco de Parto Prematuro

Status Socioeconômico História Prévia Hábitos Diários

1 Duas crianças em casa Um aborto em <1 ano do último nascimento Trabalha em casa
Baixo status socioeconômico

2 <20 e >40 anos solteira Dois abortos >10 cigarros/dia

3 Status socioeconômico muito ruim Três abortos Trabalho pesado


Altura <150 cm Viagens longas de carro
Peso < 45 kg

4 <18 anos Pielonefrite

5 Anomalia uterina
Aborto no segundo trimestre
Exposição a dietilestrilbestrol

10 Parto prematuro
Abortos repetidos no segundo trimestre
*
Pontuação é calculada pela adição de número de pontos de dados de qualquer item. 0-5 = Baixo risco; 6-9 = risco médio ; ≥ 10 = alto risco.
Adaptado de Creasy R, Gummer B, Liggins G: System for predicting spontaneous preterm birth, Obstet Gynecol 55:692, 1980.

Defeitos e doenças congênitas


Defeitos congênitos afetam cerca de 2% a 4% dos nascidos vivos. Fatores de risco incluem influências genéticas
e ambientais como idade materna, doenças, agentes industriais, o ambiente intrauterino, infecção e exposição a
drogas. A frequência das várias etiologias de defeitos do nascimento pode ser dividida da seguinte forma:
desconhecido e origem multifatorial, cerca de 65% a 75%; origem genética, cerca de 25%, e exposições
ambientais, cerca de 10% (Tabela 2-2).
Tabela 2-2
Principais Categorias de Defeitos Congênitos

Defeito ao Nascimento Incidência Estimada (nascimentos)

ESTRUTURAL / METABÓLICA

Coração e circulação 1 em 115

Músculos e esqueleto 1 em 130

Genitais e trato urinário 1 em 135

Sistema nervoso e olho 1 em 235

Síndromes cromossômicas 1 em 600

Pé chato 1 em 735

Síndrome de Down (trissomia 21) 1 em 900

Trato respiratório 1 em 900

Fissura lábio/palato 1 em 930

Espinha bífida 1 em 2000

Distúrbios metabólicos 1 em 3500

Anencefalia 1 em 8000

Fenilcetonúria (PKU) 1 em 12.000

INFECÇÕES CONGÊNITAS

Sífilis congênita 1 em 2000

Infecção congênita por HIV 1 em 2700

Síndrome da rubéola congênita 1 em 100.000

OUTRAS

Doença Rh 1 em 1400

Síndrome alcoólica fetal 1 em 1000

A terminologia utilizada para descrever estas anomalias baseia-se na sua causa subjacente: malformação,
deformação, interrupção, e displasia. Dismorfologia é o estudo de indivíduos com características anormais, e o
aumento dos investimentos nesta área tem levado a especialistas que estudam os defeitos de nascimento bem
como ao estabelecimento de padrões. O resultado foi uma melhor compreensão de muitas condições, o que tem
melhorado a qualidade de aconselhamento para famílias, incluindo possíveis taxas de recorrência em futuras
gestações.
Malformações são consideradas grandes se elas têm implicações médicas e sociais, e muitas vezes necessitam
de reparo cirúrgico. Defeitos são considerados de menor importância se eles têm apenas importância
cosmética. Eles podem surgir a partir de fatores genéticos ou ambientais. Deformações são defeitos que surgem
a partir de uma força mecânica intrauterina, que interfere com a formação normal do órgão ou estrutura. Tais
forças uterinas poderiam incluir oligoidrâmnio, tumores ou malformações uterinas, e apinhamento fetal de
gestações múltiplas. Interrupções referem-se a defeitos que resultem da destruição ou interferência com o
desenvolvimento normal. Estes são tipicamente eventos únicos que podem envolver infecções,
comprometimento vascular, ou fatores mecânicos. A síndrome da banda amniótica é o exemplo mais comum de
uma interrupção ocorrendo a partir de 28 dias pós-concepção até 18 semanas de gestação. Displasias são
defeitos que resultam da organização anormal das células nos tecidos. Existem padrões reconhecíveis em
muitos defeitos congênitos. A terminologia para descrever esses padrões inclui síndrome, sequência, associação
e defeito no campo de desenvolvimento.
O estudo de malformações congênitas causadas pela exposição ambiental ou drogas é chamado de
teratologia. Um agente que provoca uma alteração na função ou estrutura de um feto é chamado um teratógeno
(Tabela 2-3). Cerca de 4% a 6 % dos defeitos congênitos são causados por teratógenos e incluem doenças
maternas, agentes infecciosos, agentes físicos e drogas, e agentes químicos. O período em que ocorre a
exposição ao agente desempenha um papel importante na malformação resultante. Exposição durante os
primeiros 10-14 dias após a concepção pode resultar em morte celular e aborto espontâneo. A teoria do tudo ou
nada refere-se à possibilidade de que, se apenas algumas células são danificadas, as outras células podem
compensar a perda e resultar em nenhuma anormalidade. A maioria dos efeitos são vistos após a fecundação,
mas a exposição antes da concepção pode causar mutações genéticas. Os mecanismos de teratogênese são
variados e incluem a morte celular, alterações do crescimento celular, proliferação, migração e interação. O
embrião é mais vulnerável durante o período de organogênese e isto ocorre até a oitava semana pós-concepção,
mas certos sistemas de órgãos, incluindo os olhos, o sistema nervoso central (SNC), órgãos genitais, e sistema
hematopoiético continuam o desenvolvimento durante a fase fetal e permanecem susceptíveis.

Tabela 2-3
Teratógenos Comuns

Tipo de teratógeno Agente Defeito

Químico Ácido retinoico Hidrocefalia, migrações SNC

Talidomide Redução de membros

Ácido valproico Defeitos do tubo neural

Fenitoína Defeitos cardíacos, hipoplasia das unhas, características dismórficas

Lítio Anomalia de Ebstein

Inibidores da ECA Defeitos renais e de crânio

Misoprostol Morte fetal


Alterações vasculares

DES (dietilstilbestrol) Câncer cervical nas filhas


Anomalias genitais em homens e mulheres

Físico Radiação ionizante Morte fetal, restrição de crescimento, leucemia

Hipertermia Microcefalia, retardo mental, convulsões

Biológica Citomegalovirus Microcefalia, retardo mental, surdez

Toxoplasmose Hidrocefalia, retardo mental, corioretinite

Maternas Diabetes Anomalias cardíacas congênitas, defeitos do tubo neural, anomalias sacrais

Fenilcetonúria (PKU) Microcefalia, retardo mental

Adaptado de Reece EA, Hobbins JC: Developmental toxicology, drugs and fetal teratogenesis fetal. Em Reece EA, Hobbins JC, os editores: Clinical
obstetrics: the fetus and mother, Ed. 3, Malden, Massachusetts, 2008, Blackwell, p 215.

Doenças maternas que podem apresentar um risco teratogênico envolvem as condições em que um
metabólito ou anticorpo atravessa a placenta e afeta o feto. Doenças maternas podem incluir diabetes pré-
gestacional, fenilcetonúria, tumores produtores de androgênios, obesidade e lúpus eritematoso sistêmico. A
mãe pode estar infectada, mas assintomática. Resultados de ultrassonografia sugestivos de infecção fetal
incluem microcefalia, calcificações cerebrais e/ou hepáticas, restrição de crescimento intrauterino,
hepatoesplenomegalia, malformações cardíacas, hipoplasia de membros, hidrocefalia e hidropsia. Febre
materna ou hipertermia também têm sido associadas com teratogenicidade quando ocorre no primeiro
trimestre podendo estar relacionadas com defeitos no tubo neural e/ou abortos (Tabela 2-4).5
Tabela 2-4
Teratogênese Induzida por Vírus Viral e Infecções Fetais Selecionadas

Agente Efeitos Observados Risco de Exposição

Citomegalovírus (CMV) Defeitos de nascimento, baixo peso ao nascer, desordens do Trabalhadores da área de saúde, cuidadores de crianças
desenvolvimento

Vírus da Hepatite B Baixo peso ao nascer Trabalhadores da area de saúde, membros do agregado familiar,
atividade sexual

Vírus da imunodeficiência Baixo peso ao nascer, câncer na infância, doença para a vida Trabalhadores da área de saúde, parceiros sexuais
humana (HIV) toda

Parvovírus B19 humano Aborto, falência cardíaca fetal Trabalhadores da área de saúde, cuidadores de crianças

Rubéola Defeitos de nascimento, baixo peso Trabalhadores da área de saúde, cuidadores de crianças

Toxoplasmose Aborto, defeitos de nascimento, distúrbios do Cuidadores de animais, veterinários


desenvolvimento

Vírus da varicela-zoster Defeitos de nascimento, baixo peso ao nascer Trabalhadores da área de saúde, cuidadores de crianças
(catapora)

Vírus do herpes simplex Transmissão tardia, lesões de pele, convulsões, doença Atividade sexual
sistêmica

Adaptado de Reese EA, Hobbins JC, os editores: Teratogenic infections. Em Reece EA, Hobbins JC, os editores: Clinical Obstetrics: the fetus and mother,
ed 3, Malden, Massachusetts, 2008, Blackwell, p 248.

Ingestão materna de certos medicamentos pode causar defeitos de nascimento ou desfechos fetais adversos.
É importante que as mulheres não grávidas sejam aconselhadas sobre a necessidade de contracepção quando se
utiliza um medicamento que é classificado como categoria X pelo Food and Drug Administration. A exposição
materna a numerosos agentes físicos e ambientais também tem sido implicada como causa de defeitos de
nascimento. Altos níveis plasmáticos de chumbo, mercúrio e outros metais pesados têm sido associados a
danos no sistema nervoso central e efeitos neurocomportamentais negativos em lactentes e crianças.6 Mais
controversas são as recentes preocupações sobre a exposição materna aos chamados desreguladores
endócrinos, o bisfenol A (BPA), ftalatos, e os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos no ar. Essas entidades são
substâncias químicas que imitam a ação de hormônios como o estrogênio. Estes produtos químicos podem ser
encontrados em pesticidas, em materiais plásticos das garrafas de água ou mamadeiras, em dispositivos
médicos, produtos para cuidados pessoais, fumo de tabaco e outros materiais. A exposição a eles é
generalizada, e uma grande parte da população tem níveis mensuráveis.7 Os produtos químicos têm sido
associados com mudanças adversas no comportamento, no cérebro, sistemas reprodutivos masculino e
feminino, e glândulas mamárias.
Nosso conhecimento dos efeitos da radiação ionizante sobre o feto tem sido baseado em relatos de casos e de
extrapolação de dados de sobreviventes de bombas atômicas e acidentes com reator nuclear. Exposição à
radiação durante a gestação é uma questão clínica quando em uma mulher grávida é necessário o diagnóstico
por imagem. Possíveis riscos de exposição à radiação incluem: perda fetal, malformação congênita, distúrbios
de crescimento e/ou desenvolvimento, e efeitos cancerígenos.8 A Comissão Reguladora Nuclear dos EUA
recomenda que a exposição à radiação ocupacional de mulheres grávidas não deve exceder 5 mGy (500 mrad)
para o feto durante toda a gestação. Os procedimentos de diagnóstico tipicamente expõem o feto em menos de
0,05 Gy (5 rad) e não há nenhuma evidência de um risco aumentado de anomalias fetais ou de resultado
neurológico adverso.
Radiografias diagnósticas da cabeça, pescoço, tórax e membros não resultam em qualquer exposição
mensurável para o embrião/feto, mas é aconselhável que a mulher grávida use uma proteção para tais estudos.
A exposição fetal a partir de tomografia computadorizada (TC) não abdominal ou pélvica é mínima, mas,
novamente, a mulher grávida deve ter seu abdome protegido. A ultrassonografia não demonstrou efeitos
biológicos adversos sobre o feto ou a mãe, porque a saída acústica não gera níveis perigosos de calor. A
ultrassonografia tem sido amplamente utilizada ao longo das últimas três décadas. A ressonância magnética
(RM) também não demonstrou quaisquer efeitos negativos.

Origens Genéticas
Anormalidades cromossômicas afetam cerca de 1 em 140 nascidos vivos. Além disso, aproximadamente 50%
dos abortos espontâneos têm um padrão cromossômico anormal. Mais de 90% dos fetos com anomalias
cromossômicas não sobrevivem a termo. Em fetos com anomalias congênitas, a prevalência de anomalias
cromossômicas varia de 2% a 35%.9 Uma história familiar detalhada de três gerações e avaliação da origem
étnica devem ser feitas, avaliando pré-concepção ou após o nascimento. Anomalias congênitas de origem
genética podem ser esporádicas ou hereditárias e têm uma série de etiologias. Elas podem envolver não
disjunção, recombinação homóloga não alélica, inversões, deleções e duplicações, e translocações. Os bebês
também estão em risco de ter defeitos de nascimentos se os pais são portadores de mutações genéticas. Este
padrão de transmissão de um único gene em seres humanos segue três padrões típicos: autossômico
dominante, autossômico recessivo e ligado ao X. Estes normalmente seguem a genética mendeliana tradicional.
Padrões de transmissão não mendelianos incluem DNA instável e síndrome do X frágil, imprinting, herança
mitocondrial, mosaicismo germinativo ou gonadal e herança multifatorial. As doenças genéticas mais comuns
para que possam ser oferecidos triagem pré-natal são a trissomia 21, a trissomia 18, as hemoglobinopatias
(como a doença da hemoglobina C, doença da hemoglobina SC, anemia falciforme, talassemia), fibrose cística,
síndrome do X frágil, e uma variedade de distúrbios mais comumente observados na população de judeus
Ashkenazi.

Teste Genético Pré-natal para Trissomia 21


Cuidar de uma criança ou adulto com necessidades especiais tem um impacto significativo sobre um casal e a
família. A síndrome de Down é a anomalia cromossômica que causa deficiência mental mais comum nos
Estados Unidos. Além dos déficits cognitivos, essas crianças também estão em risco de doença cardíaca
congênita, atresia duodenal, malformações do trato urinário, epilepsia e leucemia. Teste pré--natal de anomalias
cromossômicas é uma questão de pesar os riscos da doença genética em questão com os riscos dos testes
disponíveis para identificar essa anormalidade. Isto deve incluir os riscos de um resultado falso-negativo em
uma gestação afetada e o resultado falso-positivo na gestação não afetada e os possíveis testes diagnósticos
mais arriscados que podem vir a seguir. Durante as últimas 2 a 3 décadas, a capacidade de diagnosticar de
forma mais eficaz e segura a síndrome de Down tem melhorado.
O teste pré-natal para síndrome de Down afastou-se do teste diagnóstico invasivo tradicional, baseado
apenas na idade. Atualmente, uma combinação de exames de sangue materno e rastreio por ultrassonografia
fornece às mulheres opções além da rotina de biópsia de vilo corial ou amniocentese. Idealmente, este rastreio
pré-natal deve minimizar o número de mulheres identificadas com teste de triagem positivo, enquanto
maximiza a taxa de detecção total. Estes testes de triagem, portanto, exigem uma alta sensibilidade e uma baixa
taxa de falso-positivo. As melhorias no ensaio conseguiram isto levando a uma redução do número de
procedimentos invasivos realizados e, por sua vez, diminuindo a taxa de perdas fetais relacionadas com o
procedimento. Historicamente, os primeiros testes de triagem utilizavam a idade materna como um ponto de
corte para a avaliação de risco, pois a prevalência de trissomia do 21 aumenta com a idade. Mulheres com idade
acima de 35 anos eram elegíveis para a seleção baseada em uma análise de custo-benefício e uma tentativa de
combinar o risco de um feto afetado, com uma perda fetal relacionada ao procedimento. A triagem baseada
neste parâmetro de idade materna avançada isolado tinha uma taxa de detecção de cerca de 30% com uma taxa
de falsos positivos de 5%, quando implementada na década de 1970.
De 1974 a 2002, a média de idade das mulheres que dão à luz nos Estados Unidos aumentou de 24,4 anos para
27,4 anos, e a percentagem de mulheres com idades de 35 anos ou mais ao parto aumentou de 4,7% para 13,8%.
Com isso, a utilização da idade materna avançada (AMA) como o principal parâmetro tornou-se menos eficaz.10
Em 1984, a associação entre a aneuploidia e baixos níveis de alfa-fetoproteína no soro materno (AFP-SM) foi
relatada. Em 1987, a associação entre o valor elevado de gonadotrofina coriônica (hCG) no soro materno e um
nível de estriol conjugado baixo em gestações com síndrome de Down foi relatada. Em 1988, esta informação foi
integrada pela primeira vez, recebendo a denominação de “Teste Triplo”. A combinação de AFP-SM, hCG, e os
valores de estriol não conjugado com o risco da idade materna entre 15 e 22 semanas, dobrou a taxa de detecção
relacionada com a idade para 60% mantendo a taxa de falsos positivos de 5%. O teste é considerado positivo
quando o resultado, indicado como uma estimativa do risco, está acima da faixa do ponto de corte. Isto é
geralmente cerca de 1:270, com base no risco de uma mulher de 35 anos de idade no segundo trimestre. Em
1996, o “Teste Quádruplo” foi criado quando o nível de inibina-A foi adicionado ao teste triplo. Este ensaio tem
uma taxa de detecção de 76% e uma taxa de falsos positivos que permanece em 5%.
Ao longo das últimas três décadas, a adição da ultrassonografia para a prática da obstetrícia permitiu a
detecção de anomalias fetais significativas, antes do parto (Fig. 2-1). Cerca de 20% a 27% dos fetos no segundo
trimestre com síndrome de Down têm uma grande anormalidade anatômica.11 Ao longo do tempo, foram
identificados marcadores ecográficos que, quando presentes, aumentam a probabilidade da existência de uma
anomalia cromossômica. O risco aumenta à medida que o número de marcadores aumenta. Marcadores
ultrassonográficos são vistos em 50% a 80% dos fetos com síndrome de Down. Os marcadores mais comuns são
defeitos cardíacos, aumento da espessura nucal, intestino hiperecóico, extremidades encurtadas e pieloectasia
renal. Quando uma ultrassonografia de segundo trimestre é realizada para pesquisar estes marcadores, é
chamada de “ultrasonografia genética”. A sensibilidade total deste exame é de 70% a 85%.

FIGURA 2-1 Onfalocele com 12 semanas (A), 26 semanas (B) e imagem em 3D com 22 semanas (C).

A medida da translucência nucal é uma técnica de ultrassonografia padrão e é medida com mais precisão em
mãos especializadas entre 10 a 14 semanas de gestação (Figs. 2-2 e 2-3). Existe uma correlação direta entre o
aumento da medida e o risco para a síndrome de Down, outra aneuploidia, e grandes malformações
estruturais.12 Na verdade, uma grande translucência nucal sugere um risco muito elevado para aneuploidia. A
síndrome de Down, a trissomia 18 e a síndrome de Turner são as anormalidades cromossômicas mais prováveis
e os defeitos cardíacos são as malformações mais prováveis.

FIGURA 2-2 Espessura normal da translucência nucal com 11 semanas, 6 dias.


FIGURA 2-3 Translucência nucal anormalmente espessa com 10 semanas, 5 dias.

Os testes séricos de triagem genética e ultrassonografia evoluíram para uma abordagem de teste combinado.
Com este método, a sensibilidade do rastreio para síndrome de Down aumentou, enquanto a taxa de resultados
falso-positivos foi reduzida. A justificativa envolve modificar o risco a priori da idade materna para mais ou
menos. Se o padrão é semelhante ao visto em uma gestação com síndrome de Down, então o risco é
aumentado; se ele é o oposto, o risco é reduzido. A magnitude desta diferença é expressa em múltiplos da
mediana e determina o quanto o risco é modificado. Para marcadores sonográficos, a magnitude destas
diferenças é medida pela razão de probabilidade (LR = taxa de sensibilidade / falso - positivo), que é depois
multiplicada pelo risco a priori.
Esta próxima fase de seleção tornou-se o protocolo de “triagem no primeiro trimestre”. O componente de
ultrassonografia envolve a medida da translucência nucal. Se esta medida for aumentada para a idade
gestacional, pode indicar um feto afetado. Esta é uma avaliação dependente do operador, mas demonstrou uma
taxa de detecção de 62% a 92%. Os marcadores sorológicos que são medidos são ß-hCG materno e a proteína
plasmática associada à gestação (PAPP-A). No primeiro trimestre, a gestação na qual o feto tem síndrome de
Down têm níveis mais altos de hCG e mais baixos do PAPP-A do que as gestações não afetadas. Esta
combinação da idade materna, translucência nucal, hCG, e PAPP-A é agora o teste de rastreio padrão do
primeiro trimestre e é chamado o “teste combinado do primeiro trimestre”. Ele tem uma taxa de detecção de
85% e uma taxa de falsos-positivos de 5%. Isto é melhor do que a taxa de detecção do teste quádruplo de 80% e
uma taxa de falsos positivos de 5% e, portanto, tornou-se a triagem recomendada para mulheres que se
apresentam no início da gestação.
Faz sentido oferecer triagem para síndrome de Down o mais cedo possível na gestação. Realizado entre 11 e
13 semanas, o teste de rastreio combinado do primeiro trimestre faz avaliação diagnóstica tão precoce quanto
possível para anomalias fetais. Ele também fornece o máximo de tempo para tomada de decisão e ajuste,
privacidade e opções seguras de término se essa for a decisão. Uma das questões com tais protocolos de
triagem sofisticados é o momento e a disponibilidade de tais métodos. The American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) recomenda que a triagem seja oferecida a todas as mulheres antes de 20 semanas e
que todas as mulheres devem ter a opção de testes invasivos independentemente da idade.13 Eles também
recomendam que a cariotipagem fetal pré-natal deve ser oferecida a mulheres de qualquer idade com uma
história de outra gestação com trissomia 21 ou outra aneuploidia, pelo menos uma anomalia maior ou duas
menores na gestação atual, ou uma história pessoal ou do parceiro de translocação, inversão, ou aneuploidia.
O impacto da triagem pré-natal é significativo. Nessa época de rastreamento de primeiro trimestre, o número
de procedimentos de amniocentese e biópsia de vilo corial realizados caiu. Em áreas onde testes de triagem
para síndrome de Down têm sido implementados, tem havido um aumento na detecção de fetos afetados e
uma queda no número de nascimentos com síndrome de Down.

Trissomia 18
A trissomia 18, também chamada de síndrome de Edwards, é a segunda trissomia autossômica mais comum,
ocorrendo em 1 em cada 8000 nascimentos. Muitos fetos com trissomia 18 morrem no útero e assim a
prevalência desta anomalia é três a cinco vezes maior nos primeiro e segundo trimestres que no momento do
nascimento. Triagem pré-natal da trissomia do cromossomo 18 está incluída com a triagem para a síndrome de
Down. O padrão de exames do primeiro trimestre é um nível muito baixo de ß- hCG e uma PAPP-A muito baixa
com um aumento da translucência nucal.14 Idade materna avançada aumenta o risco de ter uma gestação
afetada com trissomia 18. Esses fetos têm alterações com espectro clínico amplo e muitos órgãos podem ser
afetados. Cinquenta por cento dos recém-nascidos morrem dentro da primeira semana de vida e apenas 5% a
10% sobrevivem no primeiro ano de vida. As provas combinadas e integradas são especialmente eficazes na
detecção destas gestações afetadas. A detecção precoce permite aconselhamento mais abrangente e intervenção
precoce, se assim desejado.

Triagem Pré-natal para Defeitos do Tubo Neural


A incidência de defeitos do tubo neural (DTN) nos Estados Unidos é considerada altamente variável, pois
depende de fatores geográficos e étnicos. Tipicamente vistos em 1 em 1000 gestações, eles são considerados a
segunda anomalia congênita mais comum nos Estados Unidos, com apenas anomalias cardíacas vistas com
mais frequência. Foi recomendado pelo ACOG que a triagem para DTN deve ser oferecida a todas as mulheres
grávidas. O American College of Medical Genetics também recomenda o rastreamento usando o AFP-SM e/ou
ultrassonografia entre 15 e 20 semanas.15
A maioria das DTNs são malformações isoladas causadas por vários fatores, como a deficiência de ácido
fólico, exposição a drogas, excesso de vitamina A, diabetes materno, hipertermia materna e obesidade. Uma
origem genética também é sugerida pelo fato de que um elevado grau de concordância é encontrado em
gêmeos monozigóticos. Os defeitos do tubo neural também são mais comuns em parentes de primeiro grau e
são mais frequentemente vistos em mulheres versus homens. A história familiar também suporta um modo de
transmissão genética. O risco de recorrência para DTN é de cerca de 2% a 4%, quando existe um irmão afetado
e tão elevada quanto 10% quando há dois irmãos afetados.16 Existe também alguma evidência de que os DTNs
estão associados com variação genética observada nas vias da homocisteína (gene MTHFR) e com o gene
VANGL1.17 Há também uma alta prevalência de outras anormalidades cariotípicas, e trissomia 18 é tipicamente
a aneuploidia mais comumente encontrada.
Na década de 1970 até os anos 1980, os programas de triagem no soro materno foram instituídos e
combinados com a suplementação de ácido fólico pré-concepção. Na década de 1990, a fortificação de alimentos
com ácido fólico foi implementada. Durante este tempo, protocolos de triagem também foram instituídos e,
inicialmente, envolviam apenas o AFP-SM e amniocentese para resultados anormais sendo incluída a
ultrassonografia em seguida. Nos locais em que foram implementados estes métodos, uma diminuição na
prevalência de DTN foi vista, em grande parte devido à prevenção da deficiência de ácido fólico nas mulheres
pré-concepção.18
Triagem para DTNs abertos envolve tipicamente o AFP-SM, que é mais otimamente feito entre 16 e 18
semanas de gestação. É produzido pelo saco vitelino fetal, trato gastrointestinal e fígado sendo uma globulina
específica fetal. É semelhante à albumina e pode ser encontrada no soro materno, fluido amniótico (a partir de
urina fetal), e plasma fetal. Encontra-se em concentrações muito mais baixas no soro materno que no líquido
amniótico ou no plasma fetal. A intenção principal é detectar espinha bífida aberta e anencefalia, mas quando
as concentrações são anormais, pode também sugerir a presença de outras anormalidades não neurais, tais
como defeitos da parede ventral.
Para cada semana de gestação os resultados são expressos como múltiplos da mediana (MoM). Um valor
acima de 2,0 a 2,5 MoM é considerado anormal. Algumas características podem afetar significativamente a
interpretação dos resultados. Um teste realizado antes de 15 semanas ou após 20 semanas pode falsamente
aumentar ou diminuir o MoM. O peso materno afeta os resultados, porque a AFP é diluída no volume de
sangue maior de mulheres obesas.19 Mulheres com diabetes mellitus têm um risco aumentado de DTN e,
assim, o seu ponto de corte deve ser ajustado para ter uma sensibilidade mais acurada. A presença de outras
anomalias fetais aumenta o nível do AFP-SM. O nível de MoM também deve ser ajustado nas gestações
múltiplas porque o nível de AFP-SM é proporcional ao número de fetos. Raça pode afetar os resultados da AFP-
SM, porque as mulheres afro-americanas têm um nível basal que é 10% maior do que a de mulheres não afro-
americanas. Finalmente, o AFP-SM não pode ser interpretado em face de morte fetal e, portanto, não pode ser
usada como um método de rastreio quando existe um feto não viável presente numa gestação múltipla.
A ultrassonografia pode potencialmente detectar mais DTN do que o AFP-SM.20 As taxas de detecção
dependem do tipo de anomalia e o trimestre durante o qual ela é utilizada. Anencefalia e encefalocele têm taxas
de detecção entre 80% e 90% no primeiro trimestre, enquanto as taxas de detecção de > 90% de espinha bífida
não são vistas até o segundo trimestre.21 Embora a grande maioria das DTNs possa ser vista na ultrassonografia
e a sensibilidade da avaliação ultrassonográfica seja elevada, o diagnóstico final depende da posição do feto, do
tamanho e local do defeito, do biotipo materno, e da habilidade do radiologista.
As mulheres que têm uma gestação com triagem positiva serão aconselhadas a se submeter a uma
ultrassonografia para documentação da idade gestacional exata, da viabilidade fetal, e possível presença de
gestação múltipla. Um estudo anatômico detalhado do feto também será executado. O uso de amniocentese
pode também ser empregado, se existir alguma discrepância encontrada em uma ultrassonografia que não
explica o AFP-SM anormal. Elevações tanto da AFP como da acetilcolinesterase (AChE) no líquido amniótico
sugerem um DTN aberto com quase 96 % de precisão. Há algum conflito atualmente em relação ao uso da
amniocentese, e alguns especialistas acreditam que apenas a ultrassonografia deva ser utilizada devido à sua
alta taxa de detecção, ausência de perda relacionada ao procedimento, e vantagem com relação ao custo. Depois
de analisar os dados, a ACOG ainda recomenda que o método mais sensível para o diagnóstico pré-natal das
DTNs é a seleção pelo AFP-SM seguido por exame de ultrassonografia quando elevado, e então amniocentese,
se houver resultados discrepantes ou se a paciente deseja obter mais informações para ajudar a formular uma
decisão. A ressonância magnética (RM) do feto também pode ser usada quando há algum fator interferindo
com o diagnóstico do defeito por ultra-sonografia.22 Esta modalidade adicional pode ser de grande importância
no planejamento de potencial cirurgia fetal ou neonatal, via de parto, e aconselhamento global dos pais.
A cirurgia fetal para mielomeningocele foi recentemente avaliada em um estudo randomizado comparando
os resultados de reparo intraútero com o reparo padrão pós-natal.23 O estudo foi interrompido precocemente
por causa das melhorias observadas com a cirurgia pré-natal. Um desfecho composto de morte fetal ou
neonatal, ou a necessidade de colocação de derivação ventrículo peritoneal com a idade de 12 meses, foi visto
em 98% do grupo de cirurgia pós-natal contra 68 % das crianças no grupo de cirurgia pré-natal. Cirurgia pré-
natal, no entanto, foi associada com maior chance de parto prematuro, bem como deiscência uterina no
momento do parto.

Gestação múltipla
As gestações múltiplas têm aumentado nos Estados Unidos. Nos dados mais recentes de 2008, a taxa de
natalidade dupla subiu 1%, para 32,6 por mil nascimentos.24 Essa taxa permaneceu essencialmente estável entre
2004 e 2008, depois de subir quase 80% entre 1980 e 2004. A taxa de ocorrência natural de gêmeos e trigêmeos
nos Estados Unidos é de 1 em 80 e 1 em 8000, respectivamente. A provável razão para o aumento do número de
nascimentos múltiplos tem a ver com o aumento da idade materna no parto e o uso de tecnologia de
reprodução assistida (TRA). Idade materna, TRA, paridade, raça, origem geográfica, história familiar, peso
materno e altura têm sido associados com um risco aumentado de gêmeos.
Zigosidade é um conceito importante para a gestação múltipla. Gêmeos são mais comumente referidos como
di- ou monozigóticos. Gêmeos dizigóticos resultam da ovulação e fertilização de dois óvulos separados.
Gêmeos monozigóticos resultam da ovulação e fertilização de um óvulo seguida pela divisão do zigoto. O
momento da divisão do ovo determina placentação. Placentação diamniótica, dicoriônica (DA/DC) ocorre com a
divisão anterior à fase de mórula. Placentação diamniótica, monocoriônica (DA/MC) ocorre com a divisão entre
os dias 4 e 8 pós-fertilização. Placentação monoamniótica, monocoriônica (MA/MC) ocorre com a divisão entre
os dias 8 e 12 pós-fertilização. Divisão após 12 dias resulta em gêmeos siameses. Placentação é tipicamente
dicoriônica para gêmeos dizigóticos e pode ser mono- ou dicoriônica para gêmeos monozigóticos. Sessenta e
nove por cento dos que ocorrem naturalmente são gêmeos dizigóticos, enquanto que 31% são monozigóticos.
Gêmeos dizigóticos também são mais comuns com gestações TRA e são responsáveis por 95 % de todos os
gêmeos concebidos com TRA.
Corionicidade também é um conceito importante, pois a presença de monocorionicidade coloca os gêmeos
monozigóticos em um risco aumentado de complicações: síndrome de transfusão feto-fetal (STT), sequência
anemia-policitemia de gêmeos (TAPS), perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP), e restrição do crescimento
intra-uterino.25 O risco de morbidade neurológica e mortalidade perinatal nestes gêmeos é maior do que a de
gêmeos dicoriônicos.
Avaliação ultrassonográfica precoce é uma forma confiável, não só para diagnosticar a gestação múltipla, mas
também para estabelecer amnionicidade e corionicidade. Ela fornece uma avaliação precisa da idade
gestacional, que pode ser de vital importância, dado o risco de parto prematuro e anormalidades de
crescimento intrauterino na gestação múltipla. O tempo ideal para esta ultrassonografia seria no primeiro ou
início do segundo trimestre. A oferta da ultrassonografia precoce também pode incluir a triagem para a
síndrome de Down, pois cada feto tem o mesmo risco de ter uma anomalia cromossômica com base na idade
materna e história familiar e a todas as mulheres devem ser oferecidas opções para avaliação de risco.
Interpretação do exame do soro materno pode ser difícil em gestação múltipla porque todos os fetos, vivos ou
não, contribuem para as concentrações. A medida da translucência nucal pode melhorar a taxa de detecção ao
ajudar a identificar o feto afetado. O teste combinado do primeiro trimestre pode ser oferecido à mulher com
gestação múltipla quando a biópsia de vilo corial está disponível.
Embora gêmeos não estejam predispostos a qualquer tipo de anomalia congênita, gêmeos monozigóticos
têm duas a três vezes maior probabilidade de ter defeitos estruturais do que fetos únicos e gêmeos dizigóticos.
Anencefalia, holoprosencefalia, extrofia da bexiga, associação de Vater (defeitos vertebrais, ânus imperfurado,
fístula traqueoesofágica, displasia radial e renal), teratoma sacrococcígeo, e sirenomelia são as anomalias
observadas com maior frequência. Na maioria das vezes o cogêmeo é estruturalmente normal. O diagnóstico de
um gêmeo anômalo é especialmente problemático se o manejo pode exigir o parto antecipado ou terapia que
acaba afetando ambos os gêmeos. No cenário de gêmeos siameses, este processo é ainda mais complicado. A
incidência varia entre 1 em 50.000 e 1 em 100.000 nascidos vivos.26 Causas adicionais de preocupação em gêmeos
monozigóticos são placentas monocoriônicas que têm conexões vasculares. As ligações ocorrem com frequência
e podem conduzir a desvios de artéria para artéria e, em última análise, a sequência TRAP com perfusão arterial
reversa. Isso resulta em malformação fetal, gêmeos acárdios. Acardia é letal no gêmeo afetado, mas também
pode resultar em uma taxa de mortalidade de 50% a 75% no gêmeo doador. Esta condição ocorre em cerca de
1% dos gêmeos monozigóticos.
Restrição do crescimento e parto prematuro são as principais causas de maior morbidade e mortalidade em
gêmeos em comparação com fetos únicos. A curva de crescimento de gêmeos se desvia da dos fetos únicos
depois de 32 semanas de gestação e de 15% a 30% das gestações duplas podem ter anormalidades de
crescimento. Isto é mais provável de ser visto em gêmeos monocoriônicos, mas o crescimento discordante pode
ser visto em gêmeos dicoriônicos, dependendo da área de superfície de placenta disponível para cada feto.
Crescimento de gêmeos deve ser monitorado com ultrassonografia seriada, e se houver evidência de
discordância, então é necessária uma avaliação adicional. A partir do segundo trimestre, gestações
monocoriônicas são seguidas a cada 2 a 3 semanas, enquanto que as gestações dicoriônicas são seguidas a cada
4 a 6 semanas. Não há consenso sobre a definição ideal de discordância, pois uma diferença de 15% a 40% foi
encontrada como preditiva de um desfecho ruim.27 Atualmente, um peso fetal estimado abaixo do décimo
percentil usando curvas de crescimento para fetos únicos ou uma discordância de 20% no peso fetal estimado
entre os gêmeos é a definição de crescimento anormal. O Doppler da artéria umbilical pode ser adicionado à
avaliação ultrassonográfica e pode melhorar a taxa de detecção de restrição de crescimento.
O risco de parto prematuro é maior em gestações múltiplas do que únicas e representa o mais sério risco
para estas gestações. Quando comparado com fetos únicos, o risco de parto prematuro para gêmeos e
trigêmeos foi cinco e nove vezes maior. Com o aumento do número de fetos, a idade gestacional no momento
do nascimento diminui. Em 2008, a idade gestacional média foi de 35,3; 32; 30,7 e 28,5 semanas para gêmeos,
trigêmeos, quadrigêmeos, quíntuplos, e múltiplos de ordem superior, respectivamente. A taxa de nascimento
prematuro de gêmeos nos Estados Unidos em 2008 foi de 59% antes de 37 semanas e 12% antes de 32 semanas.
Além disso, 57% desses gêmeos eram de baixo peso ao nascer (<2.500 g) e 10% foram de muito baixo peso (<
1.500 g). Curiosamente, os resultados após o parto são semelhantes entre os gêmeos e fetos únicos nascidos
prematuramente.28 Ruptura prematura de membranas é também uma causa de parto prematuro em gestações
múltiplas e na maioria das vezes ocorre no bebê apresentado mas pode ocorrer no gêmeo não apresentado.
Parece que a gestação múltipla tem um curto período de latência antes do parto, quando comparado com
gestações únicas.

Gestação de Trigêmeos
A incidência de gestações triplas espontâneas é de cerca de 1 em 8000. A gestação de trigêmeos tem um risco
maior de morbidade materna, fetal e neonatal do que a gestação de gêmeos. Com o aumento do número de
fetos para múltiplos de ordem superior, esses riscos aumentam ainda mais significativamente. Algumas
consequências encontradas mais frequentemente nestas gestações incluem restrição de crescimento, morte
fetal, trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, comprometimento
neurológico neonatal, hipertensão associada à gestação, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta,
placenta prévia, e parto cesariana.29
O diagnóstico de uma gestação de trigêmeos ou de múltiplos de ordem superior é feito por ultrassonografia
e a maioria dos casos são diagnosticados no primeiro trimestre, porque a grande maioria destas gestações são
concebidas através de TRA. Tal como acontece com gestação gemelar, a identificação da corionicidade é
importante. Gestações monozigóticas podem ocorrer embora a maioria dessas gestações sejam provenientes de
três ou mais óvulos separados, especialmente naquelas que são concebidas de forma espontânea. Perda
espontânea é comum e ocorre em 53% das gestações de trigêmeos. Dados os elevados riscos maternos e fetais
envolvidos com estas gestações, historicamente a redução fetal tem sido oferecida na esperança de que menos
fetos se traduzam em uma redução do risco. Para gestação tripla, esta presunção pode estar mudando.
O risco de parto prematuro ou morte fetal in utero de um feto é específico para gestação múltipla. O(s) feto(s)
sobrevivente(s) é(são) afetado(s) pela corionicidade e o número de fetos. Há um dilema ético não visto em
gestações únicas, porque é preciso pesar os benefícios para o feto afetado contra os riscos de potenciais
intervenções para o(s) feto(s) restante(s). Normalmente, o parto antes de 26 semanas não é considerado porque
o risco de mortalidade é significativo para todos os fetos. Após 32 semanas, é apropriado o parto de todos os
fetos se um está em risco porque a morbidade é considerada baixa. O período entre 26 e 32 semanas é um
período mais difícil e permanece um momento em que a preferência parental é levada em grande consideração
após ter ocorrido o aconselhamento. Corionicidade ajuda a orientar o parto quando a morte fetal ocorre porque
o manejo ótimo não é claro. Tal como acontece com os gêmeos, o risco está associado com monocorionicidade e
a mortalidade é maior quando a morte fetal ocorre posteriormente na gestação.
A maioria dos trigêmeos nasce prematuramente e 95% deles pesam menos de 2.500 g (baixo peso ao nascer),
sendo que 35% têm menos de 1.500 g (muito baixo peso ao nascer). A principal causa desses nascimentos
prematuros é o trabalho de parto prematuro. Vários protocolos têm sido tentados para reduzir o risco de parto
prematuro, incluindo a diminuição da atividade, hospitalização, monitoramento da atividade uterina em casa, e
tocólise. Infelizmente, cerclagem eletiva, suplementação de progesterona e avaliação cervical ultrassonográfica
também não parecem ter reduzido a taxa de parto prematuro espontâneo.
Apesar dos grandes avanços que foram feitos no manejo do recém-nascido, o objetivo permanece reduzir o
risco e o número de partos prematuros ou pelo menos descobrir um método confiável para predizer as
mulheres em maior risco de desenvolver o trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas.
Isto será discutido em mais detalhes numa seção separada.

Avaliação anteparto da condição fetal


Melhor compreensão fisiológica e vários avanços tecnológicos proporcionam ao obstetra ferramentas para
avaliação objetiva do feto. Em particular, informação específica pode ser pedida e obtida em relação à saúde
materna e risco, anatomia fetal, crescimento, bem-estar e maturidade funcional, e estes dados são usados para
fornecer uma abordagem racional para o manejo clínico do recém-nascido de alto risco antes do nascimento. É
importante enfatizar que nenhum procedimento ou resultado laboratorial pode suplantar os dados obtidos a
partir de uma história cuidadosa e exame físico, e estes têm que ser interpretados à luz da idade gestacional
verdadeira ou presumida. O exame pré-natal inicial e exames físicos subsequentes são abordados com estes
fatos em mente para verificar se o tamanho do útero e o crescimento são compatíveis com o suposto período de
gestação. Na era anterior à rotina de ultrassonografia, os marcos de aceleração (16 a 18 semanas) e ausculta do
coração fetal pelo eco-Doppler (12 a 14 semanas) foram importantes devendo ser registrados de forma
sistemática. Embora a maior parte desta informação seja recolhida no início da gestação, o significado não pode
ser apreciado até o final da gestação, quando as decisões sobre a adequação do tamanho fetal e o momento do
parto são contemplados.

A Ultrassonografia
Um papel claro para ultrassonografia pré-natal foi estabelecido na avaliação da idade gestacional, no
diagnóstico de gestações múltiplas, no acompanhamento do crescimento intrauterino, e na detecção de
malformações congênitas. Também é essencial para a localização do local da placenta e documentação de
quaisquer anormalidades de órgãos pélvicos. A ultrassonografia é valiosa para a realização de biópsia de vilo
corial ou amniocentese. Pode ser usada durante o trabalho de parto para detectar problemas relacionados ao
sangramento vaginal, discrepâncias de data ou tamanho, suspeita de apresentação anormal, níveis de líquido
amniótico, perda de batimentos cardíacos fetais, parto de gêmeos ou de uma apresentação pélvica, e
diagnóstico de anomalias fetais.
A ultrassonografia é uma técnica pela qual pulsos curtos (2 ms) de ondas de som de alta frequência
(aproximadamente 2,5 MHz) e baixa intensidade são transmitidos a partir de um cristal piezoelétrico
(transdutor), através do abdome materno para o útero e para o feto. Os sinais de eco refletidos de volta a partir
de interfaces de tecido proporcionam uma imagem bidimensional da parede uterina, placenta, líquido
amniótico e feto. Algumas indicações para a ultrassonografia estão contidas no Quadro 2-1. Em certos casos, a
ultrassonografia é realizada em conformidade com o pedido apenas da mãe.

Q uadr o 2- 1 Ut iliz a çã o de ult ra ssonogra fia

Confirmação da gestação
Determinação de
Idade gestacional
Número fetal, corionicidade, apresentação
Localização da placenta, placentação
Anatomia fetal (malformações anteriores)
Avaliação de
Tamanho/discrepância data
Bem-estar fetal (perfil biofísico, Doppler de vasos umbilicais, artéria cerebral média fetal)
Volume de líquido amniótico (suspeita oligoidrâmnio ou polidrâmnio)
Arritmias fetais
Anatomia fetal (alfa-fetoproteína anormal)
Ajudar com os procedimentos
CVS, amniocentese, PUBS, transfusão intrauterina, versão externa
Amniocentese

Transfusão intrauterina

CVS, amostragem vilo corial, PUBS, coleta de sangue umbilical percutânea.

Conforme observado anteriormente, a idade gestacional é determinada com mais precisão se realizada
precocemente durante a gestação. No primeiro trimestre, a idade gestacional do feto é avaliada pela medida
cabeça-nádega e este é o meio mais preciso para avaliação ultrassonográfica da idade gestacional.30 Após a
décima terceira semana de gestação, a medida do diâmetro biparietal fetal (BPD) ou cefalometria é a técnica
mais comumente utilizada. Antes de 20 semanas de gestação, esta medida fornece uma boa estimativa da idade
gestacional, com uma variação de mais ou menos 10 dias. Depois de 20 semanas de gestação, a previsibilidade
da medida é menos confiável, portanto, um exame inicial deve ser obtido antes desta época sempre que
possível. Tal exame precoce também auxilia na interpretação de rastreio genético pré-natal, bem como na
detecção de malformações maiores. Os exames de acompanhamento podem ser feitos para verificar se o
crescimento fetal in utero está acontecendo no ritmo normal.

C om e nt á rio e dit oria l


Em países com grande acesso ao cuidado pré-natal, o problema de auxiliar um parto com idade gestacional
incerta ocorre muito menos frequentemente.3

Quando o crescimento fetal é limitado, no entanto, a preservação do cérebro pode resultar em uma proporção
anormal de crescimento entre a cabeça e o resto do corpo. Como o DBP pode então situar-se dentro dos limites
normais, são necessárias outras medidas para detectar a verdadeira restrição de crescimento. A medida da
relação entre as circunferências da cabeça e do abdome é particularmente valiosa no âmbito destas
circunstâncias.31
Comprimento do fêmur (CF), que pode ser menos afetado por alterações no crescimento do que a cabeça ou
abdome, é utilizado para auxiliar na determinação da idade gestacional e para identificar o feto com
crescimento anormal. Avaliação seriada de crescimento e de desvios da normalidade, incluindo a macrossomia
e restrição de crescimento, ajuda a identificar o feto em risco durante o período perinatal. O cálculo do peso
fetal estimado (PFE) com base em diversos parâmetros biométricos fetais (DBP, circunferência da cabeça [CC],
circunferência abdominal [AC], e CF) plotados contra a idade gestacional utilizando vários nomogramas
ultrassonográficos é um método extremamente útil para a avaliação seriada do crescimento fetal. Programas de
computador sofisticados são comumente utilizados para traçar seriadamente o PFE e fornecer classificação
percentual de um determinado feto.
Ultrassonografia tridimensional e de quatro dimensões adicionaram avanços tecnológicos para as
possibilidades de imagem. Usando estas modalidades, o volume da zona anatômica alvo pode ser adquirido e
exibido. Quando os vetores são formatados, a anatomia pode ser demonstrada topograficamente. Esta é tida
como uma técnica promissora para delinear malformações da face fetal, tubo neural, e sistema esquelético, mas
ainda não há provas suficientes de vantagem clínica em relação à ultrasonografia bidimensional.

Vigilância Anteparto
A identificação precoce de qualquer risco de lesão neurológica ou morte fetal é o principal objetivo de qualquer
técnica de avaliação fetal. O processo de avaliação pré-natal foi introduzido para ajudar a buscar esse risco fetal
e, assim, evitar resultados adversos. Ele se baseia no raciocínio de que a hipóxia fetal e acidose criam a via final
comum para lesão fetal e morte, e que, antes de o seu desenvolvimento, existe uma sequência de
acontecimentos que podem ser identificados.
Existe um padrão geral de resposta a um problema fetal intrauterino ou estresse crônico. Os testes mais
utilizados para avaliar a função e reserva da unidade fetoplacentária e o bem-estar do feto antes do parto são o
monitoramento materno da atividade fetal, teste de estresse de contração (CST) e teste de monitoramento da
frequência cardíaca fetal (FCF) sem estresse (NST), perfil biofísico fetal (BPF) e Dopplervelocimetria.

Monitoramento Materno Formal da Atividade Fetal


Percepção de movimento fetal é rotineiramente ensinado na prática obstétrica como expressão do bem-estar
fetal no útero e sua contagem é supostamente um método simples de monitoramento de oxigenação fetal. Com
o objetivo de diminuir a taxa de natimortos perto do termo, tem havido uma tendência crescente para utilizar
os movimentos fetais como um indicador de bem-estar do feto. É monitorado por relato materno da atividade
percebida ou usando dispositivos eletromecânicos sensíveis à pressão e ultrassonografia de tempo real. Um
diagnóstico de redução dos movimentos fetais é uma medida qualitativa da percepção materna dos
movimentos fetais normalmente percebidos. Não há consenso sobre a definição perfeita nem sobre o método
mais preciso para contagem. Considerando que a prova de um feto ativo é reconfortante, um feto inativo não é
necessariamente uma descoberta sinistra e pode simplesmente refletir o estado fetal (atividade fetal é reduzida
durante o sono tranquilo, por certas drogas, incluindo álcool e barbitúricos, e pelo tabagismo). Três métodos
comumente utilizados para a contagem dos movimentos fetais incluem percepção de pelo menos 10
movimentos fetais durante 12 horas de atividade materna normal, percepção de pelo menos 10 movimentos
fetais em 2 horas, quando a mãe está em repouso e concentrando-se na contagem e percepção de pelo menos 4
movimentos fetais em uma hora quando a mãe está em repouso e focada na contagem. O movimento fetal
diminui com hipoxemia, mas há dados conflitantes sobre seu uso para prevenção de natimortos.32 No entanto, a
inatividade fetal percebida pela mãe exige reavaliação imediata, incluindo ultrassonografia em tempo real ou
monitoramento eletrônico da FCF.

C om e nt á rio e dit oria l


Assim como os pediatras são ensinados a “ouvir os pais”, obstetras prudentes prestam atenção quando
uma mulher grávida acha que algo está diferente na sua gestação.

Monitoramento da Frequência Cardíaca Fetal Anteparto


O monitoramento eletrônico da FCF anteparto tem proporcionado uma abordagem útil para a avaliação fetal
(Tabela 2-5). Envolve essencialmente a identificação de dois padrões de frequência cardíaca fetal: não
tranquilizante (associado a resultados adversos) e tranquilizante (associado com bem-estar fetal). Esses padrões
são interpretados no contexto da idade gestacional, condições maternas e condições fetais, e em comparação
com quaisquer avaliações anteriores. Monitores fetais eletrônicos utilizam um pequeno dispositivo de
ultrassonografia com Doppler, que é colocado sobre o abdome da mãe. Centra-se um pequeno feixe sobre o
coração fetal e o monitor interpreta esses sinais da onda de batimentos cardíacos e reflete o seu pico em uma
forma gráfica gravada continuamente. Este padrão é, em seguida, avaliado quanto à presença ou ausência de
determinados componentes que ajudam a identificar o bem-estar do feto.

Tabela 2-5
Critérios de Interpretação Teste sem Estresse e Teste de Estimulação Acústica

Termos de
Critério
Reatividade

NST reativo Duas acelerações frequência cardíaca fetal (FCF) reativas de pelo menos 15 batimentos por minuto (bpm), com duração total de 15 segundos, em 10
minutos no período

NST não Nenhuma janela de 10 minutos contendo duas acelerações aceitáveis para um máximo de 40 min (conforme definido pelo NST reativa)
reativo

AST reativo Duas acelerações da FCF de pelo menos 15 bpm, com duração total de 15 segundos, dentro de 5 minutos após a aplicação do estímulo acústico ou uma
aceleração de pelo menos 15 bpm acima da linha de base com duração de 120 segundos

AST não Após três aplicações de estimulação acústica em intervalos de 5 minutos, não há acelerações aceitáveis (como definido por reativo AST), durante 5
reativo minutos após o terceiro estímulo

Testes anteparto são realizados para observar as gestações com um risco aumentado de morte fetal ou
consequências neurológicas (Quadro 2-2). O teste sem estresse (NST) é o método mais comumente usado. É
realizado em intervalos diários ou semanais, mas não existem dados de alta qualidade sobre o intervalo ótimo
do teste. A frequência é baseada na avaliação clínica e a presença de um teste tranquilizante só indica que não
existe hipoxemia fetal naquele momento. É geralmente entendido que um NST reativo assegura bem-estar fetal
durante 7 dias, mas isto não foi comprovado. O manejo de um NST não reativo depende da idade gestacional e
do contexto clínico. A taxa de falsos positivos de uma NST pode ser tão elevada quanto 50% a 60%, então, testes
adicionais tais como a estimulação vibroacústica, PBF, e possivelmente CST são adjuvantes úteis.

Q uadr o 2- 2 Indica çõe s de Vigilâ ncia Fe t a l Ant e pa rt o


Mãe com síndrome do anticorpo antifosfolípide
Hipertireoidismo mal controlado
Hemoglobinopatias
Cardiopatia cianótica
Lúpus eritematoso sistêmico
Doença renal crônica
Diabetes mellitus tipo 1
Distúrbios hipertensivos
Complicações na gestação
Pré-eclâmpsia
Movimento fetal diminuído
Oligoidrâmnio
Polidrâmnio
Restrição do crescimento intrauterino
Gestação pós-termo
Isoimunização
Morte fetal anterior inexplicada
Gestação múltipla
Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists: Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 9, October 1999.

O teste da ocitocina ou teste de estresse de contração (CST) registra a capacidade de resposta da FCF ao
estresse das contrações uterinas induzidas e assim tenta avaliar a reserva funcional da placenta. Um CST
negativo (sem desacelerações da FCF, em resposta a contrações uterinas adequadas) dá a garantia de que o feto
não está em perigo imediato. O CST avalia a função uteroplacentária e é tradicionalmente feito por iniciar as
contrações uterinas com ocitocina (Pitocin®). Como são necessárias uma vigilância contínua e uma bomba
eletrônica para regular a infusão de ocitocina, e como a infusão intravenosa pode ser considerada um
procedimento invasivo, têm sido feitas tentativas para induzir as contrações uterinas com a estimulação do
mamilo por automanipularão ou com uso de compressas quentes. A estimulação do mamilo tem uma taxa de
sucesso variável e, por causa da incapacidade de regular as contrações, assim como preocupações levantadas
pela observação de hiperestimulação uterina acompanhada por desacelerações da FCF, não ganhou ampla
aceitação. No entanto, a estimulação da mama representa uma técnica alternativa e barata para iniciar as
contrações uterinas e fazer a avaliação de reserva placentária. Informações semelhantes podem ser obtidas
avaliando a resposta do FCF a contrações uterinas espontâneas e talvez também a partir dos padrões de
frequência cardíaca em repouso sem contrações. Como o CST requer a presença de contrações e tem a grande
desvantagem de uma elevada taxa de falsos-positivos, a sua utilização diminuiu com a melhor compreensão da
NST e a utilização do PBF e Dopplervelocimetria.
Com a evolução da compreensão da NST, observou- se que a ausência de acelerações na frequência cardíaca
fetal no traçado de rastreio foi associada com desfechos fetais ruins e na presença de duas ou mais acelerações
sobre um CST foi associada a CST negativo. Embora as taxas de falsos negativos e falsos-positivos sejam mais
elevadas para um NST do que um CST, ele é mais facilmente utilizado, sendo, portanto, o método de escolha
inicial para a primeira linha de teste pré-natal.
O NST modificado tornou-se o esquema de escolha dos testes iniciais. O NST modificado compreende a
estimulação vibroacústica, iniciada se não ocorrer aceleração dentro de 5 minutos durante o NST padrão.
Porque a reatividade é definida por duas acelerações dentro de 10 minutos, o som é repetido se decorridos nove
minutos desde a primeira aceleração. Estimulação vibroacústica, usando dispositivos que emitem níveis de
ruído de aproximadamente 80 dB em uma frequência de 80 Hz, resulta na aceleração da FCF e reduz a taxa de
NSTs falsamente preocupantes. Assim, a especificidade do NST pode ser melhorada pela adição de uma
estimulação sonora.

Volume de Líquido Amniótico


O volume de líquido amniótico (VLA) é medido através de ultrassonografia utilizando o valor do índice de
líquido amniótico (ILA). Isto representa a soma dos bolsões de fluido amniótico verticais medidos em cada
quadrante do útero que não contém cordão umbilical. O valor pode ser associado a um número de potenciais
complicações, dependendo se é demasiado elevado (polidramnio) ou muito baixo (oligodramnio), embora não
estejam estabelecidas recomendações para a monitorização.33 Quando são encontradas, as alterações no volume
de líquido amniótico podem sugerir a presença de ruptura prematura de membranas, anomalias congênitas e
cromossômicas fetais, restrição de crescimento fetal, e um potencial de resultados perinatais adversos, tais
como morte fetal intrauterina. Gestações que estão em risco de anormalidades de VLA onde pode ser indicada
vigilância incluem aquelas com condições tais como ruptura prematura das membranas, hipertensão arterial,
determinadas anomalias congênitas fetais, condições infecciosas maternas, diabetes, restrição de crescimento
intrauterino, e gestação pós-termo.

Perfil Biofísico Fetal


Cinco componentes - os movimentos fetais, de flexão e extensão, NST, movimentos respiratórios fetais, tônus
fetal e volume de líquido amniótico constituem o perfil biofísico fetal (Tabela 2-6). Ele é realizado durante um
período de 30 minutos e à presença de cada componente é atribuída uma pontuação de 2 pontos para um
máximo de 10 em 10. Uma contagem normal é considerada 8 em 10, com um NST não reativo ou 8 em 8 sem a
NST. É considerado equívoco com contagem de 6 em 10 e anormal ≤ 4 em 10. Este teste avalia a presença de
hipóxia aguda (alterações no NST, respiração fetal, movimentos corporais) e hipóxia crônica (diminuição da
VLA). Um perfil biofísico modificado refere-se a um NST e um ILA. O risco de desenvolver asfixia fetal nos
próximos 7 dias é de cerca de 1 em 1000, com uma pontuação de 8 a 10 em 10 (quando o índice de líquido
amniótico é normal). A taxa de falso-negativo é de 0,4 a 0,6 por 1000. Um perfil biofísico fetal normal parece
indicar mecanismos intactos do sistema nervoso central (SNC), enquanto fatores deprimindo o SNC fetal
resultam em redução ou ausência de atividades fetais. Assim, a hipoxemia diminui a respiração fetal e, com
acidemia, reduz os movimentos do corpo. O perfil biofísico oferece uma abordagem mais ampla para avaliação
do bem-estar fetal do que o NST, mas ainda permite um exame de fácil aprendizagem e realização, não invasivo,
para a previsão de risco fetal. Diretrizes para implementação paralela de outras técnicas de avaliação fetal pré-
natal e para o PBF são indicadas normalmente a partir de 32 a 34 semanas para a maioria das gestações com
risco de natimorto.

Tabela 2-6
Técnica de Pontuação do Perfil Biofísico Fetal

Variável Biofísica Normal (pontos = 2) Anormal (pontos= 0)

Movimentos Pelo menos um episódio de pelo menos 30 segundos em 30 minutos de Ausente ou nenhum episódio de ≥30 seg em 30 min
respiratórios observação
fetais

Movimentos Pelo menos três movimentos discretos do corpo/membro em 30 min (episódios Dois ou menos episódios de corpo/membro movimentos em 30
corporais de movimento contínuo ativo considerado como um movimento único) min

Tônus fetal Pelo menos um episódio de extensão ativa com retorno à flexão de membro Tanto extensão lenta com retorno à flexão parcial ou movimento
fetal (s) ou do tronco, abertura e fechamento da mão é considerado tônus do membro em extensão completa ou movimento fetal
normal ausente

Frequência Pelo menos dois episódios de aceleração de ≥15 batimentos por minuto (bpm) e Menos de duas acelerações ou acelerações <15 bpm em 30 min
cardíaca fetal pelo menos 15 seg associados com o movimento fetal em 30 min
reativa

Volume qualitativo Pelo menos uma bolsa de líquido amniótico que mede pelo menos 1 cm em dois Sem bolsões de líquido amniótico ou uma bolsa <1 cm em dois
de líquido planos perpendiculares planos perpendiculares
amniótico

De Manning F, Morrison I, Lange I, e cols.: Antepartum determination of fetal health: composite biophysical profile scoring, Clin Perinatol 9:285, 1982.

Doppler Velocimetria
Doppler velocimetria tem sido utilizada para avaliar a circulação fetoplacentária desde 1978, mas ainda tem um
papel limitado na avaliação fetal. Como o leito placentário é caracterizado por baixa resistência e alto fluxo, a
artéria umbilical mantém o fluxo durante a diástole. O fluxo diastólico aumenta progressivamente a partir de 16
semanas de gestação até o termo. Uma diminuição no fluxo diastólico, indicada por uma razão sístole – diástole
elevada reflete um aumento na resistência da placenta jusante. Uma forma de onda normal é considerada
reconfortante e presume oxigenação fetal normal. Razões sístole-diástole elevadas são mais bem interpretadas
em conjunto com NSTs e o perfil biofísico fetal. A informação recolhida a partir do estudo de padrões de onda
Doppler depende do vaso que está sendo estudado. A medida destas velocidades nos vasos materno e fetal
sugere informações sobre o fluxo de sangue através da placenta e a resposta fetal a quaisquer alterações
negativas e, portanto, qualquer desafio para a circulação fetoplacentária pode resultar em última instância em
um comprometimento da árvore vascular. Estes índices da artéria umbilical irão aumentar quando 60% a 70%
da árvore vascular tiver sido alterada. A última etapa é de fluxo diastólico ausente ou reverso (definido como a
ausência ou reversão das frequências diastólicas finais antes do próximo curso ascendente sistólico) na artéria
umbilical que é considerado uma descoberta sinistra e está associado com acidose fetal e hipóxia fetal com
subsequente desfecho perinatal adverso.34 A avaliação por Doppler da artéria umbilical é mais útil no
acompanhamento da gestação que está associado com doença materna (hipertensão ou diabetes), insuficiência
uteroplacentária e restrição do crescimento fetal intrauterino, e não tem suporte na vigilância de rotina em
outros cenários.
Quando o feto está comprometido, o fluxo arterial sistêmico é redistribuído para o cérebro.35 O Doppler da
artéria cerebral média fetal é atualmente o melhor instrumento para avaliar a presença de anemia fetal na
gestação de risco. Substituiu a utilização da coleta percutânea de sangue umbilical fetal (cordocentese) na
avaliação de gestações que envolvem isoimunização Rh e outras causas de anemia fetal grave como hidropsia
fetal induzida por parvovírus ou anemia hemolítica.

Coleta de Sangue Fetal


No passado, a coleta de sangue fetal era indicada para cariotipagem rápida e diagnóstico dos distúrbios
hereditários do feto, diagnóstico de infecção fetal, e determinação e tratamento da doença de Rh fetal e anemia
severa. Historicamente a cordocentese fornece acesso direto à circulação fetal tanto para fins diagnósticos como
terapêuticos. Atualmente, os procedimentos de biópsia de vilo corial e amniocentese permitem a aquisição das
mesmas informações em um momento mais precoce e com menor risco para o feto. Testes diagnósticos fetais
para cariótipo podem ser executados nos amniócitos ou vilosidades coriônicas. Envolvimento fetal em infecções
maternas, tais como parvovírus B19, também pode ser determinado através da identificação de infecção no
fluido amniótico, ascite ou derrame pleural fetais e o Doppler da artéria cerebral média é utilizado na avaliação
e subsequente seguimento de anemia fetal. Coagulopatias, hemoglobinopatias hereditárias e distúrbios
plaquetários também podem ser identificados por meio de biópsia de vilo corial e amniocentese, mas os
distúrbios imunológicos plaquetários, como púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e trombocitopenia
aloimune, podem se beneficiar de coleta de sangue fetal por cordocentese pré-parto e durante o parto através
de coleta do couro cabeludo fetal. Material necessário para transfusão deve estar disponível. A suspeita de
disfunção da tireoide fetal continua a ser um caso no qual pode ser necessária a coleta de sangue fetal por
cordocentese, que desempenha um papel fundamental no diagnóstico e tratamento da doença.36

Biópsia de Vilo Corial e Amniocentese


Biópsia de vilosidades coriônicas (BVC) é um método de diagnóstico pré-natal das anormalidades genéticas que
pode ser utilizado durante o primeiro trimestre de gestação. Pequenas amostras de placenta são obtidas para a
análise genética. Ela pode ser realizada tanto transcervicalmente ou por via transabdominal. A principal
indicação para a biópsia de vilo corial é o risco aumentado para aneuploidias fetais devido à idade materna
avançada, história familiar e rastreamento de primeiro trimestre anormal para a síndrome de Down. Também
pode ser usada para detectar hemoglobinopatias. A amniocentese é uma técnica transabdominal pela qual o
fluido amniótico é retirado para que possa ser avaliado. As indicações mais comuns incluem a análise genética
pré-natal e avaliação de infecção intrauterina e maturidade pulmonar fetal. Ela também pode ser usada para
avaliar a presença de outras condições associadas com hemoglobinopatia fetal, distúrbios sanguíneos e
plaquetários, defeitos do tubo neural, transfusão feto-feto e polidramnia. É geralmente realizada sob a
orientação da ultrassonografia e tem uma baixa taxa de lesão fetal direta pela colocação da agulha.
As taxas de perda relacionadas ao procedimento para BVC foram identificadas como 0,7% e 1,3%, no prazo de
14 e 30 dias, respectivamente, após um procedimento transabdominal. Verificou-se que a taxa de perda pode ser
maior com uma abordagem transcervical. A taxa de perda de gestação associada a amniocentese tem sido
relatada como 1 em 300 a 1 em 500. Embora a segurança e eficácia de ambos os processos tenha sido
estabelecida, BVC é considerada o método de escolha para avaliação do primeiro trimestre porque tem um
menor risco de perda relacionada com a gestação do que a amniocentese antes de 15 semanas. Amniocentese
no segundo trimestre está associada com o menor risco de perda gestacional.

Avaliando a Maturidade Fetal


Como a síndrome de angústia respiratória (SAR) é uma consequência frequente do parto prematuro, tanto
espontâneo como iatrogênico, e é também um componente importante de morbidade e mortalidade em muitas
situações de alto risco neonatal, é essencial que uma avaliação pré-natal das condições pulmonares seja
realizada quando indicado. O principal valor dos testes de maturidade pulmonar fetal é predizer a ausência de
SAR. Não é tipicamente realizada antes de 32 semanas, porque fisiologicamente é provável que o feto ainda não
tenha amadurecido. A maturidade pulmonar fetal deve ser confirmada em gestações programadas para parto
antes de 39 semanas, a menos que possam ser satisfeitos os seguintes critérios: medidas de ultrassonografia
com menos de 20 semanas de gestação que suportam a idade gestacional de 39 semanas ou mais; batimentos
cardíacos fetais (BCF) por ultrassonografia com Doppler presentes durante 30 semanas, ou mais de 36 semanas
desde o teste de gestação positivo. Se algum destes confirmar a idade gestacional de 39 semanas, a
amniocentese pode ser dispensada para o parto. Maturidade pulmonar não precisa ser realizada quando o
parto é obrigatório por indicações fetais ou maternas.
Historicamente, a introdução de amniocentese para estudo do líquido amniótico nas mulheres Rh-
imunizadas pavimentou o caminho para o desenvolvimento da bateria de testes atualmente disponíveis para
avaliar a maturidade fetal. Os métodos iniciais foram desenvolvidos com base em níveis de fluido amniótico de
creatinina, bilirrubina, e das células de gordura fetais, e estes fornecem uma boa correlação com o tamanho e a
idade gestacional do feto. Eles foram, no entanto, preditores inadequados de maturidade pulmonar fetal.
A amniocentese para avaliar a maturidade pulmonar fetal é a técnica atualmente aceita. Secreções
pulmonares fetais podem ser encontradas no fluido amniótico. Avaliação do fluido amniótico analisa os
componentes do surfactante pulmonar fetal (testes bioquímicos) ou os efeitos de atividade de superfície destes
fosfolipídios (testes biofísicos). A proporção de lecitina para esfingomielina, e a presença de fosfatidilglicerol
são testes bioquímicos, enquanto que a polarização de fluorescência, ou a razão surfactante para albumina (TDx
- FLM II) é um teste biofísico. A contagem de corpos lamelares pode também ser utilizada. Nenhum teste tem
demonstrado ser superior ao outro para a predição de SAR e cada um deles tem o seu próprio nível de risco
definido. Os valores preditivos de SAR variam de acordo com a idade gestacional e com a população.37
O risco de síndrome de angústia respiratória é menor quando a relação de lecitina para esfingomielina (L: S)
é maior do que 2,0. No entanto, isto não impede o desenvolvimento de SAR em certas circunstâncias (por
exemplo, filho de mãe diabética ou na eritroblastose). Dada a fisiologia da maturidade pulmonar fetal, a
presença de fosfatidilglicerol é uma boa indicação da maturidade avançada e, por conseguinte, se correlaciona
com um risco reduzido de SAR com menos resultados falso-negativos. Fosfatidilglicerol pode ser medido por
testes rápidos e não é influenciado pelo sangue ou a secreção vaginal, e pode ser coletado de um pool de fluido
vaginal. A relação surfactante/albumina é uma verdadeira medida direta da concentração de surfactante. Níveis
superiores a 55 mg de surfactante por grama de albumina correlacionam-se bem com a maturidade, enquanto
que aqueles com menos de 40 mg são consideradas imaturos. A contagem de corpos lamelares, com tamanho
semelhante às plaquetas, é uma medida direta da produção de surfactante pelos pneumócitos tipo I. Dado o
seu tamanho, um contador hematológico padrão pode ser usado para a sua medida, e valores superiores a
50.000/mL indicam maturidade.38 O valor preditivo negativo destes testes é elevado de modo que, quando um
resultado for positivo, o desenvolvimento de SAR é improvável.

Vigilância fetal intraparto


O objetivo principal da monitorização da frequência cardíaca fetal (FCF) é identificar o feto que pode sofrer
lesão neurológica ou morte, e para intervir antes do desenvolvimento destes eventos. A lógica por trás desse
objetivo é que os padrões da FCF refletem estados de hipoxemia e acidose subsequente. Trata-se da relação
entre o estado da mãe, feto, placenta e o curso de trabalho de parto que podem resultar em desfecho neonatal
adverso. Embora se possa identificar fatores de risco como hipertensão arterial e diabetes, restrição de
crescimento fetal e parto prematuro, essas condições são responsáveis apenas por um pequeno número de
recém-nascidos com asfixia no parto.39
As duas abordagens mais comuns são a ausculta intermitente e monitorização eletrônica contínua da FCF.
Não existem estudos comparando a eficácia do monitoramento eletrônico fetal (MEF) com nenhuma
monitorização fetal na redução de complicações como crises convulsivas, paralisia cerebral, ou morte fetal
intraparto.40 Uma meta-análise recente comparou ausculta intermitente com MEF contínuo encontrando o
seguinte: o uso de MEF aumentou o risco de parto vaginal operatório e cesariana, não reduziu o risco de
paralisia cerebral ou mortalidade perinatal, e não alterou os escores de Apgar ou taxas de admissão na unidade
neonatal, embora tenha reduzido o risco de convulsões neonatais. A razão para isto é desconhecida, mas
suspeita-se que 70% dos casos de paralisia cerebral ocorram antes do início do parto.41 Além disso, a utilização
de MEF, em vez de ausculta intermitente, não resultou em diminuição do risco global de morte perinatal. Tendo
em vista estes resultados, o American College of Obstetricians and Gynecologists afirmou que as gestações de
alto risco devem ser monitoradas continuamente durante o trabalho de parto e que quer MEF ou ausculta
intermitente são aceitáveis em pacientes sem complicações.
Atualmente, MEF contínua é o método preferido para a identificação do padrão FCF. Isso normalmente é
feito externamente através de um dispositivo de ultrassonografia com Doppler colocado no abdome materno. O
dispositivo plota continuamente a FCF enquanto outro transdutor de pressão ligado ao abdome materno
simultaneamente plota a frequência e duração das contrações uterinas. Estes padrões podem igualmente ser
obtidos a partir de medição interna da FCF por um eletrodo no escalpe fetal e do tônus uterino por um cateter
de pressão intrauterina. O eletrodo de escalpe produz um eletrocardiograma fetal (ECG) e calcula a FCF base
no intervalo de tempo entre as ondas R. Monitorização externa é normalmente tão confiável quanto a interna e
é o método preferido desde que ele permaneça interpretável. O pH do couro cabeludo fetal pode ser medido
quando o registro da FCF é difícil de interpretar ou na presença de desacelerações.42 Complicações da coleta de
sangue do couro cabeludo fetal e monitorização fetal por eletrodos no couro cabeludo podem incluir a perda
significativa de sangue fetal e infecções no recém-nascido, embora estes raramente ocorram. A avaliação do pH
do couro cabeludo fetal foi abandonada devido à sua coleta problemática e baixa sensibilidade e valor preditivo
positivo. Uma alternativa para a determinação do pH do couro cabeludo do feto é a estimulação digital do couro
cabeludo do feto, na ausência de contrações uterinas e quando o FCF está na linha de base. Um teste positivo
(isto é, uma aceleração [15 bpm durante 15 segundos] em resposta a esse estímulo) é considerado evidência
bastante confiável da ausência de acidose fetal e um pH de 7,2 ou superior, e as investigações clínicas dão
suporte ao seu uso.

Princípios Relacionados ao Monitoramento da FCF


Apesar da frequência de sua utilização, o MFE tem reprodutibilidade ruim inter- e intra- observador e um alto
índice de resultados falso-positivos.43 Quase 99% das alterações no FCF não tranqulizante não estão associadas
com o desenvolvimento de paralisia cerebral. Por esta razão, em 2008, o National Institute For Child Health
And Human Development realizou um workshop com especialistas do American College Of Obstetricians And
Gynecologists e da Society for Maternal-Fetal Medicine para tentar chegar a um consenso sobre as definições de
padrões de FCF. Este é um padrão que foi adotado e aprovado pelo ACOG (Tabela 2-7). Duas hipóteses
principais que foram feitas é que estas definições são principalmente para a interpretação visual dos padrões de
FCF, e que deve ser aplicada aos padrões durante o parto, mas são aplicáveis também aos testes anteparto.

Tabela 2-7
Definições de Monitoramento Eletrônico Fetal, 2008

Padrão Definição

Linha de base Bradicardia = abaixo de 100 batimentos por minuto (bpm)

Normal = 110 a 160 bpm

Taquicardia = acima de 160 bpm

A linha de base tem de ser por um período mínimo de 2 min em qualquer período de 10 min, ou a linha de base para aquele período é
indeterminada. Pode se referir a segmento antes de 10 minutos para excluir alterações periódicas, áreas de acentuada variabilidade.

Variabilidade Flutuações da linha de base que são irregulares em amplitude e frequência

Ausente= amplitude indetectável

Mínima= amplitude de 0-5 bpm

Moderada = amplitude de 6-25 bpm

Marcada= amplitude maior que 25 bpm

Medido em uma janela de 10 min, pico ao nadir. Já não existe uma distinção entre a variabilidade de curto e longo prazo.

Aceleração Um aumento visualmente abrupto na frequência cardíaca fetal (FCF) (início ao pico inferior a 20 seg)

Antes de 32 semanas, 10 batimentos acima da linha de base por 10 segundos. Após 32 semanas, 15 batimentos acima da linha de base por 15
segundos Uma aceleração prolongada dura 2 minutos ou mais, mas menos de 10 minutos Se durar mais do que 10 minutos, então é uma
mudança da linha de base.

Desaceleração Uma diminuição gradual, simétrica da linha de base precoce da linha de base da FCF com a contração. O nadir ocorre ao mesmo tempo que o pico
precoce da contração.

Desaceleração Uma desaceleração gradual, geralmente simétrica da linha de base da FCF com uma contração uterina. A desaceleração é atrasada no tempo, com o
tardia nadir ocorrendo após o pico da contração.

Desaceleração Queda abrupta na FCF abaixo da linha de base. A redução é ≥15 bpm, com duração ≥15 segundos e <2 minutos do início ao retorno da linha de base.
variável O início, a profundidade e duração da variável geralmente variam de acordo com as contrações sucessivas.

Desaceleração A diminuição da FCF abaixo da linha de base de mais de 15 bpm com duração de pelo menos 2 minutos mas <10 minutos desde o início até o retorno
prolongada para a linha de base. A de 10 minutos ou mais é considerada uma mudança na linha de base.

Adaptado de Macones GA, Hankins GD, Spong CY, e cols: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on
electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines, Obstet Gynecol 112:661, 2008.

A terminologia usada para descrever a atividade uterina foi revisada para incluir o seguinte: 44
Normal: cinco contrações ou menos em 10 minutos em média, durante um período de 30 minutos.
Taquissistolia: mais de cinco contrações em 10 minutos, em média, em um período de 20 minutos.
Os termos de hiperestimulação e hipercontratilidade não estão definidos e devem ser abandonados.
Taquissistolia deve sempre ser qualificada como a presença ou ausência de desacelerações da FCF associadas.
O termo taquissistolia se aplica tanto ao trabalho de parto espontâneo como estimulado.
O padrão da FCF é geralmente identificado como tranquilizador ou não tranquilizador a fim de orientar o
manejo clínico.
A presença de um traçado tranquilizador sugere que não há nenhuma acidemia fetal naquele momento. Para
ser considerado tranquilizador, um traçado deve ter os seguintes componentes: uma linha de base da
frequência cardíaca fetal de 110 a 160 batimentos por minuto (bpm), ausência de desacelerações tardias ou
variáveis da FCF, variabilidade moderada da FCF e acelerações da FCF apropriadas à idade (2 acelerações em
20 minutos de 15 batimentos acima da linha de base por 15 segundos para gestação de 32 semanas e acima,
e 2 de 10 batimentos acima da linha de base por 10 segundos para menos de 32 semanas de gestação).
Traçados não tranquilizantes estão associados com um equilíbrio ácido-base fetal alterado e requerem atenção
imediata e intervenção. Além das novas definições, um sistema de interpretação de três níveis foi criado
para ajudar a facilitar o manejo (Quadro 2-3).

Q uadr o 2- 3 Sist e m a de Int e rpre t a çã o da Fre quê ncia C a rdía ca Fe t a l e m t rê s


Níve is
Categoria I
Todos os seguintes critérios devem estar presentes e, quando presentes, são preditivos de estado ácido-base
normal nesse momento:
• Linha de base: 110-160 batimentos por minuto (bpm)
• Variabilidade moderada
• Desacelerações tardias ou variáveis ausentes
• Desacelerações precoces presentes ou ausentes
• Acelerações presentes ou ausentes
Categoria II
Inclui todos as frequências cardíacas fetais (FCFs) que não são Categoria I ou Categoria III. Eles são
considerados indeterminados.
Categoria III
Tais traçados são preditivos do estado ácido-base fetal anormal no momento da observação e precisam ser
prontamente avaliados.
Os traçados da FCF incluem:
• Variabilidade ausente da FCF basal e qualquer das seguintes opções:
Desacelerações tardias recorrentes
Desacelerações variáveis recorrentes
Bradicardia
Padrão sinusoidal
Adaptado de Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on
electronic fetal monitoring: update of definitions, interpretation, and research guidelines, Obstet Gynecol 112:661, 2008.

A categoria I do traçado representa um padrão FCF normal, a categoria II representa um rastreamento


indeterminado e a categoria III representa um traçado anormal.
É necessária avaliação seriada do traçado porque o padrão da FCF representa apenas o risco de acidose
naquele momento e não pode predizer o estado futuro, porque o padrão pode mudar em resposta ao
trabalho de parto e às condições predisponentes maternas e fetais. Taquicardia transitória, com frequência
cardíaca acima de 160 bpm (Fig. 2-4, A) pode ser um achado isolado. Frequentemente precede um padrão de
desaceleração variável como um breve episódio (Fig. 2-4, B e C), o que pode refletir compressão venosa do
cordão umbilical.
FIGURA 2-4 Mudanças na frequência cardíaca fetal (FCF) durante as contrações uterinas como reflexo de sofrimento fetal. As
setas indicam a taquicardia transitória (A), a desaceleração variável (B), e desaceleração variável com recuperação lenta depois de
relaxamento uterino (C). A pressão é a pressão uterina (veja o texto para explicação).

Um padrão de desaceleração tardia (Fig. 2-5) é comumente associado com insuficiência uteroplacentária.
Qualquer um destes padrões pode ser compatível com estresse fetal (Quadro 2-4).

Q uadr o 2- 4 Pa drõe s de Fre quê ncia C a rdía ca Fe t a l e Me ca nism os Subja ce nt e s

Refletindo reserva fetal


Linha de base e frequência cardíaca fetal (FCF) normais
Taquicardia (>160 batimentos por minuto [bpm ])
Variabilidade diminuída (<6 variação bpm)
Bradicardia (<120 bpm)
Padrão sinusoidal
Refletindo as mudanças ambientais agudas
Desaceleração precoce
Desaceleração variável
Desaceleração tardia
Aceleração
Compressão cabeça
Compressão da medula, hemorragia aguda
Hipóxia induzida por contração
Resposta autonômica intacta a estímulos intrínsecos ou extrínsecos
Mecanismos subjacentes
Reflexos cardiovasculares autonômicos intactas
Prematuridade, febre materna, acidose
“Ciclo do sono”, efeitos de drogas, acidose, anomalia congênita
Variante normal, bloqueio cardíaco congênito, anomalia cardíaca, hipotermia materna
Anemia, hipóxia, efeito de drogas
Modificado de Clark SL, Miller FC: Scalp blood sampling— fetal heart rate patterns tell you when to do it, Contemp Obstet Gynecol 21:47, 1984.

FIGURA 2-5 Mudanças na frequência cardíaca fetal (FCF) durante o relaxamento uterino como reflexo de sofrimento fetal. As
setas indicam padrão de desaceleração tardia com recuperação lenta após o relaxamento uterino. A pressão é a pressão uterina
(veja o texto para explicação).

Alguns princípios adicionais incluem o seguinte:39,44


• A presença de acelerações da FCF com variabilidade moderada quase sempre indica um feto que não é
acidótico.
• Na presença de variabilidade normal da FCF, é improvável que um feto sem acelerações esteja acidótico
porque a variabilidade moderada está fortemente associada com um pH de cordão umbilical superior a 7,15.
Uma tentativa pode ser feita através da estimulação vibroacústica ou estimulação do couro cabeludo para
provocar uma aceleração.
• Nem bradicardia basal (FCF <120 bpm), nem taquicardia (FCF >160 bpm) isolada são preditivas de acidose.
• Taquicardia basal pode ser devido a asfixia precoce, mas é mais frequentemente o resultado de febre
materna, infecção fetal, uso de drogas pela mãe, ou prematuridade.
• Bradicardia fetal persistente com boa variabilidade geralmente não está associada com acidose. É mais
provável que seja o resultado de drogas (medicamentos) ou arritmias fetais. Bradicardia persistente abaixo
de 100, mesmo com variabilidade presente, é não tranquilizante porque este nível de FCF pode não ser
capaz de perfundir os tecidos adequadamente.
• Variabilidade da FCF é uma medida de reserva fetal. Variabilidade ausente ou mínima é sugestiva de acidose
fetal, especialmente quando combinada com desacelerações tardias recorrentes. Variabilidade da linha de
base normal e acelerações que ocorrem espontaneamente ou após a estimulação indicam reservas fetais
intactas.
• Desacelerações variáveis recorrentes podem ser aliviadas com infusão salina intrauterina para aliviar a
compressão do cordão.
• Um padrão sinusoidal não é mais considerado uma condição pré-terminal em todos os casos e pode não ser
devido a acidose. Deve ser feita uma tentativa para identificar a causa. A estimulação do couro cabeludo
fetal pode proporcionar alguma tranquilidade.
• Com qualquer traçado de FCF, se houver um aumento na FCF em seguida ao momento da estimulação
digital do couro cabeludo do feto, o pH está provavelmente acima de 7,15.
• Episódios transitórios de hipoxemia devido à contração ou oclusão temporária do cordão são geralmente
bem tolerados, mas episódios prolongados ou repetidos, especialmente se forem graves e/ou associados à
diminuição da variabilidade, podem levar a acidose.

Tratamento dos Traçados das Categorias II e III


A maioria dos traçados de categorias II e III necessita de intervenção rápida. A administração de uma alta
concentração de oxigênio à mãe do feto sob estresse é um dos poucos métodos de tratamento da hipoxemia
fetal aguda. Mudanças na posição materna são feitas para deslocar o útero gravídico ou cordão oculto.
Tratamento da hipotensão materna com bólus intravenoso de líquido cristaloide ou efedrina é feito se
hipotensão está relacionada à anestesia do neuroeixo. Medicamentos como ocitocina são interrompidos se
taquissistolia está presente. Os beta-adrenérgicos, tais como a terbutalina, podem ser utilizados para
taquissistolia que é incessante; esses agentes contribuem para a reanimação intrauterina. Estas são apenas
algumas das medidas que podem ser tomadas para corrigir os padrões não tranquilizantes da FCF. Se o traçado
da FCF continua indicando sofrimento fetal pode estar indicado o parto imediato. O método do parto, vaginal
operatório ou cesárea, vai depender da dilatação cervical, a posição da cabeça fetal, história obstétrica materna,
e da urgência da situação.
A preparação adequada é desejável para a reanimação rápida e eficaz do recém-nascido. O pediatra deve ser
alertado quando uma decisão está sendo feita para intervir operacionalmente por um feto em perigo (Quadro 2-
5; ver também Capítulo 3). Um traçado FCF não tranquilizante pode ou não estar associado com asfixia ao
nascimento, porque apenas 30% a 40% dos recém-nascidos que têm baixo índice de Apgar no nascimento
(deprimido) são realmente acidóticos. Historicamente, os baixos escores de Apgar nos 1o e 5o minutos foram
usados para definir a asfixia do nascimento. No nosso entendimento moderno do desenvolvimento de paralisia
cerebral e comprometimento neurológico, isso é considerado uso inadequado do índice de Apgar. Em geral,
porque a avaliação do processo que leva a asfixia do nascimento é quase impossível no feto, asfixia é descrita
como a presença de hipóxia e acidose metabólica suficientemente graves para resultar em encefalopatia
hipóxica.45

Q uadr o 2- 5 Pla ne ja m e nt o de C uida dos do Be bê de Alt o Risco

Distúrbios fetais (suspeita ou confirmada)


Discrepância do tamanho para a idade gestacional
Cariótipo anormal
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio
Hidropsia fetal
Anomalias fetais
Determinação anormal de alfa-fetoproteína
Estresse anormal ou teste de contração sem estresse
Pontuação reduzida no perfil biofísico
Movimentos fetais reduzidos
Relação L:S imatura
Arritmias cardíacas
Problemas maternos
Hipertensão associada à gestação
Diabetes
Natimorto anterior ou morte neonatal
Idade materna <18 ou >34 anos
Anemia ou hemoglobina anormal
Sensibilização Rh
Infecção materna
Prematuridade ou pós-maturidade
Desnutrição ou pouco ganho de peso
Ruptura prematura de membranas
Hemorragia pré-parto
Doenças do colágeno
Terapia medicamentosa
Abuso materno de drogas ou álcool
Gestação múltipla
Fatores intraparto associados com comprometimento materno/fetal
Prematuridade extrema ou pós-maturidade
A placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta
Apresentação anormal
Prolapso de cordão
Ruptura prolongada das membranas >24 h
Febre materna ou corioamnionite
Padrão de trabalho de parto anormal
Trabalho de parto prolongado >24 h
Segundo estágio do trabalho de parto >2 h
Taquicardia fetal persistente
Padrão de frequência cardíaca fetal (FCF) anormal persistente
Perda de variabilidade batida-a batida da FCF
Líquido amniótico meconial
Acidose fetal
Anestesia geral
Narcótico administrado a mãe dentro de 4 h do parto
Parto cesáreo
Parto difícil

Encefalopatia neonatal é a terminologia atualmente preferida para descrever anormalidades do sistema


nervoso central durante o período neonatal de um recém-nascido que nasceu após 36 semanas de gestação.46
Asfixia do nascimento, agora chamada encefalopatia hipóxico-isquêmica (anóxica) (EHI), é um subgrupo da
encefalopatia neonatal. A causa subjacente da lesão no cérebro do recém-nascido é muitas vezes mal
compreendida, portanto, os critérios para o diagnóstico de EHI não estão completamente estabelecidos. A
força-tarefa que foi convocada pelo ACOG e a AAP determinou que quatro critérios devem ser atendidos a fim
de definir um evento intraparto como causa da encefalopatia neonatal que levaria a paralisia cerebral 47:
profunda acidose metabólica (pH <7,0 e déficit de base >12 mmol/L) em amostra arterial do cordão umbilical;
início precoce de encefalopatia neonatal grave ou moderada em bebês com mais de 34 semanas de gestação;
paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica ou discinética e exclusão de outras etiologias identificáveis.
Achados adicionais sugestivos de uma origem intraparto que são discutidos também incluem um evento
sentinela hipóxico durante o trabalho de parto, anormalidades na FCF eletrônica, Apgar de 0 a 5 após 5
minutos, o início do envolvimento de múltiplos órgãos no prazo de 72 horas, e estudos precoces de
neuroimagem que mostram evidências de uma anormalidade aguda não focal.
Há uma série de fatores de risco pré-natais que estão associados com encefalopatia neonatal e paralisia
cerebral, e não é surpreendente que eles incluem as condições médicas maternas, anomalias placentárias,
gestação pós-termo, pré-eclâmpsia, prematuridade, febre e infecção materna a restrição de crescimento
intrauterino. Uma discussão mais aprofundada das etiologias, opções de diagnóstico e estratégias de manejo
desta condição será apresentada nos próximos capítulos.

Tratamento fetal
Uma combinação de terapias médicas e cirúrgicas está disponível para a prevenção e tratamento de distúrbios
fetais. Como observado no Quadro 2-6, estes variam de suplementos dietéticos simples (que previnem defeitos
congênitos) para procedimentos cirúrgicos complexos, geralmente determinados pelo comprometimento fetal
grave com hidropsia fetal ou distúrbios importantes no volume de líquido amniótico. O desenvolvimento de
terapia fetal invasiva pode ser atribuído aos avanços na ultrassonografia pré-natal. A ultrassonografia tem sido
fundamental no acompanhamento da história natural de muitos dos defeitos de nascimento e distúrbios.
Também permitindo a identificação precoce de anomalias estruturais e servindo como um guia para o
tratamento minimamente invasivo pré-natal, bem como a monitorização intraoperatória de cirurgia fetal
aberta. A ressonância magnética pode agora ser utilizada quando a ultrassonografia é limitada ou a sua
avaliação é incompleta.

Q uadr o 2- 6 Um a Visã o Ge ra l da Te ra pia Fe t a l

Prevenção de defeitos congênitos


Ácido fólico
Controle periconcepção da glicose em pacientes com diabetes
Terapia hormonal
Hormônio da tireoide
Corticosteroides pré-natais para a aceleração da maturação pulmonar
Corticosteroides para hiperplasia adrenal congênita
Prevenção e tratamento da anemia/icterícia
Anti- D globulina (Rhogam) com 28 semanas para evitar a eritroblastose
Transfusões diretas para anemia/hidropsia grave
Tratamento e prevenção da infecção
Espiramicina para toxoplasmose
Zidovudina ou outros agentes para o vírus da imunodeficiência humana
Antibióticos para ruptura prematura de membranas
Penicilina intraparto para o grupo de doença estreptocócica B
Tratamento de arritmias cardíacas
Agentes administrados à mãe, injetados no fluido amniótico ou diretamente para o feto
Cirurgia fetal: casos altamente selecionados
Geralmente com hidropsia fetal ou alterações grosseiras no volume de líquido amniótico
Hérnia diafragmática congênita
Malformação adenomatoide cística congênita
Hidrotórax fetal
Teratoma sacrococcígeo
Uropatia obstrutiva
Obstrução de vias aéreas do feto devido a massas cervicais gigantes
Defeitos do tubo neural

Tratamento direto ou indireto do feto continua a evoluir lentamente. Estes tratamentos incluem terapia de
curto prazo com oxigênio para RCIU, transfusões de sangue para anemia fetal, antibióticos e antirretrovirais
para toxoplasmose e HIV, reposição de esteroides para a hiperplasia adrenal congênita, terapia com células-
tronco para doenças de imunodeficiência, terapia para arritmias fetais e instilação de tiroxina para
hipotireoidismo grave.
O campo da cirurgia fetal tem continuado a crescer e até mesmo hérnias do diafragma, malformações
cistoadenomatosas do pulmão, defeitos do tubo neural, hidrocefalia e hidronefrose são condições que podem
ser manejadas com intervenções in utero e cirurgia.
Distúrbios selecionados da interface materno-fetal
Hipertensão arterial associada à gestação
As síndromes hipertensivas na gestação podem ser agrupadas em quatro classes principais: hipertensão
arterial crônica, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, pré- eclâmpsia superposta à hipertensão crônica e hipertensão
gestacional. Este sistema foi elaborado pelo Grupo de Trabalho sobre Hipertensão na Gestação do National
Institutes of Health (NIH).48 Hipertensão crônica é definida como pressão arterial persistentemente acima de
140/90 mmHg antes da gestação ou nas primeiras 20 semanas de gestação. Hipertensão que é diagnosticada
após a 20ª semana de gestação e acompanhada por proteinúria (>300 mg na amostra de 24 horas) é definida
como pré-eclâmpsia. A pré- eclâmpsia pode ainda ser dividida em categorias leve e grave com base na presença
de pelo menos um dos critérios do Quadro 2-7. Quando atividade convulsiva está presente, o diagnóstico de
eclâmpsia é feito. A pré- eclâmpsia superposta à hipertensão crônica pode ter um pior prognóstico para a mãe e
o feto do que qualquer das condições isoladas. O diagnóstico de pré- eclâmpsia superposta pode ser difícil, e
deve ser suspeitado quando ocorre o agravamento da hipertensão e início ou agravamento da proteinúria. Uma
mulher que tem o diagnóstico de hipertensão sem proteinúria após 20 semanas de gestação pode ser
classificada como tendo hipertensão gestacional. Muitas dessas mulheres vão evoluir para o desenvolvimento
de pré- eclâmpsia ou serão diagnosticadas com hipertensão crônica após a gestação.

Q uadr o 2- 7 C rit é rios pa ra o Dia gnóst ico de Pré - - e clâ m psia Gra ve
Pressão arterial sistólica de 160 mmHg ou superior ou diastólica de 110 mmHg ou superior em duas
ocasiões com pelo menos 6 horas de intervalo, enquanto a paciente está em repouso na cama
Proteinúria de 5 g ou mais, em uma amostra de urina de 24 horas ou 3 + ou superior em duas amostras
aleatórias de urina colhidas com pelo menos 4 horas de intervalo
Oligúria de menos de 500 mL em 24 horas
Distúrbios cerebrais ou visuais
Edema pulmonar ou cianose
Dor epigástrica ou no quadrante superior direito
Alteração da função hepática
Trombocitopenia
Restrição do crescimento fetal

A pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 4% das gestações e dois terços dos casos ocorrem em mulheres
nulíparas.49 Outros fatores de risco incluem a idade materna avançada, hipertensão crônica, insuficiência renal
crônica, obesidade, diabetes, lúpus eritematoso sistêmico e gestação múltipla. Vários testes têm sido propostos
para a predição ou detecção precoce de pré-eclâmpsia. No presente momento, não existe qualquer teste de
rastreio único que seja considerado confiável e de baixo custo para a previsão de pré-eclâmpsia.50 Atualmente,
numerosos estudos descrevem a utilização de vários métodos para reduzir a taxa ou a gravidade da pré-
eclâmpsia. Suplementação de magnésio, zinco, vitamina C, vitamina E, óleo de peixe, cálcio, e dose baixa de
aspirina têm sido propostos. Muitos destes estudos mostram mínimo ou nenhum benefício ou ainda resultados
antagônicos e, atualmente, nenhum é recomendado.
Desfechos maternos e fetais na pré-eclâmpsia dependem da gravidade da doença e da idade gestacional
afetada, assim como a presença de outras comorbidades. Em um estudo que analisou 10.614.679 gestações
únicas nos Estados Unidos entre 1995 e 1997, depois de 24 semanas de gestação, o risco relativo de morte fetal
foi de 1,4 para qualquer doença hipertensiva e 2,7 para aqueles nascidos de mulheres com distúrbios
hipertensivos crônicos em comparação com controles de baixo risco.51 Causas de morte perinatal na pré-
eclâmpsia incluem descolamento prematuro de placenta, insuficiência placentária e prematuridade. A taxa de
mortalidade perinatal é maior para mulheres com pré-eclâmpsia sobreposta em doença vascular preexistente.
Morbidade e mortalidade maternas também são aumentadas com pré-eclâmpsia. Convulsões, edema
pulmonar, insuficiência renal ou hepática aguda, hemorragia hepática, coagulação intravascular disseminada, e
acidente vascular cerebral podem ser vistos na pré-eclâmpsia grave sendo mais comuns em mulheres que
desenvolvem a doença antes de 32 semanas de gestação ou em pessoas com condições médicas pré-existentes.52
A combinação usada atualmente de sulfato de magnésio e anti-hipertensivos, seguido de parto programado,
reduziu a taxa de mortalidade materna para próximo de zero.
Dado o curso de deterioração progressiva da pré- eclâmpsia grave e o aumento do risco de morbidade e
mortalidade materna e neonatal, parto imediato após 34 semanas de gestação é recomendado. No entanto, em
mulheres com sintomas persistentes graves, eclâmpsia, disfunção de múltiplos órgãos, restrição de crescimento
fetal grave, descolamento prematuro de placenta, ou teste fetal não tranquilizante a recomendação é de se
submeter a parto imediato, independente da idade gestacional.53 Há discordância sobre o tratamento da pré-
eclâmpsia grave antes de 34 semanas de gestação em que a condição materna é estável e o estado fetal é
tranquilizante. Embora o parto seja sempre adequado para a mãe, pode não ser ótimo para o feto prematuro.
Vários estudos têm mostrado que, com acompanhamento de perto, gestações com pré-eclâmpsia grave podem
ser manejadas com conduta expectante com bons resultados maternos e neonatais. A continuação de uma
gestação pelo tempo suficiente para administrar corticosteroides tem se demonstrado benéfica para lactentes
nascidos antes de 34 semanas de gestação no cenário da pré-eclâmpsia grave para reduzir a taxa de síndrome da
angústia respiratória, hemorragia intraventricular neonatal, infecção neonatal e morte neonatal.
Pré-eclâmpsia leve pode ter conduta expectante até 37 semanas de gestação, quando o parto é recomendado.
Com idade gestacional inferior a 37 semanas, internação ou tratamento ambulatorial são aceitáveis
dependendo da adesão do paciente com o acompanhamento da pressão arterial e dos sintomas em casa, os
recursos disponíveis para voltar ao hospital se necessário, e capacidade de manter repouso no leito. Essas
mulheres precisam ser avaliadas duas vezes por semana, incluindo NST e avaliação ultrassonográfica. Mulheres
com hipertensão gestacional a termo com um colo favorável devem ser consideradas para a indução do parto.54
Manejo intraparto da pré-eclâmpsia é centralizado na prevenção das crises convulsivas, na detecção de
anormalidades da frequência cardíaca fetal e detecção e tratamento de agravamento da doença materna. O
sulfato de magnésio é o medicamento de escolha para a prevenção de convulsões em mulheres com pré-
eclâmpsia. A eficácia do magnésio para prevenção de convulsão em doença grave está bem estabelecida, no
entanto, o benefício para as mulheres com doença leve permanece obscuro.55 A maioria dos investigadores
norte-americanos recomendam a terapia anticonvulsivante profilática para todas as mulheres com o
diagnóstico de pré-eclâmpsia, independente da gravidade. O controle da hipertensão grave é imperativo para
evitar complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. Agentes recomendados incluem hidralazina,
labetalol e nifedipina. O modo do parto se baseia em considerações obstétricas, e parto vaginal deve ser tentado
na maioria das mulheres. A monitorização contínua da frequência cardíaca fetal e avaliação de sangramento
vaginal é essencial durante o processo de trabalho de parto. Monitoramento de sinais de agravamento da
doença com avaliação laboratorial também é recomendado para alguns pacientes. Mulheres com síndrome
HELLP - hemólise intravascular, alteração nos testes de função hepática e baixo número de plaquetas
(trombocitopenia), exigem um acompanhamento e avaliação mais intensos.

Obesidade na gestação
A obesidade é uma epidemia nos Estados Unidos e no mundo. O NIH e a Organização Mundial de Saúde
definem peso normal e obesidade de acordo com o índice de massa corporal (IMC), conforme mostrado na
Tabela 2-8. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relata que em mulheres em idade
reprodutiva nos Estados Unidos, a prevalência de obesidade foi de 30,2% e a prevalência de sobrepeso foi de
56,7%. A obesidade é um fator de risco para uma série de complicações na gestação. Portanto, como
recomendado pelo ACOG na Opinião de Comitê n° 315, mulheres obesas devem ser encorajadas a diminuir o
peso antes de considerar a gestação.56 Dado o elevado número de gestações não planejadas, este objetivo
muitas vezes não é alcançado. Em 2009, o Institute of Medicine revisou as recomendações para ganho de peso
na gestação para dar conta do aumento da prevalência da obesidade e das complicações resultantes.57
Tabela 2-8
Peso Normal e Obesidade Segundo o Índice de Massa Corporal

Peso IMC

Normal 18,5-24,9

Sobrepeso 25-29,9

Obesidade classe I 30-34,9

Obesidade classe II 35-39,9

Obesidade classe III > 40

Adaptado da Organização Mundial da Saúde: Obesity: preventing and managing a global epidemic, World Health Organ Tecnologia Rep Ser 894:1, 2000.

As taxas de aborto e abortos recorrentes são aumentadas em mulheres obesas em comparação com controles
de peso normal. Malformações fetais, especificamente defeitos do tubo neural, defeitos cardíacos e onfalocele
são aumentadas na obesidade. Gestantes obesas têm uma maior incidência de diabetes gestacional do que a
população obstétrica em geral (6% a 12% contra 2% a 4%), e a magnitude deste risco é positivamente
correlacionada com o aumento do peso materno. Uma associação entre obesidade e distúrbios hipertensivos
durante a gestação também existe. Uma revisão de 13 estudos de coorte com cerca de 1,4 milhão de mulheres
descobriu que o risco de pré-eclâmpsia é duplicado a cada 5-7 kg/m2 de aumento no IMC pré-gestacional. Por
causa dos problemas médicos subjacentes e das complicações presentes na gestação em mulheres com
obesidade mórbida, um maior risco de parto pré-termo (OR, 1,5; 95% CI, 1,1-2,1) é observado em relação ao
grupo controle com peso normal.58
A obesidade também está associada a um risco aumentado de morte fetal inexplicada. Os dados do Danish
National Birth Cohort mostram um aumento da taxa de risco de morte fetal em mulheres obesas com 37-39
semanas de gestação de 3.5 (95% CI, 1,9-6,4) e em 40 semanas de 4,6 (IC 95%, 1,6-13,4).59 Além disso, um estudo
canadense revelou que o fator mais fortemente associado à morte fetal inexplicada foi o aumento do peso pré-
gestacional. A macrossomia, definida como o peso maior do que 4.000 g, está aumentada na população de
obesas sendo 8,3% em mulheres não obesas, 13,3% nas obesas e 14,6% na obesidade mórbida. Embora o risco
de macrossomia seja maior em mulheres com diabetes gestacional (OR 4,4 versus 1,6), a elevada prevalência da
obesidade se correlaciona com um número quatro vezes maior de fetos grandes para a idade gestacional e
lactentes macrossômicos do que é visto como consequência de diabetes. Nascer macrossômico ou grande para a
idade gestacional se correlaciona com um risco aumentado de obesidade na adolescência e vida adulta.60
Macrossomia também contribui para o aumento do risco de cesariana em gestantes obesas e diminuiu o
sucesso ao tentar parto vaginal após cesariana. Dificuldades com anestesia regional e geral também são
preocupações e devem ser levadas em consideração na consulta de anestesia pré-parto.

Gestação diabética
Os maiores avanços no conhecimento do metabolismo de carboidratos fornecem a oportunidade para melhorar
a triagem e identificação das mulheres com diabetes gestacional.61 Estudos fisiológicos atualmente oferecem
uma melhor justificativa para o manejo da gestante com diabetes laboratorial ou manifesto e seu feto. Os riscos
aumentados para natimorto, prematuridade e morbidade neonatal associada com diabetes representam um
desafio direto para a eficácia da vigilância pré-natal e cuidados intensivos neonatais.
Gestação aumenta os riscos de resultados adversos para a mãe e o bebê em mulheres com diabetes tipo 1.
Reduzir o risco de resultados adversos em gestações diabéticas para o nível de risco de gestações não diabéticas
é uma meta importante no tratamento do diabetes. Controle glicêmico estrito antes e durante a gestação é
crucial. Cuidado pré- concepção é eficaz com uma redução de cerca de três vezes no risco de malformações. A
suplementação com ácido fólico também pode reduzir o risco de malformações.62,63 Análogos de insulina de
ação rápida são considerados seguros para uso durante a gestação, e estudos sobre análogos de insulina de
ação prolongada estão prestes a ser liberados. É imperativo minimizar os episódios de hipoglicemia grave
durante a gestação para otimizar os resultados. O rastreio de retinopatia diabética, nefropatia diabética e
disfunção da tireoide é importante, e as indicações para o tratamento anti-hipertensivo e tratamento da
disfunção tireoidiana precisam estar em foco, antes e durante a gestação. Gestação em mulheres com diabetes
pré-gestacional está associada com alta morbidade e mortalidade perinatal. Os natimortos representam a
maioria dos casos de morte perinatal. Tabagismo materno, hipertensão (pré-eclâmpsia) e inferior utilização de
cuidados pré-natais estão significativamente associados com natimortos em mulheres diabéticas. Restrição de
crescimento intrauterino, hipóxia fetal e malformações congênitas podem ser fatores adicionais, contudo mais
de 50% de natimortos permanecem sem explicação. A maioria dos natimortos é caracterizada pelo controle
glicêmico abaixo do ideal durante a gestação. Melhor controle glicêmico em conjunto com testes de vigilância
pré-natal regulares, incluindo exames de ultrassonografia da taxa de crescimento fetal, contagem dos
movimentos fetais e teste da função cardíaca fetal sem estresse são necessários, mas não garantem um
resultado favorável. Em resumo, todas as mulheres diabéticas devem planejar a gestação e otimizar o controle
glicêmico pré-concepção e durante toda a gestação para reduzir a frequência de anomalias congênitas,
complicações obstétricas e mortalidade perinatal.
Devido à crescente incidência de diabetes tipo 1, e o recente surgimento do diabetes tipo 2 como uma
condição que pode começar durante infância, e o aumento da prevalência de diabetes mellitus gestacional, o
número de mulheres que têm alguma forma de diabetes durante a gestação está aumentando. Juntos, diabetes
e obesidade são os distúrbios metabólicos mais comuns e importantes. Essas mulheres e seus bebês estão em
maior risco de morbidade, não apenas durante a gestação e o parto, mas em longo prazo também. Entre 1989 e
2004, a prevalência de diabetes mellitus gestacional (DMG) nos Estados Unidos aumentou em 122%.
Hemoglobina glicosilada, medido pela hemoglobina A1C (A1C), pode potencialmente identificar as gestantes
de alto risco para resultados adversos associados com GDM, incluindo macrossomia e intolerância à glicose
pós-parto. Uma hemoglobina A1C elevada no diagnóstico de GDM foi positivamente associada com tolerância
anormal à glicose após o parto. Um aumento de 1% no A1C no diagnóstico do GDM foi associado com 2,36
vezes maior chance de glicemia anormal 6 semanas após o parto.64 Mulheres com gestações complicadas pela
pré-eclâmpsia ou GDM tiveram um risco aumentado de diabetes mais tarde, especialmente aquelas com GDM.
Leary e cols. escreveram: “O impacto do diabetes gestacional sobre a saúde materna e fetal tem sido cada vez
mais reconhecido.”65 No entanto, um consenso universal sobre os métodos de diagnóstico e pontos de corte
tem sido deficiente. Diretrizes publicadas das principais sociedades diferem consideravelmente entre si,
variando em recomendações de rastreio agressivo até para não fazer triagem de rotina. Como resultado, a
prática do mundo real é igualmente variada. O Estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
(HAPO), recentemente publicado,66 e dois ensaios clínicos randomizados avaliando o tratamento da
hiperglicemia materna leve confirmaram os resultados de estudos não randomizados menores, solidificando a
ligação entre hiperglicemia materna e resultados perinatais adversos. Em resposta a esses estudos, a
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) formularam novas diretrizes
para o rastreamento e diagnóstico do diabetes na gestação. Os principais componentes das diretrizes IADPSG
incluem a recomendação para a avaliação de mulheres de alto risco na primeira consulta de diabetes pré-
gestacional, avaliação universal com 24 a 28 semanas de gestação com o teste de tolerância oral à glicose com 75
g, interpretando as concentrações plasmáticas alteradas de glicose no jejum, 1 hora, e 2 horas como
individualmente suficientes para o diagnóstico da diabetes gestacional. O diagnóstico de diabetes gestacional é
feito quando o limiar de qualquer um dos seguintes três pontos de corte no teste de tolerância com 75 g de
glicose é atingido ou excedido:
• Jejum - 92 mg/dL
• 1 hora - 180 mg/dL
• 2 horas - 153 mg/dL
Aumentos em cada um dos três valores no teste de tolerância oral com 75 g de glicose estão associados com
aumentos graduais na probabilidade de resultados adversos de gestação, como fetos grandes para a idade
gestacional, cesariana, níveis elevados de insulina fetal e alto teor de gordura neonatal. Além disso, para
traduzir a associação contínua entre glicose materna e resultados adversos demonstrados na coorte HAPO, eles
recomendam limites para testes de triagem positivos em que as chances de peso elevado ao nascimento,
peptídeo- C elevado no cordão, e aumento de percentual de gordura corporal fetal são 1,75 em relação à
probabilidade destes resultados nas concentrações normais de glicose.65
Apesar da terapia com insulina, a taxa de mortalidade perinatal entre os filhos de mães diabéticas continua
sendo maior do que a população em geral. Note que a taxa de sobrevivência infantil na Clínica Joslin 1922-1938
foi de apenas 54%. De 1938 a 1958, a taxa de sobrevivência melhorou para 86% e, em 1958-1974, uma
sobrevivência de 90 % foi alcançada. Assim, o número combinado de natimorto e morte neonatal pode persistir
em cinco vezes a taxa das mulheres não diabéticas, mesmo em grandes centros médicos. Onde o cuidado é
menos intenso, a taxa de mortalidade perinatal de 20% a 30% para diabéticas ainda existe. As malformações
congênitas são responsáveis por 30% a 50% das mortes perinatais de diabéticas em comparação com 20% a 30%
em não diabéticas.
Com base no aumento do risco de morte fetal durante o último mês de gestação, parto prematuro em uma
gestação de 36-37 semanas foi a recomendação geralmente aceita por muitos anos. Möller foi uma das primeiras
na luta para evitar partos prematuros.67 Em 1970, ela relatou na Suécia uma série de mulheres diabéticas com o
nascimento mais perto do termo quando o controle da glicemia comparável à gestação de não diabéticas tinha
sido alcançado e quando não havia evidência de risco fetal ou complicações da gestação, como a toxemia. A taxa
de mortalidade perinatal em sua série de 47 pacientes foi de 2,1%, em comparação com uma taxa de
mortalidade de 21% em uma série anterior a partir da mesma unidade obstétrica.
Resultados favoráveis semelhantes foram relatados por outras instituições na Europa e nos Estados Unidos.68-
70
Gyves e col. descreveram uma redução na taxa de mortalidade perinatal de 13,5% para 4,1% em um grupo de
96 pacientes diabéticas, nas quais a tecnologia moderna foi aplicada e parto prematuro não era rotineiramente
empregado.68 Essas estatísticas continuam a melhorar.

C om e nt á rio e dit oria l


Com base em uma revisão da literatura, Syed e cols. concluíram que o controle ideal da glicemia versus
controle subótimo foi associado com uma redução significativa no risco de mortalidade perinatal, mas não de
natimortos.71 Cuidado do diabetes pré-concepção (informações sobre a necessidade de otimização do
controle glicêmico antes da gestação, avaliação de complicações do diabetes, revisão de hábitos alimentares,
a intensificação do automonitoramento da glicemia capilar e otimização da terapêutica com insulina) versus
nenhum cuidado foi associado com uma redução na mortalidade perinatal. Eles estimam que a taxa de
natimortos possa ser reduzida em 10%.

Durante muitos anos, um bom controle da glicemia materna foi considerado importante para o bem-estar do
feto da mãe diabética. No entanto, grandes diferenças de opinião existem sobre o que constitui um bom
controle. A glicemia de jejum durante a gestação, em mulheres normais e diabéticas, tem se demonstrado mais
baixa do que em mulheres não gestantes. O contínuo consumo de glicose pelo feto afeta profundamente o
metabolismo materno de carboidratos e, como resultado, os níveis de glicose em jejum são de 15 a 20 mg/dL
menores durante a gestação, do que após o parto. Estudos fisiológicos que descrevem perfis diurnos para as
concentrações de glicose no sangue em gestações normais têm mostrado uma constância notável dessas
concentrações ao longo do dia. O feto é, portanto, em circunstâncias normais, mantido com um ambiente
constante de glicose.
Estes princípios fisiológicos têm proporcionado uma base racional para o atendimento de gestantes
diabéticas, e a importância do controle rígido da glicemia foi ilustrada por diversos estudos clínicos. A melhoria
significativa nas taxas de mortalidade e morbidade perinatal obtidas por Möller e Gyves e cols. foi com uma
concentração média de glicemia pré-prandial mantida perto de 100 mg/dl, em particular durante o terceiro
trimestre.67,68 A última série descreveu também uma redução significativa de macrossomia entre as crianças
dessas mães diabéticas bem controladas. Karlsson e Kjellmer relataram que sua taxa de mortalidade perinatal
pode ser diretamente correlacionada com as concentrações médias de glicemia materna.72 Quando as
concentrações médias foram maiores do que 150 mg/dL, a taxa de mortalidade foi de 23,6%. Em concentrações
entre 100 e 150 mg/dL, a taxa diminuiu para 15,3%, e quando inferior a 100 mg/dL, a taxa de mortalidade de
3,8% foi alcançada. O King’s College Group, em Londres, relatou sobre o parto de 100 gestantes diabéticas em
que as concentrações médias de glicemia pré-prandial foram mantidas em cerca de 100 mg/dL. Não houve
perda perinatal nesta série.
Como as melhorias em obstetrícia e manejo neonatal têm evoluído ao longo do mesmo período de tempo que
estes estudos de controle intensivo da glicemia, é difícil atribuir melhorias acentuadas nos resultados a uma
única variável. No entanto, parece prudente que o objetivo terapêutico em pacientes diabéticas grávidas seja
um esforço de normalização da glicose plasmática ao longo do dia. Esta abordagem deve aplicar-se a mulher
com diabetes gestacional, bem como para as mulheres diabéticas antes da gestação.73

Princípios de Manejo do Diabetes na Gestação


1. Distúrbios metabólicos são as principais anormalidades que afetam indivíduos com diabetes mellitus.
2. As mulheres grávidas com diabetes devem ser manejadas por pessoas com formação adequada e equipes que
monitoram de forma abrangente a mãe e o feto durante a gestação (Tabela 2-9).

Tabela 2-9
Estado Clínico do Diabetes: Momento das Avaliações

Não insulino-
Avaliação Insulino-dependente sem vasculopatia Insulino-dependente, com vasculopatia
dependente

MATERNA

História/exame físico Visita pré- Visita pré-concepção/visita inicial Visita pré-concepção/visita inicial
concepção/visita
inicial

Avaliação oftalmológica *

Sem anormalidade conhecida Visita pré- Visita pré-concepção/ início do primeiro trimestre Visita pré-concepção/início do primeiro trimestre
concepção/visita
inicial

Com anormalidade Cada trimestre Cada trimestre Cada trimestre como indicado
† ‡
Eletrocardiograma NI Visita pré-concepção/visita inicial Visita pré-concepção/visita inicial†

Painel de triagem pré-natal e Visita pré- Visita pré-concepção/visita inicial Visita pré-concepção/visita inicial
avaliação de bacteriúria concepção/visita
inicial

Proteínas glicolisadas ‡ NI Visita inicial/parto‡ Visita inicial/parto‡

Painel de triagem de tireoide NI Visita pré-concepção/visita inicial (repetir Visita pré-concepção/visita inicial (repetir
mensalmente até a normalização) mensalmente até a normalização)

Clearance de creatinina NI Visita pré-concepção/visita inicial (se anormal, a Visita pré-concepção/visita inicial (se anormal, a
cada trimestre) cada trimestre)

Proteína urinária

Dipstick Seriadamente Seriadamente Seriadamente

24 h NI ≥1 + no dipstick ≥1 + no dipstick

Perfil lipídico NI Visita pré-concepção/visita inicial Visita pré-concepção/visita inicial

FETAL Semanas de gestação

Alfa-fetoproteina (soro materno) 16-18 16-18 16-18

Ultrassonografia

Avaliação de idade gestacional/ 18-22 18-23 18-22


triagem de anomalias

Ecocardiografia NI 20-24 20-24


§
Crescimento e desenvolvimento 37-39 30-32; 37-39 30-32; 37-39
fetal

Movimentos fetais § 36 até intervenção§ 34 até intervenção§ 30 até intervenção§

CST/NST (Perfil biofísico fetal: NI 32-34 até a intervenção§ 32-34 até a intervenção§
backup)§

Documentação da maturidade Se intervenção <38 Se intervenção <39 sem Se intervenção <39 sem
pulmonar sem
*
Implica dilatação pupilar.

Aconselhado em diabetes com duração >10 anos ou doença cardiovascular conhecida ou perfil lipídico anormal.

Mais frequentemente se utilizado para avaliação de adesão ao tratamento.
§
Avaliação anterior ou mais frequente depende do estado clínico (por exemplo, indícios de restrição do crescimento intrauterino ou gestação múltipla).
De Guidelines for care: California diabetes and pregnancy program, Maternal and Child Health Branch, Department of Health Services, 1986.

3. Cuidado ótimo das mulheres com diabetes deve começar antes da concepção porque foi demonstrado que o
controle cuidadoso do diabetes pré- concepção reduz a incidência de anomalias importantes.
4. Todas as gestações devem ser rastreadas de modo que as mulheres com diabetes gestacional possam ser
identificadas e manejadas adequadamente.

Manejo de Mulheres Diabéticas Antes da Concepção


A lógica do programa pré-concepção para mulheres diabéticas é otimizar o desfecho da gestação para a mulher
e sua prole. O cuidado ótimo de gestantes com diabetes pré-gestacional deve começar antes da concepção. Uma
equipe multidisciplinar bem disciplinada, bem coordenada, e bem organizada são os ingredientes principais
para um desfecho bem- sucedido da gestação. A equipe é composta por internistas, perinatologistas, e outras
subespecialidades médicas selecionadas; nutricionista, assistente social, enfermeiros e outros especialistas
perinatais que coordenam as necessidades alimentares, e especialistas em educação permanente, exercício e
controle da glicemia. O objetivo é conseguir uma média de glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL e um nível
pós-prandial de 2 horas em torno de 120 mg/dL. A hemoglobina glicosilada deve ser mantida dentro dos limites
de normalidade. O objetivo é alcançar o controle glicêmico antes da concepção e durante toda a embriogênese
e, em seguida, continuar ao longo da gestação. Desta forma, as principais alterações podem ser evitadas. Além
disso, a suplementação profilática de folato é defendida durante o período periconcepção para reduzir o risco
de defeitos do tubo neural. O controle estrito da glicemia pode também eliminar outras complicações
perinatais incluindo morte intrauterina, macrossomia, e desordens neonatais, tais como hipoglicemia e
policitemia, além de cardiomiopatia. A vigilância contínua, educação continuada e monitoramento cuidadoso
durante a gestação são necessários para atingir os resultados maternos e perinatais ideais.
O tratamento ambulatorial da gestante diabética substituiu o período obrigatório de hospitalização. No
entanto, em face da deterioração do controle glicêmico, complicações maternas, incluindo doenças
hipertensivas, infecção, trabalho de parto prematuro ou evidência de comprometimento fetal, a internação é
obrigatória. Um amplo programa elaborado pela California Maternal and Child Health Division está descrito na
Tabela 2-9.
Um determinante crítico do resultado de gestação diabética é o momento do parto. O risco de morte
intrauterina aumenta com a aproximação do termo. Alternativamente, o bebê prematuro está exposto aos riscos
de prematuridade, nomeadamente a de angústia respiratória, que pode resultar em perda neonatal. O risco de
SAR é maior em gestações diabéticas em comparação com gestações não diabéticas. Ao longo dos últimos 35
anos, a possibilidade de alargar o período gestacional e de individualizar os prazos de parto para a mãe
diabética tem sido reforçada pela disponibilidade de testes objetivos para a vigilância fetal.
Como a principal consequência do parto prematuro é desconforto respiratório, a maturidade funcional
pulmonar fetal é o objetivo mais importante do cuidado atual. Estimativas bioquímicas desta maturidade
podem ser obtidas a partir do fluido amniótico quer com a razão L: S ou teste da estabilidade da espuma.74,75
Estas determinações fornecem uma dimensão importante no manejo da gestante diabética, particularmente
quando o controle glicêmico materno foi bom e nos aproximamos de um ambiente fisiológico normal.

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Apesar dos avanços tecnológicos nesse campo, o teste para a maturidade pulmonar fetal em uma idade
gestacional mais avançada (> 36 semanas) não é confiável nem custo-efetivo. Os dados sugerem uma
reconsideração da nossa atual recomendação da amniocentese para confirmar a maturidade pulmonar fetal
antes do parto eletivo em uma gestação de 36 a 39 semanas confirmadas.

Malformações congênitas têm assumido um papel importante em gestações diabéticas. Em um estudo


prospectivo, Simpson e cols.76 documentaram uma incidência de 6,6% de grandes anomalias entre os filhos de
mães diabéticas, em comparação com uma incidência de 2,4% nas mães do grupo controle. (outros centros
apresentam taxas ainda mais elevadas.) Como a taxa de anomalia nas pacientes com diabetes que foi manejada
de forma agressiva foi semelhante à observada em outros estudos em pacientes com diabetes cujo manejo foi
menos vigoroso, os pesquisadores levantaram a hipótese de que o desenvolvimento anormal havia ocorrido
antes das pacientes entrarem no estudo. Há uma grande ênfase no manejo cuidadoso do diabetes antes da
concepção e até mesmo no primeiro trimestre para reduzir a elevada taxa de anomalia associada com gestações
diabéticas.
Pacientes com níveis elevados de hemoglobina (Hb) A1C (variavelmente definida como sendo superior a 7,99
ou superior a 9,0) têm risco extremamente elevado (22,5% e 40%) de malformação congênita em comparação
com mulheres cuja HbA1C é menor do que aquele nível (5%). Isto é apoiado pelos dados gerados por Ylinen e
cols,77 que mediram a HbA1C como uma indicação da hiperglicemia materna durante a gestação para
determinar a sua relação com as malformações fetais. HbA1C materna foi medida pelo menos uma vez antes
do fim da décima quinta semana de gestação em 139 pacientes dependentes de insulina que tiveram parto após
24 semanas de gestação. A HbA1C inicial média foi de 9,5% da concentração total de hemoglobina nas 17
gestações complicadas por malformações, o que foi significativamente maior do que em gestações sem
malformações (8,0%). Anomalias fetais ocorreram em 6 dos 17 casos (35%) com valores inicialmente de 8% a
9,9%, e apenas 3 de 63 (5%) anomalias ocorreram em bebês de pacientes que tiveram um nível inicial inferior a
8%. Esses dados suportam a noção de que há um risco aumentado de malformação associada com controle
ruim da glicose. Gestação não planejada deve ser evitada em mulheres diabéticas e a determinação de HbA1C
antes da concepção pode ajudar no planejamento do momento ideal para a concepção.

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Muitos estudos confirmam o extenso trabalho de Fuhrman e cols. que demonstrou que o controle estrito
do diabetes antes da concepção reduz significativamente a incidência de malformações congênitas.78 Para ter
um efeito significativo, essas informações devem ser amplamente divulgadas. É lamentável que estes
resultados não tenham sido alcançados porque o controle pré-concepcional adequado não foi tentado. As
razões para isso permanecem indefinidas, mas provavelmente são várias. Exemplos são: (1) a natureza não
planejada da gestação (ou seja, a falta de planejamento, ou recomendação para a contracepção pelo
internista), (2) falta de adesão por parte da paciente, e (3) a falta de esforço pelo prestador de cuidados de
saúde (geralmente internista) para tentar alcançar um bom controle por causa da falta de consideração da
possibilidade de gestação.

A aplicação da tecnologia atual fornece à equipe clínica os meios de minimizar tanto a morte fetal in utero e
prevenir os riscos de morbidade e mortalidade neonatal evitáveis da prematuridade. Juntamente com o
controle intensivo da glicemia materna, a tecnologia de vigilância fetal oferece a possibilidade de normalizar os
resultados perinatais em um grande número de gestações diabéticas.

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Os bebês de mães diabéticas correm o risco de muitas complicações fisiológicas, metabólicas e congênitas
que incluem, mas não estão limitados a, malformações, macrossomia, asfixia, lesões ao nascimento,
dificuldade respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidade,
cardiomegalia, cardiomiopatia e alteração do sistema nervoso central. (Veja também o Capítulo 12).
Curiosamente, macrossomia é comum, mas complicações perinatais graves especificamente associadas com
diabetes gestacional são raras. Obesidade materna é um fator de risco adicional de complicações,
independentemente do status de diabetes.

A definição de macrossomia pode ser um peso maior que 4000 ou 4500 ou 5000 g ou, se você é um defensor
para a tomada de gênero e idade gestacional em consideração, peso ao nascer acima do percentil 90 para a
gestação, ou, se você é um estatístico purista, acima do percentil 97,75 de uma população de referência corrigida
para a idade gestacional e sexo foram todas propostas. O que quer que você escolha, estes são bebês grandes
com risco considerável de morbidade, antes, durante e após o nascimento. Como o número de resultados
negativos aumenta substancialmente acima de 4500 g, isto é amplamente aceito. Macrossomia está associada a
um maior risco de secção cesariana de emergência, internação materna por >3 dias, e quatro vezes maior risco
de distócia de ombro, juntamente com uma maior necessidade de reanimação neonatal e de admissão dos
bebês em centros de cuidados intensivos.

Trabalho de parto prematuro e prematuridade


O nascimento prematuro, definido como o nascimento antes de 37 semanas de gestação, continua a ser um
problema não solucionado de suma importância na medicina perinatal. A taxa de parto prematuro nos Estados
Unidos aumentou mais de 33% nos últimos 25 anos de 9,4% em 1981 para aproximadamente 12,8 % em 2006
(um em cada oito nascimentos).79 Embora os avanços nos cuidados intensivos neonatais tenham melhorado os
resultados para bebês prematuros, as complicações da prematuridade permanecem a causa mais comum de
morbidade e mortalidade perinatal e infantil. Aproximadamente 75% dos nascimentos prematuros ocorrem
entre 34 e 36 semanas de gestação, e embora estes bebês apresentem morbidade, a maioria dos casos de
mortalidade perinatal e morbidade grave ocorre entre os 15% de bebês prematuros que nascem antes de 32
semanas de gestação.
O nascimento prematuro pode se dividir em duas grandes categorias: nascimento prematuro espontâneo ou
parto prematuro indicado. Parto prematuro espontâneo inclui trabalho de parto prematuro com membranas
íntegras, ruptura prematura de membranas (RPM-PT) antes do início do trabalho de parto, e insuficiência
cervical. Nascimentos prematuros indicados são aqueles que ocorrem secundários a uma condição médica fetal
ou materna subjacente ou comprometimento fetal. Setenta e cinco por cento de todos os nascimentos
prematuros são espontâneos, enquanto que os restantes 25% são indicados. Embora a distinção entre o
nascimento prematuro indicado e espontâneo pode não ser sempre clara ou clinicamente evidente, a distinção
fornece uma estrutura conceitual para avaliar etiologias e tendências de nascimento prematuro. Notavelmente,
o aumento global na taxa de nascimento prematuro nos Estados Unidos é largamente atribuído ao nascimento
prematuro indicado. Este aumento da prematuridade tem sido acompanhado por uma diminuição global na
mortalidade fetal, o que sugere que este aumento pode refletir melhora da assistência perinatal (Fig. 2-6).

FIGURA 2-6 Mudança temporal em nascimentos prematuros em gestações com feto único <37 semanas: em geral, por
indicação médica, a partir de trabalho de parto prematuro espontâneo, de ruptura de membranas e de natimorto. A, Taxas em cada
grupo por ano. B, Variação (%) em taxas relativas a 1989. C, Tendência de natimortos por ano. (Adaptado de Ananth CVP, Joseph KSM,
Oyelese YM, e cols.: Trends in preterm birth and perinatalmortality among singletons: United States, 1989 through 2000, Obstet Gynecol 105:1084, 2005)

Parto prematuro espontâneo representa uma condição multifatorial em que múltiplos fatores de risco
modificáveis e não modificáveis interagem, predispõem, e causam doenças. Características maternas e
comportamento, história reprodutiva materna, e as características da gestação índice afetam o risco de parto
prematuro (Quadro 2-8). Embora os fatores de risco possam identificar pacientes em risco de parto prematuro,
muitos partos prematuros ocorrem em mulheres sem fatores de risco.

Q uadr o 2- 8 Fa t ore s e e t iologia s da RPM- PT

Não Modificáveis
Risco familiar
Baixo nível socioeconômico
Baixa escolaridade
Alta ou baixa idade materna (<18 ou >40 anos)
Raça afro-americana
Anomalias uterinas
PTD espontânea anterior
Gestação múltipla
ART (feto único ou gestação múltipla)
Volume uterino
Comprimento do colo do útero (“colo curto”)
Modificáveis
Tabagismo materno
Abuso de substâncias
Estado nutricional (IMC baixo)
Infecção do trato genital/colonização
Cirurgia pélvica prévia
Estresse ou depressão antenatal
ART, tecnologia de reprodução assistida; PTD, parto prematuro.

O diagnóstico e o tratamento do parto prematuro continuam a ser um processo desafiador e inexato por uma
infinidade de razões: os sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro precoce são frequentemente
observados na gestação normal (cólicas do tipo menstrual, dor lombar ou abdominal, náusea), a progressão a
partir de parto prematuro subclínico para evidente pode ser gradual e imprevisível, e não há nenhum limite de
frequência de contração que tenha se correlacionado com o risco de parto prematuro. Critérios tradicionais de
diagnóstico – contrações uterinas persistentes, acompanhadas pela dilatação e/ou o apagamento do colo – são
razoáveis se a frequência de contração é maior do que 6 por hora e dilatação cervical é maior ou igual a 3 cm
com apagamento de 80% ou superior. No entanto, muitas mulheres sintomáticas se apresentam com limiares
mais baixos de dilatação cervical ou progressão e, por conseguinte, o excesso de diagnóstico permanece
prevalente. A avaliação inicial inclui uma história obstétrica e clínica detalhada, exame físico, o estabelecimento
da idade gestacional, avaliação do estado fetal (monitoramento ou ultrassonografia), e a consideração de outras
etiologias (RPM-PT, insuficiência cervical, descolamento), e uma avaliação para infecção subjacente.
Ultrassonografia transvaginal e /ou testes de fibronectina fetal (fFN) no fluido cervicovaginal podem melhorar a
acurácia diagnóstica e diminuir os diagnósticos falso-positivos. Mulheres com um comprimento cervical de 30
mm na ultrassonografia transvaginal correm um risco muito baixo para parto prematuro.80 Essas mulheres
podem ser liberadas para casa depois de um período de observação com a confirmação de bem-estar fetal, falta
de alteração do colo do útero e com a exclusão de um evento precipitante. A fibronectina fetal, uma
glicoproteína que parece promover a adesão celular na interface materno-fetal, é liberada nas secreções
cervicovaginais quando a interface coriônica/decidual é interrompida. Embora este seja um candidato provável
para prever trabalho de parto prematuro e parto prematuro se presente, numerosos estudos demonstraram que
a principal utilidade dos testes fFN reside no elevado valor preditivo negativo (>99 % para a previsão de
trabalho de parto prematuro e parto prematuro nos próximos 14 dias). O valor preditivo positivo (menos de
30% na maioria das populações) limita a utilidade de um teste positivo.81 Portanto, os testes negativos
permanecem altamente úteis na triagem inicial de pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro,
pois as pacientes com teste negativo pode ser liberadas para casa de forma confiável.
Após o diagnóstico de trabalho de parto prematuro agudo e antes do início do tratamento, contraindicações
devem ser excluídas e a idade gestacional deve ser estabelecida. Contraindicações para tocólise incluem
descolamento prematuro da placenta, corioamnionite, morte fetal e comprometimento fetal ou materno agudo,
entre outros. Quanto à idade gestacional, o limite inferior em que deve ser oferecido tratamento é controverso e
não existem dados definitivos de estudos randomizados para apoiar uma recomendação. No entanto, um maior
consenso a respeito de um limite superior de idade gestacional existe. Com 34 semanas de gestação, a
morbidade e mortalidade perinatal são demasiado baixas para justificar o potencial de complicações maternas
e fetais e os custos associados com a inibição do trabalho de parto. Tratamento do trabalho de parto prematuro
consiste na administração de profilaxia GBS, sulfato de magnésio para a neuroproteção se for o caso (ver mais
adiante a discussão), e a administração de terapia tocolítica para inibir as contrações uterinas e corticosteroides
pré-natais.
O objetivo da tocólise é reduzir a morbidade e mortalidade neonatal possibilitando tempo suficiente para
permitir a administração de corticosteroides pré-natais e o transporte materno para um hospital devidamente
equipado. Metanálises demonstraram a utilidade da terapia tocolítica para parto pré- termo em que todos os
agentes eram mais eficazes do que nenhuma terapia ou placebo em atrasar o parto durante 48 horas a 7 dias.
No entanto, este prolongamento não foi associado a uma diminuição estatisticamente significativa na angústia
respiratória ou morte neonatal.82 A terapia tocolítica inclui várias classes de fármacos: bloqueadores dos canais
de cálcio, inibidores da ciclo-oxigenase, o sulfato de magnésio, antagonistas de ocitocina, doadores de óxido
nítrico e beta-miméticos. No entanto, nenhum medicamento tocolítico está atualmente aprovado pelo FDA para
a indicação de retardar o parto. A seleção de terapia tocolítica apropriada requer a consideração do risco
materno e fetal, eficácia e efeitos colaterais. Uma discussão detalhada dos inúmeros estudos que compararam
os agentes tocolíticos está além do escopo desta discussão. No entanto, a evidência recente mostra o seguinte:83
• A nifedipina e indometacina são sugeridas como agentes de primeira linha, com algumas autoridades
sugerindo a indometacina como agente de primeira linha em pacientes com menos de 32 semanas, que
também estão recebendo sulfato de magnésio para a neuroproteção (potencial de aumento dos eventos
adversos maternos com utilização simultânea de sulfato de magnésio e um bloqueador do canal de cálcio).
• Sulfato de magnésio deve ser utilizado com precaução como tocolítico primário, uma vez que os dados
mostram menor eficácia e maior incidência de efeitos colaterais ou eventos adversos.
• O uso de múltiplos agentes tocolíticos (“dupla tocólise”) deve ser realizado com cautela, pois a propensão
para eventos adversos aumenta e não há evidência de aumento da eficácia.
• Dados de estudos mal projetados não suportam a manutenção ou repetição da tocólise após a inibição inicial
do trabalho de parto prematuro.
Embora a identificação e inibição de trabalho de parto prematuro agudo continuem a ser uma importante
estratégia que visa reduzir a morbidade e mortalidade neonatal, estratégias de prevenção primária têm tido
desenvolvimento lento devido à fisiopatologia multifatorial, complexa do trabalho de parto prematuro. No
entanto, ao longo dos últimos 10 anos, a prevenção secundária teve um impacto significativo sobre parto
prematuro recorrente. Meis e cols. publicaram em 2003 um estudo de referência demonstrando uma
diminuição da recorrência, 84 de parto prematuro espontâneo em mulheres que receberam por via
intramuscular (IM) injeções semanais de caproato de 17α-hidroxiprogesterona (17-OHP), de 16 a 36 semanas
(Tabela 2-10). Notavelmente, a redução do risco aumenta com a idade gestacional precoce no início do trabalho
de parto prematuro do caso índice. Estudos posteriores confirmaram que a suplementação na gestação múltipla
não fornece qualquer benefício. Com estratégias de prevenção primária ainda em desenvolvimento, a
prevenção secundária com 17-OHP foi estimada para salvar mais de US$ 2 bilhões por ano somente nos Estados
Unidos.85

Tabela 2-10
Impacto da 17-OHP no Parto Prematuro Espontâneo

N* <37 sem (%) <35 sem (%) <32 sem (%)

Placebo 153 54,9 30,7 19,6

17OHP 306 36,3 20,6 11,4

Adaptado de Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, e cols: Prevention of recurrent preterm delivery by 17α-hydroxyprogesterone caproate, N Engl J Med
348:2379, 2003.

Ruptura prematura de membranas pré-termo


Ruptura prematura das membranas (RPM-PT), definida como ruptura espontânea de membranas antes do
parto e antes da idade gestacional de 37 semanas, ocorre em aproximadamente 3% das gestações e afeta mais
de 120 mil gestações por ano nos Estados Unidos. RPM-PT é responsável por mais de um terço de todos os
nascimentos prematuros e continua sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade materna, fetal e
neonatal. A etiologia da RPM-PT é multifatorial e muitas pacientes terão fatores de risco e etiológicos múltiplos
(Quadro 2-9). Muitos desses fatores estão envolvidos com as vias que resultam no enfraquecimento acelerado
das membranas como o aumento do estiramento ou degradação por inflamação local ou infecção ascendente. A
história pregressa de parto prematuro precoce (23 a 27 semanas) após RPM-PT é o fator de risco mais forte para
RPM-PT, que acarreta um aumento de três vezes no risco de recorrência. Na maioria dos casos, uma etiologia
exata da RPM-PT permanece desconhecida após o diagnóstico.

Q uadr o 2- 9 Fa t ore s que Aum e nt a m o Risco de Pa rt o Pre m a t uro


Amniocentese
Cerclagem
Insuficiência do colo do útero
Tabagismo
Defeito ou degradação de colágeno
Baixo nível socioeconômico
História de conização cervical
História de parto prematuro
História de RPM-PT
Infecções sexualmente transmissíveis
Outras infecções ou inflamação coriodecidual
Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gestação múltipla)
Sangramento vaginal na gestação (hemorragia subcoriônica, descolamento, placentação anormal)
RPM-PT, ruptura prematura de membranas prolongada.

A frequência e a gravidade das complicações neonatais após RPM-PT variam com a idade gestacional em que
ocorrer a ruptura da membrana e o parto. Outros fatores que aumentam a morbidade e mortalidade perinatal
são a infecção perinatal, descolamento prematuro da placenta, e compressão do cordão umbilical. As
morbidades mais notáveis incluem síndrome da angústia respiratória, enterocolite necrotizante, hemorragia
intraventricular e sepse, que são comuns com o nascimento prematuro precoce. No entanto, o risco de sepse é
duas vezes mais elevado no contexto da RPM-PT em relação ao trabalho de parto prematuro sem RPM-PT. Com
manejo conservador após RPM-PT, o risco de morte fetal intrauterina é de aproximadamente 1% a 2%. Além
disso, com a conduta expectante ou conservadora de RPM-PT no início do segundo trimestre, o risco de
hipoplasia pulmonar aumenta, com risco estimado de 0% a 26% dos nascimentos após RPM-PT em uma
gestação de 16 a 26 semanas e cerca de 50% de RPM-PT quando ocorre antes de 20 semanas.
Na maioria dos casos, RPM-PT pode ser diagnosticado clinicamente, por uma combinação de suspeita clínica,
a história do paciente e exame físico. Notavelmente, a história do paciente tem uma acurácia de 90% para o
diagnóstico de RPM-PT. O exame físico deve incluir uma investigação com espéculo estéril com coleta de
líquido do fundo de saco vaginal posterior para avaliação pelos testes de cristalização de Nitrazine e de Ferning.
Ambos ensaios são altamente sensíveis e específicos para o diagnóstico de RPM-PT, com o teste do Nitrazine
sendo mais susceptível à contaminação. Em casos raros, onde a história e o exame permanecem equívocos, um
teste de corante por amniocentese (injeção intrauterina de índigo carmim seguida de observação para a
passagem de líquido azul em uma almofada perineal) pode ser realizado para confirmar RPM-PT.
Notavelmente, o exame cervical digital deve ser evitado, porque vários estudos têm demonstrado redução dos
períodos de latência com um a dois exames cervicais em pacientes com RPM-PT.
Tendo em conta que a idade gestacional no momento da ruptura de membranas e parto afeta
substancialmente o risco de morbidade e mortalidade perinatal, um modelo baseado na idade gestacional guia
o manejo no contexto de RPM-PT. Esse modelo equilibra os riscos de complicações fetais e neonatais com o
parto imediato em comparação com os riscos e benefícios do manejo conservador para prolongar a gestação.
Embora a variação prática exista, alguns princípios gerais e estudos merecem atenção:
• A idade gestacional deve ser estabelecida com base na história clínica e avaliação ultrassonográfica.
• A ultrassonografia deve ser realizada para avaliar o crescimento fetal, a posição, o volume de líquido
amniótico e anatomia.
• Mulheres com RPM-PT devem passar por avaliação clínica para o parto prematuro, corioamnionite,
descolamento prematuro da placenta, ou sofrimento fetal, que são indicações para o parto independente da
idade gestacional.
• A paciente deve ser internada em uma clínica que está devidamente equipada para fornecer serviços
obstétricos de emergência, bem como de cuidados intensivos neonatais, e, portanto, a transferência pode
ser apropriada.
Um grande estudo do National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network (NICHD - MFMU) demonstrou a segurança e eficácia da eritromicina e ampicilina intravenosa
seguido por terapia oral para completar um curso de 1 semana. Neste estudo, os antibióticos melhoraram os
resultados neonatais, reduzindo o risco de morte, SAR, sepse neonatal precoce, hemorragia intraventricular
grave, enterocolite necrotizante, persistência do canal arterial, e displasia broncopulmonar (de 53% para 44%, p
< 0,05). Uma diminuição na amnionite e aumento na latência de pelo menos 1 semana foram também
demonstrados.86
Vários estudos têm avaliado outros regimes de antibióticos. O uso de amoxacilina com ácido clavulânico via
oral tem sido associado a um aumento do risco de enterocolite necrotizante e deve ser evitado. O algoritmo na
Figura 2-7 descreve o manejo de RPM- PT por idade gestacional.

FIGURA 2-7 Um algoritmo para avaliação e gestão de ruptura prematura das membranas (RPM-PT). PGE2; prostaglandina E2;
NICHD, National Institute of Child Health and Human Development (Maternal-Fetal Medicine Units Network) (De Mercer BM: Treatment of
preterm premature rupture of the membranes, Obstet Gynecol 101 (1): 178, 2003)

Insuficiência cervical
Insuficiência cervical descreve uma presumida fraqueza física ou estrutural que causa ou contribui para a perda
de uma gestação saudável. Classicamente, insuficiência cervical se manifesta no segundo trimestre com
dilatação cervical indolor. Embora as evidências anatômicas, bioquímicas e clínicas suportem fraqueza
estrutural como causa básica de nascimento no segundo trimestre, a integridade ou competência cervical
representa apenas uma variável de um problema multifatorial. Outros fatores, como hiperdistensão uterina,
hemorragia, infecção decidual, ou inflamação podem desencadear o processo de parto, levando a mudanças que
amadurecem, diminuem ou enfraquecem o colo do útero. Quando isto ocorre, a apresentação clínica pode ser
indistinguível da chamada insuficiência cervical mediada por “enfraquecimento”. Portanto, na ausência de
testes definitivos para discriminar entre as etiologias ou mecanismos subjacentes, insuficiência cervical pode
ser definida quando as outras variáveis (trabalho de parto, infecção intrauterina, hemorragia etc), que podem
precipitar a perda no segundo trimestre não são clinicamente evidentes.
Muitas pacientes que se apresentam com insuficiência cervical não têm fatores de risco subjacentes. No
entanto, algumas pacientes podem ter formas congênitas ou adquiridas de insuficiência cervical que incluem
doenças do colágeno (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos), anomalias uterinas, exposição ao
dietilestilbestrol (DES), trauma cervical prévio, ou cirurgia. Notavelmente, o colo do útero é um órgão dinâmico
e sofre várias mudanças biológicas durante a gestação normal, parto e pós-parto, que incluem amolecimento,
amadurecimento, dilatação, e reparo.87 Em gestações normais, o colo do útero começa a se apagar com 32 a 34
semanas de gestação em preparação para o parto a termo. Ao longo dos últimos 15 anos, o comprimento do
colo do útero (medido pela ultrassonografia transvaginal) emergiu como um fator de risco notável de parto
prematuro. Um estudo referência feito por Iams e colaboradores, publicado em 1996, demonstrou alguns
princípios importantes: (1) comprimento cervical é normalmente distribuído na população (Fig. 2-8), (2) o risco
de parto prematuro espontâneo antes de 35 semanas de gestação aumenta à medida que diminui o
comprimento do colo do útero, especialmente para aqueles no quartil inferior da distribuição. Apesar de a
ultrassonografia poder identificar mulheres em risco de parto prematuro devido a um colo “curto”, a
ultrassonografia não consegue distinguir o diagnóstico de insuficiência cervical em comparação com outras
causas de apagamento cervical prematuro. As tentativas para caracterizar o colo com percentil de comprimento
cervical isolado ou em combinação com outras características ultrassonográficas para prever insuficiência
cervical têm sido malsucedidas.

FIGURA 2-8 Distribuição dos indivíduos entre os percentis para o comprimento do colo do útero medido pela ultrassonografia
transvaginal com 24 semanas de gestação (linha contínua) e risco relativo de parto prematuro espontâneo antes de 35 semanas
de gestação, de acordo com os percentis de comprimento cervical (barras). (De Creasy RK, Resnik R: Preterm labor and delivery. Em Creasy
RK, Resnik R, editores: Maternal-fetal medicine, ed 4, Philadelphia, 1999, WB Saunders).
Portanto, insuficiência cervical continua a ser um diagnóstico clínico informado pela história, exame físico e
avaliação ultrassonográfica. Fatores históricos notáveis incluem o seguinte: história de trauma cervical; perdas
repetidas de gestação no segundo trimestre; ausência de contrações dolorosas, sangramento ou infecção;
dilatação cervical avançada ou apagamento na apresentação; e achados ultrassonográficos de um comprimento
cervical inferior ao décimo percentil antes de 24 semanas de gestação. Elementos notáveis no exame físico
incluem uma avaliação com espéculo para prolapso ou membranas em “ampulheta”, que são sempre anormais,
e um exame vaginal estéril para avaliar a dilatação avançada ou apagamento. A avaliação física completa para os
sintomas da infecção intrauterina (taquicardia, sensibilidade uterina) também deve ser feita. A avaliação
laboratorial inclui uma contagem de glóbulos brancos do sangue para excluir leucocitose. Alguns especialistas
recomendam amniocentese para excluir a infecção intrauterina (glicose > 20 mg / dL) antes de oferecer um
tratamento com cerclagem de emergência. O tratamento da insuficiência cervical pode variar de acordo com a
idade gestacional no momento da apresentação e com a história e o cenário clínico.

Apresentação com Dilatação Cervical Avançada Imprevista ou Apagamento


O tratamento da insuficiência cervical no cenário de emergência (quando a dilatação avançada ou apagamento é
descoberto em uma gestação <24 semanas, na ausência de infecção, hemorragia ou de trabalho de parto) ainda
é controverso. Existem dados muito limitados para orientar o manejo, no entanto, os dados de um pequeno
estudo randomizado e de um estudo observacional maior sugerem que o aumento do tempo de gestação pode
ser adquirido por cerclagem de emergência em comparação com a conduta expectante.88 Os benefícios deste
aumento da latência permanecem obscuros porque muitas crianças nascem no limiar da viabilidade e sofrem
com as complicações e sequelas da prematuridade extrema. Um estudo retrospectivo de 116 pacientes que
foram submetidas a cerclagem de emergência concluiu que nuliparidade, a presença de prolapso de
membranas além do orifício cervical externo e idade gestacional inferior a 22 semanas no momento da
cerclagem estão associados a uma diminuição da probabilidade de parto em ou depois de 28 de semanas de
gestação.89 Adicionalmente, os riscos de colocação de cerclagem, particularmente ruptura da membrana,
aumentam com o grau de dilatação cervical e apagamento, bem como a idade gestacional no momento da
colocação. Esses fatores devem ser informados durante o aconselhamento sobre cerclagem de emergência e a
decisão deve ser individualizada para o cenário clínico em questão.

História Documentada de Insuficiência de Colo Uterino


As pacientes com uma história de insuficiência cervical em uma gestação anterior podem ser seguidas por
ultrassonografia seriada para vigilância do comprimento do colo do útero ou com cerclagem profilática, o que é
geralmente colocado entre as 12o e 15o semanas de gestação. As recomendações podem incluir a história de
indicação de cerclagem profilática em vez de vigilância ultrassonográfica quando a história for confirmada.
Cerclagem profilática é um tratamento aceito neste subgrupo de pacientes com taxas de sucesso relatadas tão
elevadas quanto 75% a 90%.

Observação Incidental de Colo Curto pela Ultrassonografia


Este cenário cada vez mais comum não tem qualquer recomendação baseada em evidências para seu manejo.
Muitas dessas mulheres são assintomáticas e o colo curto é descoberto por acaso por uma ultrassonografia do
segundo trimestre para avaliar anatomia fetal. As mulheres com gestações com feto único com encurtamento
do colo do útero e histórias obstétricas normais não se beneficiam de cerclagem.90 Evidência preliminar para o
tratamento com progesterona vaginal para reduzir o risco de parto prematuro em mulheres assintomáticas com
um colo curto descoberto incidentalmente existe, e um ensaio clínico randomizado multicêntrico em
andamento de 17-OHP em mulheres nulíparas com colo curto descoberto incidentalmente está em
andamento.91

Mulheres com Histórico de Parto Prematuro


Dados de um recente ensaio clínico randomizado suportam um papel para a colocação de cerclagem para
mulheres com um histórico de parto prematuro (definido entre 16 e 34 semanas). Como parte deste estudo, 301
mulheres com história de parto prematuro foram selecionadas com avaliação seriada de comprimento cervical a
partir das 16 semanas, e aquelas com um comprimento cervical inferior a 25 mm foram aleatoriamente
designados para cerclagem ou não cerclagem. Cerclagem não resultou em uma redução significativa no
desfecho primário de parto prematuro antes de 35 semanas para o estudo de coorte (OR 0,67; IC 0,42-1,07 95%),
exceto nas mulheres com comprimento cervical inferior a 15 mm (OR 0,23, 95% IC 0,08-0,66). Além disso, o
grupo cerclagem apresentou melhores resultados nos seguintes desfechos secundários: morte perinatal (8,8%
vs 16%), nascimento antes de 24 semanas (6,1% vs 14%), e nascimento antes de 37 semanas (45% vs 60%).92 Esse
benefício também foi reafirmado por uma meta-análise em nível de paciente, individual, que demonstrou uma
redução do composto morbidade e mortalidade perinatal, bem como o nascimento prematuro em <24, 28, 32 e
37 semanas de gestação.93

Restrição do crescimento intrauterino (RCIU)


Identificação de um feto em risco ou com restrição de crescimento continua a ser um dos principais focos de
atenção pré-natal. A classificação de recém-nascidos por percentil de peso de nascimento não pode ser
subestimada, porque há uma relação inversa entre peso ao nascer e resultados perinatais adversos: recém-
nascidos nos menores percentuais estão em maior risco de morbidade e mortalidade perinatal imediata (Fig. 2-
9), bem como doença cardiovascular subsequente na vida adulta (hipertensão, hiperlipidemia, doença arterial
coronária, diabetes mellitus), conforme descrito na hipótese de Barker. Na década de 1960, Lubchenco e cols.
publicaram uma série de artigos clássicos com gráficos detalhados mostrando o peso ao nascer em função da
idade gestacional e resultados adversos. Desde aquela época, vários esquemas de classificação e terminologia
foram adaptados para descrever crianças que não conseguem atingir o seu potencial de crescimento, tais como
“prematuro”, “baixo peso ao nascer ”, “pequeno para a idade gestacional”, “pequeno para a data” ou
“crescimento restrito”. A evolução destes termos diferentes destaca a complexidade deste problema, bem como
a dificuldade de estabelecer critérios diagnósticos uniformes. A definição mais comum para RCIU, hoje, é um
peso fetal estimado menor que 10% para a idade gestacional por meio de avaliação ultrassonográfica. No
entanto, este critério permanece controverso, uma vez que ele se baseia em um padrão de referência de base
populacional e não fornece um meio de distinguir os fetos que são constitucionalmente pequenos, pequenos
com crescimento restrito, e com crescimento restrito de tamanho normal. Estudos que avaliaram curvas de
crescimento fetal individuais personalizadas foram publicados na Espanha, França e Nova Zelândia e
demonstram maior precisão na detecção de fetos em risco de efeito adverso, mas não são atualmente
empregadas nos Estados Unidos.94,97

FIGURA 2-9 Relação entre os percentis de peso de nascimento e resultados perinatais adversos em crianças com restrição de
crescimento intrauterino. (De Creasy RK, Resnik R : Intrauterine growth restriction. Em Creasy RK, Resnik R, editores: Maternal-fetal medicine, ed 4,
Philadelphia, 1999, WB Saunders)

Numerosos fatores maternos e fetais têm sido associados com RCIU e estas etiologias estão listadas no
Quadro 2-10. Muitas vezes a etiologia é clinicamente aparente e, nesses casos, um plano de diagnóstico e
manejo pode ser estabelecido. Em outros casos, a causa subjacente pode ser mais evasiva. É Importante que
uma tentativa sempre seja feita para determinar a causa ainda no pré-natal para aconselhamento adequado e
planejamento do manejo. Além disso, a etiologia subjacente pode ter implicações para futuras gestações.
Portanto, quando RCIU é identificado, testes adicionais, tais como uma avaliação anatômica ultrassonográfica
detalhada, cariótipo, ou avaliação de infecções virais podem ser justificados, dependendo do cenário clínico.

Q uadr o 2- 10 Fa t ore s e Dist úrbios Associa dos com a Ta x a de C re scim e nt o


Int ra ut e rino
Fatores Maternos
Doença hipertensiva crônica ou pré-eclâmpsia
Doença renal
Diabetes mellitus
Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
Hemoglobinopatia
Doença vascular do colágeno
Deficiência nutricional grave (doença inflamatória intestinal, pouco ganho de peso, IMC baixo na gestação)
Tabagismo e abuso de substâncias
(Doença cianótica cardíaca, doença pulmonar, alta altitude) Maternal hipóxia
Medicamentos
Fatores Fetais
Gestação múltipla
Anormalidades placentárias
Infecção (virais, por protozoários)
Anomalias congênitas
Anormalidades cromossômicas
IMC, índice de massa corporal.

Normalmente, a medida da altura uterina em centímetros deve se aproximar das semanas de idade
gestacional. Portanto, a medida da altura uterina significativamente menor do que a idade gestacional estimada
pode sugerir um feto com RCIU. No entanto, o diagnóstico clínico de RCIU é impreciso. Na verdade, os estudos
demonstram que, com o uso de exame físico sozinho, RCIU permanece indetectado ou é diagnosticado
erroneamente em cerca de 50% dos casos. Atualmente a ultrassonografia é a modalidade preferida para o
diagnóstico de RCIU. Portanto, um princípio essencial do reconhecimento pré-natal de RCIU é a identificação
dos fatores de risco maternos e fetais que podem alertar a vigilância por ultrassonografia.
As medidas ultrassonográficas do diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal e
comprimento do fêmur são as quatro medidas padrão utilizadas para estimar o peso fetal e permitem a
determinação do padrão de crescimento aberrante. O RCIU simétrico, que responde por cerca de 20% a 30%
dos casos, ocorre após um insulto no início da gestação (infecção, drogas ou exposição ambiental, anomalia
cromossômica) e afeta o crescimento fetal igualmente em todos os parâmetros morfológicos. Por outro lado, o
RCIU assimétrico ocorre mais frequentemente e resulta de insuficiência placentária mais tarde na gestação. Em
RCIU assimétrico, o comprimento do fêmur e da circunferência da cabeça são conservados, mas a
circunferência abdominal diminuiu secundariamente à redistribuição do fluxo de sangue para os órgãos vitais
(coração, cérebro, placenta) às custas dos órgãos menos vitais (pulmões, vísceras abdominais, pele).
Notavelmente, a descoberta de uma circunferência abdominal normal exclui a RCIU de forma confiável com
uma taxa de falsos-negativos de menos de 10%.
O manejo ótimo ou padrão de gestações complicadas por RCIU não foi estabelecido. Os pilares do manejo de
um feto com RCIU incluem testes de pré-natal com NSTs seriados ou PBFs, vigilância ultrassonográfica seriada
do crescimento fetal, volume de líquido amniótico e Dopplervelocimetria da artéria umbilical, e a
administração de corticosteroides pré-natais se há previsão de parto prematuro. Notavelmente, a monitorização
semanal da Dopplervelocimetria da artéria umbilical é a ferramenta de vigilância primária recomendada para o
feto com RCIU. Numerosos estudos e metanálises têm demonstrado uma redução na mortalidade perinatal e
prematuridade iatrogênica (indução prematura ou desnecessária do parto) para um bebê prematuro com RCIU
quando Doppler da artéria umbilical é utilizado em decisões sobre o momento do parto. Fluxo da artéria
umbilical normal ou diminuída raramente está associado com morbidade significativa ao passo que a ausência
ou inversão do fluxo diastólico final sugere condição fetal ruim.
O melhor momento do parto para o feto com RCIU permanece controverso e sem consenso. No entanto,
embora as opiniões variem, especialistas em geral concordam que as crianças com restrição de crescimento
devem chegar perto do termo, assumindo que o crescimento continua e os testes pré-natais permanecem
tranquilizantes. The Growth Restriction Intervention Trial destacou a dificuldade na escolha do momento
oportuno do parto. Este estudo reuniu 548 gestações com RCIU pré-termo, nas quais tanto comprometimento
fetal quanto incerteza com relação ao parto foram identificados para parto imediato ou tardio. No grupo de
parto tardio este ocorreu quando o obstetra principal teve certeza sobre o prazo do parto (média de 4,9 dias de
atraso). A descoberta principal foi que o atraso do parto resultou em mais natimortos do que o parto imediato;
contudo, o número de natimortos foi igual ao aumento de mortes neonatais observadas no braço do parto
imediato. Os resultados a longo prazo não demonstraram quaisquer diferenças de desenvolvimento
neurológico em ambos os grupos entre os sobreviventes.98
Portanto, o momento do parto deve ser individualizado e com base na idade gestacional e doença fetal. Os
seguintes princípios podem orientar o manejo de gestações complicadas por RCIU:
• Longe do termo, manejo conservador para prolongar a gestação pode ser realizado com segurança com
vigilância pré-parto seriada como descrito anteriormente para atingir maior maturidade fetal.
• O feto com RCIU a termo ou pré-termo (>34 semanas) deve ter o parto indicado quando houver evidência de
hipertensão materna, baixo crescimento no intervalo de vigilância (intervalos de 2 a 4 semanas), teste pré-
natal não tranquilizante (NST, PBF), e/ou Doppler da artéria umbilical demonstrando a ausência ou inversão
do fluxo.
• Quando a restrição de crescimento é leve, não estão presentes fatores maternos ou fetais complicantes, e o
Doppler da artéria umbilical e teste fetal são tranquilizadores, o parto pode ser adiado até pelo menos 37
semanas para minimizar os riscos de prematuridade.
• Cada cenário clínico específico requer uma consideração e uma individualização dos planos de manejo.

Magnésio para a neuroproteção


A paralisia cerebral (PC) compreende um grupo heterogêneo de deficiências crônicas não progressivas do
sistema nervoso central, principalmente do movimento e/ou postura. A paralisia cerebral representa a causa
mais comum de deficiência motora da infância e a prevalência se manteve estável ao longo do tempo em cerca
de 1 a 2 por 1000 nascidos vivos. Prematuridade é um dos fatores de risco mais fortes para a PC, e em um
estudo a prevalência da PC aumentou de 0,1% em crianças a termo, para 0,7 % com 32 a 36 semanas, 6% a 28 a
31 semanas, e 14% a 22 a 27 semanas.99 Estudos observacionais, principalmente análises secundárias de ensaios
envolvendo crianças com muito baixo peso ao nascer cujas mães receberam sulfato de magnésio ou para
tocólise ou para profilaxia de eclâmpsia, surgiram nas décadas de 1980 e 1990, descrevendo uma associação
entre a exposição ao sulfato de magnésio e resultados neurológicos. Em muitos destes estudos foi observado
que a exposição conferiu um efeito protetor contra o desenvolvimento de PC. Mais importante, os modelos
animais apoiaram a plausibilidade biológica para um efeito neuroprotector, que pode envolver a inibição do
dano neuronal excitotóxico pela N-metil-D-aspartato (NMDA), promoção de vasodilatação cerebral, eliminação
de radicais livres, ou a redução de citocinas inflamatórias.
Subsequentemente, vários ensaios clínicos randomizados foram conduzidos para avaliar a eficácia de sulfato
de magnésio especificamente para a neuroproteção em mulheres em risco de parto prematuro.100-102
Notavelmente, todos os ensaios demonstraram uma diminuição no risco de PC moderada ou severa no grupo
exposto ao magnésio. No maior estudo, o Benefits of Antenatal Magnesium (BEAM) conduzido por Rouse e
cols.102 o magnésio reduziu o risco de PC moderada a grave de 7,3% para 4,2% (P< 0,004). Embora não tenha
havido nenhuma diferença estatisticamente significativa observada no desfecho primário composto (morte ou
paralisia cerebral) nos dois ensaios maiores, a análise incluiu dados publicados demonstrando que não houve
nenhum impacto do magnésio sobre o risco de morte, eliminando assim a possibilidade de que a menor taxa de
PC no braço de tratamento tenha sido causada pelo aumento da morte com magnésio. O aumento de eventos
adversos graves maternos não foi relatado em nenhum estudo. Além disso, várias metanálises foram realizadas
que confirmam os resultados dos ensaios individuais (redução da PC moderada a grave, nenhum impacto sobre
a morte isolada) e também demonstrou uma redução estatisticamente significativa no desfecho primário de
morte ou PC (resumo RR 0.85, 95% CI 0,74 a 0.98).103
Portanto, o peso da evidência disponível apoia o uso de magnésio para a neuroproteção e a ACOG publicou
um parecer em março de 2010 apoiando seu uso.104 Notavelmente, o número de mulheres que devem ser
tratadas para prevenir um caso de PC diminui com a redução da idade gestacional: em uma gestação de menos
de 32 semanas, 63 mulheres devem receber magnésio para prevenir um caso de paralisia cerebral moderada a
grave; com menos de 28 semanas, 29 mulheres devem ser tratadas. Se o sulfato de magnésio fosse
uniformemente administrado a mulheres em risco de parto prematuro antes de 32 semanas nos Estados
Unidos, mais de 1000 casos de deficiência por PC seriam impedidos anualmente. Instituições que adotam o uso
de sulfato de magnésio para a neuroproteção devem desenvolver protocolos específicos de tratamento,
orientações e critérios de inclusão, de acordo com estudos que demonstraram benefício.

Corticoterapia pré-natal
Em um documento histórico publicado em 1972, Liggins e Howie demonstraram uma diminuição na síndrome
da angústia respiratória e mortalidade neonatal em filhos de mulheres tratadas com corticosteroides pré-natais.
Posteriormente, a eficácia da corticoterapia pré-natal foi confirmada em mais de 12 ensaios clínicos
randomizados e várias metanálises. Em 1994, o NIH realizou uma conferência de consenso para avaliar o uso de
corticosteroides pré-natal, o que resultou na recomendação para a administração de um único curso de
corticosteroides para todas as mulheres grávidas com gestação entre 24 e 34 semanas em risco de parto
prematuro dentro de 7 dias, incluindo pacientes com RPM-PT com idade gestacional inferior a 32 semanas.
Uma recente opinião de comitê observa que, embora os dados ainda não sejam conclusivos, a administração de
esteroides para mulheres com RPM-PT entre 32 sem e 0 /7dias e 33 sem e 6/7dias pode ser benéfica,
especialmente se a imaturidade pulmonar estiver documentada.105 Ver Figura 2-7 para as recomendações de
esteroides no contexto de RPM-PT.
A terapia com corticosteroides parece melhorar a função pulmonar neonatal através de vários mecanismos:
acelerando o desenvolvimento morfológico e maturação de ambos os tipos I e II de pneumócitos alveolares,
estimulando a produção de surfactante pelos pneumócitos do tipo II, e aumentando a síntese de proteínas de
ligação de surfactante e enzimas antioxidantes pulmonares. O efeito cumulativo é uma maturação da
arquitetura pulmonar e das vias bioquímicas que melhoram a função mecânica dos pulmões e a troca de gases.
Em relação à morbidade respiratória clínica e resultados de mortalidade, uma revisão sistemática Cochrane
concluiu que o tratamento pré-natal com corticosteroides foi associado com uma redução global de SAR, assim
como SAR grave (redução no risco relativo de cerca de 40% a 50%), diminuindo assim a necessidade de suporte
respiratório. É importante ressaltar que inúmeros estudos e revisões sistemáticas têm demonstrado que a
administração de corticosteroides pré-natal diminui o risco de outras morbidades graves relacionados à
prematuridade. A revisão Cochrane referida também concluiu que o tratamento com corticosteroide diminui o
risco de hemorragia intraventricular (RR 0,54; IC,43-0,69 95%), enterocolite necrotizante (RR 0,46; IC 95% 0,29-
0,74), a mortalidade neonatal (RR 0,69; IC 95% 0,58-0,81) e infecção sistêmica nas primeiras 48 horas de vida (RR
0,56; IC 95% 0,38-0,85).
Betametasona e dexametasona são os corticosteroides preferidos para tratamento pré-natal e têm sido os
agentes mais amplamente estudados. Ambos os medicamentos atravessam a placenta em sua forma ativa e têm
atividade biológica similar. Apesar de existirem estudos comparativos entre betametasona e dexametasona, os
resultados têm sido inconsistentes e contraditórios, e não há evidências suficientes para recomendar um
esteroide sobre o outro. Os regimes mais comumente utilizados que constituem um único curso incluem o
seguinte:
• Betametasona — 12 mg por via intramuscular a cada 24 horas, duas doses
• Dexametasona — 6 mg por via intramuscular a cada 12 horas, quatro doses
Não há nenhuma evidência para apoiar a eficácia ou segurança de aumentar a dose ou acelerar o regime de
dosagem em necessidade de parto imediato.
Os dados iniciais de Liggins e Howie sugerem que os benefícios da administração pré-natal de
corticosteroides diminuem 7 dias após a administração, o que também foi evidente na análise Cochrane acima
mencionada. No entanto, outros estudos retrospectivos têm desafiado este ponto de vista e, posteriormente,
vários ensaios têm examinado o papel dos cursos repetidos de corticosteroides.105,106 Em 2000, o NIH convocou
outro painel de consenso para atualizar as recomendações de 1994 no que diz respeito a repetir cursos de
corticosteroides no pré-natal. O painel concluiu que embora a evidência existente sugira um possível benefício
nos resultados respiratórios, os estudos em animais e humanos demonstraram evidência de efeitos adversos
sobre o crescimento fetal (circunferência da cabeça), no crescimento do pulmão e organização, o
desenvolvimento da retina, resistência à insulina, número de glomérulos renais e maturação e mielinização do
sistema nervoso central. Dois estudos com longo prazo de acompanhamento até os 2 anos de idade de crianças
expostas a vários cursos de esteroides não demonstraram nenhuma diferença significativa nos desfechos
neurocognitivos.100,107 No entanto, um grande ensaio clínico randomizado demonstrou uma tendência, ainda
que estatisticamente insignificante, em direção a um aumento da incidência de paralisia cerebral com cursos
repetidos de corticosteroides.107 Tanto o NIH quanto o ACOG não recomendam cursos repetidos de
corticosteroides.105
No entanto, um único curso de corticosteroides pré-natais de resgate pode melhorar significativamente a
morbidade respiratória neonatal no curto prazo. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico recente de um
único curso de corticosteroides de resgate foi realizado em 437 pacientes sem RPM-PT que completaram um
curso de corticosteroides pré-natal antes de 30 semanas de gestação. Outro critério de inclusão foi a conclusão
de um curso de corticosteroides há mais de 14 dias antes da randomização e uma ameaça recorrente de parto
prematuro antes de 33 semanas de gestação. O estudo demonstrou uma redução significativa na síndrome da
angústia respiratória, uso de surfactante, e morbidade naqueles com parto antes de 34 semanas de gestação e
para o grupo geral, sem qualquer aumento de outros desfechos maternos ou fetais.108 Dados a longo prazo
ainda não foram publicados. Desde a publicação deste estudo, a ACOG lançou um parecer de comitê
afirmando que nas candidatas apropriadas, um único curso resgate de esteroides “pode ser considerado”.105
Pouca evidência suporta o uso de corticosteroide pré-natal para o feto pré-viável. Administração anterior a 24
semanas de gestação pouco provavelmente terá um impacto significativo sobre a melhora da função pulmonar,
dado que os pulmões estão ainda na fase de desenvolvimento canalicular com alguns poucos alvéolos
primitivos disponíveis no qual os esteroides podem exercer um efeito. Poucos estudos sobre os desfechos
neonatais após a administração de esteroides antes de 24 semanas têm sido realizados, e os dados disponíveis
são limitados a séries de casos e estudos observacionais. O maior estudo realizado até o momento avaliou 181
recém-nascidos entre 23 sem e 0 /7dias e 23 sem e 6/7dias de gestação e observou que recém-nascidos expostos a
um curso completo de corticosteroides tiveram uma diminuição do risco de mortalidade (OR 0,18; IC 95% 0,06-
0,54). No entanto, a exposição a corticosteroides não teve impacto sobre o risco de hemorragia intraventricular
grave ou enterocolite necrotizante.109 Embora uma discussão detalhada sobre o manejo do feto periviável esteja
além do escopo deste capítulo, os autores acreditam que a administração de corticosteroides pré-natais antes de
24 semanas pode ser considerada em determinadas circunstâncias. Esta decisão deve ser individualizada, após
uma análise cuidadosa do quadro clínico, fatores prognósticos (peso, sexo fetal, presença de infecção intra-
amniótica etc), e os desejos dos pais em relação a reanimação neonatal.

Trabalho de parto normal e anormal


O trabalho de parto é dependente da complexa interação de três variáveis: as forças, o passageiro, e a passagem.
As forças referem-se às forças geradas pelo útero. Atividade uterina é caracterizada pela intensidade,
frequência e duração das contrações. O passageiro é o feto: o tamanho absoluto, posição, postura, apresentação,
atitude e número. A passagem refere-se à pélvis e a sua capacidade de permitir a expulsão do feto. Os limites
ósseos da pelve podem ser avaliados através da pelvimetria clínica ou, raramente, a radiografia e tomografia.
O trabalho de parto ocorre em três fases distintas. A primeira fase é o intervalo entre o início do trabalho e
dilatação cervical completa. Esta fase foi subdividida em três fases: latente, ativa e de desaceleração. A segunda
fase é o intervalo entre a dilatação cervical completa e o parto. A mãe auxilia na presente fase empurrando
ativamente, embora isto não seja uma exigência. A terceira fase é o intervalo entre o parto da criança e a
expulsão das membranas da placenta e do feto. Cada uma destas fases tem uma duração prevista, embora
pesquisas recentes tenham questionado esses dados antigos.110 Anormalidades do processo de trabalho de
parto pode ocorrer em qualquer uma dessas fases.
O manejo intraparto depende da avaliação do risco e avaliação de complicações atuais ou pendentes. As
complicações podem surgir rapidamente durante o parto. Cerca de 20% a 25% de toda a morbidade e
mortalidade perinatal ocorre em gestações sem nenhum fator de risco subjacente.111 A presença de
comorbidades médicas, como diabetes, hipertensão, asma, HIV, e obesidade, afetará o manejo. O trabalho de
parto também será afetado por complicações da gestação, pré-eclâmpsia, macrossomia, corioamnionite ruptura
prematura de membranas pré-termo, e anomalias fetais. Sempre que possível, a avaliação e manejo pré-natal
destas complicações e comorbidades é essencial para o bom atendimento do paciente durante o seu curso de
trabalho de parto.
Durante o trabalho de parto, todas as mulheres grávidas necessitam de vigilância dos sinais vitais e do ritmo
cardíaco fetal. O valor do monitoramento fetal eletrônico contínuo de rotina durante o parto é controverso. O
United States Preventive Services Task Force afirma que: “monitoramento eletrônico fetal de rotina para
mulheres de baixo risco durante o trabalho de parto não é obrigatório e não há evidências suficientes para
recomendar a favor ou contra o monitoramento eletrônico fetal intraparto para as gestantes de alto risco”.
Independentemente disso, alguma forma de monitoramento da FCF tornou-se um padrão de atendimento para
todas as mulheres nos Estados Unidos, seja eletrônica contínua ou ausculta manual.
A avaliação das contrações e alterações do colo do útero também é feita em intervalos regulares para
acompanhar o progresso do trabalho de parto e orientar a necessidade de intervenção. Não há intervalo padrão
para avaliação cervical e muitos obstetras pesam o risco de corioamnionite com exames cervicais frequentes
contra o prolongamento do trabalho de parto devido à falta de progresso. Frequência e duração de contração
podem ser monitoradas usando simples observação e palpação do fundo de útero ou por tocodinamometria
interna ou externa. No entanto, apenas tocodinamometria interna com um cateter de pressão intrauterino
(CPIU) pode medir a força das contrações. Contrações ou mudanças cervicais que não são consideradas
adequadas para o trabalho de parto e a falta de força podem ser aumentadas usando a ocitocina. O uso de
ocitocina na maioria das instituições é feito sob um protocolo padrão para garantir uma administração segura e
baixa incidência de hiperestimulação que pode levar a alterações da frequência cardíaca fetal e acidemia.
Anormalidades na progressão do trabalho de parto que levam a distúrbios de parada ou prolongamento
podem ocorrer na primeira ou segunda etapas. Normalmente a parada na primeira fase que não é passível de
administração de ocitocina é tratada com cesariana. A parada de progressão na segunda fase também pode ser
tratada por cesariana se um parto vaginal operatório não pode ser concluído de forma segura. Nos Estados
Unidos, 4,5% dos nascimentos são completados por parto vaginal operatório e a taxa de sucesso é alta.112 A
escolha do instrumento é determinada pelo nível de treinamento, quer com fórceps ou vácuo. Outras
considerações incluem o grau de anestesia materna, a idade gestacional do feto, e dificuldade antecipada do
procedimento. Taxas de complicações maternas e fetais dependem de uma série de fatores e podem estar mais
relacionadas ao trabalho anormal do que aos próprios dispositivos. Uma meta-análise de 10 estudos
comparando o parto a vácuo com parto a fórceps encontrou que os dispositivos a vácuo foram associados com
menos trauma de tecidos moles maternos e menor necessidade de anestesia, mas eram menos propensos a
resultar em parto vaginal bem-sucedido. Os bebês nascidos por extração a vácuo tinham mais hematomas
cefálicos e hemorragias retinianas do que aqueles nascidos com fórceps. Tentativas sequenciais no momento do
parto vaginal operatório, utilizando diferentes instrumentos, devem ser evitadas devido ao risco aumentado de
lesão fetal.
Redução de complicações infecciosas na mãe e no recém-nascido é importante no manejo do trabalho de
parto. Nos Estados Unidos, um programa de rastreio universal para Streptococcus do grupo B (GBS) foi
implementado. Este programa de triagem combinado com a quimioprofilaxia dos pacientes com triagem
positiva reduziu drasticamente a incidência de aparecimento de infecções GBS precoces em neonatos.113 O
diagnóstico de corioamnionite pode contribuir para a significativa morbidade para a mãe e o bebê. Fatores de
risco para infecção intrauterina incluem nuliparidade, trabalho de parto espontâneo, ruptura prolongada das
membranas (>18 horas), vários exames vaginais digitais, líquido meconial, monitoramento fetal ou uterino
interno e a presença de patógenos no trato genital. A febre materna e dois dos seguintes sintomas contribuem
para o diagnóstico: taquicardia materna ou fetal, dor no fundo uterino, líquido amniótico fétido ou elevada
contagem de células brancas no sangue materno. O tratamento imediato com antibióticos de amplo espectro
por via intravenosa é recomendado para melhorar os resultados maternos e neonatais. Tipicamente a
ampicilina, gentamicina e clindamicina ou metronidazol são usados. Esquemas alternativos incluem
ampicilina-sulbactam ou cefoxitina.
O trabalho de parto é um processo doloroso e as mulheres usam métodos diferentes para aliviar este
desconforto. Enquanto algumas preferem métodos não farmacológicos, a ACOG defende o conceito de que o
pedido materno por si só é uma indicação médica suficiente para analgesia de parto. Abordagens
farmacológicas podem ser classificadas como sistêmica, regional ou local. Os métodos sistêmicos envolvem a
administração por via intravenosa ou intramuscular de agentes normalmente opioides ou agonistas-
antagonistas opioides. Estes agentes proporcionam apenas alívio mínimo a menos que doses elevadas sejam
utilizadas. Quando usado em doses mais elevadas, os analgésicos opioides podem causar depressão
respiratória e um aumento do risco de aspiração na mãe, bem como a depressão respiratória neonatal. Técnicas
regionais incluem epidurais, raquidianas e raquidianas - epidurais combinadas. Os métodos tipicamente
utilizam uma mistura de um agente anestésico local e opioide. Anestesia do neuroeixo é muito utilizada nos
Estados Unidos, com aproximadamente 70% das pacientes recebendo esse tipo de alívio para a dor de parto.114
Os riscos maternos de anestesia no neuroeixo são raros, incluindo a toxicidade sistêmica, espinhal alta,
hipotensão, resultando em bradicardia fetal, cefaleia pós-punção dural, infecção, hematoma e retenção urinária.
Os efeitos sobre o neonato têm sido estudados e não mostram qualquer diferença ou melhora de
comportamento neurológico neonatal após a analgesia epidural comparada com a opioide sistêmica ou
nenhuma medicação. O efeito de analgesia do neuroeixo durante o trabalho de parto na amamentação é
controverso e os estudos até o momento não são conclusivos. A ACOG concluiu que a amamentação não é
afetada pela escolha do anestésico; assim, a escolha do anestésico deve ser baseada em outras considerações.
Injeção de anestesia local na região do nervo pudendo (bloqueio pudendo) pode ser utilizada na segunda ou na
terceira fase do trabalho de parto, sem qualquer efeito sobre o neonato.

Vírus da imunodeficiência humana


As mulheres grávidas com HIV exigem cuidados médicos completos para alcançar bons resultados maternos e
baixas taxas de transmissão perinatal do HIV. Terapia antirretroviral é recomendada para reduzir a transmissão
perinatal. A transmissão pode ocorrer durante a gestação, trabalho de parto, ou no período de amamentação. O
risco foi reduzido para menos de 2% nos Estados Unidos com a administração de profilaxia antirretroviral e
supressão da carga viral.115 O primeiro estudo em 1994 mostrou o benefício da administração de um agente
único, a zidovudina, intraparto e para o bebê após o parto. Foi eficaz em diminuir significativamente a
transmissão de 25% para 8%. Desde então, outros estudos têm mostrado benefício de múltiplos agentes e
administração precoce na gestação.116 A recomendação atual é a de iniciar a terapia antirretroviral
imediatamente se o paciente necessita para a sua própria saúde, ou em outros casos após o primeiro trimestre.
Atrasar o tratamento para após 28 semanas pode resultar num risco aumentado de transmissão. Os regimes de
tratamento para pacientes grávidas com HIV são tema de diretrizes produzidas e atualizadas regularmente
pelo U.S. Department of Health ad Human Services.117
Além da triagem padrão, as mulheres grávidas com HIV devem ser rastreadas para outras doenças
infecciosas como a hepatite B e C, toxoplasmose, tuberculose e citomegalovírus. Para as mulheres com
contagens de CD4 <200 células/mm3, é recomendado tratamento profilático para pneumonia por Pneumocystis.
Aconselhamento sobre prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e redução de outros fatores de risco
deve ser realizado. As mulheres devem ser informadas de que em áreas ricas em recursos, como os Estados
Unidos, a amamentação não é recomendada devido ao aumento do risco de transmissão para o bebê.

Pergunta

Verdadeiro ou Falso
A insulina é a primeira linha de tratamento para o diabetes gestacional, com níveis elevados de glicose.
Quando a terapia farmacológica é necessária, antidiabéticos orais têm sido quase universalmente aprovados
como medicamentos de primeira linha no tratamento da diabetes mellitus gestacional (DMG). Essa
recomendação é baseada em estudos bem desenhados que descobriram que esses agentes são tão eficazes
como a insulina para todas as gravidades de diabetes gestacional. Também não há nenhuma associação entre
esses agentes e malformações congênitas.118 Portanto, a resposta é falsa.

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3

Reanimação ao Nascimento
Tina A. Leone and Neil N. Finer

A transição da vida fetal para neonatal é um processo dramático e complexo que envolve grandes alterações
fisiológicas que são mais óbvias no momento do nascimento. Os indivíduos que cuidam de recém-nascidos
durante estes primeiros minutos de vida neonatal devem monitorar o progresso da transição e estar preparados
para intervir quando necessário. Na maioria dos nascimentos, esta transição ocorre sem necessidade de
qualquer assistência significativa. No entanto, quando há necessidade de intervenção, a presença de
profissionais hábeis em reanimação neonatal pode ser salva-vidas. A cada ano, cerca de quatro milhões de
crianças nascem nos Estados Unidos e 30 vezes mais crianças nascem em todo o mundo.1,2 Estima-se que cerca
de 5% a 10% de todos os nascimentos vai exigir algum tipo de reanimação além de cuidados básicos, fazendo
com que a reanimação neonatal seja a forma de reanimação mais frequentemente praticada em cuidados
médicos. Em todo o mundo, cerca de um milhão de mortes neonatais estão associadas a asfixia ao nascimento.
Embora não se possa prever que a reanimação neonatal eliminará toda mortalidade neonatal precoce, ela tem o
potencial para ajudar a salvar muitas vidas e reduzir significativamente morbidades associadas.
As tentativas de reanimação de crianças sem movimentos respiratórios imediatamente após o nascimento
foram relatadas ao longo do tempo, com referências na literatura, religião e na medicina antiga. Embora a
organização e a sofisticação tenham mudado, o princípio básico e o objetivo da iniciação da respiração
mantiveram-se constantes ao longo do tempo. Somente nos últimos 20 anos é que o processo de reanimação
neonatal foi mais oficialmente regulamentado. Programas de reanimação em outras áreas da medicina foram
iniciados na década de 1970, em um esforço para melhorar o conhecimento sobre a reanimação eficaz e fornecer
um plano de ação para os primeiros profissionais em reanimação. O primeiro de tais programas foi focado em
reanimação cardiopulmonar no adulto.3 Estes programas começaram então a aumentar em termos de
complexidade, tornando-se mais específicos para diferentes tipos de necessidades de reanimação. Com a
colaboração da Associação Americana do Coração e da Academia Americana de Pediatria, o Programa de
Reanimação Neonatal (PRN) foi iniciado em 1987 e foi projetado para atender às necessidades específicas do
recém-nascido. Desde a origem do PRN, a avaliação contínua do programa têm resultado em mudanças quando
novas evidências se tornam disponíveis. A mais recente edição do livro PRN publicado em 2011 fez várias
revisões, incluindo recomendações específicas para o recém-nascido prematuro.4 Vários grupos de todo o
mundo também fornecem recomendações de reanimação que podem ser mais específicas para as práticas em
determinadas regiões. Um grupo internacional de cientistas, o Comitê Internacional de Ressuscitação (ILCOR),
se reúne regularmente para analisar as evidências de reanimação disponíveis para todas as diferentes áreas de
reanimação, publicando um resumo de sua revisão.5
O objetivo geral do PRN é semelhante a outros programas de reanimação na medida em que se propõe a
ensinar grandes grupos de indivíduos de diferentes formações os princípios da reanimação e fornecer um
plano de ação para profissionais. Similarmente, um resultado final satisfatório da reanimação seria comum a
todas as formas de reanimação ou seja, fornecer oxigenação tecidual adequada para evitar lesão tecidual e
restaurar a função cardiopulmonar espontânea. Ao comparar a reanimação neonatal com outras formas de
reanimação diversos aspectos distintos podem ser observados. Em primeiro lugar, o nascimento de uma criança
é uma ocorrência mais previsível do que a maioria dos eventos que requerem reanimação em um adulto, tais
como uma arritmia ou um infarto do miocárdio. Embora nem todo nascimento vá exigir “reanimação”, é mais
razoável esperar que indivíduos qualificados possam estar presentes quando surge a necessidade de
reanimação neonatal. É possível prever com alguma precisão quais neonatos irão mais provavelmente requerer
reanimação baseado em fatores perinatais e assim, permitir tempo para preparação. O segundo aspecto
distinto da reanimação neonatal em comparação com outras formas de reanimação envolve a fisiologia única
envolvida na transição fetal normal para a vida neonatal. O feto existe no ambiente protegido do útero, onde a
temperatura é bem controlada, a respiração fetal contínua não é essencial para proporcionar as trocas gasosas,
os pulmões estão cheios de líquido e o órgão de troca gasosa é a placenta. A transição que ocorre ao nascimento
requer do neonato aumento na produção de calor, início da respiração contínua, substituição do fluido do
pulmão com ar/oxigênio e aumento significativo do fluxo sanguíneo pulmonar de modo que possa ocorrer a
troca gasosa nos pulmões. As perspectivas para este processo de transição e o conhecimento de como
efetivamente auxiliar o processo ajudam a orientar a prática atual de reanimação neonatal.

Transição fetal para a vida extrauterina


Os elementos-chave necessários para uma transição com sucesso para a vida extrauterina envolvem mudanças
na termorregulação, respiração e circulação. No útero, a temperatura central do feto é de aproximadamente 0,5°
C maior do que a temperatura da mãe.6 O calor é produzido por processos metabólicos e este pequeno
gradiente de temperatura é perdido através da placenta e da pele.7 Após o nascimento, o gradiente de
temperatura entre o recém-nascido e o ambiente torna-se muito maior e o calor é perdido através da pele por
radiação, convecção, condução e evaporação. O recém-nascido deve começar a produzir calor através de outros
mecanismos, tais como a lipólise da gordura marrom tecidual.8 Se o calor é perdido em um ritmo maior do que
é produzido, a criança vai se tornar hipotérmica. Os prematuros estão particularmente em risco devido a uma
maior perda de calor através da pele imatura, uma maior área de superfície em relação ao peso corporal e uma
menor reserva de gordura marrom tecidual. Bebês prematuros hipotérmicos internados no berçário têm
chances menores de sobrevida.9 Medidas de rotina durante a reanimação neonatal, tais como o uso de berços de
calor radiante e a secagem do bebê são destinadas a prevenir a perda de calor. Para os recém-nascidos
prematuros, medidas especiais para a manutenção da temperatura, tais como o uso de película de plástico
como uma barreira à perda de calor por evaporação, são necessárias para assegurar a termorregulação
adequada.
O feto vive num ambiente cheio de líquido e, como ocorre o desenvolvimento dos pulmões, os espaços
alveolares em desenvolvimento estão cheios de líquido. A produção de fluido pulmonar diminui nos dias que
antecedem o parto e o restante do fluido pulmonar é reabsorvido para os espaços intersticiais pulmonares após
o nascimento.10,11 Com os primeiros movimentos respiratórios da criança após o nascimento, uma pressão
negativa intratorácica de cerca de 50 cm de H2O é gerada.12,13 Os alvéolos ficam cheios de ar, e com a ajuda do
surfactante pulmonar, os pulmões retêm uma pequena quantidade de ar no final da expiração conhecida como
a capacidade residual funcional (CRF). Embora o feto faça movimentos respiratórios no útero, esses esforços
são intermitentes e não são necessários para a troca gasosa. A respiração espontânea contínua é mantida após o
nascimento por diversos mecanismos, incluindo a ativação de quimiorreceptores, o decréscimo de hormônios
placentários os quais inibem a respiração, bem como a presença de estímulos ambientais naturais. A respiração
espontânea pode ser suprimida ao nascimento por diversas razões, principalmente pela presença de acidose
secundária à circulação fetal comprometida. A história natural das respostas fisiológicas à acidose foi descrita
por investigadores criando estas condições em modelos animais. Dawes descreveu a resposta da respiração
diante da acidose em diferentes espécies animais.14 Ele observou que, quando há diminuição do pH, os animais
normalmente têm um período relativamente curto de apneia seguido por respiração ofegante tipo gasping. O
padrão ofegante então aumenta em ritmo até que a respiração cessa novamente por um segundo período de
apneia. Dawes também observou que o primeiro período de apneia ou apneia primária pode ser revertido com
a estimulação, enquanto que o segundo período de apneia, secundária ou terminal, necessita de ventilação
assistida para estabelecer a respiração espontânea. Na situação clínica, o momento exato do início da acidose é
geralmente desconhecido e, por conseguinte, qualquer apneia observada pode ser primária ou secundária. Esta
é a base da recomendação da reanimação, em que a estimulação deve ser realizada na presença de apneia, mas
se não for bem-sucedida rapidamente, a ventilação assistida deve ser iniciada prontamente. Sem a presença de
acidose, um recém-nascido também pode desenvolver apneia por exposição precoce a medicamentos
supressores da respiração, tais como narcóticos, anestésicos e magnésio. Esses medicamentos, quando
administrados à mãe, atravessam a placenta e, dependendo do tempo de administração e da dose, podem atuar
sobre o recém-nascido.
A circulação fetal é única porque as trocas gasosas ocorrem na placenta. No coração fetal, o sangue oxigenado
proveniente da veia umbilical é misturado com o sangue não oxigenado proveniente da veia cava superior e
inferior e é distribuído diferencialmente para todo o corpo. A maior parte do sangue oxigenado é dirigida ao
cérebro, enquanto que a maior parte do sangue não oxigenado é dirigido para a placenta. Assim, o sangue que
retorna a partir da placenta para o átrio direito é preferencialmente transmitido através do forame oval para o
átrio esquerdo e ventrículo e então para a aorta ascendente, fornecendo ao cérebro a maior parte do sangue
oxigenado. Os canais fetais, incluindo o canal arterial e o forame oval, permitem o fluxo de sangue contornar
principalmente os pulmões com a sua resistência vascular intrinsecamente alta, os quais receberão apenas cerca
de 8% do débito cardíaco total. Assim, a circulação fetal é única já que as circulações pulmonar e sistêmica não
são iguais, como ocorre após o fechamento destes canais. Na circulação pós-natal matura, os pulmões devem
receber 100% do débito cardíaco. Quando a circulação placentária de baixa resistência é removida após o
nascimento, a resistência vascular sistêmica da criança aumenta enquanto que a resistência vascular pulmonar
começa a cair como resultado da expansão pulmonar, aumento da tensão de oxigênio arterial e de
vasodilatadores locais. Essas alterações resultam em um aumento dramático no fluxo sanguíneo pulmonar. A
saturação média da oxi-hemoglobina fetal medida em fetos de cordeiro é de aproximadamente 50%,15 mas varia
nos diferentes locais da circulação fetal entre valores de 20% a 80%.16 A saturação da oxi-hemoglobina aumenta
gradualmente ao longo dos primeiros 5 a 15 minutos de vida até 90% ou mais, com a saída de líquido dos
espaços aéreos. Diante de uma má transição por asfixia, aspiração de mecônio, pneumonia ou prematuridade
extrema, os pulmões podem não ser capazes de desenvolver troca gasosa eficiente e a saturação de oxigênio
pode não aumentar conforme esperado. Além disso, em algumas situações a diminuição normal na resistência
vascular pulmonar pode não ocorrer inteiramente, resultando na persistência de hipertensão pulmonar e
diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar efetivo, com manutenção do fluxo sanguíneo da direita para a
esquerda através dos canais fetais acima mencionados. Embora a transição completa da vida fetal para a
extrauterina seja complexa e muito mais intrigante do que possa ser discutido nestes poucos parágrafos, um
conhecimento básico desses processos contribuirá para a compreensão racional das práticas de reanimação.

Preparo do ambiente
O ambiente em que a criança nasce deve facilitar a transição para a vida neonatal, tanto quanto possível, e deve
acomodar prontamente as necessidades de uma equipe de reanimação quando necessário. Hospitais podem
variar na abordagem aos detalhes do preparo para reanimação. Por exemplo, alguns hospitais podem ter uma
sala separada designada para reanimação, onde a criança é levada após o nascimento, outros trazem todo o
equipamento necessário para a sala de parto, quando a reanimação é esperada e em alguns toda a sala de parto
já está equipada para qualquer reanimação. Onde quer que seja a reanimação, alguns elementos-chave devem
ser assegurados. A sala deve estar quente o suficiente para evitar a perda excessiva de calor pelo recém-nascido,
clara o suficiente para avaliar o estado clínico da criança e grande o suficiente para acomodar o pessoal e os
equipamentos necessários para cuidar do bebê.
Quando não é identificado nenhum risco adicional para o recém-nascido, o nascimento a termo
frequentemente pode ocorrer sem a presença de uma equipe específica de reanimação neonatal. No entanto, se
recomenda com frequência que um indivíduo presente esteja exclusivamente responsável pela criança e que
possa alertar rapidamente uma equipe de reanimação neonatal, se necessário. Mesmo os melhores sistemas de
triagem de reanimação neonatal não vão antecipar a necessidade de reanimação em todos os casos. Usando um
sistema retrospectivo de pontuação de avaliação de risco, Smith e cols. descobriram que 6% dos recém-nascidos
com necessidade de reanimação não seriam identificados com base em fatores de risco.17 A determinação
antenatal do risco neonatal permite que a equipe de reanimação neonatal esteja presente no parto e mais bem
preparada para a situação. Recém-nascidos prematuros necessitam de reanimação com mais frequência do que
recém-nascidos a termo e, portanto, exigem a presença de uma equipe de reanimação neonatal preparada ao
nascimento. Qualquer situação em que a respiração do neonato possa estar suprimida ou o feto esteja
demostrando sinais de angústia, deve sinalizar a necessidade de uma equipe de reanimação neonatal. Uma lista
de fatores que podem estar associados a um risco aumentado de necessidade de reanimação pode ser
encontrada no Quadro 3-1. Os hospitais podem variar em algum grau sobre quais condições exigem a presença
da equipe de reanimação neonatal no parto. A composição da equipe de reanimação neonatal também irá variar
tremendamente entre as instituições. Provavelmente o fator mais importante na forma como funciona uma
equipe é o quão bem preparado está o grupo para o nascimento. Quando há um alto índice de suspeita de que o
recém-nascido vai nascer em um estado comprometido, uma equipe minimamente eficaz deve ter, no mínimo,
três membros, incluindo um membro com experiência prévia significativa em reanimação neonatal. A
preparação envolve tanto as tarefas imediatas de revisão dos equipamentos e pessoal, bem como um preparo
institucional mais amplo dos membros da equipe de treinamento, fornecendo espaço e equipamento
adequados. As equipes que trabalham regularmente juntas e dividem as tarefas de forma rotineira terão uma
melhor chance de funcionar sem problemas durante uma situação crítica. Embora muita atenção tem sido dada
na literatura sobre trabalho em equipe e treinamento de liderança e de equipe, mínima evidência está
disponível para recomendar uma composição de equipe específica ou uma abordagem de treinamento.

Q uadr o 3- 1 Fa t ore s de Risco Re la ciona dos à Re a nim a çã o Ne ona t a l

Fatores Maternos
Diabetes mellitus
Pré-eclâmpsia
Doença crônica
Cuidado pré-natal ruim
Substância de abuso
Ruptura uterina
Anestesia geral
Corioamnionite
Fatores Fetais
Nascimento prematuro
Anormalidades fetais conhecidas
Gestação múltipla
Hidropsia fetal
Oligo-hidrâmnio
Poli-hidrâmnio
Restrição de crescimento intrauterino
Sinais de sofrimento fetal
Diminuição de movimento fetal
Fatores Placentários
Placenta prévia
Placenta acreta
Vasa prévia
Descolamento prematuro de placenta
Ruptura prematura de membranas

Avaliação
Imediatamente após o nascimento, a condição da criança é avaliada pela observação geral, bem como pela
medição de parâmetros específicos. Normalmente após o nascimento, um recém-nascido saudável chora
vigorosamente e mantém a respiração adequada. A cor passa de azul a rosa nos primeiros 2 a 5 minutos, a
frequência cardíaca permanece de 140 a 160 batimentos por minuto, e a criança demonstra um tônus muscular
adequado com alguma flexão das extremidades. A avaliação global de uma criança com dificuldades na
transição para a vida extrauterina muitas vezes irá revelar apneia, bradicardia, cianose e hipotonia. As
intervenções na reanimação baseiam-se principalmente na avaliação do esforço respiratório e da frequência
cardíaca. Esses parâmetros devem ser avaliados continuamente durante toda a reanimação. A frequência
cardíaca pode ser monitorada pela ausculta ou pela palpação das pulsações do cordão, sendo que a ausculta é
um método mais confiável. Em muitas situações, a utilização de um dispositivo para a monitorização mais
ampla, como um oxímetro de pulso, pode ser útil durante a reanimação. Um oxímetro de pulso pode fornecer à
equipe de reanimação uma monitorização contínua audível e visual da frequência cardíaca do recém-nascido ao
longo das várias etapas da reanimação, permitindo que todos os membros da equipe possam executar outras
tarefas. Além disso, o oxímetro pode ser usado como uma medida mais precisa da oxigenação do que a
avaliação da cor isoladamente. Já está bem estabelecido que a cor por si só não é uma medida confiável para
avaliar com precisão a saturação de oxigênio da criança, especialmente quando a iluminação da sala está
inadequada. Sempre que são necessárias intervenções além de um curto período de ventilação com pressão
positiva com máscara, um oxímetro de pulso deve ser considerado para monitorização adicional da criança.
A avaliação global de um recém-nascido foi quantificada por Virginia Apgar na década de 1950 com o índice
de Apgar.18 O índice descreve a condição da criança no momento em que ele é atribuído e consiste em uma
escala de 10 pontos, com um máximo de 2 pontos atribuídos para cada uma das seguintes categorias:
respiração, frequência cardíaca, cor, tônus e irritabilidade reflexa. O índice foi inicialmente destinado a fornecer
uma avaliação uniforme e objetiva da condição do bebê e foi usado como uma ferramenta para comparar
diferentes práticas, especialmente práticas anestésicas obstétricas. Apesar da intenção de objetividade, muitas
vezes há discordância na atribuição da pontuação entre vários profissionais.19,20 Baixas pontuações têm sido
consistentemente associadas ao aumento do risco de mortalidade neonatal,21,22 mas não foram preditivos de
prognóstico no desenvolvimento neurológico.23 A interpretação da pontuação durante as intervenções
fornecidas pode ser difícil e recomendações atuais sugerem que os médicos devem documentar as intervenções
utilizadas no momento em que a pontuação é dada.24

Passos iniciais: controle de temperatura e manutenção das vias aéreas


Nos primeiros segundos após o nascimento, todo recém-nascido é avaliado por sinais vitais e uma
determinação da necessidade de maior assistência é feita. Isto é feito tanto de maneira formal, como descrito
no PRN, quanto informalmente já que os profissionais que prestam os cuidados iniciais observam a criança nos
primeiros momentos de vida. Quando se decide que é necessária assistência adicional e reanimação formal, a
criança é então colocada sobre um berço de calor radiante e posicionada de forma adequada para se proceder a
reanimação. O posicionamento adequado inclui a colocação do neonato em decúbito dorsal sobre o berço
aquecido de tal forma que os profissionais possam ter acesso fácil, tradicionalmente com a cabeça do bebê em
direção à extremidade aberta do berço aquecido. Além disso, a cabeça deve estar em uma posição neutra ou em
leve extensão para facilitar a manutenção das vias aéreas pérvias. Frequentemente, a orofaringe contém grandes
quantidades de líquido que podem ser removidos por aspiração com uma seringa padrão.
Um recém-nascido banhado em líquido amniótico tinto em mecônio tem risco de aspiração de mecônio e
desenvolvimento de doença pulmonar grave conhecida como síndrome de aspiração meconial, que também
pode ser acompanhada de hipertensão pulmonar persistente. Por muitos anos, a conduta de rotina de todos os
recém-nascidos com líquido amniótico meconial incluía intubação endotraqueal e aspiração traqueal na
tentativa de remover qualquer mecônio da traqueia e evitar o desenvolvimento da síndrome de aspiração de
mecônio. Com o reconhecimento de que a intubação pode não ser necessária em todos os neonatos e que o
processo pode estar associado a complicações, uma abordagem mais seletiva foi proposta e avaliada.25,26 Uma
meta-análise de estudos que avaliaram esta questão apoiou a ideia de que a aspiração endotraqueal universal
não resulta em uma menor incidência de síndrome de aspiração de mecônio, quando comparado com aspiração
endotraqueal em casos seletivos.27 A probabilidade de uma criança com líquido amniótico meconial
desenvolver síndrome de aspiração de mecônio é maior na presença de sofrimento fetal. A abordagem seletiva
para aspiração endotraqueal requer uma rápida avaliação do recém-nascido após o parto. Se a criança está
vigorosa, com bom esforço respiratório, frequência cardíaca e tônus normais, os passos da reanimação devem
proceder como de costume. No entanto, se a criança não está vigorosa, tem um esforço respiratório débil, uma
frequência cardíaca inferior a 100 batimentos por minuto (bpm) e/ou diminuição do tônus, a intubação
endotraqueal e a aspiração traqueal devem ser realizadas assim que possível.
O fornecimento de calor é particularmente importante para o recém-nascido prematuro extremo. Prematuros
são comumente admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) com temperatura central bem
abaixo de 37° C e, em uma análise populacional baseada em todos os recém-nascidos com idade gestacional
inferior a 26 semanas, mais de um terço desses prematuros teve temperatura de admissão inferior a 35° C. Mais
preocupante é o fato de que os recém-nascidos com tal temperatura de admissão tiveram menor sobrevida do
que aqueles com temperatura de admissão maior que 35° C.10 Vohra e cols. mostraram que a temperatura de
admissão pode ser melhorada em prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas com o envolvimento
imediato do corpo da criança com filme de polietileno antes da secagem da criança.28,29 Com esta abordagem, a
cabeça do bebê é deixada de fora do envoltório e é secada, mas o corpo não é secado antes de envolver o filme
plástico. Outras medidas para a manutenção da temperatura infantil incluem o procedimento de reanimação
em uma sala com temperatura ambiente mantida em aproximadamente 25° C a 26° C (77° F a 79° F), utilização
de modernos berços de calor radiante com sensores de temperatura servo controlada colocados no bebê
minutos após sua recepção, e a utilização de colchão/campos pré-aquecidos. É importante notar que, como
medida de segurança exigida, os berços aquecidos irão diminuir substancialmente sua produção de energia
após 15 minutos de operação contínua no modo de potência máxima. Se essa diminuição na potência não for
percebida, a criança ficará exposta a uma temperatura radiante muito menor. Ao se colocar o sensor de
temperatura utilizando o aquecimento no modo servo, a temperatura irá se ajustar conforme necessidade e a
temperatura do berço não vai diminuir automaticamente.

Ventilação assistida
À medida que o recém-nascido começa a respirar e substituir o fluido pulmonar com o ar, o pulmão fica inflado
e a capacidade residual funcional é desenvolvida e mantida. Com o desenvolvimento inadequado da CRF, a
criança não vai oxigenar adequadamente e, se prolongada, ela irá desenvolver bradicardia. As etapas envolvidas
na reanimação incluem o fornecimento de ventilação com pressão positiva assistida quando a criança apresenta
sinais de expansão pulmonar inadequada. As indicações de ventilação com pressão positiva incluem apneia ou
esforço respiratório inadequado, palidez e frequência cardíaca inferior a 100 bpm. A ventilação com pressão
positiva pode ser feita de forma não invasiva com um dispositivo de liberação de pressão e uma máscara ou
invasiva com o mesmo dispositivo de liberação de pressão e um tubo endotraqueal. Dispositivos de liberação
de pressão podem incluir balão autoinflável fluxo-inflável ou balão de anestesia e reanimadores com peça em T,
cada um com suas próprias vantagens e desvantagens. Um balão autoinflável exige um reservatório para
fornecer cerca de 100% de oxigênio, pode liberar uma pressão muito alta se não for usado com cuidado, mas é
de fácil utilização por pessoal inexperiente e funciona na ausência de uma fonte de gás. Estes dispositivos têm
válvula de escape de pressão, mas estas válvulas nem sempre abrem na pressão alvo de escape.30 Um balão de
anestesia ou de fluxo-inflável requer uma fonte de gás para ser utilizado, permite que o operador
“instintivamente” varie as pressões de liberação, mas requer prática significativa para se ter competência no
uso. Um reanimador com peça em T é fácil de usar, requer uma fonte de gás para ser utilizado, fornece níveis
mais consistentes de pressão, mas requer um esforço intencional para variar os níveis de pressão.31 O balão de
fluxo-inflável e o reanimador com peça em T permitem ao operador o fornecimento de uma pressão positiva
contínua de vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva expiratória final (PEEP) relativamente fácil.32,33
Um grau de experiência é necessário para se proceder a ventilação assistida usando um dispositivo de
reanimação e máscara facial, especialmente em um recém-nascido de extremo baixo peso ao nascer. É
importante manter uma via aérea pérvia para o ar chegar aos pulmões. O procedimento de obtenção e
manutenção de uma via aérea pérvia inclui, no mínimo, aspiração de fluido com um dispositivo de sucção,
segurando a cabeça em uma posição neutra, e às vezes com leve extensão anterior do queixo. A máscara facial
deve fazer uma vedação adequada na face para uma passagem eficaz de ar para os pulmões. Nenhum
dispositivo irá inflar os pulmões de forma adequada, se houver um escape de ar importante entre a máscara e a
face. Até recentemente, não havia máscaras pequenas o suficiente para fornecer uma vedação adequada sobre a
boca e o nariz dos recém-nascidos muito pequenos. Essas máscaras atualmente estão disponíveis e facilitam a
reanimação com balão e máscara destas crianças. Sinais de que a via aérea está pérvia e o ar está chegando aos
pulmões incluem inspeção visual de elevação do tórax em cada respiração e melhora no quadro clínico,
incluindo frequência cardíaca e cor. A utilização de um detector de dióxido de carbono por método
colorimétrico durante a ventilação com balão irá permitir a confirmação de que a troca gasosa está ocorrendo
pela mudança de cor observada no dispositivo, ou alertar o operador de uma obstrução das vias aéreas pela
ausência na mudança de cor.34 É importante lembrar que estes dispositivos não vão mudar de cor na ausência
de fluxo sanguíneo pulmonar, como ocorre quando o débito cardíaco é insuficiente. Às vezes, várias manobras
são necessárias para promover uma desobstrução das vias aéreas, tais como reajuste da posição da cabeça e da
máscara, escolha de uma máscara de tamanho mais apropriado e, além disso, aspiração da faringe. Métodos
alternativos para proporcionar uma via aérea patente incluem o uso de um tubo na nasofaringe,35 uma máscara
laríngea,36 ou um tubo endotraqueal. A quantidade de pressão fornecida em cada movimento respiratório
durante a ventilação assistida é fundamental para o estabelecimento da expansão pulmonar e, por conseguinte,
de uma oxigenação adequada. Embora seja importante fornecer uma pressão adequada para a ventilação, a
pressão excessiva pode contribuir para lesão do pulmão. Alcançar o equilíbrio correto dessas metas não é
simples e é uma área da reanimação que requer mais estudo. Um valor de pressão inspiratória específico nunca
será adequado para todos os recém-nascidos. Pressões iniciais de 25 a 30 mm Hg são provavelmente adequadas
para a maioria dos recém-nascidos nascidos a termo. O livro texto atual do PRN recomenda pressões iniciais de
20 a 25 mm Hg para recém-nascidos prematuros.5 Os primeiros movimentos respiratórios podem exigir pressão
elevada se o líquido do pulmão não foi eliminado, como ocorre quando a criança não inicia respiração
espontânea e, recém-nascidos com problemas pulmonares específicos, tais como pneumonia ou hipoplasia
pulmonar, também requerem frequentemente aumento da pressão inspiratória. Tem sido demonstrado que a
utilização de pressão suficiente para produzir elevação visível do tórax pode estar associada a hipocapnia na
avaliação dos gases sanguíneos e excesso de pressão pode diminuir a eficácia da terapia com surfactante.37,38
Pode ser possível estabelecer a CRF sem picos de pressão inspiratória crescentes, promovendo algumas
insuflações prolongadas (3 a 5 segundos de inspiração)37, embora o uso de insuflações prolongadas não tenha
sido associado a melhores resultados do que movimentos respiratórios convencionais durante a reanimação.39
Escolher a pressão inspiratória inicial efetiva é menos importante do que avaliar continuamente o progresso da
intervenção.

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Diretrizes de reanimação neonatal atuais recomendam usar a avaliação visual dos movimentos da parede
torácica para orientar a escolha da pressão de insuflação durante a ventilação com pressão positiva (VPP) na
sala de parto. A precisão desta avaliação não foi testada. Poulton et al compararam a avaliação da elevação do
tórax feita por observadores posicionados em frente a cabeça do neonato e ao lado da criança, com medições
do volume corrente. As pressões das vias aéreas e o volume corrente expiratório (VTe) foram medidos
durante a reanimação neonatal utilizando um monitor de função respiratória. Após 60 segundos de VPP,
profissionais de reanimação situados em frente a cabeça do recém-nascido (vista da cabeça) e ao lado da
criança (vista lateral) foram convidados para avaliar a expansão do tórax e estimar o VTe. Essas estimativas
foram comparadas com as medidas de VTe, tomadas durante os 30 segundos prévios. A concordância entre a
avaliação clínica e as medidas de VTe foi em geral pobre. Durante a ventilação com máscara, os profissionais
de reanimação foram incapazes de avaliar com precisão o movimento da parede torácica visualmente a partir
de qualquer vista, da cabeça ou lateral.


Poulton, D. A., Schmölzer, G. M., Morley, C. J., et al. Assessment of chest rise during mask ventilation of preterm infants in the delivery room.
Resuscitation. 2011; 82:175.

Um manômetro no circuito durante a ventilação assistida fornece ao clínico uma indicação da pressão real
administrada, porém se a via aérea está obstruída, esta pressão não chega aos pulmões. O componente mais
importante da avaliação contínua é a observação da resposta da criança à intervenção. Se após o início da
ventilação, a condição da criança não melhora (especificamente melhora da frequência cardíaca, respiração e
cor), então é mais provável que a ventilação esteja inadequada. As duas razões mais comuns para uma
ventilação inadequada são uma via aérea obstruída ou pressão inspiratória insuficiente. A obstrução das vias
aéreas pode ser frequentemente corrigida com mudanças na posição ou aspiração das vias aéreas, enquanto que
a pressão inadequada é corrigida através do ajuste do dispositivo de ventilação.
Além das considerações da pressão inspiratória, a utilização de uma pressão constante durante todo o ciclo
de respiração parece ser benéfica para o estabelecimento da CRF e melhora na função do surfactante.40,41 Isto é
efetuado durante a ventilação assistida com o uso de PEEP ou CPAP quando uma pressão inspiratória adicional
não é necessária. Na ausência de PEEP, um pulmão que foi ventilado com pressão inspiratória assistida perderá
na expiração a maior parte do volume recebido na inspiração. Este padrão de insuflação e esvaziamento
repetido tem sido considerado como frequentemente associado com lesão pulmonar. Em recém-nascidos
prematuros, uma abordagem geral do uso de CPAP como principal modo de suporte ventilatório em unidades
de cuidados intensivos neonatais tem sido associada com uma baixa incidência de doença pulmonar crônica.42
O estudo recentemente publicado denominado SUPPORT trial não encontrou nenhuma diferença significativa
em óbito ou displasia broncopulmonar entre recém-nascidos que iniciaram aleatoriamente CPAP na sala de
parto versus aqueles que receberam intubação e surfactante precoce.43
Se a ventilação assistida é necessária por um período de tempo prolongado ou se outras medidas de
reanimação não tiveram sucesso, a ventilação deve ser fornecida através de um tubo endotraqueal. Se estiver
difícil manter a via aérea pérvia por ventilação com máscara, um tubo endotraqueal colocado adequadamente
proporcionará uma via aérea estável. Isto permitirá uma liberação mais adequada de gás nos pulmões e, por
conseguinte, o estabelecimento e a manutenção da CRF. Neste momento, a intubação é necessária para
administrar surfactante e pode ser utilizada para administrar outros medicamentos necessários na reanimação.
Finalmente, em recém-nascidos deprimidos banhados em líquido amniótico meconial, a intubação é realizada
para a aspiração das vias aéreas.

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A filmagem de reanimações para analisar com detalhes técnicos, duração e outros itens é extremamente
útil. O questionamento é uma lição valiosa para todos os envolvidos e ajuda a preparar a equipe para todas as
situações de emergência. Além disso, a simulação oferece uma oportunidade única para testar a equipe,
estabelecer liderança de equipe e testar as técnicas. Por exemplo, Schilleman et al estabeleceram que a
simulação de ventilação com máscara durante a reanimação neonatal foi muitas vezes dificultada por
vazamentos importantes pela máscara facial. Obstrução moderada das vias aéreas ocorreu com frequência na
tentativa de se minimizar os vazamentos. Treinamento de ventilação com máscara reduziu os vazamentos,
mas também deve se concentrar na prevenção de obstrução das vias aéreas. Na sala de parto não é possível
para os observadores determinar com precisão o volume corrente, nem o grau de vazamento (Schmölzer et
al).


Schilleman, K., Witlox, R. S., Lopriore, E., et al. Leak and obstruction with mask ventilation during simulated neonatal resuscitation. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2010; 95:F398.
Schmölzer, G. M., Kamlin, O. C., O’Donnell, C. P., et al. Assessment of tidal volume and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the
delivery room. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95:F393.

O procedimento de intubação, embora potencialmente crítico para uma reanimação bem-sucedida, exige
habilidade e experiência significativas para ser realizado de forma confiável, podendo estar associado a
complicações graves. O procedimento implica a utilização de um laringoscópio para visualizar as cordas vocais
e para a passagem do tubo endotraqueal entre as cordas vocais. A colocação do laringoscópio na faringe produz
frequentemente estimulação do nervo vago, o qual leva a bradicardia. A ventilação assistida deve ser pausada
para o procedimento o qual, se prolongado, vai levar à hipóxia e bradicardia. Demonstrou-se que a intubação
aumenta a pressão arterial e intracraniana.44 Trauma na boca, faringe, cordas vocais e traqueia são todas
complicações possíveis da intubação. Realizar o procedimento de intubação quando a criança já tem
bradicardia e hipóxia pode levar a maior queda da frequência cardíaca e oxigenação.45 Portanto, parece mais
apropriado tentar estabilizar a criança com ventilação não invasiva antes de realizar o procedimento, limitar
cada tentativa a 30 segundos ou menos, e estabilizar a criança entre as tentativas. Se o tubo endotraqueal
progride para o esôfago de maneira despercebida, a criança pode experimentar uma maior deterioração clínica.
Os sinais clínicos de que o tubo traqueal está corretamente colocado na traqueia incluem: ausculta de sons de
respiração nas regiões anterolaterais do tórax (perto da axila), vapor visível no tubo endotraqueal, expansão do
tórax e melhora clínica da frequência cardíaca, cor ou saturação de oxigênio. A utilização de um detector de
dióxido de carbono colorimétrico para confirmar a intubação diminui a quantidade de tempo necessária para
determinar a localização correta do tubo endotraqueal,46 e atualmente é recomendado pelo PRN como um dos
principais métodos de determinação da localização do tubo endotraqueal.

Uso de Oxigênio
O uso de oxigênio puro na ventilação tornou-se prática rotineira em reanimação, porque parecia lógico o
oxigênio ser benéfico. No entanto, o reconhecimento de que o oxigênio também pode ser tóxico levou muitos
investigadores a questionar essa prática já bem aceita. Vários estudos em todo o mundo compararam o uso de
oxigênio puro (100%) com ar ambiente (21% de oxigênio) na reanimação neonatal. Estes estudos descobriram
que o ar ambiente foi tão bem-sucedido quanto o oxigênio na reanimação, e as crianças reanimadas com ar
ambiente tiveram um tempo mais curto para iniciar a respiração espontânea e menor evidência de estresse
oxidativo.47-50 Meta-análises dos vários estudos indicaram que os recém-nascidos reanimados com ar ambiente
tiveram menor risco de mortalidade do que aqueles reanimados com oxigênio puro.51-53 As últimas
recomendações do PRN defendem iniciar a reanimação de recém-nascidos a termo com ar ambiente (21% de
oxigênio).
O recém-nascido prematuro pode ser mais suscetível aos efeitos nocivos do uso excessivo de oxigênio devido
à menor capacidade antioxidante enzimática. Alguns recém-nascidos nos estudos prévios de oxigênio eram
prematuros, mas poucos tinham menos de 1.000 gramas. Unidades de cuidados intensivos neonatais
geralmente tentam reduzir a toxicidade de oxigênio limitando a quantidade de oxigênio fornecido aos recém-
nascidos pela utilização de um limite superior para saturação de oxigênio, e ajustando os níveis de oxigênio
fornecido para manter dentro desse limite. O uso ilimitado de oxigênio durante a reanimação irá expor o recém-
nascido prematuro a níveis mais elevados de saturação de oxigênio do que rotineiramente é aceito na unidade
de terapia intensiva neonatal. Ao iniciar a reanimação de prematuros extremos com ar ambiente, as metas de
saturação de oxigênio desejadas podem ser alcançadas sem fornecer oxigênio suplementar.54 As diretrizes mais
recentes do PRN recomendam reanimar recém-nascidos prematuros utilizando um oxímetro de pulso e um
misturador de oxigênio para que a quantidade de oxigênio possa ser ajustada com base nas necessidades do
neonato. A utilização de concentrações de oxigênio entre 21% e 100% requer ar comprimido e um misturador.
Ao escolher alvos da saturação de oxigênio, é importante lembrar que a transição do neonato da vida fetal
começa com uma saturação de oxigênio em torno de 50% e aumenta gradualmente para 90% ao longo dos
primeiros 5 a 10 minutos de vida. As orientações mais recentes do PRN recomendam que o oxigênio
suplementar seja fornecido por meio de um misturador e que se coloque um sensor de oxímetro no recém-
nascido, com a quantidade de oxigênio titulada para manter a SatO2 dentro das variações indicadas na Tabela 3-
1. Fica claro que a oferta de oxigênio alvo requer o uso precoce de oxímetros de pulso e oxigênio misturado na
sala de reanimação.

Tabela 3-1
Saturação Alvo de Oxigênio de Acordo com o Tempo de Vida

Tempo de vida (min) SatO2 alvo (%)

1 60-65

2 65-70

3 70-75

4 75-80

5 80-85

10 85-95

Assistência na Circulação
Em recém-nascidos, a necessidade de medidas de reanimação além da ventilação assistida é extremamente rara.
Assistência circulatória adicional pode incluir compressões torácicas, administração de epinefrina e infusão de
volume. Em um grande centro urbano com registros de reanimação, 0,12% de todos os recém-nascidos
receberam compressões torácicas e/ou epinefrina de 1991 a 1993 e 0,06% de todos os recém-nascidos receberam
epinefrina de 1999 a 2004.55,56
A importância das compressões torácicas na reanimação é comumente enfatizada em programas de
reanimação no adulto.57 Embora a reanimação neonatal seja claramente distinta da reanimação no adulto,
conforme discutido anteriormente, qualquer situação em que a circulação esteja suficientemente comprometida
exigirá suporte com compressões torácicas até o início da circulação espontânea. A ventilação continua sendo a
maior prioridade na reanimação neonatal. No entanto, se a via aérea está estabelecida (com o posicionamento
adequado de uma máscara ou com um tubo endotraqueal), a ventilação adequada é feita por 30 segundos, e se
persistir bradicardia de < 60 bpm, compressões torácicas são iniciadas. Pode ser necessária maior atenção à
ventilação com o uso de pressões mais elevadas e/ou intubação. As compressões torácicas podem ser fornecidas
tanto com dois dedos de uma mão ou com dois polegares. O método preferencial de acordo com as diretrizes
atuais é o método de dois polegares, no qual ambas as mãos circundam e envolvem o peito e os polegares ficam
sobre o esterno. Durante a cateterização umbilical, a técnica de dois dedos pode ser necessária para permitir o
acesso ao cordão umbilical. Com qualquer um dos métodos, o tórax é então comprimido na proporção de 3:1
coordenado com os movimentos ventilatórios para proporcionar 90 compressões para 30 ventilações por
minuto.
Um maior suporte circulatório pode ser necessário se as compressões torácicas adequadas não resultam em
um aumento da frequência cardíaca após 30 segundos. A epinefrina é então indicada como medicamento
vasoativo, a qual aumenta a pressão arterial pelos efeitos agonistas nos alfa-receptores, melhora a pressão de
perfusão coronária, e aumenta a frequência cardíaca pelos efeitos agonistas nos beta-receptores. O método
fortemente recomendado de administração da epinefrina é a administração intravenosa, na dose de 0,01 a 0,03
mg/kg (0,1 a 0,3 ml/kg de uma solução 1:10.000). Portanto, a cateterização venosa umbilical precoce durante
uma reanimação difícil é importante para administração tanto de volume quanto de epinefrina. Se houver
qualquer indicação pré-natal de que será necessário medicamento na reanimação, o material necessário para a
cateterização venosa umbilical deve estar preparado antes do nascimento sempre que possível. É
provavelmente aconselhável iniciar o processo de cateterização venosa umbilical quando há a necessidade de
compressões torácicas. A epinefrina pode ser administrada pelo tubo endotraqueal, mas a distribuição não é
tão correta e, por conseguinte, um aumento da dose de 0,05 para 0,1 ml/kg de uma solução 1:10.000 é
atualmente recomendada. Doses de epinefrina podem ser repetidas a cada 3 minutos, se a frequência cardíaca
não aumenta. Administração excessiva de epinefrina pode resultar em hipertensão e em prematuros pode ser
um fator de risco para o desenvolvimento de hemorragia intraventricular. No entanto, os riscos e benefícios são
avaliados em relação ao sucesso de uma reanimação em um recém-nascido que poderia não sobreviver de outro
modo.
Se a criança não responde a todas as medidas anteriores, uma avaliação do uso de um expansor de volume
intravascular deve ser considerada pela administração de cristaloide ou sangue. Situações associadas à perda de
sangue fetal são também frequentemente associadas à necessidade de reanimação. Estas incluem descolamento
prematuro da placenta, prolapso de cordão e transfusão feto materna. Algumas destas circunstâncias clínicas
terão uma história óbvia associada com a perda de sangue, enquanto que outras podem não ser facilmente
evidentes no momento do nascimento. Sinais de hipovolemia no recém-nascido são inespecíficos, mas incluem
palidez e pulso fraco. Reposição volêmica requer acesso intravenoso, pelo que, é essencial a passagem
emergente de um cateter venoso umbilical. Qualquer criança que tenha sinais de hipovolemia e não responda a
outras medidas de reanimação deve ter um cateter venoso umbilical instalado e procedido uma infusão de
volume. O expansor de volume mais comum (e fluido atualmente recomendado) é a solução salina isotônica.
Um volume de teste de 10 ml/kg é administrado inicialmente e repetido se necessário. Se houve uma perda
substancial de sangue, o neonato pode necessitar de infusão de glóbulos vermelhos para proporcionar uma
capacidade de transporte de oxigênio adequada. Isto pode ser conseguido emergencialmente com sangue O
negativo, sangue retirado da placenta, ou com o sangue coletado da mãe, que normalmente tem um perfil de
anticorpos compatíveis com seu filho ao nascimento. Como nem toda a perda de sangue é óbvia e algoritmos
de reanimação costumam discutir reposição de volume como último recurso em uma reanimação difícil, o
médico precisa manter um índice de suspeita de hipovolemia significativa para que medidas para corrigir o
problema possam ser tomadas o mais rapidamente possível. Portanto, em situações em que a possibilidade de
hipovolemia é conhecida antes do nascimento, seria sensato preparar um cateter umbilical, uma seringa inicial
com solução salina isotônica e discutir com o banco de sangue a possibilidade de que pode ser necessário
sangue para transfusão.

Problemas Específicos Encontrados Durante a Reanimação


Resposta Neonatal à Anestesia Materna/Analgesia
Medicamentos administrados à mãe durante o trabalho de parto podem afetar o feto pela passagem através da
placenta ou afetar negativamente a condição da mãe, alterando assim a circulação útero-placentária e o
fornecimento de oxigênio placentário. A complicação mais discutida de exposição a medicamento durante o
parto é a depressão respiratória perinatal após administração materna de opiáceos. Como os opiáceos podem
atravessar a placenta, o feto pode desenvolver depressão respiratória por efeito direto da droga. O naloxone
tem sido utilizado durante a reanimação neonatal como um antagonista dos receptores opiáceos para reverter
os efeitos da exposição fetal aos opiáceos. Apesar da falta de evidência de efeito benéfico, o cloridrato de
naloxone numa dose de 0,1 mg/kg (via intravenosa preferencial, via intramuscular aceitável e administração
endotraqueal NÃO recomendada) pode ser dada se o recém-nascido não desenvolve respiração espontânea
após a reanimação adequada e a mãe recebeu um analgésico opiáceo durante o parto. Esse medicamento não se
dá a um recém-nascido cuja mãe está em uso de manutenção de metadona ou é suspeita de ser drogadita,
porque podem ocorrer convulsões. É também fundamental que a ventilação assistida seja fornecida se os
movimentos respiratórios espontâneos são inadequados. Deve-se observar que a administração de um
antagonista de narcótico nunca é uma intervenção necessária de forma aguda durante a reanimação neonatal,
pois tais lactentes podem ser adequadamente ventilados com balão e máscara.

Condições Complicadas na Reanimação


Quando a reanimação segue os passos descritos, sem melhora do quadro clínico da criança, outros problemas
devem ser considerados. Alguns desses problemas podem ser modificados com intervenções que podem
melhorar o curso da reanimação. Por exemplo, um pneumotórax não reconhecido pode impedir a expansão
pulmonar adequada e, se hipertensivo, pode prejudicar a função cardíaca. Se o pneumotórax é reconhecido e
drenado, tanto a troca gasosa quanto a circulação podem melhorar. Algumas anomalias congênitas não
diagnosticadas no pré-natal tornam a reanimação mais difícil. A hérnia diafragmática congênita é uma dessas
anomalias que é difícil reconhecer na inspeção inicial do recém-nascido, e pode causar problemas significativos
na reanimação. Os órgãos abdominais são deslocados para um hemitórax e os pulmões são incapazes de se
desenvolver normalmente, fazendo com que a ventilação seja bastante difícil. Se os intestinos estão deslocados
para o tórax e a ventilação com máscara é fornecida, o intestino vai se inflar tornando a ventilação ainda mais
difícil. Se a hérnia diafragmática congênita é reconhecida antes do nascimento ou um diagnóstico presuntivo é
feito na sala de parto, o bebê deve ser intubado precocemente para evitar a insuflação intestinal. Uma sonda de
aspiração orogástrica larga (10 F) também deve ser passada para descomprimir o intestino distendido. Muitas
outras anomalias congênitas que podem levar a uma reanimação difícil são visíveis de maneira mais óbvia
quando o bebê nasce. Por exemplo, a hidropsia fetal de qualquer etiologia pode estar associada a uma
reanimação muito difícil. Embora a maioria dos casos seja diagnosticada pelo ultrassom fetal antes do parto,
hidropsias graves podem ser visíveis ao exame, com edema da pele e distensão abdominal. Frequentemente o
líquido peritoneal e/ou pleural é drenado para se obter uma ventilação adequada.
Uma situação que pode criar uma reanimação particularmente difícil é uma obstrução das vias respiratórias,
especialmente se não diagnosticada antes do nascimento. Se uma obstrução significativa das vias aéreas é
diagnosticada no pré-natal, um procedimento EXIT (EX-utero Intrapartum Treatment) pode ser planejado. Isto
permite a criação de uma via aérea estável antes do clampeamento do cordão umbilical, mantendo a função
placentária até que a via aérea esteja segura. A conduta terapêutica varia de acordo com a causa da obstrução.
Uma via aérea alternativa (oral ou nasofaríngea) pode ser útil se a intubação traqueal não é possível, como pode
ocorrer com a micrognatia. Aspiração traqueal pode ser tentada se houver suspeita de um plug traqueal. Em
situações extremas de obstrução das vias aéreas, uma cricotireoidotomia de emergência pode ser tentada.

Após Reanimação
Nos recém-nascidos sem batimentos cardíacos ou qualquer esforço respiratório, se a reanimação é realizada em
sua totalidade sem qualquer resposta, a suspensão pode ser adequada após 10 minutos. Essa recomendação é
baseada na alta incidência de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos sem qualquer sinal de vida e
má resposta à reanimação.58,59 As novas diretrizes do PRN reconhecem que a decisão de quando interromper a
reanimação é complicada e influenciada por uma série de fatores.
Os bebês que sobrevivem a uma reanimação significativa podem exigir atenção especial nas horas ou dias
que se seguem. Complicações frequentes imediatamente após reanimação incluem hipoglicemia, hipotensão e
acidose metabólica persistente. Além disso, as crianças com evidência de EHI podem se beneficiar da
terapêutica de leve hipotermia.60 Essa terapia é mais benéfica quando iniciada o mais rapidamente possível
após um insulto e não está disponível em todos os centros. As instituições que não oferecem este tratamento
devem coordenar antecipadamente com os centros que o fazem para garantir que o tratamento seja iniciado em
tempo hábil.

C a so 1
Uma mulher é internada em franco trabalho de parto sem ter feito um acompanhamento pré-natal. Ela
tem o bebê por expulsivo imediato e você é chamado com urgência na sala de parto. Quem irá com você para
a sala de parto?
Cada instituição deve decidir a composição de sua equipe de reanimação neonatal. Os profissionais
destinados a participar diariamente devem se apresentar previamente no início do dia. Espera-se que uma
equipe que trabalha bem em conjunto rotineiramente trabalhe bem em conjunto em situações difíceis.
O recém-nascido é entregue a você que o coloca em um berço de calor radiante e inicia a avaliação do
bebê. Você aspira a boca e remove os campos úmidos. O bebê mantém um esforço respiratório intermitente
e a frequência cardíaca é superior a 100 bpm.
Quando você seca o bebê, você também o estimula e a respiração dele se torna mais regular com um
minuto de vida. A frequência cardíaca do recém-nascido permanece sempre maior do que 100 bpm, e ocorre
a transição central da cor de azul para rosa com 2 minutos de vida. O recém-nascido apresenta os membros
em flexão e choro ao ser examinado.
Qual nota do índice de Apgar você atribui ao recém-nascido com 5 minutos de vida?
Com 5 minutos de vida o bebê tem uma frequência cardíaca acima de 100 bpm (2 pontos), respiração
espontânea rítmica e regular (2 pontos), bom tônus (2 pontos), boa irritabilidade reflexa (2 pontos), e está
rosado centralmente mas com cianose periférica (1 ponto). Portanto, o índice de Apgar aos 5 minutos de vida
é 9.
Uma vez que a estabilização inicial foi concluída, o que você procura neste recém-nascido cuja mãe não
fez pré-natal?
Entre as observações mais importantes a fazer está a avaliação aproximada da idade gestacional. Além de
avaliar o tamanho do recém-nascido, um exame físico imediato com atenção aos sinais de maturidade física
indicará a idade gestacional aproximada, que será importante na determinação dos cuidados adicionais
necessários para este recém-nascido. Um breve exame físico é também importante como uma seleção
preliminar de anomalias congênitas. É necessária uma maior avaliação e observação por causa da ausência de
exames de pré-natal. Alguns desses exames de rotina de pré-natal podem ser solicitados por meio de testes
feitos na mãe no momento da admissão. O pediatra precisa estar ciente desses exames para tratar o bebê
corretamente. Exames urgentes para o bebê incluem teste rápido de HIV, exames para hepatite B e sífilis,
avaliação do tipo de sangue e uma avaliação do risco de sepse, pois a pesquisa materna de portador do
Streptococcus do grupo B é desconhecida. Uma terapêutica urgente ou precoce para cada uma destas
condições pode alterar a sobrevida. Uma investigação mais aprofundada também pode ser indicada, mas não
é necessariamente tão urgente.

C a so 2
Uma mulher com uma gestação gemelar de 25 semanas é admitida em trabalho de parto prematuro. A
monitorização fetal é iniciada, uma dose de betametasona é administrada e um curso de antibióticos é
iniciado. Você tem a oportunidade de conversar com os pais e, além de discutir questões gerais sobre a
prematuridade de 25 semanas, o que você diz a eles sobre o que esperar na sala de parto?
Para iniciar a discussão, é conveniente informar aos pais quem irá cuidar dos bebês no parto e onde eles
serão atendidos imediatamente após o parto. Quando há nascimentos múltiplos, é melhor ter uma equipe de
reanimação separada e preparada para cada recém-nascido. Isto pode levar a um preparo adicional para
assegurar que recursos suficientes estejam disponíveis no momento do nascimento. É importante informar
aos pais que bebês prematuros com 25 semanas têm uma chance maior de necessitar reanimação, incluindo a
necessidade de intubação, mas que atualmente a sobrevida para essas crianças é de 70% ou mais na maioria
das instituições.
Posteriormente naquela noite o trabalho de parto evolui e ocorrem desacelerações tardias no
monitoramento da frequência cardíaca fetal. Sua equipe é chamada para o parto e uma cesariana é realizada.
O primeiro bebê é entregue a você e não há nenhum movimento respiratório aparente. Descreva o que você
espera que ocorra no primeiro minuto de vida.
O bebê é levado a um berço de calor radiante e se removem os campos úmidos. No berço aquecido
envolve-se o corpo do recém-nascido com um filme ou saco plástico logo após a remoção dos campos
úmidos. Enquanto um membro da equipe avalia a frequência cardíaca por ausculta, permitindo a visualização
de toda a equipe, um segundo membro da equipe aspira a boca com um dispositivo de aspiração e posiciona
o recém-nascido no berço de uma forma reta com o pescoço neutro. Após a aspiração da boca, o segundo
membro da equipe coloca uma máscara e inicia ventilação assistida. A terceira pessoa coloca um oxímetro de
pulso e ajusta a concentração de oxigênio fornecido para cumprir as metas de saturação recomendadas pelo
PRN, que é de 60% a 65% no 1° minuto de vida, e 65% a 70% no 2° minuto de vida.
Você começa a ventilação com pressão positiva, pois o esforço respiratório espontâneo do bebê é
inadequado. A enfermeira ausculta a frequência cardíaca e informa que ela é cerca de 80 bpm e ainda não
está aumentando. Como voce procede?
Com já está sendo feita a ventilação com pressão positiva, é preciso avaliar se as ventilações estão sendo
feitas de forma adequada, em outras palavras, se a via aérea está pérvia. O primeiro passo é reajustar a
posição da cabeça garantindo uma posição neutra do pescoço e uma boa vedação da máscara. Pode ser útil
manter uma suave pressão para cima nos cantos da mandíbula durante a estabilização da máscara facial.
Observe os movimentos do tórax com a ventilação, embora isso seja às vezes difícil de ver em recém-nascidos
muito pequenos. Uma indicação adicional de que a via aérea está pérvia é a detecção de dióxido de carbono
com um dispositivo descartável colocado entre a máscara facial e aparelho de ventilação. Se a frequência
cardíaca não melhora com estas medidas iniciais, a pressão inspiratória positiva da ventilação deve ser
aumentada (feito de maneira diferente, dependendo do dispositivo utilizado), ou o tempo de inspiração de
cada ventilação deve ser aumentado. Uma ventilação prolongada com um tempo inspiratório de cerca de 5
segundos pode ser também tentada por um ou dois ciclos. Essas medidas frequentemente levam a uma
melhora, mas não devem ser prolongadas e atrasar uma terapêutica mais definitiva.
Neste momento (aproximadamente 1,5 minuto de vida), o recém-nascido está com um oxímetro de pulso
funcionando na mão direita, que exibe uma frequência cardíaca de 85 bpm e uma saturação de oxigênio de
30%. O bebê faz alguns movimentos respiratórios, mas não mantém respirações espontâneas. Por que você
acha que o bebê não está melhorando e qual é o seu próximo passo?
A causa mais provável de bradicardia persistente é a falta de desenvolvimento de uma capacidade residual
funcional adequada. Como as tentativas de estabilizar o bebê com ventilação não invasiva falharam, é
necessário intubar o bebê para fornecer um método mais direto e seguro de fornecer pressão positiva. Pode-
se tentar um aumento maior na pressão inspiratória, pois a ventilação inadequada é a causa mais frequente
de bradicardia contínua e dessaturação, e adicionar cinco centímetros de H2O na pressão expiratória final,
para auxiliar na estabilização e manutenção da CRF. É também apropriado aumentar a concentração de
oxigênio neste momento, se estiver sendo oferecida uma quantidade menor de 100%.
O equipamento necessário para a intubação é preparado e inspecionado antes do nascimento e fica à beira
do leito. Um tubo endotraqueal de tamanho apropriado permanece disponível. O operador designado realiza
o procedimento com a ajuda de um segundo membro da equipe. Como o oxímetro de pulso está
funcionando, o bebê é monitorado durante todo o procedimento. Um membro adicional da equipe controla o
tempo e notifica o operador se o tempo antes da passagem do tubo endotraqueal passar de 30 segundos. Se a
tentativa não for bem-sucedida, o laringoscópio é removido da boca do bebê e é reiniciada a ventilação com
pressão positiva, para permitir que o bebê se recupere antes de uma nova tentativa. Uma vez que o tubo
endotraqueal está posicionado, um detector de dióxido de carbono é usado para assegurar a sua localização
na traqueia. Auscultam-se os sons respiratórios e a posição do tubo na traqueia é ajustada se necessário.
Com a inserção do tubo endotraqueal e o reinício da pressão positiva, a frequência cardíaca aumenta para
150 bpm e o bebê torna-se rosado, com aumento saturação de oxigênio até 95%. Como você cuida do recém-
nascido até sua chegada à unidade de terapia intensiva neonatal?
Atenção especial é dada à temperatura do recém-nascido, à respiração e à frequência cardíaca durante todo
o tempo na sala de parto e no transporte para a UTIN. O sensor de temperatura é instalado e o berço de calor
radiante é colocado no modo servo. O oxímetro de pulso é mantido no local durante todo o tempo na sala de
parto e transporte para a UTIN. A concentração de oxigênio fornecido é ajustada para manter a saturação de
oxigênio adequada de acordo com o tempo de vida. Ventilação com pressão positiva contínua e pressão
expiratória final é fornecida com pressões ajustadas conforme a necessidade do recém-nascido. Neste caso
houve aumento da pressão antes da intubação. Se um reanimador com peça em T é utilizado para a
ventilação, a pressão terá de ser ajustada manualmente para se alcançar os níveis desejados e deve ser
reduzida com a intubação e melhora da frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Os métodos mais
adequados de fornecimento de ventilação contínua com níveis consistentes de pressão seriam tanto um
reanimador com peça em T quanto um ventilador. Tanto o uso do balão autoinflável quanto o de fluxo-
inflável por períodos prolongados de tempo leva por vezes à liberação de pressões inconsistentes, podendo
liberar excesso de pressão de pico inspiratória ou níveis inadequados de pressão expiratória final positiva,
ambas as quais podem contribuir para lesão pulmonar. Algumas instituições determinam o nível de pressão
fornecida pela medição do volume corrente liberado, visando um volume exalado de 5 a 6 ml/kg. Cuidado
adicional para um recém-nascido desta idade gestacional que necessitou intubação seria a administração de
surfactante exógeno. Embora o fornecimento de surfactante precoce, particularmente durante os primeiros
15 minutos de vida, é uma intervenção que comprovadamente reduz a gravidade e mortalidade de síndrome
da angústia respiratória, a administração mais tardia, de até 2 horas de vida, também é benéfica. A
administração de surfactante pode variar de local escolhido (sala de parto ou UTIN) e de tempo de vida.
C a so 3
Uma gestante de 27 anos Gesta II, Para Zero, se apresenta em trabalho de parto, com 30 semanas de idade
gestacional e com ruptura de membranas. Ela é admitida no hospital, betametasona é administrada e a
monitorização fetal é iniciada. Após 4 dias de internação, observa-se aumento da frequência cardíaca fetal
para 170 batimentos. Ao exame observa-se que o cordão umbilical é palpável na vagina. A mãe é levada às
pressas para a sala de cirurgia e uma cesariana de emergência é realizada. A equipe pediátrica é chamada na
sala de parto que recebe o recém-nascido flácido, pálido, e sem nenhum movimento respiratório. Como você
procede?
O bebê é posicionado em um berço de calor radiante, rapidamente secado, os campos úmidos são
removidos e a boca é aspirada com dispositivo de aspiração. Se estas medidas simples, que atuam também
como estímulo para o bebê, não provocam início de movimentos respiratórios espontâneos na criança, a
ventilação assistida deve ser iniciada sem demora. A máscara facial e um dispositivo de ventilação são então
aplicados imediatamente e a ventilação com pressão positiva é iniciada. Ao mesmo tempo, um segundo
membro da equipe avalia a frequência cardíaca.
A frequência cardíaca não é detectada pela ausculta ou palpação. Qual é o seu próximo passo?
A eficácia da ventilação é avaliada procurando evidências de uma via aérea pérvia. A posição da cabeça é
ajustada e o nível de pressão positiva liberada é aumentado. Se não há nenhuma diferença na frequência
cardíaca, compressões torácicas são iniciadas. Neste momento, um terceiro membro da equipe coloca um
oxímetro de pulso, enquanto o membro da equipe que avaliou a frequência cardíaca começa as compressões
torácicas. As compressões torácicas e a ventilação são coordenadas em três compressões para uma
ventilação, com o membro da equipe que realiza as compressões torácicas contando as ações em voz alta. O
ritmo será tal que, em 1 minuto, haverá cerca de 90 compressões e 30 ciclos ventilatórios.
A frequência cardíaca é reavaliada após 30 segundos de ventilação assistida e compressões torácicas e
continua indetectável. O que você faz agora?
Neste ponto, é necessária a intubação endotraqueal. Isto é realizado pelo membro da equipe que estava
fornecendo a ventilação com pressão positiva, com a ajuda do membro da equipe que tinha colocado o
oxímetro de pulso. As compressões torácicas são pausadas durante a intubação. Se a tentativa de intubação
for malsucedida dentro de 30 segundos, compressões torácicas e ventilação com máscara são retomadas por
pelo menos 10 segundos antes de se fazer outra tentativa de intubação. Dependendo do número de pessoas
presentes na reanimação, mais ajuda deve ser chamada neste momento, se necessário. Uma vez que o recém-
nascido está sendo intubado com uma baixa (ausente) frequência cardíaca, é provável que seja necessário dar
adrenalina. Portanto, uma pessoa adicional (quarta) pode preparar a dose de epinefrina e, se um quinto
indivíduo qualificado estiver disponível, um cateter umbilical deve ser preparado para a colocação. Se a
intubação está concluída e se a frequência cardíaca ainda é baixa, uma dose de epinefrina pode ser dada pelo
tubo endotraqueal. Deve-se assegurar que esta dose chegue de forma adequada através do tubo endotraqueal
até os pulmões. Ao mesmo tempo, procede-se a cateterização venosa umbilical de forma que uma dose de
epinefrina possa ser administrada por via intravenosa.
Você pode fazer mais alguma coisa para ajudar o bebê neste momento?
Uma dose de adrenalina intravenosa deve ser dada assim que o cateter venoso umbilical for instalado, pois
a eficácia de adrenalina intravenosa é maior do que a epinefrina endotraqueal. Uma vez que o neonato estava
pálido no início e houve uma história de prolapso do cabo, pode ser útil a infusão de um volume de fluido
intravenoso. Um bólus de 10 ml/kg de solução salina pode ser administrado inicialmente e repetido se
necessário. Se há uma grande suspeita de perda de sangue, pode ser procedida uma transfusão de sangue de
emergência. Além disso, doses repetidas de epinefrina podem ser administradas a cada 3 minutos. Uma
avaliação de outras causas de insuficiência cardiopulmonar deve ser feita. Um pneumotórax pode causar
comprometimento circulatório e pode ser avaliado pela ausculta do murmúrio vesicular pulmonar e
transiluminação do tórax. Uma breve pesquisa de anomalias congênitas pode revelar a causa para a
dificuldade de reanimação.
Depois de ter dado uma dose de adrenalina por via intravenosa e um bólus de solução salina normal, a
frequência cardíaca do recém-nascido torna-se detectável e aumenta progressivamente até acima de 100
bpm. Quanto tempo você teria continuado a reanimação se não tivesse havido nenhuma melhora?
Numa situação em que não há sinais de vida (sem frequência cardíaca ou esforço respiratório), e os
procedimentos de reanimação completos se prolongaram por 10 minutos sem nenhuma resposta, considera-
se adequado interromper a reanimação. Cada equipe pode variar o período de tempo com base no momento
em que os esforços de reanimação foram considerados verdadeiramente adequados, e se há qualquer
evidência clínica de sinais de vida.

C a so 4
Você é chamado na sala de parto em caráter de urgência, pois uma mulher com gestação de 40 semanas
está dando a luz a um bebê de parto normal. As membranas acabam de romper e se observa mecônio
espesso. Você chega à sala de parto quando a cabeça do recém-nascido está sendo retirada. Como você
prepara rapidamente os equipamentos?
Deve-se olhar para o visor do berço de calor radiante para determinar se o dispositivo está no modo de
potência máxima. Se não estiver, isso pode ser feito prontamente. Um laringoscópio com lâmina é preparado
e a função da lâmpada é testada. A lâmina é deixada então conectada, na posição desligada, e o laringoscópio
é colocado sobre o berço. Um tubo endotraqueal com aspirador de mecônio é aberto e colocado sobre o
berço, na embalagem. Confirma-se a disponibilidade de uma fonte de aspiração e se ela está funcionando
adequadamente. O fluxo de ar e de oxigênio ligado a um dispositivo de ventilação é iniciado e a função do
dispositivo de ventilação é testada. Se há tempo adicional disponível, campos quentes podem ser preparados
e quaisquer outras preparações usuais podem ser feitas. As informações sobre a história pré-natal podem
também ser solicitadas neste momento.
O recém-nascido nasce hipotônico e em apneia. Depois de receber o recém-nascido você o coloca no berço
de calor radiante com a cabeça virada para você. O que você faz a seguir?
O tônus desta criança e os movimentos respiratórios são pobres. Ele está, portanto, não vigoroso e uma
intervenção imediata é indicada. Antes de qualquer outro procedimento, a laringoscopia direta é realizada. A
faringe é aspirada para limpar qualquer fluido que esteja obstruindo a visão da laringe e, em seguida, você
passa o tubo endotraqueal através da glote. Você então continua segurando o tubo endotraqueal na posição e
outro membro da equipe conecta o tubo de aspiração no aspirador de mecônio que está conectado
diretamente no tubo endotraqueal, e procede a aspiração, na medida em que o tubo endotraqueal é
removido. Enquanto você está fazendo o procedimento, um terceiro membro da equipe avalia continuamente
a frequência cardíaca.
Durante a aspiração você observa uma pequena quantidade de mecônio no tubo antes do tubo
endotraqueal ser puxado de volta para a faringe. Neste ponto, o bebê faz um esforço respiratório fraco, a
frequência cardíaca é de aproximadamente 100 bpm e o tônus ainda é pobre. Qual é o seu próximo passo?
Se o mecônio é aspirado da traqueia e a frequência cardíaca do bebê não está diminuindo, outra intubação
endotraqueal com aspiração pode ser realizada. Frequentemente neste momento, ou a criança começa a
chorar ou ocorre uma diminuição da frequência cardíaca, por ter movimentos respiratórios insuficientes.
Neste caso, pode haver um benefício com uma segunda aspiração, se há evidência de que o bebê tenha
aspirado e parece ter tolerado bem o primeiro procedimento. Quando você coloca o laringoscópio na faringe,
a frequência cardíaca começa a cair, conforme informação dada por seu colega de equipe, que observa
bradicardia na ausculta. Como você procede?
Neste ponto, você para a segunda tentativa de aspiração da traqueia, remove o laringoscópio e começa a
ventilação com pressão positiva. Com o início da ventilação com pressão positiva, você nota aumento
progressivo da frequência cardíaca. Você continua a fornecer respiração assistida e o bebê desenvolve
movimentos respiratórios mais fortes e regulares. Você para a ventilação assistida quando os movimentos
respiratórios se tornam adequados e a frequência cardíaca fica em torno de 140 bpm. Você, no entanto,
continua fornecendo oxigênio suplementar e coloca um oxímetro de pulso.
O recém-nascido está agora vigoroso e chora, com bom tônus muscular. Você nota, contudo, que ele
desenvolve retrações intercostais importantes e gemência. O nível de saturação de oxigênio na mão direita é
de 95%, enquanto se fornece oxigênio suplementar. Qual é a sua conduta para o bebê neste momento?
Você sabe que o bebê apresenta risco de desenvolver uma doença respiratória grave e hipertensão
pulmonar persistente do recém-nascido. Você deseja monitorar melhor o bebê e inicia qualquer tratamento
necessário em tempo hábil. Você decide então transportar o recém-nascido para a UTI neonatal, mantendo o
fornecimento de oxigênio. Na UTIN, você passa um cateter intravenoso, colhe uma gasometria e uma
glicemia, e solicita uma radiografia de tórax. Você instala monitores de saturação de oxigênio pré e pós-
ductal, inicia a infusão de fluidos intravenosos e antibióticos. É provável que seja necessário intubar a criança
para auxiliar a ventilação, e passar um cateter venoso e arterial umbilical para administração de
medicamentos e melhor monitorização. Pode-se optar por realizar a intubação na sala de parto com base na
descrição dada do recém-nascido. No entanto, a opção de se realizar o procedimento na UTIN permite obter
acesso intravenoso e fornecer medicamentos para intubação, o que pode ser particularmente benéfico em
uma criança que agora está vigorosa e provavelmente lutará contra o procedimento.

C a so 5
Uma gestante de 30 anos Gesta II, Para I, é admitida em trabalho de parto prematuro com uma gestação
de 35 semanas e com ruptura espontânea das membranas. Ela desenvolve febre e é iniciado
antibioticoterapia por suposta corioamnionite. O trabalho de parto evolui lentamente e, por fim, uma
cesariana é indicada. Você é chamado para a cesariana e sua equipe de três pessoas assiste ao parto. O recém-
nascido é entregue a você que o coloca no berço de calor radiante. Você seca a criança e remove os campos
úmidos. Você aspira a boca do recém-nascido e nota que ele não está respirando. Como você procede?
A secagem e aspiração executadas anteriormente seriam adequadas para estimular a respiração se esta
pudesse ser estimulada. É, portanto, necessário iniciar a ventilação com pressão positiva. Você então faz o
procedimento enquanto um segundo membro da equipe ausculta a frequência cardíaca e informa sobre os
batimentos. Você confirma se a ventilação assistida está sendo fornecida de forma adequada para os
pulmões, observando a elevação do tórax e monitorando continuamente a frequência cardíaca, para
determinar se é necessário mudança de posição. Ao longo destes primeiros passos, o terceiro membro da
equipe procede à colocação de um oxímetro de pulso.
A frequência cardíaca antes de iniciar a ventilação era de 70 bpm e aumentou discretamente para 90 bpm
quando a ventilação foi iniciada. Você nota que parece haver elevação do tórax e um detector de dióxido de
carbono que já está conectado entre a máscara e o dispositivo de ventilação está mudando de cor, indicando
que a via aérea está pérvia. O bebê continua em apneia e a frequência cardíaca mantém-se em cerca de 90
bpm. O que você faz a seguir?
A ventilação foi de certa forma eficaz, mas não normalizou a frequência cardíaca e a respiração espontânea
ainda não se iniciou. Um aumento no nível de pressão positiva pode ajudar a desenvolver a capacidade
residual funcional e melhorar a frequência cardíaca. Depois de aumentar a pressão por várias ventilações, se
não houver melhora, o próximo passo é a intubação do recém-nascido.
Neste momento um oxímetro de pulso conectado ao recém-nascido indica que a frequência cardíaca é de
95 bpm e a saturação de oxigênio na mão direita é de 35%. O bebê está agora com dois minutos de vida e
você procede a intubação. Descreva o procedimento.
O recém-nascido é posicionado no berço com o corpo ereto, pescoço na posição neutra e em decúbito
dorsal. Se pega o tubo endotraqueal de medida adequada (de 3,5 mm para esta criança com idade gestacional
de 35 semanas), se insere um fio guia até a profundidade desejada, acima do orificio lateral, se assim se
desejar. Deve-se garantir que a faringe seja aspirada e testa-se rapidamente a função da lâmpada antes de
inserir o laringoscópio na boca. Como o oxímetro de pulso está funcionando, o bebê permanece monitorado
durante a realização do procedimento, garantindo tranquilidade, e pede-se a outro membro da equipe para
contar o tempo enquanto se realiza o procedimento. Move-se o laringoscópio para a posição travada e de
funcionamento. Abre-se a boca do recém-nascido com a mão direita, insere-se o laringoscópio com a mão
esquerda e ele deve ser movido em direção à base da língua. O cabo do laringoscópio deve permanecer ao
longo da linha média do recém-nascido, fazendo um ângulo aproximado de 45 graus com o queixo do bebê.
Levanta-se então a língua com a lâmina do laringoscópio com um movimento para cima em linha reta, mas
mantendo o mesmo ângulo do cabo do laringoscópio com o queixo. A tendência ao levantar a língua é fazer
um movimento basculante com o cabo do laringoscópio, aumentando seu ângulo com o queixo, e
obscurecendo a visão da laringe. Depois de ter inserido a lâmina e ter levantado a língua, identificam-se as
estruturas das vias aéreas normais, incluindo a epiglote e as cordas vocais. Quando se vê as cordas vocais, um
segundo membro da equipe fornece o tubo endotraqueal, que é introduzido através da glote com a mão
direita. Remove-se então o laringoscópio, mantendo o tubo endotraqueal na mão direita, e o segundo
membro da equipe ajuda a remover o fio guia e a conectar um detector de dióxido de carbono e o dispositivo
de ventilação. Observa-se mudança cíclica de cor no detector de dióxido de carbono e vapor no tubo.
Ausculta-se o murmúrio vesicular pulmonar bilateralmente. Também se pode palpar a extremidade do tubo
na fúrcula para se assegurar que o tubo não está muito introduzido, o que poderia potencialmente resultar
numa intubação seletiva para brônquio fonte direito. Após confirmar o posicionamento do tubo, ele é fixado
nessa posição.
Depois de intubar com sucesso o bebê, a frequência cardíaca aumenta para aproximadamente 100 a 110
bpm, o bebê inicia movimentos respiratórios ofegantes tipo gasping e a saturação de oxigênio é de 40%.
Apesar da ventilação assistida contínua, a frequência cardíaca e saturação de oxigênio não aumentam além
desses níveis. Como se procede a partir deste ponto?
Este recém-nascido não seguiu o padrão usual de melhora após o fornecimento do que parece ser uma
ventilação adequada. É, portanto, necessário avaliar outros problemas que possam estar impedindo a
reanimação. Um segundo membro da equipe procede à ventilação e um terceiro membro da equipe garante o
controle de temperatura adequado. Procede-se um exame rápido do recém-nascido para quaisquer anomalias
óbvias. Nota-se uma face aparentemente bem formada e não há evidência de deformidades por compressão,
que poderiam estar associadas a oligoidrâmnio prolongado e levar a hipoplasia pulmonar. Não há edema
óbvio para sugerir hidropsia fetal ou ascite, o que poderia levar à compressão da cavidade torácica e
comprometimento respiratório. Auscultam-se os pulmões de ambos os lados, ouve-se murmúrio vesicular
mais alto à direita, e observa-se abdome escavado. A transiluminação do tórax é normal. Suspeita-se,
portanto, de hérnia diafragmática à esquerda e se insere uma sonda orogástrica. Aspira-se 10 ml de ar com
uma seringa. A frequência cardíaca aumenta lentamente e a saturação de oxigênio se eleva progressivamente
até 55%. Indica-se nesse momento a administração de surfactante, e o recém-nascido é transferido para a
UTIN para um manejo melhor.

Perguntas
O Comitê Internacional de Reanimação recomenda iniciar ventilação com pressão positiva (VPP) na sala de
parto quando a frequência cardíaca (FC) for inferior a 100 batimentos por minuto (bpm) e iniciar compressões
cardíacas quando o FC for inferior a 60 bpm. Quanto tempo demora para a frequência cardíaca aumentar com a
ventilação com pressão positiva, em recém-nascidos com idade gestacional inferior a 32 semanas?
É preciso mais de um minuto para que recém-nascidos com idade gestacional inferior a 30 semanas e FC
menor de 100 bpm atinjam uma FC acima de 100 bpm. Nessas crianças, a FC não estabiliza até atingir 120 bpm
(Yam et al). Além disso, não houve diferença significativa na saturação arterial de oxigênio (SatO2) 5 minutos
após o nascimento, em recém-nascidos com idade gestacional inferior a 29 semanas, quando fornecido VPP com
reanimador com peça em T ou um balão autoinflável (Dawson et al).
Yam CH, Dawson JA, Schmölzer GM, et al: Heart rate changes during resuscitation of newly born infants <30
weeks’ gestation: an observational study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 96:F102, 2011.
Dawson JA, Schmölzer GM, Kamlin CO, et al: Oxygenation with T-piece versus self-inflating bag for
ventilation of extremely preterm infants at birth: a randomized controlled trial, J Pediatr 158:912, 2011.

Verdadeiro ou falso
A maioria dos prematuros extremos está em apneia ao nascimento?
O’ Donnell et al revisaram os vídeos de 61 prematuros extremos feitos imediatamente após o nascimento. A
maioria chorou (69%) e respirou (80%) sem intervenção. Muitos prematuros não estão apneicos no nascimento.
Portanto, a resposta é: falso.
O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, et al: Crying and breathing by extremely preterm infants immediately
after birth, J Pediatr 156:846, 2010.

Verdadeiro ou falso
Alguns neonatologistas estebelecem que, na recepção de prematuros extremos, decide-se iniciar a reanimação
dependendo da avaliação de “como o bebê aparenta”. Esse é um método confiável e preciso para determinar se
deve ser iniciada a reanimação.
Estudos prévios relataram fraca correlação entre sinais clínicos e prognóstico. Para determinar se os
neonatologistas podem prever com precisão a sobrevivência ao nascimento de prematuros extremos com base
em observações nos primeiros minutos de vida, Manley et al mostraram vídeos de reanimação de 10
prematuros extremos (gestação < 26 semanas) para 17 neonatologistas e 17 bolsistas dos três maiores centros
perinatais em Melbourne, na Austrália. Informações de pré-natal estavam disponíveis para os observadores.
Um monitor visível em cada vídeo exibia a frequência cardíaca e saturação de oxigênio do recém-nascido. Os
observadores foram convidados para estimar a probabilidade de sobrevivência ao nascimento de cada criança
em três momentos: 20 segundos, 2 minutos e 5 minutos de vida. A capacidade dos observadores em prever a
sobrevida foi pobre e não foi influenciada pelo nível de experiência.

Conclusão
A opinião dos neonatologistas em relação à aparência inicial e resposta inicial na reanimação de prematuros
extremos e a previsão de sobrevida destes é equivocada. Portanto, a resposta é: falso.

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4

Reconhecimento, Estabilização e Transporte do Recém-


nascido de Alto Risco
Jennifer Levy and Arthur E. D’Harlingue

No parto, o recém-nascido faz uma transição complicada da vida intrauterina para a vida extrauterina.
Apesar de a maioria dos recém-nascidos adaptarem-se sem dificuldades, as primeiras horas de vida podem ser
um momento incerto para o recém-nascido de alto risco. Os profissionais de saúde que fornecem cuidados para
os recém-nascidos devem antecipar problemas potenciais para o recém-nascido de alto risco antes do parto. O
reconhecimento precoce de fatores de alto risco na história materna e de achados significantes no recém-
nascido permitem o monitoramento e o tratamento em momento oportuno e apropriado. A meta desta
abordagem de participação e intervenção ativas é prevenir o desenvolvimento ou a progressão de enfermidades
mais sérias e minimizar o risco de morbidade e mortalidade no recém-nascido de alto risco. Um recém-nascido
deve receber um nível de cuidado específico para suas necessidades exclusivas. Se um recém-nascido estiver
criticamente doente, é essencial intervir de modo rápido e efetivo para estabilizá-lo. Ao contrário, alguns com
fatores de risco perinatal podem se dar muito bem no pós-natal. Após uma avaliação inicial e observação
cuidadosa, tal recém-nascido poderia ser transferido para os cuidados de recém-nascido normal. Este capítulo
delineia uma abordagem para a preparação e condução do recém-nascido de alto risco nas primeiras horas de
vida, incluindo estabilização inicial e transporte.

História materna
Durante o crescimento fetal, o recém-nascido está de alguma forma protegido no ambiente intrauterino.
Entretanto, no decorrer de uma gravidez, a saúde da mãe afeta o bem-estar do feto.1 Ambas as enfermidades
maternas agudas e crônicas podem afetar adversamente a embriogênese e o crescimento e a maturação fetais. A
nutrição materna, as medicações, o fumo e o uso de drogas afetam o crescimento e o desenvolvimento do feto.
Tais fatores maternos pré-natais podem continuar a ter efeitos no curso pós-natal do recém-nascido. Os fatores
intraparto, incluindo as complicações obstetrícias, a terapia materna e o modo de parto também podem afetar a
condição do recém-nascido.
É essencial obter uma história materna completa para saber com antecipação se o bebê será um recém-
nascido de alto risco e, assim, prepara-se para tal. O médico deve obter essas informações antes do parto do
recém-nascido sempre que possível. Os registros maternos devem ser revistos, incluindo o prontuário
hospitalar corrente e, conforme disponível, o registro de cuidado pré-natal. Deve-se prestar atenção especialaos
resultados dos exames de laboratório maternos pré-natais, às culturas periparto, às enfermidades maternas
subjacentes e às complicações periparto (Quadro 4.1). As enfermidades maternas e os problemas médicos
possuem um impacto importante sobre o bem estar do feto e do recém-nascido (Tabela 4.1). As discussões com
o obstetra e a equipe de enfermagem são essenciais para esclarecer o estado da mãe e do recém-nascido.
Quando os fatores de alto risco são identificados, o médico e a equipe de enfermagem estão então preparados
para lidar com os problemas antecipados do recém-nascido durante o parto e o curso hospitalar subsequente.

Q uadr o 4- 1 Re visã o da Hist ória Obst é t rica e Pré - na t a l

Cuidado pré-natal de rotina


Último período menstrual
Data estimada da concepção (por datas e ultrassom)
Início do cuidado pré-natal
Gestações anteriores
Número
Resultado de cada uma
Complicações prévias de pré-natal, intraparto e neonatal
Exames laboratoriais maternos
Tipo sanguíneo e Rh
Triagem de anticorpos
Reagina plasmática rápida (sífilis)
Antígeno de superfície para hepatite B
Imunidade à rubéola
Anticorpo para o vírus da imunodeficiência humana
Alfa-fetoproteína e outros marcadores pré-natais
Resultados de culturas ou títulos de anticorpos
Enfermidades e infecções maternas
Diabetes
Hipertensão
Doença da tireoide
Distúrbios de convulsões
Infecções (gonorreia, sífilis, clamídia, herpes simples, HIV)
Condições relacionadas à gravidez e pré-natais
Hipertensão induzida pela gravidez, eclâmpsia
Corioamnionite, febre materna
Parto prematuro (uso de tocolíticos)
Medicações maternas e uso de drogas
Esteroides
Tocolíticos
Antibióticos
Psicotrópicos
Analgésicos
Anestésicos
Tabaco
Álcool
Maconha
Cocaína
Anfetaminas
Heroína ou metadona
Fenciclidina (PCP)
Exames laboratoriais fetais
Estudos de maturidade pulmonar de fluido amniótico
Cariótipo fetal e outros testes genéticos
Delta 450 no fluido amniótico para avaliar a bilirrubina fetal
Cordocentese (contagem sanguínea completa, contagem de plaquetas)
pH do couro cabeludo
Estado fetal
Feto que se desenvolve sozinho, gêmeos, número maior de múltiplos
Achados no ultrassom (peso, idade gestacional, anomalias, restrição de crescimento intrauterino)
Fluido amniótico (polidrâmnio, oligoidrâmnio, presença de mecônio)
Tempo de rompimento das membranas
Lesão do cordão ou prolapso
Resultados do monitoramento da frequência cardíaca fetal
Sangramento materno: placenta prévia, descolamento prematuro de uma placenta
Parto
Método de parto: vaginal ou cesariana (indicação)
Instrumentação no parto: fórceps, vácuo
Apresentação e posição
Segundo estágio prolongado
Distocia do ombro
Complicações do cordão: circular cervical, nó verdadeiro, laceração, avulsão
Fatores sociais
Sistema de apoio materno
História de violência, negligência ou abuso na família
Crianças anteriores em família de acolhimento
Situação de vida estável, ausência de lar
História de depressão, psicose

Tabela 4-1
Condições Médicas Maternas e o Recém-nascido

Condição Materna Efeitos Potenciais sobre o Feto ou Recém-nascido

ENDÓCRINO, METABÓLICO

Diabetes mellitus Hipoglicemia, macrossomia, hiperbilirrubinemia, policitemia, risco aumentado de defeitos congênitos, trauma ao nascimento, síndrome
do cólon esquerdo curto, cardiomiopatia e síndrome do desconforto respiratório

Hipoparatireoidismo Hipocalcemia fetal, hiperparatireoidismo neonatal

Hiperparatireoidismo Hipocalcemia neonatal e hipoparatireoidismo

Doença de Graves Hipertireoidismo fetal e neonatal, restrição de crescimento intrauterino, prematuridade

Obesidade Macrossomia, trauma ao nascimento, hipoglicemia

Fenilcetonúria (pouco Limitação mental, microcefalia, cardiopatia congênita


controlada)

Deficiência de vitamina D Hipocalcemia neonatal, raquitismo

CARDIOPULMONAR

Asma Taxas aumentadas de prematuridade, toxemia e perda perinatal

Cardiopatia congênita Efeitos de medicações cardiovasculares; risco de mortalidade materna

Hipertensão induzida pela Parto prematuro por causa da hipertensão não controlada ou eclâmpsia
gravidez Insuficiência uteroplacentária, descolamento prematuro de placenta, perda fetal, restrição de crescimento, trombocitopenia,
neutropenia

HEMATOLÓGICO

Anemia severa Liberação de oxigênio prejudicada, perda fetal


(hemoglobina
<6mg/dL)

Anemia por deficiência de Estoques de ferro reduzidos, menores escores mentais e de desenvolvimento no acompanhamento
ferro severa

Púrpura trombocitopênica Trombocitopenia, hemorragia do sistema nervoso central (SNC)


idiopática

Sensibilização do antígeno Trombocitopenia, hemorragia do SNC


de plaqueta fetal

Sensibilização por Rh ou Icterícia, anemia, hidropisia fetal


ABO

Anemia falciforme Prematuridade aumentada e restrição de crescimento intrauterino

INFECCIOSO
Corioamnionite Risco aumentado de sepse neonatal, prematuridade

Gonorreia Oftalmia neonatal

Hepatite A Transmissão perinatal

Hepatites B e C Transmissão perinatal, hepatite crônica, carcinoma hepático

Herpes simples Encefalite, herpes disseminado (risco de doença neonatal é muito maior com infecção materna primária versus recorrente)

Vírus da imunodeficiência Risco de transmissão ao feto ou recém-nascido


humana

Sífilis Sífilis congênita, restrição de crescimento intrauterino

Tuberculose Transmissão perinatal e pós-natal

INFLAMATÓRIO, IMUNOLÓGICO

Lúpus eritematoso Morte fetal, abortos espontâneos, bloqueio atrioventricular, lúpus neonatal, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica
sistêmico

Doença inflamatória Aumento na prematuridade, perda fetal e restrição o de crescimento


intestinal

RENAL, UROLÓGICO

Infecção do trato urinário Prematuridade, restrição de crescimento intrauterino

Insuficiência renal crônica Prematuridade, restrição de crescimento intrauterino

Receptores de transplante Prematuridade, restrição de crescimento intrauterino, efeitos possíveis de terapia materna imunossupressora e distúrbios minerais

Doenças maternas
O diabetes mellitus materno afeta o feto antes da concepção e durante toda a gravidez. O diabetes
descompensado durante o período periconcepcional e durante o início da embriogênese aumenta o risco de
malformações fetais, incluindo cardiopatia congênita, anormalidades dos membros e anomalias do sistema
nervoso central.2 A síndrome do cólon esquerdo curto, a síndrome de hipoplasia femoral e face incomum e a
síndrome de regressão caudal estão particularmente associadas ao diabetes materno. O controle precário do
diabetes com hiperglicemia crônica resultante durante o terceiro trimestre leva à macrossomia fetal, que
aumenta o risco de trauma no nascimento e a necessidade de parto por cesariana. A maturação pulmonar fetal
também é atrasada pelo diabetes materno, aumentando o risco de síndrome do desconforto respiratório até
mesmo em recém-nascidos quase a termo. O recém-nascido de uma mãe diabética está em risco de
hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia e hiperbilirrubinemia.
A doença de tireoide materna pode ter uma grande variedade de efeitos sobre o recém-nascido, dependendo
dos efeitos combinados dos anticorpos antitireoide maternos e medicações para tireoide. O recém-nascido
nascido de uma mãe com doença de Graves pode ser hipotireoideo, eutireoideo ou hipertireoideo ao
nascimento. Contudo, conforme os efeitos da medicação antitireoide materna enfraquecem, os anticorpos
antitireoide maternos persistentes podem estimular a glândula tireoide neonatal e causar tirotoxicose.
A pré-eclâmpsia materna possui uma série de efeitos adversos sobre o feto e o recém-nascido. Quando a pré-
eclâmpsia ocorre no início da gravidez, ela pode ter efeitos severos sobre o crescimento fetal. O sofrimento fetal
causado por pré-eclâmpsia pode requerer o parto prematuro do recém-nascido antes da maturação dos
pulmões. A pré-eclâmpsia também causa neutropenia neonatal e trombocitopenia.
Deve-se prestar atenção particular às enfermidades infecciosas durante a gravidez e no período perinatal. Os
resultados do RPR (reagina plasmática rápida) pré-natal, assim como qualquer tratamento materno para sífilis,
devem ser registrados no prontuário neonatal. Em comunidades com uma alta prevalência de sífilis ou em
pacientes de alto risco, a repetição do teste (apesar dos resultados pré-natais negativos) da mãe para sífilis no
momento do parto deve ser considerada. Todas as mulheres devem ser avaliadas quanto ao antígeno de
superfície para hepatite B durante a gravidez e todos os recém-nascidos nascidos de mães positivas devem
receber ambas imunoglobulina de hepatite B quanto a vacina para hepatite B. O teste materno para anticorpos
para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) deve ser recomendado para todas as mulheres no pré-natal. O
tratamento das mães positivas para HIV durante a gravidez e por todo o curso intraparto, combinado com o
tratamento pós-natal do recém-nascido, reduz demasiadamente o risco de transmissão do HIV para o recém-
nascido. Qualquer recém-nascido de uma mãe com resultado de teste positivo para anticorpo para HIV ou
outra evidência de infecção por HIV deve ser encaminhado, quando possível, para um especialista em doenças
infecciosas para a avaliação apropriada e tratamento possível.
A infecção genital materna ativa pelo vírus do herpes simples (HSV) em uma mulher com membranas
rompidas ou com parto vaginal coloca o recém-nascido em risco de adquirir herpes neonatal. O risco de
transmissão vertical de HSV é particularmente elevado quando a mãe possui infecção primária ativa no
momento do parto ou quando o recém-nascido nasce prematuramente. Ao contrário, com herpes materno
recorrente, o risco de transmissão vertical de HSV é de aproximadamente 2%.3
A corioamnionite materna aumenta o risco de sepse bacteriana no recém-nascido, particularmente no recém-
nascido prematuro. Estimula-se seguir as recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
com relação ao uso de antibióticos profiláticos intraparto para mães em risco de transmitir o grupo B de
STREPTOCOCCUS aos seus recém-nascidos.4 Quando a corioamnionite é diagnosticada em uma mãe, o risco de
sepse no recém-nascido é muito maior. Tais recém-nascidos devem ter uma triagem para sepse – obter uma
cultura de sangue e começar com os antibióticos de amplo espectro (p. ex., ampicilina e gentamicina) enquanto
se aguarda os resultados da cultura.

Medicações maternas
As medicações dadas para a mãe podem ter efeitos adversos sobre o feto (Tabela 4.2).5,6 Uma área de grande
preocupação é o risco de malformações fetais causadas pelo uso materno de drogas. Como a organogênese
ocorre principalmente nas primeiras 12 semanas de gestação, o feto pode facilmente ser exposto a uma
variedade de toxinas e drogas potencialmente teratogênicas antes que uma mulher saiba que está grávida ou
antes da primeira consulta de pré-natal. O aconselhamento apropriado quanto aos perigos do uso de drogas
pela mãe para o feto é ainda mais complicado se o cuidado pré-natal for demorado ou ausente. Portanto, a
questão das medicações e das drogas durante a gravidez é verdadeiramente um problema de saúde pública. As
mulheres em idade fértil precisam ser educadas quanto aos riscos potenciais associados ao uso de medicações
(tanto prescritas quanto sem prescrição) e drogas ilícitas antes da concepção e da embriogênese. Além de seu
potencial teratogênico, a medicação utilizada pela mãe pode ter uma variedade de outros efeitos sobre o feto e
o recém-nascido. O crescimento fetal pode ser prejudicado por agentes antineoplásicos, heroína, cocaína,
irradiação e outros anticonvulsivantes. As medicações utilizadas para a tocólise do parto podem causar
sintomas no recém-nascido. Os beta simpatomiméticos estão associados à hipoglicemia neonatal resultante de
mobilização de glicogênio do fígado fetal. O sulfato de magnésio, que é utilizado para o tratamento de parto a
pré-termo e pré-eclâmpsia, deprime o esforço respiratório e pode levar a insuficiência respiratória no recém-
nascido. Ao contrário, os esteroides pré-natais para a maturação do pulmão fetal são geralmente seguros e sem
efeitos adversos para o recém-nascido.

Tabela 4-2
Medicações Maternas e Toxinas: Efeitos Possíveis sobre o Feto e o Recém-nascido

Medicação Efeito sobre o Feto e o Recém-nascido

ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS

Acetaminofeno Geralmente seguro exceto com overdose materna

Aspirina Hemorragia, fechamento prematuro do canal arterial, hipertensão da artéria pulmonar (efeitos não observados com ≤100mg/dia)

Opioides Síndrome de abstinência neonatal com uso crônico

Ibuprofeno Volume do fluido amniótico reduzido quando utilizado em tocólise; risco para fechamento prematuro do canal arterial e hipertensão
pulmonar

Indometacina Fechamento do canal arterial fetal e hipertensão da artéria pulmonar

Meperidina Depressão respiratória atinge o pico em 2 a 3 horas após a dose materna

ANESTÉSICOS

Anestesia geral Depressão respiratória do recém-nascido no parto com anestesia prolongada exatamente antes do parto

Lidocaína Níveis séricos elevados causam depressão do sistema nervoso central (SNC); injeção direta acidental na cabeça do feto causa convulsões

ANTIBIÓTICOS

Aminoglicosídeos Ototoxicidade relatada após o uso de canamicina e estreptomicina

Cefalosporinas Alguns medicamentos neste grupo deslocam a bilirrubina da albumina


Isoniazida Risco de deficiência de folato

Metronidazol Potencial teratógeno e carcinógeno, mas não provado em seres humanos

Penicilinas Geralmente nenhum efeito adverso

Tetraciclinas Coloração amarelo amarronzado dos dentes dos recém-nascidos (quando administrada a partir do 5 o mês de gestação); nascimento de um
feto que morreu antes do parto e prematuridade por causa da hepatotoxicidade materna

Sulfonamidas Algumas medicações neste grupo deslocam a bilirrubina da albumina; pode causar icterícia nuclear

Trimetoprima Antagonismo de folato

Vancomicina Potencial para ototoxicidade

ANTICONVULSIVANTES

Carbamazepina Defeitos do tubo neural; hipoplasia do terço médio da face

Fenobarbital Sintomas de abstinência, doença hemorrágica; hipoplasia do terço médio da face

Fenitoína Doença hemorrágica; síndrome da hidantoína fetal: deficiência de crescimento e mental, hipoplasia do terço médio da face, hipoplasia das
falanges distais

Trimetadiona Síndrome da trimetadiona fetal: deficiência de crescimento e mental, face anormal (incluindo sinofre com supercílios inclinados para
cima), fenda labial e palatina, anomalias cardíacas e genitais

Ácido valproico Defeitos do tubo neural, hipoplasia do terço médio da face

ANTICOAGULANTES

Varfarina (Coumadin®) Embriopatia por varfarina: epífise pontilhada, deficiências de crescimento e mental, convulsões, nariz hipoplásico, defeitos nos olhos,
anomalias do SNC incluindo síndrome de Dandy-Walker

Heparina Sem efeitos adversos diretos sobre o feto

ANTINEOPLÁSICOS

Aminopterina Fenda palatina, hidrocefalia, meningomielocele, restrição de crescimento intrauterino

Ciclofosfamida Restrição de crescimento intrauterino, anomalias cardiovasculares e digitais

Metotrexato Dígitos ausentes, malformação do SNC

MEDICAÇÕES ANTITIREOIDE

Medicações que contêm Hipotireoidismo


iodo

Metimazol Hipotireoidismo, aplasia da pele

Iodeto de potássio Hipotireoidismo e bócio, especialmente com uso crônico

Propiltiouracila Hipotireoidismo

Iodo 131 Hipotireoidismo, ablação parcial a completa da glândula tireoide

ANTIVIRAIS

Aciclovir Sem efeitos adversos definidos

Ribavirina Teratogênico e embrioletal em animais

Zidovudina Potencial para a supressão da medula óssea fetal; tratamento materno e neonatal combinado reduz a transmissão perinatal do vírus da
imunodeficiência humana

MEDICAÇÕES CARDIOVASCULARES E ANTI-HIPERTENSIVAS

Inibidores da enzima Hipocalvária fetal, oligodrâmnio e compressão fetal, oligúria, insuficiência renal
conversora de
angiotensina

β-bloqueadores Bradicardia neonatal, hipoglicemia


(propranolol)

Bloqueadores dos canais Se ocorrer hipotensão materna, isto poderia afetar o fluxo sanguíneo placentário
de cálcio

Diazóxido Hiperglicemia; perfusão placentária diminuída com hipotensão materna

Digoxina Toxicidade fetal com overdose materna

Hidralazina Se ocorrer hipotensão materna, isto poderia afetar o fluxo sanguíneo placentário

Metildopa Diminuição leve, clinicamente insignificante na pressão sanguínea neonatal

DIURÉTICOS

Furosemida Aumenta os níveis de sódio e potássio urinários neonatais

Tiazidas Trombocitopenia, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia


HORMÔNIOS E MEDICAMENTOS RELACIONADOS

Androgênicos (danazol) Masculinização dos fetos do sexo feminino

Corticosteroides Fenda labial/palatina

Dietilestilbestrol (DES) Filhas com DES: adenosa vaginal, anomalias do trato genital, incidência aumentada de adenocarcinoma de células claras, taxa aumentada
de parto prematuro na gravidez futura
Filhos com DES: possível aumento nas anomalias genitourinárias

Estrógenos, progestinas Risco de virilização dos fetos do sexo feminino relatada com progestinas; pequeno, se houver algum risco, de outras anomalias

Insulina Sem efeitos adversos diretos aparentes, risco incerto relacionado à hipoglicemia materna

Tamoxifeno Estudos em animais sugerem potencial para efeito semelhante ao de DES

SEDATIVOS, TRANQUILIZANTES E MEDICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

Barbitúricos Risco de hemorragia e abstinência de drogas

Benzodiazepínicos Abstinência de drogas; possível aumento na fenda labial/palatina

Inibidores da recaptura Hipertensão da artéria pulmonar, agitação, irritabilidade


seletiva de serotonina
(SSRI)

Lítio Anomalia de Ebstein, diabete insípido, depressão da tireoide, disfunção cardiovascular

Talidomida Deficiência de membros, defeitos cardíacos, malformações da orelha

Antidepressivos tricíclicos Agitação, irritabilidade

DROGAS SOCIAIS E ILÍCITAS

Álcool Síndrome alcoólica fetal, anomalias renais e cardíacas

Anfetaminas Abstinência, prematuridade, diminuição de peso ao nascimento e circunferência da cabeça, lesão cerebral

Cocaína Peso ao nascimento diminuído, microcefalia, prematuridade, descolamento prematuro de placenta, nascimento de um feto que morreu
antes do parto, hemorragia cerebral; possível teratógeno: genitourinário, cardíaco, facial, de membros, infarto/atresia intestinal

Heroína Incidência aumentada de baixo peso ao nascimento e pequeno para a idade gestacional, abstinência de drogas, distúrbios de crescimento e
comportamento pós-natais; incidência diminuída de síndrome do desconforto respiratório

Maconha Carboxiemoglobina sanguínea elevada; possível causa de gestação mais curta, parto disfuncional, restrição de crescimento intrauterino e
anomalias

Metadona Peso aumentado ao nascimento comparado à heroína, abstinência de drogas (pior do que com heroína apenas)

Fenciclidina (PCP) Irritabilidade, agitação, hipertonia, alimentação precária

Fumo de tabaco Carboxiemoglobina sanguínea elevada; peso ao nascimento diminuído, taxa de prematuridade aumentada, ruptura prematura
aumentada das membranas, descolamento prematuro de placenta e placenta prévia, morte fetal aumentada, possíveis fendas orais

TOCOLÍTICOS

Sulfato de magnésio Depressão respiratória, hipotonia, desmineralização óssea com uso prolongado (semanas) para tocólise

Ritodrina Hipoglicemia neonatal

Terbutalina Hipoglicemia neonatal

VITAMINAS E MEDICAÇÕES RELACIONADAS

A (pré-formada, não Doses excessivas (≥50.000UI/dia) podem ser teratogênicas


caroteno)

Acitretina Forma ativada de etretinato (a seguir)

D Megadoses podem causar hipercalcemia, craniossinostose

Etretinato Deficiência de membros, defeito do tubo neural; anomalias na orelha, cardíacas e SNC

Deficiência de folato Defeitos do tubo neural

Isotretinoína (ácido 13-cis- Anomalias na orelha, cardíacas, no SNC e tímicas


retinoico)

Menadiona (vitamina K3) Hiperbilirrubinemia e kernicterus

Fitonadiona (vitamina K1) Sem efeito adverso

VARIADOS

Anticolinérgicos Íleo meconial neonatal

Antieméticos Succinato de doxilamina e/ou cloridrato de diciclomina com piridoxina relatados como sendo teratógenos, mas a maioria das evidências
são claramente negativas
Aspartame Contém fenilalanina; risco potencial para o feto de uma mãe com fenilcetonúria

Amostragem de Deficiência de membro com CVS precoce


vilosidades coriônicas
(CVS)

Irradiação Efeitos adversos primariamente associados a doses terapêuticas, não diagnósticas, e é dependente da dose: morte fetal, microcefalia,
restrição de crescimento intrauterino

Chumbo QI diminuído (relacionado à dose)

Azul de metileno Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, metemoglobinemia; injeção intra-amniótica no início da gravidez associada à atresia intestinal

Metilmercúrio Lesão do SNC, anormalidades de desenvolvimento neurológico, microcefalia

Misoprostol Sequência de Moebius

Hipoglicemiantes orais Hipoglicemia neonatal

Bifenis policloretados Coloração da pele de cola, anormalidades esqueléticas menores, déficits de desenvolvimento neurológico

As medicações psicotrópicas utilizadas durante a gravidez possuem o potencial de efeitos para o feto e o
recém-nascido. Relatou-se que a fluoxetina, um inibidor da recaptura seletiva de serotonina (SSRI), aumenta o
risco de problemas neonatais e pode ter alguns efeitos neurocomportamentais.7 Os SSRI em geral podem
colocar o neonato em risco de hipertensão arterial pulmonar.8 Os benzodiazepínicos podem aumentar o risco
de fendas orais. O lítio está associado a um risco pouco aumentado de anomalia de Ebstein.
O uso de drogas ilícitas e recreativas entre as mulheres grávidas continua sendo um problema importante
que afeta tanto o feto quanto o recém-nascido. O uso materno de heroína e metadona causa síndrome de
abstinência no recém-nascido, que é caracterizada por irritabilidade, hipertonia, agitação, convulsões, ofegar,
taquicardia, diarreia e dificuldades com alimentação.9,10 Os sintomas de abstinência podem ser prolongados,
particularmente com a exposição à metadona. A exposição intrauterina a opiáceos também está associada à
restrição de crescimento intrauterino, pouco crescimento pós-natal e prognóstico de desenvolvimento
neurológico anormal. Relatou-se que a exposição materna à cocaína está associada a distúrbios
neurocomportamentais no recém-nascido, apesar de os verdadeiros sintomas de abstinência serem menos
pronunciados do que com a heroína ou a metadona.11 A exposição à cocaína no útero afeta o crescimento fetal e
tais recém-nascidos tendem a ter um peso ao nascimento menor e circunferência da cabeça menor. O uso de
cocaína na gravidez está associado à hemorragia cerebral neonatal, parto prematuro, descolamento prematuro
de placenta e nascimento de um feto que morreu antes do parto. Há dados conflitantes sobre o papel da
exposição pré-natal à cocaína e o risco de malformações congênitas (incluindo atresia intestinal, anomalias
urogenitais e anomalias de redução de membro) e enterocolite necrotizante.12 A exposição pré-natal a opiáceos
e cocaína está associada a uma incidência aumentada de síndrome de morte súbita do recém-nascido.13 A
atividade de droga ilícita persistente na mãe ou em outros membros da família pode continuar a afetar o
cuidado do recém-nascido de alto risco durante toda a hospitalização e no momento da alta, especialmente se o
recém-nascido necessitar de qualquer tipo de tratamento especial em casa. O tratamento de uma família não
funcional exposta às drogas pode complicar o cuidado do recém-nascido doente.
O uso pré-natal de álcool possui sérios efeitos adversos sobre o feto que podem se manifestar como
problemas no período neonatal e além dele. O maior risco para o feto parece estar associado ao consumo
crônico pesado de álcool durante a gravidez (quatro a seis doses por dia). Todavia, com um consumo de álcool
ainda mais modesto (p. ex., duas doses por dia), os efeitos foram observados em alguns estudos. O resultado
mais extremo do uso materno de álcool é a síndrome alcoólica fetal.14,15 Os sinais desta síndrome no nascimento
podem incluir restrição de crescimento intrauterino simétrico, problemas do sistema nervoso central
(microcefalia, irritabilidade, tremor), características dismórficas faciais, cardiopatia congênita e anomalias em
orelhas, olhos e membros (contraturas de articulação, hipoplasia ungueal). As características dismórficas
faciais incluem rima das pálpebras curta, lábio superior fino, filtro liso, hipoplasia maxilar e um nariz curto.
Posteriormente na vida, estes recém-nascidos podem ter continuação de crescimento precário, problemas
neurocomportamentais e baixos escores de QI. Muitos recém-nascidos expostos ao álcool no útero não
possuem características físicas suficientes ou anomalias necessárias para fazer o diagnóstico de síndrome
alcoólica fetal. Entretanto, estes mesmos recém-nascidos podem ainda demonstrar problemas
neurocomportamentais e motores, que foram chamados de efeitos alcoólicos fetais.
O fumo materno aumenta os níveis sanguíneos de carboxiemoglobina e prejudica a liberação de oxigênio
para o feto. O fumo está associado a uma diminuição no peso ao nascimento de 175 a 250 gramas. Vários
estudos sugeriram que mães que não fumam que estão expostas à fumaça de tabaco ambiental são mais
prováveis de terem recém-nascidos com baixo peso ao nascimento do que as mães com uma exposição mínima
ao tabaco. O fumo materno também foi implicado no descolamento da placenta, no parto a pré-termo e na
enfermidade respiratória pós-natal. Ainda não está claro se a exposição pré-natal ao tabaco causa ou não uma
incidência aumentada de malformações congênitas.16,17

Preparações para o parto


Após o prontuário materno ter sido revisado, o médico deve conversar com os pais antes do parto de um
recém-nascido de alto risco. As informações importantes sobre o curso pré-natal nem sempre são refletidas no
prontuário obstétrico do hospital, particularmente se o cuidado pré-natal estiver ausente ou fragmentado e
estas informações devem estar disponíveis por meio da mãe. É particularmente relevante considerar os
distúrbios familiares e genéticos. Se o parto de um recém-nascido prematuro for esperado, é apropriado
explicar o papel do pediatra, do profissional de enfermagem neonatal, do neonatologista ou de outros
profissionais de saúde na sala de parto, assim como os procedimentos de reanimação e subsequente
tratamento (Quadro 4-2). Os aspectos do curso antecipado no hospital para um recém-nascido prematuro
doente devem ser discutidos. Preparar os pais para a hospitalização prolongada de um recém-nascido
prematuro começa a construir as bases de confiança e comunicação que serão necessárias entre a família e a
equipe médica. Se o tempo for limitado por causa do parto iminente do recém-nascido, o médico deve, pelo
menos, apresentar-se aos pais e explicar brevemente como o recém-nascido será tratado inicialmente.

Q uadr o 4- 2 Te m a s a Se re m Discut idos com os Pa is Ant e s do Pa rt o de um


Re cé m - na scido Pre m a t uro
Peso estimado ao nascimento e idade gestacional
Risco aproximado de morte e morbidades maiores
Duração estimada de hospitalização
Síndrome do desconforto respiratório, oxigênio, ventilação, surfactante
Procedimentos: intubação, cateteres intravenosos, cateterismo umbilical, punção lombar
Transfusão de sangue: riscos, benefícios, alternativas, uso de doador designado
Problemas potenciais: persistência do canal arterial, hemorragia intraventricular, icterícia
Possível necessidade de transporte (se não for feito o parto em um centro terciário)
Regras dos pais no berçário de cuidado intensivo
Importância de fornecer o aleitamento materno

Dependendo do tipo e da severidade de problemas antecipados, podem ser necessários equipamentos


específicos ou pessoal extra na sala de parto. Por exemplo, caso se saiba que um recém-nascido tem hidropisia
com efusões pleurais e ascite, então a equipe de reanimação deve ter o equipamento totalmente preparado
antes do parto para a toracentese por agulha, drenagem com sonda torácica, intubação, ventilação e cateterismo
umbilical. Para tal parto de alto risco, a presença de dois médicos para o cuidado do recém-nascido pode estar
indicada. A equipe de enfermagem neonatal deve ser mantida informada sobre a internação de mães de alto
risco e de possíveis partos iminentes. O cirurgião pediátrico deve ser notificado sobre o parto antecipado de
quaisquer recém-nascidos com defeitos de parede abdominal, possíveis anomalias gastrintestinais ou
obstruções, hérnia diafragmática ou fístula traqueoesofágica. A equipe de cardiologia, incluindo a cirurgia
cardiotorácica, deve ser informada dos partos iminentes de recém-nascidos com defeitos cardíacos conhecidos.
O pediatra também pode desempenhar um papel importante no tratamento pré-parto apropriado de uma
mãe de alto risco. A tocólise agressiva e o uso de esteroides no pré-natal para induzir a maturidade pulmonar
fetal devem ser fortemente estimulados na mãe no parto a pré-termo. Apesar dos múltiplos benefícios pós-
natais para os recém-nascidos prematuros que recebem esteroides no pré-natal (Quadro 4-3)18, os esteroides
maternos são algumas vezes interrompidos na presença de membranas rompidas, na prematuridade extrema
ou num intervalo antecipado de menos de 24 horas antes do parto. Avaliar a idade gestacional do feto pode ser
muito importante em recém-nascidos extremamente prematuros. A discussão com os pais sobre os
prognósticos será marcadamente diferente para um feto ou recém-nascido de 23 semanas em comparação com
um feto ou recém-nascido de 26 semanas. A menos que haja contraindicações claras para o tratamento com
esteroides ou maturidade pulmonar fetal provada, no quadro de parto prematuro antecipado, a mãe deve
receber esteroides.19 O pediatra também deve defender o parto de mães de alto risco no ambiente mais
apropriado. As necessidades da mãe, do feto e do recém-nascido devem ser todas reconhecidas e a equipe, os
equipamentos e os especialistas devem estar disponíveis para preencher estas necessidades. Certas mães de
alto risco, se estáveis para o transporte, devem ser transferidas para um centro perinatal. Em particular, se o
parto prematuro for antecipado antes das 32 semanas de gestação ou se houver anomalias congênitas fetais
maiores conhecidas que poderiam afetar a estabilização do recém-nascido, então a transferência materna para
um centro perinatal com um berçário de cuidado intensivo é o mais apropriado.20

Q uadr o 4- 3 Efe it os dos Est e roide s Pré - na t a is no Re cé m - na scido Pre m a t uro


Aumento de surfactante tecidual e alveolar
Efeitos maturacionais sobre o pulmão: estruturais e bioquímicos
Possíveis efeitos maturacionais sobre o cérebro, o trato gastrintestinal e outros órgãos
Taxa de mortalidade diminuída
Incidência e gravidade diminuídas de síndrome do desconforto respiratório
Incidência diminuída de enterocolite necrotizante
Incidência diminuída de hemorragia intraventricular
Incidência diminuída de persistência do canal arterial
Duração diminuída da estadia e dos custos de hospitalização

Trabalho de parto e parto


Os suprimentos adequados e uma equipe bem treinada são essenciais na sala de parto. Se o nascimento ocorre
na sala de parto ou na sala de cirurgia, o equipamento e os procedimentos precisam ser os mesmos – uma mesa
para aquecer o recém-nascido com as lâmpadas funcionando, um cronômetro de Apgar, suprimento de ar e
oxigênio e uma misturador de oxigênio. Uma pessoa precisa ser incumbida de garantir que a mesa do recém-
nascido esteja adequadamente preparada. Precisa haver sucção mecânica e um dispositivo para fornecer
ventilação com pressão positiva. As sondas endotraqueais de diferentes tamanhos, os aspiradores de mecônio e
um laringoscópio devem estar prontamente disponíveis. Se um parto múltiplo for antecipado, deve haver uma
mesa para recém-nascido reservada para colocar cada um dos recém-nascidos. Um carrinho de parada de
emergência desenvolvido especificamente para neonatos deve estar próximo e bem abastecido em caso de
emergência.
O valor de uma equipe que é bem treinada e preparada não pode ser exagerado. Os profissionais da saúde
que trabalham em partos devem ter treinamento apropriado em NRP (programa de reanimação neonatal).
Além disso, os procedimentos de emergência para alertar profissionais de saúde mais subespecializados (p. ex.,
neonatologistas ou pediatras) devem estar à disposição no caso de um recém-nascido agudamente doente.
Há considerações adicionais especiais na sala de parto quando se antecipa o parto de um recém-nascido pré-
termo. Os recém-nascidos pré-termo são especialmente propensos ao estresse por frio e à hipotermia. Os
recém-nascidos com menos de 29 semanas devem ser colocados em um saco de poliuretano até o pescoço para
minimizar a perda de calor.21 A maioria dos recém-nascidos prematuros deve ter um oxímetro de pulso aplicado
logo após o nascimento, na sala de parto. Uma proporção de bebês nascidos com 32 semanas ou menos irá
desenvolver síndrome do desconforto respiratória por deficiência de surfactante. As preparações para suportar
tal recém-nascido devem incluir o potencial de fornecer pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP),
intubação e administração de surfactante conforme necessário. Se disponível, um fisioterapeuta respiratório
neonatal deve estar presente para facilitar a estabilização destes recém-nascidos. Há evidências crescentes de
que os recém-nascidos reanimados na sala de parto com ar ambiente, em vez de 100% de oxigênio, possuem
níveis menores de radicais livres de oxigênio, o que pode afetar a incidência de retinopatia na prematuridade.
Além disso, o oxigênio pode ter um efeito adverso sobre a circulação cerebral e a fisiologia da respiração.22 A
maioria dos recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascer (ELBW) irá necessitar de algum oxigênio
suplementar na sala de parto, e sugere-se que se comece com aproximadamente 30% de O2 em tais recém-
nascidos que necessitam de reanimação e então ajustar a FiO2 conforme necessário, com orientação pela
oximetria de pulso.
Transição
Transição é o termo usado para descrever uma série de eventos que estão centrados ao redor do nascimento em
si, começando no útero e continuando no período pós-natal. O feto está bem adaptado ao ambiente
intrauterino. Contudo, durante esta relação simbiótica intrincada com a mãe, o feto também deve preparar-se
para a transição para a vida extrauterina. Essa transição requer alterações adaptativas marcantes em múltiplos
sistemas de órgãos do recém-nascido. Algumas destas alterações dinâmicas são amplamente completadas nos
primeiros minutos a horas após o nascimento. Outras são iniciadas ao nascimento, mas continuam a evoluir
durante as primeiras semanas de vida. A capacidade do recém-nascido de fazer esta transição seguramente e
prontamente afeta a saúde e a sobrevivência do recém-nascido. O reconhecimento dos fatores que podem afetar
adversamente o período de transição permite que o profissional de saúde atue prontamente e de modo sensato
para o benefício do recém-nascido.
As alterações mais dramáticas durante a transição envolvem os sistemas cardiovascular e respiratório.
Durante a vida fetal, a troca de gases é realizada pela placenta, enquanto os pulmões fetais estão sem gás e
preenchidos com fluido. Nos vários dias antes do parto, a água no pulmão fetal começa a diminuir e é acelerada
pelo parto. Vários hormônios, incluindo a epinefrina e a vasopressina, diminuem a secreção de fluido no espaço
intraluminal pulmonar. Os níveis de proteínas plasmáticas aumentam com o trabalho de parto e esta pressão
oncótica aumentada provavelmente aumenta a reabsorção de água intraluminal pulmonar. O fluido
intraluminal é transportado para o interstício e é removido primariamente pelo fluxo sanguíneo pulmonar pós-
natal aumentado conforme diminui a pressão da artéria pulmonar. Um pouco de fluido intraluminal é
transportado pelos vasos linfáticos através dos tecidos mediastinais ou através do espaço pleural. Previamente,
sugeriu-se que a compressão torácica durante o nascimento vaginal desempenhava um papel importante na
expulsão do fluido pulmonar através da orofaringe, mas tal mecanismo não parece ter um papel maior na
redução de água do pulmão no recém-nascido.
A respiração fetal é episódica e ocorre principalmente durante períodos de atividade eletrocortical de baixa
voltagem. Ela provavelmente desempenha um papel no condicionamento de músculos respiratórios e pode ter
outros efeitos sobre a parede torácica, o pulmão e o crescimento muscular. Uma variedade de fenômenos
contribui para o estabelecimento da respiração contínua, que ocorre logo após o nascimento em recém-nascidos
não asfixiados relativamente saudáveis. Os aspectos do ambiente físico podem desempenhar um papel, tal
como a luz, o som, a estimulação cutânea e a perda de calor. A oclusão do cordão e um aumento no oxigênio
sanguíneo parecem ser estimulantes potentes da respiração contínua pelo recém-nascido. O feto prepara-se
para a respiração de ar pela síntese e liberação de surfactante no espaço alveolar. O processo pode ser acelerado
pela ruptura prematura das membranas fetais, pela tocólise de β-mimético e a administração de esteroides para
a mãe. O parto de um recém-nascido a termo pela cesariana eletiva sem trabalho de parto pode impedir a
maturação deste processo tardio de produção e liberação de surfactante, resultando em um recém-nascido com
síndrome do desconforto respiratório. Se um recém-nascido estiver com agendamento para parto por cesariana
eletiva antes das 39 semanas, a maturidade pulmonar fetal deve ser verificada para evitar as sequelas de
deficiência de surfactante.23
As alterações transicionais no sistema cardiovascular são primariamente uma adaptação à eliminação da
circulação placentária e uma adaptação à troca de gases pulmonares. Conforme os pulmões expandem no
nascimento, a pressão da artéria pulmonar diminui e há um aumento dramático no fluxo sanguíneo pulmonar.
A resistência arterial sistêmica aumenta com a oclusão do cordão e a eliminação da circulação placentária de
baixa resistência. Esses fatores combinam-se para favorecer um aumento no fluxo sanguíneo pulmonar em vez
da passagem de sangue através do canal arterial na aorta distal. Por causa do aumento no fluxo sanguíneo
pulmonar, a pressão atrial esquerda aumenta e fecha funcionalmente o forâmen oval, eliminando desta forma
esta fonte de desvio prévio da direita para a esquerda. Os ventrículos direito e esquerdo agora funcionam
primariamente em série e não com bombeamento em paralelo como no estado fetal. O canal arterial permanece
aberto por um período variável, mas ele começa a fechar em resposta à exposição ao sangue altamente
oxigenado. Ele geralmente fecha funcionalmente por volta de 1 a 2 dias em um recém-nascido a termo, mas
frequentemente permanece aberto no recém-nascido prematuro ou no recém-nascido a termo seriamente
doente com hipertensão da artéria pulmonar. O ducto venoso fecha dentro de 1 a 2 dias (contribuindo para a
dificuldade técnica de passar um cateter venoso umbilical para o átrio direito além do primeiro dia de vida). A
pressão da artéria pulmonar continua a diminuir durante as primeiras semanas de vida. Durante estas
alterações dramáticas no sistema cardiovascular, o recém-nascido doente pode demonstrar as dificuldades em
fazer estas transições. Por causa dos sistemas de bombeamento paralelos do sistema cardiovascular fetal, a
maioria dos recém-nascidos com cardiopatia congênita complexa está bem adaptada ao estado in utero.
Entretanto, esses recém-nascidos frequentemente passam precariamente pela transição para a vida
extrauterina. Em recém-nascidos com cardiopatia congênita cianótica dependente do ducto, a cianose
progressiva desenvolve-se conforme o canal arterial fecha. Naqueles recém-nascidos com lesões obstrutivas do
lado esquerdo (p. ex., coração esquerdo hipoplásico), a acidose e o choque desenvolvem-se conforme o canal
arterial fecha e o fluxo de sangue aórtico distal é perdido. Os recém-nascidos com hipertensão de artéria
pulmonar, com fluxo da direita para a esquerda no forâmen oval ou persistência do canal arterial. O
reconhecimento dos recém-nascidos em risco para hipertensão de artéria pulmonar (p. ex., aspiração de
mecônio) pode levar o médico a intervenções mais precoces (p. ex., sucção endotraqueal, oxigênio, ventilação)
para reverter ou prevenir este problema.
O ambiente uterino é relativamente quieto, muito escuro e bastante inalterável até o trabalho de parto e a
passagem pelo canal do parto. Ao nascimento, o recém-nascido é bombardeado com estímulos, incluindo a
exposição à luz, a sons diferentes e a estímulos tácteis. Além disso, o recém-nascido deve começar a defender
sua temperatura central contra a perda de calor, apesar de ter nascido em um ambiente molhado e muito mais
frio. Estes estresses múltiplos resultam no surgimento de atividade do sistema nervoso simpático. As
catecolaminas aumentam dramaticamente ao nascimento. A termogênese da gordura castanha (sem tremor)
provoca a hidrólise de triglicerídeos armazenados e a liberação de triglicerídeos. O Quadro 4.4 resume estes e
outros eventos durante a transição.

Q uadr o 4- 4 Re sum o dos Eve nt os de Tra nsiçã o no Re cé m - na scido

Pulmonares
Reabsorção do fluido intraluminal
Estabelecimento de respiração contínua
Expansão dos espaços aéreos pulmonares
Troca pulmonar de gases substitui a circulação placentária
Síntese e liberação de surfactante
Cardiovascular
Remoção da circulação placentária
Declínio na pressão da artéria pulmonar e aumento no fluxo sanguíneo pulmonar
Fechamento do canal arterial, forâmen oval e ducto venoso
Homeostasia da glicose
Perda de transporte de glicose transplacentária com declínio na glicose sérica
Aumento no glucagon e diminuição nos níveis de insulina
Termogênese
Ativação do sistema nervoso simpático causada por estresse por frio
Termogênese sem tremor (gordura marrom)
Hormonais e metabólicos
Mudança de metabolismo principalmente de glicose (RQ = 1) para glicose e gordura (RQ = 0,8-0,85)
Aumento no consumo de oxigênio
Aumento nos níveis de epinefrina e norepinefrina
Aumento agudo em TSH com subsequente declínio
Aumento de pico em T4, T4 livre e T3 em 48 horas
Diminuição em T3 reversa
Declínio no cálcio sérico com nadir em 24 horas e subsequente elevação
Aumento no paratormônio, 1,25 OH e vitamina D e calcitonina
Aumento no glicerol e ácidos graxos livres
Sistema nervoso
Interação adaptativa com os pais e o ambiente
Movimento entre os estados
Aumento na atividade motora
Renais
Aumento na produção de renina
Aumento na reabsorção de sódio
Estabelecimento das alterações maturacionais de longo prazo com melhora da taxa de filtração glomerular
Redução de compartimento do fluido extracelular (diurese)
Hematológicos
Redução marcante na eritropoietina e etitrogênese
Aumento pós-natal nos leucócitos no sangue e contagem de neutrófilos
Melhora da carboxilação dependente de vitamina K dos fatores de coagulação
Gastrintestinal
Evacuação do mecônio
Indução de enzimas intestinais com alimentação
Estabelecimento de sucção coordenada eficaz, deglutição e respiração

Foram descritas as alterações físicas e comportamentais específicas, que ocorrem no recém-nascido saudável
nas horas após o nascimento (Fig. 4-1). O recém-nascido saudável pode ter alguma bradicardia ou taquicardia
inicial e a perfusão cutânea pode ser manchada ou pálida. As respirações podem ser inicialmente um pouco
irregulares mas devem melhorar de modo constante e tornarem-se regulares e vigorosas. Pode haver grunhido
e acessos de fúria transitórios leves, mas o desconforto respiratório verdadeiro com retrações não deve estar
presente. Se o recém-nascido tiver feito uma transição estável, estes parâmetros estabilizam-se dentro da
primeira hora de vida. Após o nascimento, o recém-nascido saudável com frequência é submetido a uma fase
de alerta quieta, que foi chamada de primeira fase de reatividade. Quando colocado em contato direto pele com
pele no peito da mãe, logo após o nascimento, o recém-nascido com frequência fica quieto ou explorando.24 Os
movimentos rítmicos, de empurrar as extremidades inferiores, foram descritos como a procura do recém-
nascido pelo seio da mãe. Se deixado à vontade, o recém-nascido movimenta-se lentamente e procura a aréola
em uma tentativa de agarrar e amamentar-se (Fig. 4-2). A amamentação causa a liberação de ocitocina na mãe,
estimulando a produção de leite e as contrações uterinas. Os movimentos de sucção no recém-nascido
estimulam a liberação de múltiplos hormônios gastrintestinais, que preparam o recém-nascido para digerir os
nutrientes enterais.25 O calor fornecido pelo peito da mãe mantém uma temperatura estável no recém-nascido,
enquanto o cobertor também é colocado sobre o recém-nascido e o quarto não deve estar muito frio.26 O contato
inicial com a mãe mostrou aumentar o sucesso de amamentação materna, e é um primeiro passo importante no
processo de ligação. A maioria da equipe hospitalar em centros de nascimento reconhece a importância deste
contato inicial entre a mãe e o recém-nascido. Algumas vezes as mães são estimuladas a tentar amamentar
prontamente seu recém-nascido imediatamente após o nascimento. Pode ser mais apropriado secar
rapidamente o recém-nascido e determinar rapidamente que o recém-nascido está saudável e não necessita de
intervenções imediatas. Então o recém-nascido pode ser colocado no peito da mãe, pele com pele, e ter um
tempo quieto, particular, com os pais.
FIGURA 4-1 Um resumo dos achados físicos na transição normal (as primeiras 10 horas de vida extrauterina em um recém-
nascido com escore de Apgar elevado representativo que nasceu de parto sob anestesia espinhal sem pré-medicação). (De
Desmond M, Rudolph A, Phitaksphraiwan P: The transitional care nursery. Pediatr Clin North Am 13:651, 1966.)
FIGURA 4-2 A, Recém-nascido aproximadamente 15 minutos após o nascimento, sugando a mão não lavada e possivelmente
olhando o mamilo esquerdo da mãe. B, Uma flexão de braço, que ajuda o recém-nascido a se movimentar para o lado direito da
mãe. C, Com 45 minutos de idade, o recém-nascido movimentou-se para a mama direita sem auxílio e começou a sugar na aréola
da mama. O recém-nascido ficou olhando pro rosto de sua mãe por aproximadamente 5 a 8 minutos. (Fotografado por Elaine Siegel. De
Klaus PH: Your amazing newborn, Cambridge, Mass., 1998, Perseus, pp 13, 16, and 17.)

Exame físico do recém-nascido


As primeiras 24 horas de vida são particularmente incertas, pois o recém-nascido faz a transição da vida
intrauterina para a vida extrauterina. Durante esse período crítico, um exame físico completo é essencial para
identificar problemas e instituir a intervenção inicial. Os médicos devem esforçar-se continuamente para
melhorar suas habilidades de observação e a qualidade de seus exames de recém-nascidos. Nada pode
substituir anos de experiência clínica com as muitas variações normais e os achados anormais que um recém-
nascido pode apresentar.27,28
Após a reanimação inicial e estabilização na sala de parto, o recém-nascido deve receber um exame inicial
para identificar quaisquer problemas significantes ou anomalias. O esforço respiratório do recém-nascido e a
troca de ar devem ser observados de perto. Um recém-nascido com respirações persistentemente curtas e
irregulares precisa de reanimação adicional e monitoramento apropriado. Os sintomas de desconforto
respiratório tais como grunhido, acessos de fúria, retrações e cianose devem ser identificados imediatamente.
Deve-se prestar atenção particular à adequabilidade da frequência cardíaca do recém-nascido e aos indicadores
clínicos da função cardiovascular. A palidez e a perfusão precária necessitam de avaliação adicional imediata e
possível intervenção. Deve ser estabelecido que o recém-nascido está adequadamente responsivo e possui bom
tônus muscular. As extremidades, a face, a genitália, o abdome e as costas devem ser rapidamente
inspecionados para quaisquer anomalias. Tal exame rápido de um recém-nascido aparentemente saudável na
sala de parto pode normalmente ser realizado em 1 a 2 minutos. Quaisquer anormalidades maiores devem ser
discutidas com os pais logo que possível.
Em um recém-nascido estável, saudável, a termo ou quase a termo, um exame mais detalhado realizado pelo
médico pode ser adiado. Entretanto, a equipe de enfermagem de internação deve realizar um exame completo
do recém-nascido dentro de 2 horas do nascimento. Isto permite que o recém-nascido esteja com os pais e
comece a se amamentar no peito da mãe. A equipe de enfermagem deve avaliar o recém-nascido para os fatores
de alto risco, revisar a história materna pertinente (normalmente incluída no prontuário de trabalho de parto e
de parto) e examinar o recém-nascido. O médico deve ser notificado sobre quaisquer fatores de alto risco na
história ou achados significantes no exame. Essa avaliação de enfermagem deve ser registrada em um formato
padronizado. Ela deve incluir a medida do peso, da estatura, da circunferência da cabeça, da estimativa da
idade gestacional e dos sinais vitais. O médico deve realizar um exame físico completo antes das primeiras 24
horas após o nascimento, mas preferivelmente dentro de 12 horas do nascimento. O recém-nascido normal
também deve ser examinado pelo médico dentro de 24 horas antes da alta. Os recém-nascidos de alto risco,
incluindo aqueles com desconforto respiratório, débito cardíaco ruim, idade gestacional menor que 35 semanas,
anomalias congênitas, recém-nascidos de uma mãe diabética ou sinais clínicos de asfixia ou sepse, devem ser
avaliados imediatamente pela equipe de enfermagem e examinados pelo médico.

Sinais vitais, medidas corporais e avaliação de idade gestacional


A equipe de enfermagem de internação deve medir a temperatura, a frequência respiratória e a frequência
cardíaca de todos os recém-nascidos dentro da primeira hora de vida. No passado, a medida inicial da
temperatura era comumente realizada retalmente para determinar adicionalmente a desobstrução do ânus.
Esta prática de uma temperatura retal inicial foi abandonada em grande proporção pelos centros de nascimento
por causa do risco pequeno, porém real, de perfuração intestinal com a medida retal. O enfermeiro deve não
apenas registrar a frequência respiratória, como também deve observar quaisquer sinais de desconforto
respiratório, irregularidades no padrão respiratório (p. ex., apneia) e o grau de esforço de respiração. No
primeiro dia de vida, a maioria dos recém-nascidos possui uma frequência respiratória de 40 a 60 respirações
por minuto. Todavia, na transição, alguns recém-nascidos possuem uma frequência respiratória elevada de até
80 a 100 respirações por minuto com poucos ou nenhum sinal de desconforto. A frequência cardíaca deve ser
verificada pela auscultação e quaisquer irregularidades no ritmo devem ser anotadas. Os recém-nascidos a
termo saudáveis não necessitam de determinação de pressão sanguínea de rotina na internação. Qualquer
recém-nascido doente e qualquer recém-nascido prematuro (idade gestacional de menos de 35 semanas) deve
ter pelo menos uma medida inicial de pressão sanguínea, que é facilmente realizada por uma técnica
oscilométrica.
Todo recém-nascido deve ter avaliação da idade gestacional realizada.29 Em alguns berçários, o exame da
idade gestacional é realizado pela equipe de enfermagem na internação de todos os recém-nascidos.
Estimulamos os médicos a continuarem a realizar uma avaliação de idade gestacional como parte de sua
avaliação de um recém-nascido prematuro. Os resultados deste exame devem então ser comparados com a data
estimada materna de parto (pelo ultrassom e último período menstrual). A equipe de enfermagem deve
registrar o peso (em quilogramas) e a estatura e a circunferência da cabeça (em centímetros) do recém-nascido
na internação. Essas medidas devem ser marcadas em gráfico nas curvas de crescimento intrauterino
apropriadas. Isto facilita a identificação dos recém-nascidos que são pequenos ou grandes para a idade
gestacional, ou que são microcefálicos ou macrocefálicos.

Exame geral
É útil observar a condição geral do recém-nascido, incluindo anomalias maiores, esforço respiratório, cor,
perfusão, atividade e responsividade. Em recém-nascidos com desconforto respiratório, é importante observar a
presença de grunhido, acessos de fúria e retrações e avaliar o esforço da respiração. A qualidade e a força do
choro do recém-nascido e a atividade motora geral são indicadores especialmente úteis da condição geral do
recém-nascido. Tais observações gerais são úteis para classificar em categorias rapidamente um recém-nascido
e focar a atenção em um recém-nascido criticamente doente. Um recém-nascido rosado, forte, que grita,
claramente não precisa da mesma intervenção imediata necessária para o recém-nascido que é pálido e
hipotônico com respiração dificultosa ou irregular.
O edema é prontamente observado em qualquer exame inicial. A parte que se apresenta ao nascimento pode
ser edematosa, com contusão e coberta com petéquias. O edema do dorso dos pés pode ser visto como um
achado focal na síndrome de Turner, ou ele pode ser parte de um quadro mais generalizado de edema. Os
recém-nascidos com hidropisia, seja imune ou não imune, com frequência possuem edema generalizado, que
pode incluir o tronco, as extremidades, o escalpo e a face. Em recém-nascidos criticamente doentes que
necessitam de reanimação com volume de fluido, pode se desenvolver edema generalizado durante o curso de
sua enfermidade. Tal edema com frequência localiza-se na face e no tronco, e especialmente nos flancos.
O exame inicial também deve incluir uma rápida pesquisa por características dismórficas, sejam
malformações ou deformações. A presença de uma anomalia congênita maior ou anomalias menores múltiplas
pode indicar a necessidade de uma investigação agressiva de outros defeitos de órgãos maiores.

Pele
No recém-nascido extremamente prematuro (23 a 28 semanas de gestação) a pele pode ser translúcida com
pouca gordura subcutânea e veias superficiais que são facilmente visualizadas. Como o estrato córneo é
bastante fino, a pele do recém-nascido extremamente prematuro é facilmente lesionada por procedimentos que
parecem inócuos ou pela manipulação que resulta em desnudação do estrato córneo e uma superfície em carne
viva e exsudativa. Com o avanço da idade gestacional, a pele do feto amadurece conforme o extrato córneo fica
mais espesso, a gordura subcutânea aumenta e a pele perde sua aparência translúcida. No termo, a pele fetal é
relativamente opaca com gordura subcutânea considerável.
Por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional, o recém-nascido é coberto com vérnix. O vérnix fica mais
fino por volta do termo e está normalmente ausente no recém-nascido no pós-termo. A mancha de mecônio da
pele, das narinas e do cordão é evidente quando o mecônio está presente no fluido amniótico por algumas
horas. O recém-nascido pós-maduro possui uma pele semelhante a pergaminho com rachaduras profundas no
tronco e nas extremidades. As unhas dos dedos das mãos podem ser alongadas e com frequência é evidente a
descamação das extremidades distais no recém-nascido pós-maduro.
O eritema tóxico neonatal é uma erupção cutânea benigna observada geralmente nos recém-nascidos a termo
no segundo ou terceiro dia de vida. Ele é caracterizado por pápulas brancas de 1 a 2 mm, que podem se tornar
vesiculares, em uma base eritematosa. A coloração de Wright ou de Giemsa das lesões demonstra grandes
números de eosinófilos. Os milia, que são pápulas esbranquiçadas de 1 a 2 mm, são frequentemente
encontrados na face dos recém-nascidos. A melanose pustular neonatal transitória, que é observada
predominantemente em recém-nascidos negros, é uma erupção generalizada benigna com uma mistura de
pústulas superficiais que progride para máculas hiperpigmentadas. A melanocitose dérmica congênita (mancha
mongólica) é uma área não elevada cinza azulada de hiperpigmentação observada predominantemente sobre as
nádegas ou tronco e é observada mais comumente nos recém-nascidos negros, asiáticos e hispânicos.
O recém-nascido pode ter uma variedade de alterações de cor no primeiro dia de vida, algumas delas sendo
devidas à labilidade cardiovascular durante a transição. O sinal de arlequim é um achado transitório benigno
em que o recém-nascido é pálido de um lado e ruborizado do lado contralateral com uma borda distinta na
linha média. Manchas na pele são comuns nos primeiros dias a semanas de vida em alguns recém-nascidos. A
cor e a perfusão da pele podem fornecer informações importantes sobre o débito cardíaco e a oxigenação. A
acrocianose é um achado comum nas primeiras 6 a 24 horas de vida, mas é normalmente de pouca significância
em si. A cianose central que persiste além dos primeiros minutos de vida pode indicar entrega de oxigênio
inadequada e exige avaliação adicional. Os recém-nascidos podem ter cianose apenas na metade inferior do
corpo na presença de desvio da direita para a esquerda através da persistência do canal arterial. O tempo de
enchimento capilar pode ser lento nas primeiras horas de vida até que o recém-nascido adapta-se à vida
extrauterina. A persistência de palidez e a perfusão precária podem refletir o débito cardíaco inadequado como
resultado de hipóxia perinatal e isquemia, cardiopatia congênita ou sepse. Os recém-nascidos com anemia
podem ter palidez, mas este é um achado inconsistente até mesmo na presença de anemia severa. Pode ocorrer
pletora marcante com policitemia, mas este achado também é inconsistente. Portanto, o médico deve ter um
alto índice de suspeita para aqueles recém-nascidos em risco de anemia ou policitemia. A icterícia ao
nascimento é anormal e exige investigação imediata. A icterícia fisiológica geralmente não é observada antes
das 24 horas de idade. As petéquias e contusões são muito comuns nas partes fetais que são visíveis.
Entretanto, na presença de trombocitopenia ou na disfunção de plaquetas, as petéquias são mais prováveis de
serem generalizadas.
Um exame cuidadoso da pele do recém-nascido deve ser feito para identificar os nevos congênitos, os
hemangiomas, as áreas de pigmentação anormal, os apêndices e as depressões. Uma mancha em vinho-do-
Porto da face deve alertar o médico para a possibilidade de síndrome de Sturge-Weber. Os hemangiomas em
morango congênitos devem ser identificados e sua progressão monitorada. Os hemangiomas grandes da face e
do pescoço podem causar obstrução das vias aéreas de forma potencial. Os hemangiomas maciços das
extremidades ou do tronco podem resultar em desvios sistêmicos grandes e insuficiência cardíaca de alto
débito. Os defeitos congênitos na pele são importantes na identificação de problemas estruturais subjacentes
ou de distúrbios sistêmicos. Os defeitos do escalpo localizados estão associados à trissomia do 13. Os defeitos
posteriores da linha média da pele são particularmente importantes de se identificar. As fossetas sacrais devem
ser cuidadosamente examinadas para garantir que a base seja claramente visualizada e a possibilidade de
fístula com a medula espinhal seja excluída. Tais seios dérmicos podem se comunicar com o fluido
cerebrospinal e resultar em meningite.

Cabeça e couro cabeludo


A circunferência da cabeça occipital-frontal deve ser medida e registrada para todos os recém-nascidos. De
modo ideal, três medidas cuidadosas devem ser obtidas em várias posições sobre a área occipital-frontal, e a
maior medida é então registrada. A cabeça deve ser palpada cuidadosamente e inspecionada visualmente para
detectar quaisquer distorções incomuns, hematomas ou bossas. Como o crânio fetal é moldado pelo processo
do parto, as formas de crânio anormais podem precisar ser reavaliadas em 1 a 2 dias. A bossa serosa é um
achado comum e esperado após o parto pelo vértice vaginal. A contusão e o edema causados pela bossa
normalmente são macios, cruzam as linhas de sutura e não se expandem significativamente em tamanho no
pós-natal. Os hematomas subperiosteais, que são comuns, são facilmente identificados pelas suas margens
distintas que param nas linhas de sutura. Os hematomas subperiosteais são geralmente macios e flutuantes na
palpação e podem dar uma sensação de ausência de crânio ósseo debaixo do hematoma. Ao contrário, os
hematomas subgaleais não são limitados pelas margens da sutura e normalmente atravessam a linha média.
Um hematoma subgaleal que se expande rapidamente pode ser uma ameaça para a vida por causa da perda de
sangue no hematoma. Tais pacientes necessitam de um monitoramento rígido e reposição agressiva de volume.
As suturas do crânio devem ser verificadas para se observar se elas estão ampliadas ou sobrepondo-se. Uma
fontanela anterior completa muito aberta com suturas separadas sugere pressão intracraniana aumentada, que
pode ser causada por hemorragia intracraniana, edema cerebral ou hidrocefalia. Os padrões de cabelo do couro
cabeludo anormais podem ser uma indicação de dismorfogênese cerebral subjacente, particularmente se o
recém-nascido tiver outras características dismórficas. Uma protrusão de massa na linha média a partir do
crânio pode ser uma encefalocele e necessita de avaliação meticulosa.

Características de olhos, orelhas, boca e faciais


A configuração geral da face deve ser inspecionada incluindo o perfil, que ajuda na detecção de micrognatia. Tal
visão geral revela áreas de hipoplasia maxilar ou mandibular, qualquer distorção ou hipoplasia hemifacial. Os
olhos devem ser inspecionados para anormalidades no tamanho do globo ou da órbita, e para qualquer mau
posicionamento (p. ex., proptose como no hiperparatireoidismo neonatal). As anormalidades das sobrancelhas
podem ser uma dica para síndromes específicas, tais como a sinofre na síndrome de Cornelia de Lange. As
pálpebras do recém-nascido podem ser edematosas ou podem exibir equimose pelo processo do parto. O nevo
flâmeo é comumente observado nas pálpebras superiores. Após o parto vaginal, as conjuntivas estão com
frequência protusas e as hemorragias esclerais podem estar presentes. Os pais podem precisar ser
tranquilizados com relação a essas características geralmente benignas.
A inclinação anormal das rimas das pálpebras está associada a uma série de síndromes. Notavelmente, uma
inclinação para cima é observada na trissomia do 21, enquanto olhos com inclinação para baixo são uma
característica das síndromes Treacher Collins, Apert e DiGeorge. As rimas das pálpebras curtas com um filtro
liso e lábio superior fino sugerem síndrome alcoólica fetal. O hipertelorismo ou as pregas palpebronasais
internas estão associadas a um grande número de síndromes (mais notavelmente a trissomia do 21). O
hipertelorismo marcante está associado a holoprosencefalia e trissomia do 13. Os olhos devem ser examinados
com um oftalmoscópio para verificar o reflexo vermelho e a presença de catarata. A leucocoria, ou uma pupila
branca, exige um exame oftalmológico completo. A turvação da córnea pode ser observada ao nascimento,
especialmente no recém-nascido prematuro. As pupilas devem ser redondas e de tamanho igual. A reatividade
pupilar à luz é mínima, começando em 30 a 32 semanas de gestação, e ela aumenta com a idade gestacional. O
padrão lenticular pode ser útil na avaliação da idade gestacional.
A cavidade oral deve ser inspecionada usando-se um abaixador de língua e uma fonte de luz. Os achados
importantes a serem observados incluem a presença de dentes neonatais, o arco do palato, a integridade de
ambos palato duro e palato mole, a forma e o movimento da língua e a presença de quaisquer massas
orofaríngeas ou lesões mucosas. Apesar de a fenda labial e a fenda palatina serem anomalias frequentemente
isoladas, o recém-nascido com essas anomalias deve ser cuidadosamente examinado para quaisquer outras
anomalias associadas. As massas anormais (p. ex., tumores, hemangiomas) na área da boca e da faringe exigem
atenção imediata em vista de seu potencial de causar obstrução de vias aéreas. Os dentes neonatais são
geralmente um achado benigno, mas eles podem estar associados a várias síndromes (síndromes de Ellis-van
Creveld, Hallermann-Streiff e Sotos). A protrusão da língua saindo da boca é observada na trissomia do 21, ou
ela pode ser devida a macroglossia, que pode estar associada a doenças de armazenamento, síndrome de
Beckwith-Wiedemann ou hipotireoidismo.
A posição, a rotação e a forma das orelhas devem ser observadas. Nos recém-nascidos muito prematuros, a
orelha é macia, plana e facilmente dobrada para trás sobre si mesma. Nos recém-nascidos a termo, a hélice
externa da orelha deve ser bem formada com uma curvatura definida. Os recém-nascidos de mães diabéticas
podem ter orelhas anormalmente peludas. A presença de orelhas de formas anormais ou malformadas (p. ex.,
microtia) deve impelir a um exame cuidadoso do recém-nascido para outras características dismórficas
potenciais. Em particular, as orelhas de posicionamento baixo e rotacionadas para posterior estão associadas a
uma série de síndromes. As orelhas são cuidadosamente inspecionadas para garantir a desobstrução do canal
auditivo externo. A otoscopia não é rotineiramente necessária no recém-nascido com anatomia da orelha
externa normal. Os resíduos e as secreções do fluido amniótico com frequência impedem a visualização fácil da
membrana timpânica nos primeiros dias de vida.

Pescoço e tórax
O pescoço deve ser flexível e facilmente virado de um lado para outro, e a traqueia deve estar na linha média. A
extensão gentil do pescoço é realizada procurando qualquer massa, higroma cístico ou bócio. As grandes
massas no pescoço necessitam de avaliação urgente por causa de seu potencial de obstrução das vias aéreas.
Um pescoço alado ou pele redundante está associado à trissomia do 21, síndromes de Turner, Noonan ou
Zellweger. As clavículas devem ser palpadas para verificar as deformidades. Uma fratura clavicular com
frequência resulta em crepitação e inchaço, e um reflexo de Moro assimétrico.
O tórax pode parecer ser pequeno ou malformado em vários distúrbios neuromusculares, ou na hipoplasia
pulmonar. Com os distúrbios congênitos de fraqueza muscular generalizada, o tórax assume uma aparência em
forma de sino. Nos recém-nascidos a termo, as aréolas dos mamilos estão elevadas e há um botão da mama
subjacente com um diâmetro de 0,5 a 1 cm. Os mamilos podem estar aumentados secundariamente aos efeitos
de hormônios maternos, e uma secreção láctea (chamada de “leite de bruxa”) não é incomum em ambos recém-
nascidos dos sexos masculino e feminino. A mastite, que normalmente é unilateral, causa inchaço, eritema,
calor e sensibilidade. Nos recém-nascidos extremamente prematuros, as aréolas podem ser bastante pequenas,
planas e difíceis de serem identificadas. O deslocamento anormal dos mamilos ou mamilos supranumerários
deve ser observado. Os mamilos são amplamente espaçados na síndrome de Turner, na síndrome de Noonan e
na trissomia do 18.

Sistema respiratório
Quando respira em repouso, o recém-nascido saudável deve movimentar o ar facilmente e confortavelmente
em uma frequência de 40 a 60 respirações por minuto. Como a maior parte da troca de ar nos recém-nascidos é
realizada pelos efeitos da excursão diafragmática, existe um movimento de parede abdominal considerável com
a respiração. O desconforto respiratório, seja por causa da doença pulmonar seja pela obstrução da via aérea, é
evidente pela presença de retrações subcostais ou esternais. As retrações suprasternais podem ser evidentes na
presença de desconforto respiratório grave. O grunhido audível ocorre conforme o recém-nascido expira contra
uma glote parcialmente fechada e é um indicador extremamente confiável de qualquer processo que cause
colapso alveolar ou atelectasia. O movimento assimétrico da parede torácica com as respirações ocorre com
uma variedade de lesões unilaterais dos diafragmas ou espaço pleural (p. ex., pneumotórax, hérnia
diafragmática, paralisia diafragmática, efusão pleural). A qualidade do choro do recém-nascido deve ser
observada. Um som agudo alto pode sugerir um distúrbio do sistema nervoso central. Um choro fraco pode
ocorrer na presença de desconforto respiratório ou um sistema nervoso central deprimido. Um choro rouco ou
amortecido pode ocorrer com inchaço de cordas vocais, estreitamento intratraqueal ou uma massa.
Os pulmões devem ser auscultados anteriormente, posteriormente e nas laterais do peito. Deve ser feita a
comparação entre os dois lados. Os sons de respiração devem ser verificados quanto à quantidade de troca de
ar (seja com ventilação espontânea seja assistida). Os sons de respiração assimétricos podem ser causados por
pneumotórax (Quadro 4.5), uma sonda endotraqueal posicionada de modo inadequado, hérnia diafragmática
ou qualquer outra lesão que ocupe espaço no hemitórax. Os sons de respiração crepitantes ou estertores são
ouvidos com frequência no período de transição inicial. Esses sons geralmente são eliminados conforme o
recém-nascido expande os pulmões e elimina o fluido dos espaços aéreos pulmonares. Contudo, os estertores
podem ser ouvidos na síndrome do desconforto respiratório, pneumonia e vários tipos de síndromes de
aspiração. O estridor ocorre com uma variedade de causas de obstrução das vias aéreas, mas ele pode estar
ausente ou ser difícil de ser apreciado no recém-nascido que está movimentando pouco ar. Um vazamento fraco
audível durante a fase inspiratória de um ventilador pode ser ouvido ao redor da sonda endotraqueal dos
recém-nascidos intubados e pode obscurecer a qualidade dos sons de respiração. Os sons causados pelo
vazamento de ar são com frequência transmitidos através da boca e são audíveis pela orelha sem aparelhos.
Esses sons, quando auscultados por um estetoscópio, são algumas vezes atribuídos de modo errôneo ao ofegar
causado pela broncoconstrição. Os sons de respiração rouca ou roncos podem sugerir a necessidade de
aspiração para limpar as secreções nas vias aéreas superiores ou em uma sonda endotraqueal.

Q uadr o 4- 5 Sina is de Pne um ot óra x Hipe rt e nsivo


Mudança de impulso apical cardíaco
Murmúrios vesiculares diminuídos do lado afetado
Retrações subcostais assimétricas e movimento da parede torácica
Distensão no tórax do lado afetado
Halo aumentado de luz com transiluminação

Para os recém-nascidos ventilados, a auscultação dos pulmões é rotineiramente utilizada para confirmar a
posição apropriada da sonda endotraqueal. Os sons de respiração devem ser simétricos e deve haver excursão
adequada do peito com boa entrada de ar durante a fase de inspiração de ventilação com pressão positiva. Os
sons de respiração diminuídos do lado esquerdo podem indicar que a sonda endotraqueal foi passada no
brônquio principal direito. Em tal situação, a sonda deve ser gradualmente retirada até que os sons de
respiração estejam iguais. A profundidade da sonda endotraqueal (em centímetros a partir da ponta) é uma
parte importante do exame físico de um recém-nascido intubado. Os movimentos pequenos da sonda
endotraqueal em um recém-nascido podem resultar em um posicionamento no brônquio principal direito
inadvertido ou extubação acidental. Todavia, a auscultação dos sons de respiração apenas para a confirmação de
intubação nem sempre é adequada. O tamanho pequeno do peito neonatal permite a ampla transmissão dos
sons de respiração. Os sons criados pela ventilação através de uma sonda endotraqueal posicionada em local
errado inadvertidamente no esôfago podem transmitir através do peito do recém-nascido. Mesmo com uma
sonda endotraqueal corretamente posicionada, o movimento do peito e a entrada de ar podem ser
inconsistentes com as respirações por pressão positiva se o recém-nascido estiver lutando com o ventilador. Se a
complacência do pulmão for muito ruim, o movimento do peito também pode diminuir exceto pelas altas
pressões. Os dispositivos que detectam o CO2 exalado são amplamente utilizados para confirmar a intubação, e
seu uso de rotina é altamente recomendado.
Durante a ventilação de alta frequência, seja por oscilação seja por jato, os pulmões não são capazes de ser
auscultados. A amplitude da “oscilação do peito” em tais recém-nascidos (por inspeção visual ou palpação)
pode ser um guia útil para a efetividade das pulsações de alta frequência. Tais recém-nascidos devem ser
rotineiramente removidos da ventilação de alta frequência por um pequeno espaço de tempo para auscultar o
peito enquanto o recém-nascido recebe respiração de corrente por pressão positiva por máscara.
Sistema cardiovascular
O impulso cardíaco apical pode ser apreciado por inspeção visual e palpação. Um precórdio hiperdinâmico
pode ocorrer com um desvio marcante da esquerda para a direita ou com cardiomegalia marcante. O impulso
cardíaco em um coração posicionado normalmente é mais proeminente na borda esternal esquerda inferior. A
proeminência do impulso cardíaco apical na borda esternal direita inferior sugere a destrorotação ou a
destroposição do coração. Uma mudança do impulso atrial é um sinal útil para detectar o pneumotórax
hipertensivo.
A auscultação do coração deve incluir o espaço intercostal segundo direito e esquerdo, espaço intercostal
quarto direito e esquerdo, o ápice cardíaco e as axilas. Tanto o diafragma quanto o sino (com um bom
selamento) do estetoscópio devem ser utilizados. O recém-nascido deve estar o mais quieto possível. Algumas
vezes é necessário desconectar brevemente o ventilador para os recém-nascidos intubados que podem tolerar
esse procedimento. A qualidade das bulhas cardíacas (B1 e B2) e quaisquer cliques, sopros ou bulhas cardíacas
adicionais (B3, B4) devem ser observados. A frequência cardíaca no primeiro dia de vida está geralmente entre
120 e 160 batidas por minuto enquanto o recém-nascido está em repouso. Durante o sono quieto, alguns recém-
nascidos a termo possuem uma frequência cardíaca de repouso tão baixa quanto 90 a 100 batidas por minuto. A
arritmia sinusal normal com a respiração pode ser mais difícil de discernir por causa da frequência cardíaca
neonatal relativamente rápida. O B1 é relativamente baixo no recém-nascido e é mais bem ouvido no ápice. O B2
é mais alto na borda esternal superior esquerda. Por causa da frequência cardíaca relativamente rápida do
recém-nascido, pode ser difícil apreciar o desdobramento de B2. Com o declínio pós-natal normal na pressão
arterial pulmonar, o desdobramento de B2 pode ser mais fácil de se apreciar. Um B2 alto que é desdobrado de
modo estreito pode sugerir hipertensão da artéria pulmonar. A ausência de um desdobramento de B2 pode
ocorrer com várias anomalias dos grandes vasos: atresia aórtica, atresia pulmonar, transposição e tronco
arterial. Quaisquer sopros devem ser observados com relação ao momento, intensidade e localização. Um sopro
sistólico suave em um recém-nascido a termo durante o primeiro dia de vida pode ser devido ao fechamento de
um canal arterial ou ao fluxo através da válvula pulmonar conforme declina a resistência pulmonar. Sopros
dissonantes ou sopros estrondosos, particularmente na presença de outros sintomas cardiovasculares ou
desconforto respiratório, necessitam de avaliação adicional. A ausência de um sopro cardíaco não exclui a
possibilidade de cardiopatia congênita. Os recém-nascidos com cianose persistente ou hipoxemia apesar da
administração de oxigênio podem ter cardiopatia congênita cianótica, doença pulmonar primária ou
hipertensão de artéria pulmonar. A intubação e a ventilação por pressão positiva podem algumas vezes
distinguir um recém-nascido com hipertensão de artéria pulmonar de um recém-nascido com cardiopatia
congênita cianótica. A ecocardiografia deve ser imediatamente obtida em qualquer recém-nascido criticamente
doente com hipoxemia apesar da administração de oxigênio e ventilação. A estenose pulmonar periférica, que é
comum em recém-nascidos prematuros durante as primeiras semanas de vida, normalmente manifesta-se
como um sopro sistólico regular de alta intensidade. Esse sopro é mais bem ouvido na base cardíaca e irradia-se
amplamente para as axilas e as costas. A persistência do canal arterial (PCA) hemodinamicamente significante
em um recém-nascido prematuro normalmente possui um sopro sistólico que se ouve melhor ao longo da
borda esternal esquerda. Raramente ele é um sopro contínuo no período neonatal e pode ser silencioso. A PCA
com um grande desvio de esquerda para direita pode estar associado ainda a precórdio hiperdinâmico, pulsos
marcados, baixa pressão diastólica e pressão de pulso ampla.
Os pulsos femoral e braquial devem ser palpados e comparados. Os pulsos podem ser diminuídos como
resultado de hipovolemia, contratilidade diminuída do miocárdio, sepse ou lesões cardíacas obstrutivas do lado
esquerdo. Nas lesões cardíacas obstrutivas do lado esquerdo (p. ex., coarctação aórtica e síndrome do coração
esquerdo hipoplásico), os pulsos femorais são normalmente diminuídos, mas podem ser prontamente
palpáveis se o fluxo distal for mantido pelo desvio de direita para esquerda no canal arterial. Enquanto o recém-
nascido normal não necessita rotineiramente de mensuração de pressão arterial, a pressão arterial deve ser
verificada por palpação ou por uma técnica automatizada (p. ex., oscilométrica) em qualquer recém-nascido
instável, incluindo aqueles recém-nascidos com desconforto respiratório, perfusão ruim, presença de um sopro
cardíaco ou estado neurológico deprimido. Todos os recém-nascidos prematuros internados em um berçário de
cuidados intensivos também devem ter sua pressão sanguínea monitorada. A pressão sanguínea dos recém-
nascidos criticamente doentes é monitorada de maneira ótima continuamente por um transdutor conectado a
um cateter arterial periférico ou umbilical de demora. Pode ser feita referência aos valores normais de pressão
sanguínea por ambos peso ao nascimento e idade pós-natal (Apêndice C). Entretanto, uma pressão sanguínea
normal não garante um débito cardíaco adequado. A qualidade dos pulsos, a perfusão cutânea, o tempo de
enchimento capilar e a cor são medidas adicionais indiretas do débito cardíaco. A presença ou ausência de
acidose, a medida da saturação venosa mista e o monitoramente do débito urinário podem ser índices úteis
adicionais de perfusão tecidual.
Os recém-nascidos com insuficiência cardíaca congestiva podem ter desvio da esquerda para a direita por
cardiopatia congênita. Os sintomas podem incluir taquicardia, taquipneia, desconforto respiratório,
alimentação precária e hepatomegalia. A causa de tais sintomas pode ser óbvia pela ecocardiografia. Todavia,
etiologias mais sutis de insuficiência cardíaca congestiva podem escapar da detecção fácil. O crânio e o abdome
(especialmente o fígado) devem ser auscultados para ruídos resultantes de uma malformação arteriovenosa.
Grandes hemangiomas ou teratomas sacrococcigeais podem também causar insuficiência de débito elevado.
Uma glândula tireoide aumentada sugere hipertireoidismo, mas estudos laboratoriais específicos são
necessários para confirmar esse diagnóstico.

Abdome
A forma, o tamanho e a cor do abdome devem ser observados. Os defeitos da parede abdominal (p. ex.,
gastrosquise, onfalocele) são prontamente aparentes ao nascimento e exigem atenção imediata. A maioria dos
recém-nascidos possui um abdome levemente protuberante, que se torna mais evidente conforme o ar é
engolido após o nascimento. A obstrução intestinal causada por atresias distais, estenose, tampão meconial e
doença de Hirshcsprung normalmente manifesta-se dentro dos primeiros 1 a 2 dias de vida com distensão,
alças intestinais visíveis e êmese. Na atresia duodenal, pode haver apenas uma leve distensão na área
epigástrica resultante de um estômago aumentado. A distensão é normalmente aparente ao nascimento
quando há ascite maciça, íleo meconial e peritonite, ou volvo intestinal intrauterino. A perfuração intestinal
normalmente dá ao abdome uma tonalidade cinza-azulada, mas o eritema da parede abdominal evidente
desenvolve-se com o estabelecimento da peritonite. A hérnia diafragmática pode resultar em um abdome
escavado resultante da herniação de conteúdo abdominal para o tórax. As alças visíveis do intestino sugerem
obstrução intestinal, particularmente na presença de êmese biliosa ou aspirados gástricos. A êmese biliosa deve
sempre ser considerada anormal e requer avaliação adicional. Em recém-nascidos extremamente prematuros,
algumas alças do intestino podem ser vistas através de uma parede abdominal fina sem sinais clínicos e
obstrução evidente. Na síndrome de deficiência dos músculos abdominais (Eagle-Barrett), a musculatura
abdominal é flácida e a parede abdominal é bastante fina, resultando em alças do intestino visíveis.
A palpação abdominal deve ser realizada com as mãos quentes, paciência e um recém-nascido quieto. Sob
tais condições, os músculos abdominais do recém-nascido geralmente relaxam após alguma resistência inicial,
permitindo assim uma palpação cuidadosa dos órgãos internos. Contudo, se o abdome estiver tenso e
distendido, a palpação pode revelar apenas a ausência ou a presença de sensibilidade. A sensibilidade
abdominal pode ser obscurecida se o recém-nascido estiver enfraquecido, sedado com medicações ou se for
extremamente prematuro. O tamanho e a posição do fígado podem ser determinados por uma combinação de
percussão e palpação, mas a palpação é utilizada principalmente no recém-nascido. O fígado pode estender-se
anormalmente 1 a 2 cm abaixo da margem costal direita. Um fígado na linha média ou do lado esquerdo deve
iniciar uma procura cuidadosa por outras anomalias e estudos de imagem apropriados. A hepatomegalia pode
ser devida a insuficiência cardíaca, infecção congênita, anemia congênita, hidropisia, tumores intra-hepáticos,
hemangiomas ou hematomas. A hiperinflação pulmonar faz com que o fígado estenda-se mais profundamente
no abdome e pode dar uma falsa impressão de hepatomegalia. O baço geralmente não é palpável no recém-
nascido saudável, mas pode ser apreciado na margem costal. A esplenomegalia pode ocorrer com infecção
congênita, distúrbios hemolíticos imunológicos e hipertensão venosa porta. Os rins devem ser cuidadosamente
palpados bilateralmente com o recém-nascido relaxado. O exame bimanual pode ser útil para avaliar o tamanho
e a forma do rim. As causas comuns de um rim aumentado no recém-nascido incluem hidronefrose, trombose
da veia renal e displasia renal multicística. O aumento da glândula adrenal é difícil de discernir em uma massa
renal por palpação. As causas de massas adrenais incluem hemorragia e tumores (p. ex., neuroblastoma). A
bexiga urinária é palpável apenas se ela estiver distendida com urina. O recém-nascido doente pode ter
retenção urinária transitória e distensão da bexiga na presença de uma enfermidade crítica e uso de medicações
sedativas, em particular a morfina. A redução de uma bexiga aumentada pelo método de Credé (pressão
manual) é desaconselhado, pois ele pode causar refluxo uretral ou perfuração da bexiga. Os recém-nascidos
com retenção de bexiga urinária patológica devem ser submetidos a cateterismo vesical estéril como tratamento
inicial. As massas intra-abdominais palpáveis devem ser descritas por sua localização, tamanho, forma,
mobilidade e consistência. Deve ser observado se a massa adere ou é contígua a outros órgãos internos.

Umbigo, cordão e placenta


O número de artérias e veias no cordão deve ser observado. A presença de uma artéria umbilical única está
associada a uma incidência aumentada de anomalias renais. A base do cordão e do umbigo deve ser
inspecionada quanto a qualquer herniação de conteúdo intestinal. Um cordão umbilical curto foi associado a
um risco aumentado de anormalidades psicomotoras,30 lesões do cordão e descolamento prematuro de uma
placenta. Aproximadamente 1% de gestações de um só bebê e aproximadamente 5% de gestações de múltiplos
(gêmeos, trigêmeos ou mais) possuem um cordão umbilical que contém uma artéria umbilical única. A causa é
desconhecida, mas está associada a um risco aumentado de defeitos ao nascimento, incluindo coração, sistema
nervoso central e estruturas renais, além de anormalidades cromossômicas. O consenso é que é desnecessário
fazer um ultrassom renal em todos os bebês com artéria umbilical única porque o rendimento é muito baixo.
Um cordão úmido eleva o espectro de um úraco persistente que se conecta do cordão à cúpula da bexiga. Os
cistos onfalomesentéricos persistentes são outro grupo de anomalias. Pode haver também cistos de cordão
maciços ou até herniação do intestino no cordão. As anomalias principais são gastrosquise, que sempre ocorre
à direita do cordão e onfalocele, que pode ser pequena ou muito grande contendo fígado e intestino.
A patologia placentária, que pode explicar prontamente os problemas de um recém-nascido com frequência é
subestimada. O descolamento e os infartos da placenta podem levar a liberação inadequada de sangue e
oxigênio para o feto. Vasa previa podem levar a perda sanguínea fetal aguda. O exame histológico da placenta
deve ser realizado após qualquer parto complicado, incluindo as gestações de múltiplos, parto prematuro, casos
de descolamento ou outra perda de sangue aguda e nascimento de um feto que morreu antes do parto.

Genitália e área inguinal


O médico deve familiarizar-se com as variações normais da genitália do recém-nascido e ser capaz de
reconhecer aquelas anormalidades que exigem avaliação. A genitália pode ser anormal como resultado de erros
primários na morfogênese, mas outras anormalidades podem resultar de efeitos hormonais secundários. As
dicas para os distúrbios hormonais sistêmicos subjacentes ou síndromes dismórficas podem ser obtidas pelo
exame cuidadoso da genitália. A designação de gênero nunca deve ser feita para o recém-nascido com genitália
ambígua até que tenha sido realizada uma avaliação completa. Os pais devem ser assegurados que a designação
de gênero será feita assim que possível.
Para examinar completamente a genitália feminina, a recém-nascida deve ser examinada com os quadris
abduzidos enquanto está deitada na posição supina. Os lábios maiores, os lábios menores e o clitóris devem ser
inspecionados quanto ao tamanho e as características de superfície. Os lábios maiores podem ter um leve
enrugamento, mas não devem ter rugas evidentes. No recém-nascido do sexo feminino a termo, os lábios
maiores são mais proeminentes do que os lábios menores e geralmente cobrem os últimos. A uretra feminina
pode ser difícil de visualizar, mas é encontrada exatamente anterior à abertura vaginal. A evaginação da mucosa
vaginal (apêndices vaginais) é comum por causa do efeito dos hormônios maternos sobre o feto. Ao contrário, o
recém-nascido prematuro do sexo feminino pode ter lábios menores mais proeminentes e protrusão relativa do
clitóris além das pregas labiais. Tais achados são parte da morfogênese normal do feto em crescimento, mas os
pais com frequência precisam ser tranquilizados de que a anatomia é normal. A virilha e os lábios maiores
devem ser palpados para massas (gônadas ou hérnias). As recém-nascidas do sexo feminino com frequência
possuem uma secreção vaginal mucosa esbranquiçada. Como os efeitos dos hormônios maternos diminuem na
primeira semana, as recém-nascidas do sexo feminino podem ter uma pequena quantidade de sangramento
vaginal. Clitoromegalia, pigmentação aumentada, pelos genitais e fusão labioscrotal são sinais de virilização.
As causas incluem hiperplasia adrenal congênita, tumores virilizantes e medicações androgênicas maternas.
No sexo feminino, as lesões obstrutivas do trato genital, tais como hímen imperfurado e atresia vaginal, causam
retenção de secreções ou sangue na cavidade uterina. Essa condição manifesta-se como uma massa abdominal
ou com sintomas de obstrução do trato urinário.
A genitália do recém-nascido do sexo masculino também é avaliada na primeira vez por inspeção visual. O
tamanho, a cor e a textura da superfície do escroto devem ser observados. No recém-nascido a termo do sexo
masculino, o escroto tem uma pele fina, enrugada e é pendular. No recém-nascido prematuro, o escroto é mais
grosso, mais liso e menos pendular. As abrasões superficiais, as equimoses e o inchaço do escroto podem
ocorrer após o parto com feto em apresentação pélvica. O comprimento e a circunferência do falo são
observados visualmente. Algumas vezes, o falo pode parecer ser pequeno, mas seu tamanho verdadeiro é
meramente escondido pela profundidade dos tecidos circundantes. Se houver uma questão de micropênis,
então o falo deve ser palpado e alongado, de modo que seu comprimento possa ser medido. O micropênis pode
estar associado a disfunção hipotalâmica e hipopituitarismo. O falo deve ser observado quanto a qualquer
angulação incomum, curvatura ventral do pênis ou teia, e a completude do prepúcio. Se o prepúcio estiver
completo, então não há necessidade de retraí-lo para identificar a abertura uretral. A uretra deve ser
semelhante a uma fenda e abrir na glande do pênis. Um prepúcio ventral incompleto deve alertar o examinador
para a possibilidade de hipospádia. Se houver hipospádia, o local do(s) orifício(s) uretral(is) deve(m) ser
determinado(s) pela inspeção e, se possível, pela observação do fluxo urinário. Os recém-nascidos com
hipospádia não devem ser circuncisados porque o prepúcio com frequência é utilizado no reparo. A hipospádia
também pode estar associada ao escroto bífido.
Os sacos escrotais devem ser palpados para determinar a presença de um testículo de cada lado. O tamanho
dos testículos deve ser observado. Se os testículos não tiverem descido, então a área inguinal deve ser
cuidadosamente palpada para a descida incompleta dos testículos. No período neonatal, os testículos podem
ser muito móveis entre o canal inguinal e o escroto. A torsão de um testículo resulta em uma massa escrotal
dura inchada e alteração de cor azulada do escroto. A viabilidade dos testículos é estabelecida pela detecção por
ultrassom do fluxo sanguíneo. A virilha deve ser verificada quanto à presença de uma hérnia inguinal. Nos
recém-nascidos do sexo masculino, é útil segurar os testículos no escroto enquanto se palpa a área inguinal
ipsolateral para evitar a confusão de um testículo não descido com uma hérnia. A hidrocele, uma causa comum
de inchaço escrotal, não é sensível, com frequência escurece os testículos e faz com que o escroto transilumine
de modo brilhante. Se nenhuma gônada for palpável em um recém-nascido com aparência de sexo masculino,
então é particularmente importante examinar a genitália para outras anormalidades e excluir a possibilidade de
que o recém-nascido seja do sexo feminino masculinizado. A observação do fluxo urinário pode ser útil. Os
recém-nascidos com bexigas neurogênicas tipicamente “gotejam” a urina em pequenos volumes com alguma
frequência. Os recém-nascidos do sexo masculino com válvulas uretrais posteriores tipicamente possuem um
fluxo fraco durante a micção espontânea.
A extrofia da bexiga é evidente na região suprapúbica. Ela está associada a uma abertura da sínfise púbica e
há epispádia ou um pênis rudimentar. Há com frequência anomalias gastrintestinais associadas (ânus
imperfurado e atresia intestinal).

Ânus
A determinação da desobstrução do ânus apenas pela inspeção normalmente é suficiente. Se houver uma
questão de desobstrução anal, então um pequeno cateter deve ser passado cuidadosamente através do orifício.
A posição do orifício anal em relação à genitália e a presença de fístulas ou prolapso retal devem ser
observadas. Os recém-nascido s com ânus imperfurado podem passar o mecônio através de uma fístula para o
trato geniturinário. Os teratomas sacrococcigeais podem distorcer a anatomia perianal, deslocar o orifício anal e
causar obstrução intestinal. Estas lesões, que podem ser muito grandes e altamente vascularizadas, podem
alargar rapidamente após o nascimento como resultado de hemorragia interna, causando anemia e choque. Nos
recém-nascidos com meningomielocele ou outros distúrbios que podem afetar a função anal, o ânus deve ser
verificado quanto ao tônus do esfíncter. Um rápido abrir e fechar anal pode ser provocado batendo-se
gentilmente na área perianal.

Costas e extremidades
As costas devem ser inspecionadas quanto a simetria ou qualquer postura anormal. A coluna vertebral deve ser
palpada ao longo de seu comprimento com as pontas dos dedos. Esta combinação normalmente é suficiente
para detectar qualquer escoliose de moderada a severa. As anomalias vertebrais podem ser difíceis de se
apreciar pela palpação em um exame de rotina. Se houver quaisquer razões clínicas para suspeitar de anomalias
vertebrais (p. ex., síndrome VATER [defeitos vertebrais, ânus imperfurado, fístula traqueoesofágica, displasia
radial e renal]), então devem ser realizadas radiografias. Se for observada a meningomielocele, ela deve ser
cuidadosamente inspecionada e minimamente manipulada. O tamanho e a localização de uma
meningomielocele devem ser observados e então ela deve ser coberta com um curativo embebido em solução
salina estéril. Quando um recém-nascido é identificado como portador de meningomielocele, a criança deve ser
mantida em uma posição de decúbito ventral para manter a pressão fora do defeito. Isto cria um desafio
significante para realizar completamente o restante do exame físico. A linha média das costas e do sacro deve
ser cuidadosamente inspecionada para quaisquer tufos incomuns de pelos, depressões ou fóveas. Quaisquer
massas palpáveis na linha média, por menores que sejam, necessitam de avaliação adicional. O ultrassom da
coluna pode ser muito útil na avaliação de qualquer anomalia vertebral ou de medula espinal.
A inspeção cuidadosa apenas normalmente determina se as extremidades estão ou não bem formadas. Se
houver quaisquer deformidades, então a palpação cuidadosa, as medidas de comprimento e o teste para
amplitude de movimento podem fornecer mais informações. Por exemplo, o encurtamento de membros pode
ser visualmente evidente em um recém-nascido com osteogênese imperfeita. Entretanto, o edema ósseo e a
sensibilidade das fraturas múltiplas podem apenas ser evidentes pela palpação. As fraturas dos ossos longos
das extremidades estão associadas ao edema, à distorção da forma, à sensibilidade e à alteração de cor. Com
frequência há um movimento espontâneo diminuído da extremidade afetada por causa da dor. As fraturas de
úmero podem ocorrer com o trauma do nascimento. As fraturas do fêmur e do úmero ocorrem
espontaneamente nos recém-nascidos com osteopenia da prematuridade grave. As comparações diretas entre
qualquer aspecto das extremidades direita e esquerda podem ser muito úteis para discernir quaisquer
anormalidades em tamanho, forma ou função. As mãos e os pés de todos os recém-nascidos devem ser
cuidadosamente inspecionados. As anormalidades dos dígitos, incluindo a redução, o afunilamento, a
sindactilia, a polidactilia, a duplicação e a hipoplasia ungueal, podem ser dicas importantes para as síndromes
dismórficas. A polidactilia pós-axial, que pode ser herdada como um traço dominante autossômico, é
relativamente comum e com frequência é um achado isolado. Ao contrário, a polidactilia pré-axial é mais
comumente associada a outras anomalias. As amputações transversais ou as reduções de membro podem ser
uma dica da síndrome da banda amniótica.
A medida da circunferência das extremidades pode ser uma dica inicial para a massa muscular, e esta pode
ser avaliada posteriormente pela palpação. Todavia, o edema marcante (como em um recém-nascido hidrópico)
ou tecido adiposo aumentado (como em um recém-nascido de mãe diabética) pode tornar a palpação muscular
mais difícil. Os recém-nascidos extremamente prematuros possuem relativamente pouca massa muscular. A
observação da atividade motora e do tônus muscular com frequência é suficiente em um recém-nascido
saudável a termo. Os distúrbios neuromusculares podem estar associados a uma diminuição na massa
muscular e a contraturas causadas pela falta de movimento fetal. Os recém-nascidos com uma
mielomeningocele alta podem ter um definhamento muscular marcante das extremidades inferiores com
contrações de flexão dos quadris e joelhos e pés tortos bilateralmente.
Os quadris devem ser examinados quanto à amplitude de movimento e eles devem ser completamente
abduzidos para verificar estalos no quadril ou deslocamentos. As técnicas úteis para o quadril deslocado são a
manobra de Barlow (o quadril é flexionado e abduzido; a cabeça do fêmur é empurrada para baixo; se
deslocável, a cabeça do fêmur será empurrada para posterior para fora do acetábulo) e o teste de Ortolani (o
quadril é abduzido com alavanca para cima do fêmur; um quadril deslocado retornará com um golpe palpável
no acetábulo). Os achados úteis adicionais são discrepâncias no comprimento e pregas assimétricas das
extremidades inferiores. Os hormônios maternos e as posições fetais anormais (p. ex., feto com apresentação
pélvica) podem causar frouxidão no quadril do recém-nascido. Se os achados não forem certos, então exames
repetidos devem ser realizados até que os achados sejam esclarecidos. Se houver um claro deslocamento ou
achados suspeitos, então o ultrassom do quadril deve ser obtido. Se houver qualquer evidência de displasia do
quadril, então a consulta ortopédica deve ser obtida em um momento oportuno. O teste específico para
amplitude de movimento para as articulações além do quadril geralmente não é indicado a menos que sejam
observadas contraturas ou anomalias evidentes. Muitos aspectos da função da articulação e amplitude de
movimento são testados indiretamente durante o exame neurológico pela amplitude de movimento passiva.

Exame neurológico
O exame neurológico de um recém-nascido saudável é baseado em uma combinação de observações de
comportamento e teste específico no exame. O recém-nascido normal certamente não necessita de um exame
neurológico completo prolongado; todavia, certos aspectos da função neurológica devem ser avaliados. Um
exame neurológico mais detalhado deve ser realizado em qualquer recém-nascido com distúrbios neurológicos
conhecidos (convulsões, hemorragia intracraniana, encefalopatia) ou em alguém que esteja em risco de uma
lesão neurológica.
Uma série de comportamentos fornece informações sobre a função cerebral global. As observações da
responsividade geral de um recém-nascido, da qualidade do choro, da interação com a mãe e da atividade
motora geral fornecem uma perspectiva ampla útil sobre a função cortical. Apesar de os recém-nascidos
dormirem muito tempo (18 a 20 horas por dia), eles têm períodos de atividade acordados. O recém-nascido
passa por vários estados de alerta durante cada dia. O exame neurológico do recém-nascido é
significativamente afetado pelo estado do recém-nascido. O tônus e a atividade motora são diminuídos durante
o sono de movimento rápido dos olhos (REM) ou ativo. O exame de um recém-nascido neste estado apenas
pode fornecer uma impressão incompleta do estado neurológico do recém-nascido. As observações
importantes podem ser feitas quanto ao fato de o recém-nascido responder ao conforto ou afastar-se de
estímulos nocivos.
O tônus deve ser avaliado pela observação da postura e pelo movimento passivo das extremidades. Os recém-
nascidos a termo possuem principalmente uma postura de flexão nos joelhos e cotovelos com os dedos das
mãos geralmente fechados. Entretanto, o recém-nascido a termo abre espontaneamente as mãos e estende
periodicamente os braços e as pernas. Um recém-nascido a termo com a flexão persistente firme das
extremidades, mãos firmemente fechadas com polegares aduzidos e hipertonia sugere que houve uma lesão
cortical anterior. Os recém-nascidos prematuros, ao contrário, possuem relativamente mais extensão,
especialmente com a diminuição da idade gestacional. Com 23 a 24 semanas de gestação, o recém-nascido
prematuro provavelmente possui extremidades completamente estendidas, tônus relativamente diminuído e
atividade motora irregular, inquieta, espontânea como achados normais. O controle da cabeça e o tônus do
pescoço podem ser testados pelo levantamento gentil do recém-nascido pelos braços um pouco acima da cama
e avaliando o atraso da cabeça. O controle da cabeça geralmente é precário no recém-nascido prematuro, mas
algum tônus muscular do pescoço está presente nos recém-nascidos a termo saudáveis.
A atividade motora do recém-nascido deve ser observada para detectar qualquer assimetria ou anormalidade
no movimento. A força motora é avaliada pelo grau de resistência à amplitude de movimento passivo,
movimento espontâneo e esforço ativo contra a contenção pelo examinador. A agitação é muito comum no
recém-nascido. Em recém-nascidos a termo aparentemente saudáveis, tal agitação é geralmente benigna a
menos que os movimentos sejam particularmente grosseiros ou de uma grande amplitude. Ocasionalmente, tal
agitação pode ser devida à hipoglicemia ou à hipocalcemia. Em um recém-nascido irritável, hipertônico, a
agitação pode ser causada por abstinência de drogas ou lesão neurológica.
Para a maioria dos recém-nascidos, o teste dos reflexos tendíneos profundos pode ser limitado ao reflexo
bicipital e patelar. A capacidade de provocar reflexos tendíneos profundos é dependente da atividade e do
estado do recém-nascido, da paciência do examinador e dos efeitos das medicações. Há um grande número de
reflexos que podem ser provocados no recém-nascido, mas o médico raramente precisa testar mais do que
algumas destas respostas na maioria dos exames de rotina. O reflexo de Moro é particularmente útil para
detectar a paralisia de Erb. O reflexo palmar e a resposta do pescoço tônico assimétrico podem revelar
assimetrias na função ou na força motora. A sucção pode ser evocada até mesmo em recém-nascidos
extremamente prematuros de 28 semanas. O reflexo de busca é facilmente demonstrado nos recém-nascidos a
termo tocando-se levemente do lado da boca.
A função do nervo craniano deve ser completa e especificamente avaliada no recém-nascido comatoso ou
como parte de uma avaliação para morte cerebral. Contudo, uma avaliação menos formal dos nervos cranianos
é suficiente na maioria dos recém-nascidos. O recém-nascido a termo é capaz de seguir um objeto de 30 a 60
graus. Fazer incidir uma luz brilhante nos olhos deve fazer com que o recém-nascido a termo feche os olhos. A
resposta pupilar à luz pode estar ausente no recém-nascido prematuro por causa da imaturidade e turvação da
córnea. Todavia, as pupilas do recém-nascido a termo ou quase a termo devem contrair em reposta à luz. Os
movimentos dos olhos devem ser observados quanto a qualquer desvio anormal ou nistagmo mantido. O olhar
fixo conjugado com frequência é inconsistente no recém-nascido. A paralisia do nervo facial pode ser aparente
pela observação da assimetria durante o choro. O reflexo de ânsia de vômito pode ser verificado ao mesmo
tempo em que a boca e a língua estão sendo avaliadas como parte do exame físico geral. A sucção, a deglutição e
a manipulação ineficazes das secreções orais podem ser um indicador de disfunção do nervo craniano ou
depressão do sistema nervoso central. A audição pode ser avaliada aproximadamente pela resposta à voz da
mãe ou a sons súbitos. O teste de audição universal de todos os recém-nascidos é recomendado antes da alta
para casa.

Avaliação de rotina durante a transição


As primeiras horas de vida são um período durante o qual o recém-nascido deve ser cuidadosamente
monitorado e avaliado. É durante este período de transição que muitos dos problemas do recém-nascido de alto
risco se manifestam. Como este também é um período importante para a mãe e a família ligarem-se ao recém-
nascido, a maioria da monitorização e da avaliação podem ser feitas pelo obstetra e pelos enfermeiros de
berçário experientes. Felizmente, a maioria dos recém-nascidos é saudável e necessita de pouca intervenção
além da observação.
Onde o recém-nascido é observado durante as primeiras horas depende dos pais, do recém-nascido e do
hospital. As alternativas variam de observação de perto da mãe e do recém-nascido juntos no quarto da mãe até
internação temporária em uma enfermaria de transição ou intermediária. Independente do cenário para este
período de transição, a ênfase deve estar sempre na observação cuidadosa com a capacidade de intervir a tempo
para prevenir problemas significantes.
Para o recém-nascido de alto risco, uma série de problemas pode se manifestar dentro da primeira hora. Uma
abordagem sistemática para estes recém-nascidos é importante de modo que os problemas possam ser
identificados e se responda a eles de uma maneira oportuna, sem tratamento excessivo dos recém-nascidos. A
avaliação mais importante do recém-nascido dentro das primeiras horas são exames físicos repetidos. Estes
“miniexames” necessitam de pouca intervenção no recém-nascido, mas eles podem identificar problemas em
evolução.

Respiratório
Há alguma evidência de desconforto respiratória crescente? Muitos recém-nascidos emitem gemido leve
durante os primeiros minutos de vida. Esse gemido, com frequência audível apenas com um estetoscópio,
diminui durante os primeiros 30 minutos em um recém-nascido saudável. O recém-nascido com gemido
crescente com 15 a 30 minutos de idade, particularmente se estiver associado a outros sinais de desconforto
respiratório, deve ser considerado anormal. No recém-nascido prematuro, a síndrome do desconforto
respiratório é, de longe, a causa mais comum de desconforto respiratório que aumenta durante a primeira hora
de vida – apesar de outros processos, tais como pneumonia ou pneumotórax, poderem apresentar um quadro
similar. No recém-nascido a termo, o gemido contínuo está com maior frequência associado a pneumonia,
síndrome de aspiração ou fluido pulmonar retido.
Há taquipneia sem gemido? Este é com maior frequência um achado benigno ou ele representa taquipneia
transitória do recém-nascido. A diferenciação entre essas duas possibilidades depende de o recém-nascido
necessitar ou não de oxigênio suplementar.
O recém-nascido é róseo e tem boa saturação de oxigênio? Todos os recém-nascidos com qualquer sinal de
desconforto respiratório devem ser monitorizados com oxímetro de pulso para avaliar mais precisamente a
saturação de oxigênio. Imediatamente após o parto, mesmo sem qualquer necessidade de reanimação os
valores de saturação de oxigênio para os recém-nascidos prematuros aumentam mais lentamente do que
aqueles para os recém-nascidos a termo. Leva aproximadamente 4 minutos para os recém-nascidos a termo e
quase 8 minutos nos recém-nascidos prematuros para se atingir uma saturação média de mais de 90%.31

Cardiovascular
O recém-nascido está bem perfundido? A hipoperfusão com frequência acompanha sepse ou asfixia
significante. O recém-nascido apresenta sopro? Os sopros cardíacos são detectados no exame de rotina em 1% a
2% dos recém-nascidos normais. Muitos são transitórios relacionados às alterações circulatórias após o
nascimento, incluindo o fluxo tricúspide conforme a hipertensão pulmonar se resolve. A estenose do ramo da
artéria pulmonar é uma causa comum de sopro cardíaco assim com de cardiopatia congênita. As pressões
sanguíneas das quatro extremidades devem ser medidas em recém-nascidos com sopros, e o diagnóstico
definitivo é feito com ecocardiograma. Apesar de os sopros estarem presentes em uma grande porcentagem de
recém-nascidos saudáveis durante o primeiro dia de vida secundário ao fechamento do canal arterial, um sopro
na presença de cianose, perfusão precária ou pulsos fracos com frequência está associado a cardiopatia.
Neurológico
O recém-nascido está letárgico e hipotônico, ou, ao contrário, o recém-nascido está agitado? O primeiro pode
ser devido a sepse, lesão hipóxica-isquêmica, distúrbios metabólicos ou distúrbios neuromusculares. O último
pode indicar início de abstinência de drogas ou hipoglicemia. A agitação grosseira de grande amplitude é
algumas vezes observada em recém-nascidos com encefalopatia hipóxica-isquêmica.

Temperatura
A temperatura deve ser acompanhada de perto no recém-nascido a pré-termo que, por causa de uma maior
proporção de superfície para volume, é mais provável de se tornar rapidamente hipotérmico. O Capítulo 6
apresenta uma discussão mais detalhada sobre a regulação da temperatura.

Avaliação laboratorial
Os dois testes laboratoriais mais comumente realizados durante o período de transição são uma avaliação da
glicose sanguínea e hematócrito (ou hemoglobina). Alguns berçários verificam rotineiramente a glicose
sanguínea em todos os recém-nascidos. Apesar de os recém-nascidos saudáveis sem quaisquer fatores de risco
provavelmente não necessitarem de monitoramento de rotina da glicose sanguínea, os recém-nascidos com
fatores de risco necessitam de monitoramento da glicose sanguínea. Qualquer recém-nascido doente, em
particular aqueles com desconforto respiratório ou problemas cardiovasculares, necessitam de monitoramento
da glicose. Outros grupos em risco para hipoglicemia incluem recém-nascidos prematuros, recém-nascidos
pequenos ou grandes para a idade gestacional, recém-nascidos de mães diabéticas e aqueles que tiveram lesões
hipóxico-isquêmicas no perinatal. Os sinais de hipoglicemia incluem agitação, letargia ou convulsões (recém-
nascidos com hipoglicemia raramente transpiram). Todavia, muitos recém-nascidos hipoglicêmicos são
assintomáticos. A frequência e a duração do monitoramento de glicose dependem do recém-nascido ter hipo ou
hiperglicemia e da frequência com que ela se resolve.
Ou o hematócrito ou a hemoglobina (ou CBC) devem ser verificados em recém-nascidos que estão em um
grupo de alto risco. Em particular, tal teste deve ser realizado no quadro de gêmeos discordantes, um recém-
nascido de uma mãe diabética, sinais de pletora ou hiperviscosidade, hipovolemia ou hipotensão, história de
sangramento materno (descolamento da placenta, placenta prévia), perda sanguínea fetal ou neonatal, suspeita
de sepse ou icterícia patológica.
Além desses testes, a triagem de rotina do recém-nascido é amplamente realizada. O objetivo deste teste
varia de região para região. Tipicamente, a triagem do recém-nascido inclui testes para hipotireoidismo,
fenilcetonúria (PKU), galactosemia, hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias e uma variedade de
testes para distúrbios metabólicos genéticos também estão disponíveis. Esses testes são realizados em lotes em
laboratórios de referência e normalmente não estão disponíveis por pelo menos vários dias ou semanas. Os
testes de triagem do recém-nascido devem ser obtidos antes da alta do hospital; entretanto, o teste de PKU
pode não ser válido se ele for realizado antes das 12 horas de idade. Na maioria dos estados, a triagem para
hipotireoidismo é projetada para detectar apenas o hipotireoidismo primário pela mensuração do hormônio
tireoestimulante (TSH). O hipotireoidismo, que é causado pelo hipopituitarismo, não é detectado pela triagem
de TSH apenas. Os recém-nascidos com suspeita de hipotireoidismo secundário necessitam de testes
específicos de tiroxina livre (T4) para avaliar o estado da tireoide. A transfusão anterior invalida os resultados
dos testes de triagem para hemoglobinopatia e galactosemia. O hormônio 17-hidroxiprogesterona é mensurado
para testar para hiperplasia adrenal congênita. Contudo, o estabelecimento dos valores de referência normais
para os recém-nascidos prematuros está em investigação. Isto leva a valores falso-positivos frequentes. Muitas
áreas começaram a testar para fibrose cística pela mensuração de tripsinogênio imunorreativo (IRT). Se um
recém-nascido tiver um IRT positivo, então mais análises de mutação são realizadas na amostra.

Tratamento de rotina
Todos os recém-nascidos devem receber vitamina K e tratamento oftalmológico para prevenir a oftalmia
neonatal resultante de uma infecção gonocócica. Recomendamos o uso de eritromicina, em vez do tratamento
com nitrato de prata, por causa da eficácia da eritromicina no tratamento de conjuntivite por clamídia.
A vitamina K é administrada em uma dose intramuscular única, 1,0mg para recém-nascidos que pesam mais
de 2,5kg e 0,5mg para recém-nascidos que pesam menos de 2,5kg. Apesar de alguns estudos avaliarem o uso
rotineiro de vitamina K oral,32 esta não é recomendada para uso rotineiro neste momento. O fato de não
fornecer vitamina K coloca o recém-nascido (especialmente se amamentado no seio materno) em risco de
desenvolver hemorragia nas primeiras semanas de vida por causa da deficiência de vitamina K.
Na maioria dos recém-nascidos saudáveis, estes tratamentos de rotina, como o monitoramento de rotina da
glicose sanguínea e do hematócrito, podem ser protelados até que o recém-nascido tenha pelo menos 1 hora de
vida e a mãe seja capaz de ficar algum tempo a sós com seu bebê.

Tratamento do recém-nascido de alto risco durante a transição


As áreas que necessitam com maior frequência serem abordadas no recém-nascido de alto risco são
monitoramento, acesso vascular, suporte de oxigênio e ventilação e avaliação de suspeita de sepse. Como com a
maioria das outras áreas de cuidado do recém-nascido, a antecipação dos problemas potenciais leva a um plano
prático e bem-sucedido para o cuidado destes recém-nascidos.

Monitoramento
Os recém-nascidos doentes devem ser colocados em um monitor cardiorrespiratório. A pressão sanguínea deve
ser avaliada em todos os recém-nascidos que não estão tendo uma transição normal após o nascimento. A
pressão sanguínea é facilmente medida com dispositivos de manguito automatizado, que são não invasivos e
simples de serem utilizados. Em qualquer recém-nascido com um cateter arterial bem posicionado, a pressão
arterial deve ser continuamente monitorada e a forma de onda arterial, exibida no monitor cardiorrespiratório.
Isto não apenas fornece informações importantes sobre o estado cardiovascular do recém-nascido como
também avisa caso o cateter arterial fique desconectado. Um cateter arterial que não está conectado com um
transdutor de pressão e que não é monitorizado com alarmes apropriados pode causar hemorragia maciça não
detectada.

Acesso vascular
A primeira questão sobre o acesso vascular é se o recém-nascido necessitará ou não de monitorização
gasométrica. Por causa da natureza menor do que a ideal de gases sanguíneos capilares e monitoramento
gasométrico por punção arterial, recomendamos a colocação de um cateter umbilical ou periférico na artéria de
qualquer recém-nascido que necessite de coleta de gasometrias arteriais frequentes.
A próxima questão que precisa ser respondida é se o recém-nascido irá ou não precisar de acesso vascular
para o suporte hídrico. Em geral, os recém-nascidos com um peso ao nascimento menor do que 1,8 kg não
toleram a instituição imediata de nutrição totalmente enteral e devem receber fluidos intravenosos. A
hipoglicemia, que é relativamente comum nos recém-nascidos prematuros e anoxiados com frequência requer a
infusão de glicose intravenosa contínua até que a alimentação possa ser estabelecida. Os recém-nascidos de
mães diabéticas, com hipoglicemia grave ou recorrente, necessitam de dextrose intravenosa. Qualquer recém-
nascido com desconforto respiratório significante, anomalia ou obstrução gastrintestinal ou suspeita de
cardiopatia congênita precisará de acesso intravenoso.

Oxigênio suplementar, CPAP nasal e suporte ventilatório


As decisões sobre a quantidade correta de oxigênio suplementar a ser administrado são normalmente diretas.
Os pacientes devem receber a FiO2 adequada para prevenir hipóxia e hiperóxia. Normalmente, a manutenção da
saturação arterial pelo oxímetro de pulso (SpO2) entre 88 e 95% é uma variação segura. Uma menor variação de
SpO2 (85 a 89%) em recém-nascidos com muito baixo reduz a incidência de retinopatia, mas aumenta a
mortalidade.33
Os recém-nascidos com desconforto respiratório (necessidade de oxigênio, retrações, taquipneia, gemido) na
sala de parto ou logo após, com frequência se beneficiam de uma experiência de pressão positiva nasal contínua
nas vias aéreas (NCPAP). Até mesmo o menor e mais imaturo dos recém-nascidos pode se beneficiar de
NCPAP em vez de intubação imediata e ventilação.34,35 As decisões sobre a instituição de ventilação mecânica
são mais complexas. A avaliação da abordagem da insuficiência respiratória depende da idade gestacional do
recém-nascido, da idade pós-natal, da doença pulmonar, do exame físico e das medidas de gases sanguíneos. As
regras gerais para a instituição de ventilação são as seguintes:
1. A incapacidade de atingir oxigenação adequada, apesar de uma experiência de NCPAP, necessita de pressão
positiva. Na maioria dos casos, o recém-nascido prematuro em NCPAP que necessita de FiO2 acima de 0,50 a
0,60 deve ser intubado e ventilado. Alguns recém-nascidos prematuros podem se beneficiar de uma
experiência de ventilação nasal. Os recém-nascidos a termo que necessitam de uma FiO2 acima de 0,70 a 0,80
com frequência precisam ser intubados e ventilados.
2. A incapacidade de fornecer espontaneamente a troca adequada de CO2 necessita de ventilação. Na maioria
dos casos, os recém-nascidos com uma PaCO2 entre 50 e 65mmHg devem ser acompanhados rigorosamente
quanto a uma necessidade potencial de ventilação. A maioria dos recém-nascidos com uma PaCO2 que
permanece acima de 60 a 70mmHg durante as primeiras horas de vida precisa de ventilação mecânica.
3. A fadiga respiratória, que normalmente manifesta-se por troca de ar precária, um padrão respiratório
marcadamente anormal ou apneia, deve ser considerada uma indicação para ventilação mecânica.

Avaliação e tratamento de suspeita de sepse


Por causa da natureza potencialmente letal da sepse neonatal, e como ela pode ser difícil de ser detectada logo
no início, deve-se sempre errar pelo excesso na avaliação e no tratamento de uma potencial sepse. A pneumonia
no recém-nascido possui uma ampla variedade de aparências clínicas e radiográficas, com frequência imitando
ou a doença de membrana hialina (síndrome do desconforto respiratório) ou a síndrome de aspiração. Por esta
razão, todos os recém-nascidos com qualquer grau significante de desconforto respiratório, seja por deficiência
de surfactante, síndrome de aspiração ou uma causa idiopática, devem ser considerados potencialmente
sépticos.
Nenhum teste de triagem para sepse é ao mesmo tempo sensível e específico o suficiente. A leucocitose e
uma alta contagem de leucócitos imaturos para maduros podem indicar a sepse, mas estes elementos são com
frequência observados em recém-nascidos normais. A leucopenia é mais específica para sepse do que a
leucocitose, mas esta também é observada com frequência em recém-nascidos sem sepse, especialmente após a
hipertensão materna induzida pela gravidez. A trombocitopenia é um achado tardio que pode ser observado
em recém-nascidos com sepse devastadora e coagulopatia intravascular disseminada, mas ela não deve ser vista
como uma ferramenta de triagem para sepse. A proteína C-reativa pode estar aumentada (≥1mg/dL) em casos
de sepse bacteriana provada no momento da avaliação inicial. Entretanto, há uma taxa significante de falsos-
negativos no momento da apresentação. A proteína C-reativa pode ser mais útil para determinar se a terapia
com antibióticos deve ser interrompida em 48 a 72 horas após o início do tratamento. Mostrou-se que a infecção
bacteriana é muito improvável se dois níveis sequenciais (com 24 horas de diferença) de proteína C-reativa
forem menores do que 1mg/dL nas 8 a 48 horas após a apresentação.36
A avaliação mínima para sepse inclui uma contagem sanguínea completa com diferencial, contagem de
plaquetas e cultura de sangue. A proteína C-reativa também pode ser um teste útil para determinar a duração
do tratamento, mas sua utilidade na decisão de se começar ou não os antibióticos permanece incerta. O recém-
nascido que está em um risco maior que o mínimo para sepse deve também ser submetido a uma punção
lombar para contagem de células, glicose, proteína, coloração para Gram e cultura. Todavia, há uma
controvérsia considerável em relação ao uso seletivo de punção lombar na avaliação da sepse neonatal.37-40
Como o estabelecimento inicial da sepse raramente manifesta-se com infecção do trato urinário, uma urinálise
ou cultura de urina não é parte da avaliação de rotina da sepse de estabelecimento inicial. Uma série de fatores
estão associados a um risco aumentado de infecção neonatal incluindo parto a pré-termo, ruptura das
membranas após 18 ou mais horas, febre materna ou corioamnionite e culturas maternas para Streptococcus do
Grupo B.
Algoritmos úteis também foram propostos para o recém-nascido em risco para a infecção estreptocócica do
grupo B.4 Um recém-nascido com sintomas fortemente sugestivos de sepse deve ter cultura realizada e começar
a receber antibióticos, normalmente ampicilina e gentamicina, até mesmo na ausência de fatores de risco. Se as
culturas do sangue do recém-nascido e do fluido cerebrospinal forem negativas e se o paciente estiver bem
clinicamente, os antibióticos podem ser suspensos com 48 horas. Para mais discussões sobre antibióticos e sua
dosagem, Capítulo 14 e Apêndice A.
Amamentação materna: efeito da enfermidade materna e de medicações
As mães devem ser estimuladas e apoiadas em seus esforços para estabelecer a amamentação. O leite materno
é a fonte preferida de nutrição para os recém-nascidos saudáveis.41,42 A amamentação não apenas fornece a
nutrição para o recém-nascido como também promove o processo de ligação. O leite materno contém fatores
que estimulam proliferação de células intestinais e a mucosa intestinal. Uma série de fatores, incluindo a IgA
secretória, a lisossima, a lactoferrina, C3, C4 e os leucócitos maternos, influenciam na flora bacteriana neonatal
e na incidência de infecções gastrintestinais. Contudo, as enfermidades maternas ou medicações podem ter
efeitos adversos sobre a lactação, que pode impedir o uso do leite materno ou pode exigir precauções especiais
no seu uso.
Os agentes virais podem ser transmitidos no leite materno e resultam em infecção no recém-nascido. O HIV
é secretado no leite materno e a transmissão ao recém-nascido amamentado no peito foi relatada.43 A Academia
Americana de Prediatria (AAP) e o CDC recomendam que os recém-nascidos de mães com a infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana (HIV) devem ser alimentados com fórmula para recém-nascido e não devem ser
amamentados no peito.44 Entretanto, em países subdesenvolvidos em que um suprimento de água seguro e
recursos suficientes estão ausentes, conforme a orientação da Organização Mundial de Saúde, as mães com
HIV devem continuar a amamentar no peito. Também foi relatado que o vírus do herpes simples é transmitido
através do leite materno, sugerindo que a amamentação materna deve ser interrompida em recém-nascidos
durante um episódio de infecção materna por herpes primária aguda ou se houver lesões por herpes nas
mamas. As mães com herpes cervical ou oral recorrente geralmente têm a permissão de amamentar no peito,
uma vez que seja realizada uma boa higiene para prevenir a transmissão, e o recém-nascido não seja
diretamente exposto às lesões. Se houver lesões nas mamas da mãe, a mãe não deve amamentar o recém-
nascido na mama afetada até que as lesões sejam resolvidas. Apesar de o vírus da hepatite B ser transmitido
através do leite materno em mães que são positivas para o antígeno de superfície de hepatite B, estas mães
normalmente têm a permissão de amamentar no peito. Seus recém-nascidos devem ser protegidos se
receberem a vacina da hepatite B e a imunoglobulina da hepatite B no nascimento, e o recém-nascido então
completa a série de vacinas da hepatite B depois disso. As mães que são soropositivas para o citomegalovírus
(CMV) também secretam o vírus no leite materno, mas isto não parece representar qualquer risco para o recém-
nascido a termo saudável. Muitos recém-nascidos de mães soropositivas começam a excretar o CMV no pós-
natal, sejam eles ou não amamentados no peito. Para o recém-nascido prematuro, a aquisição pós-natal de CMV
(através da transfusão de sangue) está associada à morbidade respiratória. A pasteurização, um processo
utilizado nos bancos de leite materno, tem tido um bom resultado na eliminação da transmissão de CMV.
Contudo, a eficácia do congelamento do leite materno para eliminar o CMV ainda está em debate. O vírus
linfotrófico T humano (HTLV) tipo 1 é provavelmente transmitido da mãe para o recém-nascido através da
amamentação no peito. O Redbook da AAP recomenda que as mulheres nos Estados Unidos que são
soropositivas para HTLV-1 devem ser aconselhadas a não amamentar no peito.43
Quase todas as medicações maternas são secretadas em algum grau no leite materno.5,42,45 Os fatores que
afetam o grau de secreção são pKa da medicação, sua solubilidade em lipídeos, seu tamanho molecular e a
ligação a proteína. As medicações que são de tamanho molecular pequeno ou que são solúveis em lipídeos
passam mais rapidamente no leite materno. As medicações com um pKa mais alcalino estão na forma não
ionizada no plasma, permitindo uma passagem mais fácil através das membranas e para o leite. As medicações
que são pouco ligadas às proteínas plasmáticas são mais prontamente secretadas no leite materno do que as
medicações que são firmemente ligadas. O tempo de coleta ou amamentação com leite materno afeta o nível da
medicação no leite. Menos medicação é liberada para o recém-nascido se a amamentação no peito for realizada
exatamente antes da dose materna da medicação. Apesar de a concentração de uma medicação no leite materno
fornecer uma estimativa de a quanta medicação materna um recém-nascido está exposto, a biodisponibilidade
da medicação pode ser limitada pela absorção intestinal. Por exemplo, apesar de a fenitoína ser excretada no
leite materno, sua absorção intestinal é bastante precária no recém-nascido.
No aconselhamento de uma mãe em relação à amamentação materna, deve ser enfatizado que virtualmente
todas as medicações são excretadas no leite materno e que se deve ter cuidado com relação a qualquer
medicamento. A mulher lactante deve sempre avisar ao seu médico que ela está amamentando quando as
medicações são prescritas. Apesar de a amamentação poder ser mantida com a maioria das medicações, os
dados com relação aos efeitos adversos das medicações em recém-nascidos são incompletos. A maioria dos
relatos sobre a amamentação materna e as medicações maternas envolvem números pequenos de recém-
nascidos. Portanto, os efeitos adversos que ocorrem de modo não frequente não são facilmente reconhecidos. O
médico com frequência é forçado a fazer um julgamento com relação ao uso de uma medicação em uma mulher
lactante baseado em dados incompletos. A mãe deve ser informada dessas incertezas quando apropriado. As
medicações para uso em uma mulher lactante devem ser escolhidas de tal maneira a minimizar qualquer risco
para o recém-nascido e ainda para fornecer um efeito terapêutico para a mãe. Poucas medicações maternas são
uma contraindicação absoluta para a amamentação materna.45 Como a lactose é o carboidrato predominante no
leite materno, os recém-nascidos com galactosemia não devem ser amamentados no peito.
O uso de cocaína pela mãe durante a amamentação no peito pode causar hipertensão, convulsões e outros
efeitos tóxicos no recém-nascido. O uso de heroína pela mãe ou outra droga intravenosa ilícita coloca tanto a
mãe quanto o recém-nascido em risco de infecção pelo HIV. Apesar de ter sido relatado que a amamentação no
peito por mães que utilizam metadona facilita o controle da síndrome de abstinência neonatal, esta pode não
ser uma razão suficiente para continuar a expor o recém-nascido a tal opioide de longa ação e aos riscos
infecciosos (p. ex., infecção pelo HIV).

Transporte
Um dos principais desenvolvimentos no cuidado neonatal moderno foi o conceito de regionalização do cuidado
perinatal. Central a este conceito está o transporte, tanto de mães de alto risco quanto de recém-nascidos de
alto risco, para centros especializados no cuidado destes pacientes de alto risco. Apesar de a situação ideal ser
transferir a mãe no pré-parto para um centro que possa fornecer tanto o cuidado perinatal de alto risco para a
mãe quanto o cuidado intensivo para o recém-nascido, isto com frequência não é possível. Por causa da
natureza imprevisível do parto a pré-termo e da patologia com frequência inesperada de um recém-nascido
após uma gestação normal, os recém-nascidos de alto risco com frequência nascem em centros que não são
equipados para fornecer suporte total e terapia para eles. Nestas situações, é necessário transferir o recém-
nascido para um centro de nível mais elevado.
Os berçários são comumente classificados como nível I, nível II e nível III.46 Os berçários de nível I são
aqueles que fornecem cuidado de rotina ao recém-nascido que está bem e devem ser capazes de estabilizar os
recém-nascidos de alto risco antes de transferi-los para um centro de nível mais elevado. Os berçários de nível
II fornecem todos os serviços de um berçário de nível I mais algum suporte para recém-nascidos menores e
mais doentes. Tipicamente, os recém-nascidos pré-termo saudáveis, os recém-nascidos que necessitam de
suporte intravenoso ou os recém-nascidos que necessitam de máscara de oxigênio, mas não de ventilação
mecânica prolongada, podem ser cuidados nos berçários do nível II. Os berçários do nível III fornecem cuidado
intensivo neonatal completo, incluindo acesso a suporte cirúrgico pediátrico, subespecialistas pediátricos
múltiplos e todos os serviços de suporte que são necessários para o cuidado dos recém-nascidos menores e
mais doentes.
Um subgrupo de berçários do nível III, algumas vezes chamado de berçários do nível IIID, fornece terapias
que são novas ou tão especializadas que não são necessárias em todos os berçários do nível III. Anteriormente,
as terapias tais como a oxigenação de membrana extracorporal (ECMO), a ventilação de alta frequência e o
óxido nítrico estavam disponíveis apenas no berçário de nível IIID ou no berçário de cuidado intensivo
regional. Apesar de a ECMO provavelmente continuar a ser limitada a um pequeno número de centros, a
ventilação de alta frequência está tornando-se cada vez mais disponível na maioria dos berçários de nível III. O
reparo cirúrgico de anomalias cardíacas congênitas sérias também é reservado para os berçários de nível IIID.
O óxido nítrico inalado (iNO), que foi aprovado pelo Food and Drug Administration dos Estados Unidos em
1999, agora está amplamente disponível nos Estados Unidos. Todavia, a grande disponibilidade do iNO não se
correlaciona necessariamente com a experiência no seu uso.
Os recém-nascidos são transportados de berçários de nível menor para nível maior quando desenvolvem
quadros que não podem ser tratados no berçário de nível menor ou se o recém-nascido apresentar risco de
desenvolver tais condições. As indicações exatas para a transferência de um recém-nascido, com frequência,
dependem de múltiplos fatores além do grau de patologia do recém-nascido. A habilidade e o conforto dos
médicos que cuidam do recém-nascido, a habilidade e o conforto da equipe de enfermagem, a disponibilidade
do número adequado de enfermeiros habilitados e a disponibilidade de serviços auxiliares devem todos ser
considerados quando se decide continuar a tratar um recém-nascido em um nível I ou II. Apenas se todos os
membros da equipe de enfermagem estiverem confortáveis com sua capacidade de fornecer um cuidado ótimo
para o recém-nascido é que o recém-nascido de alto risco deve permanecer em um centro de nível menor. Como
o recém-nascido de alto risco é com frequência um paciente que muda rapidamente, as decisões sobre
transferir ou não transferir um certo recém-nascido devem ser flexíveis. Essas decisões devem ser feitas em
conjunto com os neonatologistas no centro de nível III regional que permanecem em contato telefônico
permanente com a equipe que trata o recém-nascido.
Todos os berçários de nível III e alguns berçários do nível II possuem equipes de transporte neonatal. Como
a composição dessas equipes varia muito, elas devem todas ter habilidades similares para estabilizar e
transportar um recém-nascido doente. O objetivo de uma equipe de transporte é fornecer suporte total do
recém-nascido desde o momento em que a equipe chega no hospital que o está encaminhando até o momento
em que o recém-nascido é entregue no hospital que o está aceitando. A equipe de transporte deve ser uma
extensão do berçário de cuidado intensivo, minimizando os riscos de transporte o máximo possível.
As equipes de transporte devem ter a capacidade de avaliar rápida e precisamente o recém-nascido e instituir
imediatamente a terapia apropriada. Isto inclui a capacidade de intubar e ventilar, conseguir o acesso venoso e
arterial, tratar pneumotórax, tratar choque, instituir terapia farmacológica para cardiopatia congênita cianótica
e dar suporte ao recém-nascido com anomalias congênitas ou cirúrgicas. Além disso, a equipe deve ser capaz de
explicar de forma clara a condição do recém-nascido, o prognóstico e o plano de tratamento para os pais.
As indicações para se instituir terapias antes do transporte são apenas levemente diferentes das indicações
para se instituir aquelas terapias em um berçário de cuidado intensivo. Em geral, por causa da dificuldade de se
instituir terapias quando um recém-nascido está em uma ambulância, a equipe de transporte deve fornecer
uma intervenção precoce em vez de tardia. Para o recém-nascido que está em alto risco de necessidade de
ventilação, deve-se considerar intubar ou não a criança antes do transporte, em vez de arriscar a necessidade de
intubar e começar a ventilação durante o transporte. Da mesma forma, deve-se decidir colocar ou não uma
sonda no tórax para evacuar um pneumotórax, que ainda não é grande ou tem baixa tensão, antes de deixar o
hospital de origem do recém-nascido.
Todo o processo de transporte deve envolver o médico encaminhador e a equipe de enfermagem, a equipe
neonatal da instituição que irá receber o recém-nascido, a equipe de transporte e os pais. Claramente, a
comunicação antes, durante e após o transporte são de importância fundamental.

Recomendações para cuidado


Apesar de o cuidado do recém-nascido dever ser individualizado para as necessidades de cada recém-nascido, o
serviço perinatal de cada hospital deve estabelecer e manter políticas que garantam a qualidade elevada de
cuidado para todos os recém-nascidos dentro de cada instituição. Entretanto, as práticas atuais no cuidado
perinatal e neonatal estão sendo direcionados por uma variedade de forças. Os pais, como consumidores, estão
exigindo um ambiente mais confortável, quase como o lar, para o trabalho de parto e o parto de seu recém-
nascido. Os pagadores estão examinando cuidadosamente os custos e irão continuar a pressionar os hospitais
para reduzir tanto os custos quanto a duração da estada do paciente. Os profissionais de saúde devem
responder a estas forças de mudança de uma maneira cuidadosa de modo que as necessidades médicas da mãe
e do recém-nascido sejam completamente preenchidas. São feitas as seguintes recomendações gerais:
1. Todo parto de um recém-nascido, seja antecipado para ser rotina ou de alto risco, deve ser acompanhado por
uma pessoa experiente em reanimação neonatal. Esta pessoa, seja enfermeiro(a), enfermeiro(a) com
formação em anestesiologia, enfermeiro(a) mestre neonatal ou médico(a), deve ser habilitado em ventilação
manual com balão e máscara, intubação endotraqueal e reanimação cardiopulmonar neonatal (CPR). Essa
pessoa não pode estar disponível apenas se chamada ou de plantão, mas deve estar lá imediatamente para
atender ao recém-nascido após o parto. Os princípios de reanimação na sala de parto neonatal conforme
descritos pela Academia Americana de Pediatria e pelo Programa de Reanimação Neonatal (PRN) da
American Heart Association devem ser seguidos. Os profissionais de saúde que são responsáveis pela
reanimação na sala de parto devem ser treinados nesses princípios. Contudo, o treinamento isoladamente do
PRN é insuficiente. Não há substituto para a experiência prática na reanimação de recém-nascidos.
2. Para os partos de maior risco, um médico, uma enfermeira mestre neonatal ou um neonatologista podem
precisar estar presentes para avaliar imediatamente e, se necessário, reanimar o recém-nascido. Cada serviço
perinatal-neonatal deve estabelecer seus próprios critérios para quando um médico, ou mais especificamente
um neonatologista, precisar ser chamado para participar de um parto de alto risco. Os médicos que
participam de partos de alto risco e do cuidado de recém-nascidos doentes graves devem ser habilitados na
reanimação neonatal e em certos procedimentos técnicos, incluindo a intubação endotraqueal, o cateterismo
umbilical, a toracocentese por agulha e a colocação de dreno torácico.
3. Após o parto, um recém-nascido doente ou prematuro deve ser colocado em uma mesa para ser aquecido, ser
seco, avaliado e reanimado da maneira adequada. Os escores de Apgar são designados com 1 e com 5
minutos de idade. Se o escore de Apgar de 5 minutos for menor do que 7, então os escores de Apgar devem
continuar a ser designados a cada 5 minutos até 20 minutos. Deve haver a capacidade, se necessário, de
realizar a intubação, fornecer ventilação por pressão positiva através de cânula traqueal, toracocentese por
agulha e cateterismo umbilical dentro da sala de parto. Se um recém-nascido estiver criticamente doente e
for necessário mais pessoal, o auxílio deve ser chamado imediatamente. O recém-nascido doente é levado da
sala de parto para o berçário de cuidado intensivo quando o recém-nascido é inicialmente estabilizado com
uma via aérea pérvia, ventilação adequada e frequência cardíaca estável.
4. O recém-nascido saudável aparentemente estável pode ser prontamente avaliado em alguns minutos na sala
de parto com atenção cuidadosa para o esforço respiratório, a frequência cardíaca, a cor, a perfusão e o tônus.
O recém-nascido deve então ser seco e um exame físico rápido deve ser realizado para garantir que não há
anomalias significantes ou comprometimento cardiopulmonar antes de se permitir que o bebê volte para a
mãe. O recém-nascido pode ser colocado em contato direto com a pele da mãe no peito da mãe. Este
momento pouco tempo após o nascimento é especialmente importante para permitir que os pais fiquem
próximos de seu recém-nascido. Tal momento para a ligação íntima entre os pais e o bebê não deve impedir a
observação atenta do recém-nascido. A administração da profilaxia dos olhos e da vitamina K para o recém-
nascido saudável pode geralmente ser postergada para o recém-nascido saudável até 1 a 2 horas de idade.
5. Dentro das primeiras 1 a 2 horas de vida, o recém-nascido saudável deve ter uma avaliação completa
realizada pela equipe de enfermagem. Esta deve incluir a medida da temperatura, frequência cardíaca,
frequência respiratória e um exame físico completo. A equipe de enfermagem deve prestar atenção particular
à adequabilidade do esforço respiratório e observar quaisquer sinais de desconforto respiratório. Os recém-
nascidos com perfusão precária persistente, novo preenchimento capilar precário, cianose ou desconforto
respiratória devem ter sua pressão sanguínea mensurada. A idade gestacional é avaliada usando-se as
técnicas padrão, tais como exame de Dubowitz ou Ballard. O peso, o comprimento e a circunferência da
cabeça occipital-frontal são medidos e marcados no gráfico de crescimento apropriado. O médico deve ser
imediatamente notificado se houver quaisquer achados ou anormalidades significantes. Para os recém-
nascidos saudáveis estáveis, o médico deve examinar o recém-nascido com 12 a 18 horas de idade. Os recém-
nascidos com desconforto respiratório significante, anomalias maiores, sinais de sepse ou prematuridade
devem ser examinados e avaliados imediatamente pelo médico. A avaliação inicial do recém-nascido
aparentemente saudável não precisa ocorrer no “berçário de transição” ou de “recém-nascidos que estão
bem”. Quando possível, o recém-nascido saudável deve ser avaliado no quarto da mãe, em vez de separá-la
do seu bebê. Isto é particularmente apropriado, pois os serviços de trabalho de parto e de parto são no
sentido de combinar o cuidado da mãe e do recém-nascido que está bem, o chamado modelo de uma díade
“mãe-bebê”. Todavia, é essencial que a equipe de enfermagem que cuida de tais díades mãe-bebê continue a
ter o treinamento e os recursos que precisam para avaliar completamente o recém-nascido e ser capaz de
prover de maneira rápida as necessidades do recém-nascido. O recém-nascido deve ser regularmente
observado com a mensuração frequente da frequência respiratória, das respirações e da temperatura nas
primeiras 6 horas de vida para garantir que o recém-nascido tenha feito uma transição estável para a vida
extrauterina.
6. Para o recém-nascido doente, uma avaliação completa deve ser realizada imediatamente. Se um recém-
nascido tiver desconforto respiratório, perfusão precária ou hipotensão, sinais de asfixia ou outros
problemas significantes que necessitem de monitoramento rígido ou intervenção, a criança deve ser
transferida para o berçário de cuidado intensivo. Os recém-nascidos que necessitam de intubação e
ventilação por mais do que várias horas devem ser transferidos para um berçário de cuidado intensivo que
ventila regularmente os recém-nascidos. Todos os esforços devem ser feitos antes de transportar para
estabilizar o recém-nascido para garantir uma transferência segura e rápida. Um médico, uma enfermeira
especializada em cuidados neonatais ou outro indivíduo com treinamento e a capacidade de tratar um
recém-nascido intubado e ventilado deve permanecer em serviço durante a estabilização, o transporte e a
assistência aos recém-nascidos ventilados. O cuidado intensivo neonatal complexo deve permanecer
regionalizado nos centros terciários que mantêm um programa bem organizado de serviços para fornecer o
cuidado especializado necessário para os recém-nascidos criticamente doentes. Os profissionais de saúde
devem defender o melhor cuidado para o recém-nascido e não permitir que eles sejam forçados a fornecer
uma qualidade de cuidado inferior em resposta a pressões econômicas e sociais.
7. As mães devem ser estimuladas e apoiadas em seus esforços de realizar a amamentação. Os enfermeiros e
médicos devem ter conhecimento das questões sobre o apoio à lactação. O aconselhamento sobre lactação
precisa estar disponível para todas as mães que amamentam no peito conforme necessário.
8. Os recém-nascidos e suas mães devem ter a permissão de ficar no hospital por pelo menos 48 horas após o
nascimento para garantir uma transição estável do recém-nascido e um curso pós-parto seguro para a mãe.47
Uma estada de 48 horas também fornece uma oportunidade mais ampla de apoiar os esforços da mãe de
realizar a amamentação, garantir a ingestão oral adequada pelo recém-nascido e avaliar o recém-nascido
quanto à icterícia significante antes da alta. Os planos de acompanhamento de pacientes não internados para
o recém-nascido e a mãe devem estar claramente definidos antes da alta.

C a so 1
Com 41 semanas de gestação, uma mãe está para realizar o parto vaginal com líquido amniótico meconial.
Houve desacelerações de frequência cardíaca fetal tardias. Nos últimos 2 minutos, a frequência cardíaca
diminuiu para 80 bpm. A extração a vácuo está sendo realizada para facilitar o parto.
Que considerações devem ser feitas no preparo para o parto do recém-nascido? Quais princípios gerais
devem guiar a reanimação na sala de parto? Há quaisquer fatores de risco especiais para a extração a vácuo?
Aqueles recém-nascidos com líquido meconial, que têm seu parto com mecônio fluido, que possuem partos
sem complicações e que são vigorosos ao nascimento, não necessitam de intubação e aspiração traqueal. A
intubação e a aspiração do mecônio devem ser realizadas neste caso, todavia, por causa de dois fatores:
mecônio espesso e um parto complicado. Quanto ao método de aspirção traqueal, o uso de um aspirador de
mecônio ligado à cânula traqueal (e a aspiração com vácuo são preferidos. A cânula é retirada conforme a
sucção é aplicada. A inserção direta de uma sonda de aspiração sozinha na traqueia não é recomendada. O
paciente deve ser repetidamente intubado e aspirado conforme necessário para remover o mecônio espesso.
Contudo, em um recém-nascido com uma depressão respiratória e uma baixa frequência cardíaca, apneia ou
pouco esforço respiratório, pode ser necessário prosseguir com a reanimação após a primeira aspiração de
mecônio na cânula. Com relação à extração a vácuo, se não realizado adequadamente, este procedimento
pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana e subgaleal.
Este recém-nascido em particular está criticamente doente com síndrome de aspiração do mecônio e está
intubado e ventilado. A primeira gasometria possui um pH de 7,15, PCO2 de 40mmHg, PaO2 de 40mmHg em
100% de O2 e pressão de vias aéreas média de 16. A pressão sanguínea é 40/20; a frequência cardíaca é 190.
Cateteres umbilicais arterial e venoso foram colocados. A radiografia de tórax mostra os cateteres e a cânula
em boa posição, e os pulmões possuem infiltrados grosseiros e esparsos bilateralmente.
O paciente está em um berçário de comunidade de nível I. Quais medidas poderiam ser tomadas
imediatamente para ajudar a estabilizar o paciente para transporte?
Administrar expansor de volume 10mL/kg (solução salina normal ou solução de Ringer lactato) em bólus
repetidos conforme necessário para corrigir a hipovolemia e a hipotensão. Após a repleção do volume,
considerar iniciar a dopamina em 5 µg/kg/min. Anteriormente, para tais pacientes, a maioria dos
profissionais iria administrar NaHCO3 para corrigir a acidose metabólica, especialmente se ela persistir após
um expansor de volume ter sido administrado. Entretanto, o uso de NaHCO3 para corrigir a acidose
metabólica atualmente é controverso.48 Em pacientes com insuficiência respiratória hipóxica e hipertensão
pulmonar, os tratamentos anteriores incluíam a hiperventilação intencional, hiperóxia e infusões de NaHCO3
para causar alcalose metabólica intencional numa tentativa de reverter a hipertensão pulmonar. Essas
terapias não são mais consideradas eficazes. A ventilação moderada é aconselhada para manter uma PCO2
normal e para evitar a hiperóxia prolongada.
Para qual tipo de berçário de cuidado intensivo tal paciente deve ser transferido de modo ideal?
Este paciente provavelmente possui hipertensão arterial pulmonar e disfunção miocárdica além da
síndrome de aspiração de mecônio. O paciente pode precisar de ventilação de alta frequência, administração
de surfactante, óxido nítrico inalado (iNO) e possivelmente ECMO. O paciente irá precisar de um
ecocardiograma e ultrassom de crânio antes de se iniciar a ECMO. O paciente deve ir para um berçário de
nível III, preferivelmente um centro de ECMO, que seja capaz de realizar estes tratamentos e as avaliações de
forma rápida. Os recém-nascidos criticamente doentes que estão próximos de ou nos critérios de ECMO
podem ser tratados com ventilação de alta frequência e iNO numa tentativa de evitar ECMO. Contudo, a
aplicação de tais terapias em um centro que não seja de ECMO deve permitir tempo suficiente para transferir
o paciente para um centro de ECMO no caso do curso clínico do paciente piorar.

C a so 2
Uma mãe apresenta-se em trabalho de parto de modo emergencial com sangramento vaginal abundante de
2 horas de duração. Ela está na 38a semana de gestação e teve uma gestação benigna sem intercorrências. Ela
tem 41 anos de idade e este é seu terceiro filho. Quando colocada em um monitor fetal externo, um traçado
cardíaco sinusoidal é observado e ela é levada para a sala de cirurgia imediatamente para uma cesariana.
Quais arranjos precisam ser feitos para a preparação para este parto? Que equipe precisa estar presente
para a reanimação deste recém-nascido?
Com a história de sangramento vaginal e traçado cardíaco anormal, uma hemorragia aguda tem grande
probabilidade na lista de diagnóstico diferencial. A equipe bem experiente em reanimação neonatal precisa
estar presente. No mínimo, três cuidadores precisam estar prontos porque este recém-nascido pode precisar
de intubação, reanimação cardiopulmonar e administração de sangue ou volume. Um neonatologista precisa
ser notificado sobre o parto o mais rápido possível. Os equipamentos devem estar disponíveis, incluindo um
carrinho de parada abastecido com os medicamentos necessários para a reanimação. O banco de sangue deve
ser notificado imediatamente e sangue do tipo O negativo deve ser enviado para a sala de cirurgia de modo
emergencial.
O recém-nascido nasce pálido, cianótico e apneico. O obstetra observa um descolamento de placenta
completo. Um gás de sangue arterial do cordão revelou um pH de 6,96, PCO2 de 45, PO2 de 38 e excesso de base
(BE)-20. Quais são os próximos passos necessários na reanimação deste recém-nascido?
O recém-nascido deve ser aquecido, seco e avaliado. Cada pessoa da equipe de reanimação neonatal deve
ter uma tarefa (i.e., uma para as vias aéreas, uma para a frequência cardíaca etc.). As diretrizes da reanimação
neonatal devem ser seguidas com a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação. Este recém-nascido
provavelmente possui depressão grave ao nascimento secundária a uma hemorragia. Se o recém-nascido
continuar a ser apneico, a intubação é necessária. A frequência cardíaca precisa ser avaliada e a reanimação
cardiopulmonar iniciada se a frequência cardíaca estiver inferior a 60 por minuto ou menos. O recém-nascido
precisará de acesso venoso. O método mais eficiente é através da veia umbilical, de modo que os cateteres
umbilicais precisam ser preparados para a colocação emergencial. O sangue O negativo ou volume de
cristaloide em bólus pode ser administrado quando o acesso estiver estabelecido. Os escores de Apgar
precisam ser registrados. Se o recém-nascido tiver um escore de Apgar de 0 aos 10 minutos de vida, apesar da
reanimação adequada, deve-se considerar a cessação dos esforços de reanimação adicionais.
O recém-nascido está estabilizado na sala de cirurgia e possui escores de Apgar de 1 em 1 minuto, 4 em 5
minutos e 5 em 10 minutos. Ele é comatoso, sem respirações espontâneas e está convulsionando. Quais
passos devem ser realizados a seguir no tratamento e na avaliação deste recém-nascido?
O recém-nascido possui uma lesão hipóxica como resultado do descolamento. Isto resultou em
disponibilização de oxigênio diminuída para todos os sistemas de órgãos maiores. As regras das vias aéreas,
respiração e circulação ainda aplicam-se aqui. É fundamental o estabelecimento de um acesso venoso e
arterial. A gasometria e a glicose também devem ser verificadas rapidamente. Há evidências crescentes de
que os recém-nascidos moderamente encefalopáticos possuem um prognóstico de desenvolvimento
neurológico melhor se receberem resfriamento cerebral ou do corpo todo. O resfriamento deve começar
dentro das primeiras 6 horas de vida. Identificar uma unidade de cuidados intensivos neonatais que seja
equipada para transportar, avaliar e tratar estes recém-nascidos é vital.
Qual é a definição de encefalopatia hipóxica-isquêmica (HIE)?
Acidemia profunda com um pH menor do que 7, um escore de Apgar menor que 6 para 5 minutos,
sequelas neurológicas (convulsões, hipotonia, coma) e disfunção de órgãos múltipla.
Qual é a fisiopatologia de HIE?
Um evento de asfixia aguda provoca um reflexo do mergulho. Isto resulta em fluxo sanguíneo preferido
para o cérebro, o coração e as glândulas adrenais com vasoconstrição para os outros órgãos. Inicialmente, há
um aumento no fluxo sanguíneo cerebral e influxo de glicose para o cérebro. Também há um aumento na
glicogenólise, na glicólise e nos íons lactato e hidrogênio. Logo após, há uma diminuição na fosforilação
oxidativa, uma diminuição na glicose cerebral e uma diminuição no trifosfato de adenosina (ATP). Essas
alterações parecem ser mais pronunciadas na substância branca.
Qual é a melhor maneira de tratar as convulsões de recém-nascidos?
É imperativo corrigir as anormalidades metabólicas, especialmente a hipoglicemia. O fenobarbital
continua a ser o medicamento de escolha para tratar as convulsões. A fosfenitoína e o lorazepam devem ser
também considerados.

C a so 3
Você recebe uma chamada para um parto de uma jovem de 27 anos de idade, secundigesta, de 1 menina
com bom cuidado pré-natal. Ela está agendada para ter uma nova cesariana. Seu primeiro filho foi um parto
com feto em apresentação pélvica. Ela teve uma gravidez não complicada exceto por uma baixa alfa-
fetoproteína (aFP) na 16a semana de gestação. Ela recusou-se a fazer a amniocentese. Seu exame morfológico
de 20 semanas foi normal. O recém-nascido nasce com líquido amniótico claro. Chora espontaneamente e
recebe escores de Apgar de 9 em 1 minuto e 9 em 5 minutos. A mãe é levada para o aquecedor e você observa
as características faciais consistentes com trissomia do 21.
Qual é seu próximo passo?
O recém-nascido necessita de um exame físico completo na sala de operação. Sempre que um cuidador
tiver uma suspeita elevada de uma anomalia, os pais devem ser notificados o mais rápido possível. Nesta
situação, é justo esperar até que a mãe esteja acordada e estável na sala de recuperação. Deve ser enfatizado
que é uma suspeita de diagnóstico, não confirmado. É importante estabelecer uma relação de confiança e
honestidade com os pais imediatamente.
O cariótipo resulta 47, XX, trissomia do 21. Os pais estão em choque. O que você diz a eles?
Apesar de o risco de ter um bebê com síndrome de Down ser aumentado em mulheres com mais de 35
anos de idade, a maioria das crianças que nascem com trissomia do 21 possuem mães com menos de 35 anos
de idade. Isto é por causa da taxa reprodutiva maior neste grupo etário. É importante enfatizar para a mãe
que ela não fez algo em sua gravidez que causasse esta situação. Os pais devem compreender o espectro de
problemas médicos associados a este diagnóstico (i.e., cardíacos, neurológicos, endócrinos etc.). Deve ser
feito o encaminhamento para um assistente social para informar a família sobre os serviços de apoio
disponíveis para eles.

Associar
Associe as medicações maternas do lado esquerdo que poderiam causar os problemas neonatais relacionados
do lado direito.

Medicação Materna ou Droga


1. Betabloqueadores
2. Dietilestilbestrol (DES)
3. Carbamazepina
4. Ciclofosfamida
5. Hipoglicemiantes orais
6. Isotretinoína
7. Tabaco/fumo
8. Cocaína
9. Fenitoína
10. Metadona

Condição Neonatal ou Distúrbio


a. Anomalias no SNC, orelha, cardíacas e no timo
b. Defeito do tubo neural, hipoplasia do terço médio da face
c. Síndrome de abstinência neonatal
d. Prematuridade, baixo peso ao nascimento
e. Hipoglicemia
f. Bradicardia, hipoglicemia
g. Adenose vaginal, anomalias do trato genital
h. Restrição do crescimento, anomalias cardiovasculares e digitais
i. Unhas hipoplásicas, hipoplasia do terço médio da face, doença hemorrágica
j. Descolamento prematuro de uma placenta bem situada, parto a prematuro
Respostas: 1 (f); 2 (g); 3 (b); 4 (h); 5 (e); 6 (a); 7 (d); 8 (j); 9 (i); 10 (c)
Associe o trauma ao nascimento do lado esquerdo ao sintoma do lado direito.

Trauma ao Nascimento
1. Paralisia de Erb-Duchenne
2. Lesão da medula espinal
3. Paralisia do nervo facial
4. Fratura clavicular
5. Pneumotórax
6. Cefaloematoma
7. Hemorragia subgaleal
8. Colocação de eletrodo do lado

Sintoma
a. Choro assimétrico
b. Taquipneia e murmúrio vesicular diminuídos de um lado
c. Edema de um lado da cabeça, linhas de sutura que não se encontram
d. Músculos abdominais paralisados com aparência arredondada, distendida
e. Taquicardia, palidez e cianose ao longo do pescoço e atrás das orelhas
f. Abrasão na coroa da cabeça com sangramento mínimo
g. Sem reflexo de Moro do lado esquerdo
h. Braço aduzido e rotacionado internamente, direito do couro cabeludo extensão do cotovelo, pronação do
antebraço
Respostas: 1(h); 2 (d); 3 (a); 4 (g); 5 (b); 6 (c); 7 (e); 8 (f)
Associe a anormalidade genética ao achado clínico comum.

Anormalidade Genética
1. Fibrose cística
2. Síndrome DiGeorge
3. Síndrome de Williams
4. Síndrome de Down
5. Hemofilia A
6. Osteogênese imperfeita
7. Galactosemia
8. Síndrome de pancitopenia de Fanconi
9. Sequência de Pierre Robin
10. Síndrome de Turner

Achado Clínico Comum


a. Íleo meconial
b. Macroglossia
c. Infecção por E. coli
d. Timo aplásico
e. Micrognatia
f. Estenose aórtica supravalvular
g. Sangramento excessivo após uma circuncisão
h. Linfedema congênito
i. Escleras azuis
j. Hipoplasia radial
Respostas: 1 (a); 2 (d); 3 (f); 4 (b); 5 (g); 6 (i); 7 (c); 8 (j); 9 (e); 10 (h)

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5

Tamanho e Exame Físico do Recém-nascido


Tom Lissauer and Phil Steer

Existem crianças franzinas, frágeis, com grande vitalidade. Seus movimentos são incansáveis e seu choro é forte,
para que seus órgãos sejam capazes de desempenhar suas funções vitais. Essas crianças sobreviverão, pois embora seu
peso seja baixo... sua permanência no útero foi mais longa.

Pierre Budin, The Nursling

Como indicado na citação acima, os problemas e prognósticos de uma criança recém-nascida são
determinados pelo peso de nascimento e pela idade gestacional. A designação baixo peso ao nascer (BPN) aplica-
se a todos os recém-nascidos pesando menos de 2500g ao nascimento, independente do tempo de gestação.
Subsequentemente, os termos muito baixo peso ao nascer (MBPN) e extremamente baixo peso ao nascer (EBPN) têm
sido empregados para denominar aquelas crianças com pesos de nascimento inferiores a 1500 g e 1000 g,
respectivamente. A classificação dos recém-natos como pré-termo é reservada para aqueles nascidos antes de
completar 37 semanas de gestação, considerando-se crianças nascidas entre 37 e 41 semanas completas de
gestação como a termo, e pós-termo os partos ocorridos num período igual ou superior a 42 semanas concluídas.
A proporção entre neonatos com BPN que são pré-termos e aqueles com crescimento intrauterino anormal varia
no mundo todo. Em países desenvolvidos, a maioria dos recém-nascidos com BPN é prematura, ao passo que
nos países em desenvolvimento, os principais contribuintes da taxa de BPN são os recém-nascidos a termo com
desenvolvimento intrauterino restrito. À medida que as condições de vida melhoram nos países em
desenvolvimento, há uma mudança em direção ao padrão dos países desenvolvidos no que diz respeito aos
neonatos BPN.
Classificamos um recém-nascido como pequeno para a idade gestacional (PIG) se seu peso de nascimento
estiver abaixo do 10° percentil, e grande para a idade gestacional (GIG), se estiver acima do 90° percentil (Fig. 5-
1).1 O crescimento intrauterino restrito (CIR) aponta a falha de um feto em atingir seu potencial genético de
crescimento. As limitações e complexidades desses conceitos são consideradas mais adiante neste capítulo.
FIGURA 5-1 Peso de nascimento de recém-nascidos vivos, brancos, gestação única entre 24 a 42 semanas. (De Battaglia F,
Lubchenco L: A practical classification of newborn infants by weight and gestational age, J Pediatr 7:159, 1967.)

Determinantes do crescimento fetal


O desenvolvimento fetal normal requer contribuições da mãe, da placenta e do feto. Numerosos ajustes
metabólicos maternos acontecem durante a gravidez, direcionados a uma meta única, que parece ser a provisão
ininterrupta de nutrientes para o feto em desenvolvimento. As primeiras adaptações que ocorrem são no
metabolismo dos carboidratos. Hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós- prandial discretas, associadas com
o aumento no nível de insulina basal e relativa resistência à insulina, caracterizam a gestação normal. O uso da
glicose materna é atenuado, com cetonas e ácidos graxos livres servindo cada vez mais como combustíveis para
os seus tecidos. Os mecanismos destas alterações ainda não estão totalmente esclarecidos. Entretanto, o efeito é
a oferta contínua de glicose, fonte primária do metabolismo oxidativo fetal, particularmente nos intervalos
entre as refeições da mãe. Durante períodos relativamente extensos de jejum materno, o feto utiliza cetonas
tanto para obtenção de energia, quanto para as suas necessidades de sínteses. Os níveis séricos de lipídios da
mãe elevam-se durante o período gestacional. Na metade da gestação, a gordura é armazenada para o uso fetal
na fase final da gravidez, quando ocorre um incremento na demanda. Estes e uma variedade de outros ajustes
são tão eficientes em fornecer ao feto os nutrientes necessários que apenas a desnutrição severa da mãe (em
geral em tempos de guerra), e somente se a inanição acontecer durante o terceiro trimestre, levará a diminuição
do peso ao nascer. Se a carência ocorrer no primeiro trimestre, a placenta crescerá mais para compensar o
fornecimento reduzido de energia para o feto, e se a nutrição for restabelecida no segundo ou no terceiro
trimestre ocorrerá, na realidade, um incremento no peso. A placenta humana, além de sua função de transferir
nutrientes da gestante para o feto, funciona como um órgão endócrino incrivelmente ativo, produzindo uma
série de hormônios sem igual no reino animal. Dentre os produtos com ação direta na promoção do
desenvolvimento estão fatores do crescimento e o lactogênio placentário humano (HPL), também conhecido
como somatomamotropina. O HPL é produzido pelas células sinciciotrofoblásticas da placenta e seus efeitos na
promoção do crescimento são mediados pelo estímulo à produção do fator de crescimento fetal semelhante à
insulina (insulin-like growth factor - IGF), e aumento na disponibilidade de nutrientes. O incremento nos níveis
séricos maternos de lipídios, mencionado previamente, também tem o seu papel. A expressão do gene HPL é
regulada, em parte, pela apoproteína A1, maior componente proteico da lipoproteína de alta densidade. O feto
desempenha um papel no seu próprio desenvolvimento produzindo uma variedade de moléculas
polipeptídicas IGF e modulando proteínas de ligação. Essas substâncias são elaboradas por um espectro de
tecidos fetais, com local, momento e controle de expressão variando para cada IGF. A significância clínica e
biológica dos níveis séricos dos vários fatores de crescimento e das proteínas de ligação no feto e no recém-
nascido é uma área de pesquisas constantes.
O conceito de crescimento intrauterino restrito
A trajetória de crescimento de cada feto resulta dos efeitos combinados de sua programação genética e do
suporte de crescimento que ele recebe de sua mãe. Claramente, o potencial genético de crescimento do
concepto é determinado pelas contribuições materna e paterna e de como elas interagem. Isto não acontece na
base da igualdade entre as contribuições de ambos. Por exemplo: aproximadamente 30 genes são conhecidos
por serem ativos apenas se forem adquiridos da mãe ou do pai. Esse fenômeno é conhecido como “imprinting
genômico”. O imprinting paterno tende a incentivar o crescimento fetal, enquanto o materno tende a restringi-
lo. Embora genes maternos e paternos tenham aproximadamente a mesma contribuição para altura e peso do
adulto, a altura e o peso da mãe contribuem com mais de 90% da influência sobre o peso ao nascer
comparando-se ao pai. Isto foi dramaticamente ilustrados na década de 1930 por Walton e Hammond, que
cruzaram cavalos da raça Shire muito grandes com pôneis de Shetland muito pequenos,2 e demonstraram que o
peso do nascimento era apropriado ao tamanho da mãe, enquanto o tamanho na vida adulta era intermediário
(embora os potros nascidos de mães muito pequenas nunca tenham atingido o mesmo tamanho daqueles que
haviam nascido de mães grandes, mostrando que grave restrição ao crescimento intrauterino pode resultar em
tamanho adulto reduzido). Um fenômeno similar tem sido demonstrado em seres humanos, tanto que o peso
de nascimento dos neonatos gerados a partir de óvulos doados é apropriado ao tamanho da mãe que gestou,
em vez do tamanho da mãe biológica.3 Embora uma definição conveniente de restrição do crescimento
intrauterino seja a falha do feto em atingir seu potencial genético de crescimento, na prática esta simples
explicação não é compreensível, pois o potencial genético não é invariável, mas sim modificável de acordo com
o fornecimento de nutrientes. Além disso, o potencial genético de crescimento de alguns neonatos é
primariamente anormal, como por exemplo, a elevada proporção de crianças com síndrome de Down exibindo
muitas das características de restrição de crescimento intrauterino.
Então, como devemos decidir se um feto apresenta restrição de crescimento intrauterino? Idealmente,
devemos basear nossa classificação em medidas funcionais, a mais óbvia das quais é o risco de morte fetal ou
neonatal. Outros indicadores típicos de estado de crescimento inadequado incluem a inabilidade em lidar com
a hipóxia do trabalho de parto, resultando em acidose fetal e depressão neonatal, eliminação de mecônio
intraparto, e disfunções neonatais como a hipoglicemia e a hipotermia. Em longo prazo, a recuperação do
crescimento (catch-up) pode ser incompleta, resultando em redução da estatura na vida adulta. Por outro lado,
este catch-up pode ser excessivo, levando à obesidade do adulto, hipertensão e resistência à insulina com maior
risco de diabetes. O conceito do restrição de crescimento intrauterino, resultando em sequelas em longo prazo,
levou à hipótese da “origem fetal da doença do adulto”, proposta por Baker e seus colaboradores.5,6
A restrição de crescimento intrauterino não se relaciona diretamente com o percentil do peso de nascimento.
Embora bebês pequenos para a idade gestacional estejam em maior risco para as disfunções típicas do
crescimento intrauterino restrito, muitos deles serão bebês pequenos normais. Não há um limite claro de
percentil de peso abaixo do qual o risco das disfunções aumente. No entanto, à medida que o percentil do peso
ao nascer diminui, o risco destas disfunções aumenta progressivamente.7 Uma abordagem que pode melhorar a
correlação do percentil e peso nascer com funcionalidade é aquela em que se usam “percentis de peso de
nascimento personalizados”, em que cada criança terá seus percentis ajustados considerando-se o peso e a
altura maternos, origem racial e outros fatores relevantes.8 Entretanto, estas variações podem ser tanto
patológicas quanto fisiológicas. Mães severamente abaixo ou acima do peso são, por exemplo, mais propensas a
gerar bebês que nasçam prematuros ou que se tornem macrossômicos (com todos os problemas inerentes) e
seria inadequado corrigir os percentis a este grau.9 Mães de alguns grupos raciais são mais propensas a gerar
bebês pequenos, e estes possuem um risco dobrado de serem natimortos,10 e mais uma vez, corrigir isto seria
claramente inapropriado. Também tem sido argumentado que o uso de gráficos de percentis baseados em peso
fetal estimado de fetos que crescem normalmente, em vez de percentis relativos a pesos reais, pode fornecer
indicativos melhores da incidência e do papel do crescimento intrauterino restrito nas doenças neonatais.11 No
entanto, esta abordagem é limitada pela dificuldade em obterem-se medidas precisas para a elaboração de
tabelas de crescimento baseadas no peso fetal estimado.12
Talvez o melhor meio de se definir o crescimento intrauterino restrito seja usar avaliações seriadas do
tamanho do feto. Exames de 22 semanas de gestação em diante podem ser usados para se estabelecer a
velocidade de crescimento “normal” de um feto em particular, e um declínio subsequente nesta trajetória
preenche claramente os requisitos para determinar a restrição de crescimento. Estudos prospectivos têm
mostrado que estas medidas são fatores preditivos de disfunções intraparto sendo tão bons quanto os percentis
de peso de nascimento (e estes não podem ser avaliados com precisão antes do parto, de qualquer maneira).13
Alguns bebês que acompanham inicialmente o percentil 90, mostram desaceleração do crescimento típica
daqueles que sofrem restrição intrauterina, e apresentam intercorrências neonatais, apesar de terem um peso
de nascimento dentro dos limites da “normalidade”. Este fenômeno é, às vezes, chamado de restrição de
crescimento com peso normal.

Padrão de crescimento fetal


Com o emprego de medidas antropométricas, incluindo peso, comprimento e circunferência da cabeça do feto,
os padrões de crescimento fetal têm sido determinados para referência de diferentes populações, de várias
localidades.14-16 A partir destes dados, evidenciam-se as variações no peso “normal” em uma determinada idade
gestacional, a partir de um lugar para outro. Esta diferença está relacionada a uma série de fatores, incluindo
sexo, raça, classe socioeconômica, e até mesmo a altitude. Obviamente, a questão chave aqui é o que se entende
por “normal”. Por exemplo: bebês nascidos em regiões de altitude elevada são, em média, menores que aqueles
nascidos ao nível do mar. Assim, quando se elaboram os percentis de peso de nascimento para crianças
nascidas em lugares altos, o 10° percentil (comumente utilizado como o limite entre “normal” e “anormal”)
estará em um peso de nascimento menor do que o daquelas nascidas ao nível do mar. Desta maneira, por
exemplo, bebês com peso correspondente ao 11° percentil para altitudes estariam no 8° percentil para
localidades baixas e seriam classificados como “peso normal” nas cidades altas, mas como “abaixo do peso
normal” nas cidades baixas. Mas nós também sabemos que, em cidades de altitude elevada, existe uma maior
taxa de natimortalidade. Deveríamos também considerar “normal” haver mais bebês natimortos? É vital
lembrar que, idealmente, o propósito de percentis particularizados seria para corrigir as variações de peso ao
nascer causadas pelas alterações fisiológicas na mãe e seu ambiente, que interferem no peso de nascimento,
mas não estão relacionadas a um resultado pior.
Dados do Colorado, apresentados por Lubchenco et al. na década de 1960, reuniram padrões de crescimento
intrauterino de bebês brancos (55%), negros (15%) e hispânicos (30%), nascidos entre 1948 e 1961, nos arredores
de Denver. A demonstração gráfica desta relação fornece um método útil e simples para determinar a
adequação do crescimento com respeito à idade gestacional e à população local. O que tais padrões não podem
esclarecer, no entanto, é se a população como um todo (por exemplo, hispânicos comparados com os brancos)
está em desvantagem. Idealmente, para serem mais úteis, medidas equivalentes de peso para idade gestacional
entre duas populações distintas deveriam basear-se no risco correspondente de mau resultado, em vez de,
simplesmente, na distribuição populacional do peso de nascimento.
Dez anos após a publicação dos dados do Colorado, Brenner et al. apresentaram curvas de peso fetal
baseadas em mais de 30.000 gestações, incluindo interrupções de gravidez e abortamentos, bem como partos
espontâneos,17com fatores de correção para paridade, raça e sexo. Embora estas e outras curvas semelhantes
diferiram em detalhes, todas demonstram crescimento quase linear entre 20 e 38 semanas de gravidez, com
desaceleração depois disso. Utilizando tais nomogramas, pode-se traçar o crescimento fetal e detectar um
declínio na sua velocidade, indicando restrição intrauterina. Apesar do emprego de faixas individualizadas de
referência para o crescimento fetal normal poder realçar a restrição de crescimento intrauterino através de um
declínio mais óbvio, deve-se enfatizar que uma falha no crescimento indica aumento de risco para o feto —
independente do percentil em que o bebê estiver na ocasião. Assim, muitos profissionais consideram que a
melhor definição para a restrição de crescimento intrauterino é “uma diminuição da velocidade de
crescimento”, em vez de estar em um determinado percentil ou abaixo dele.

Avaliação pré-natal do crescimento intrauterino


Avaliação clínica da idade gestacional
Um acompanhamento satisfatório da mulher grávida e de seu feto é altamente dependente do conhecimento
acurado da idade gestacional. Esse conhecimento é importante para a interpretação de exames comuns (p. ex.,
translucência nucal para rastrear síndrome de Down), agendamento de procedimentos invasivos (p. ex.,
amniocentese), planejamento do parto de crianças de alto risco (p. ex., avaliar o risco de síndrome de
desconforto respiratório [SDR]), e para avaliar o tamanho fetal para a idade gestacional. A determinação da data
provável do parto (data prevista) pode ser feita com diferentes graus de certeza através da história dos ciclos
menstruais, exame físico da gestante e diversos marcos clínicos da gravidez. Acompanhamento
ultrassonográfico regular do desenvolvimento fetal é o mais preciso (a não ser nos casos em que a data da
concepção é exatamente conhecida, como na fertilização in vitro e nas técnicas associadas).
A média de duração da gestação é de 280 dias a partir do primeiro dia do último período menstrual em mães
brancas. Devido à fecundação acontecer em torno do 14° dia do ciclo menstrual, a real duração da gravidez é de
266 dias. Há boas evidências de que o tempo de gestação varia entre os diferentes tipos raciais, sendo 5 a 7 dias
mais curto, por exemplo, nas mulheres sul-asiáticas e negras africanas.18 Entre 22 e 34 semanas, existe uma
correlação razoável entre a idade em semanas de um feto único em desenvolvimento normal e a altura do
fundo uterino em centímetros, quando medimos a distância da parede abdominal da borda superior da sínfise
pubiana ao topo do fundo uterino. Isto pode ser usado como triagem, mas é pouco confiável em 30% ou mais
da população ocidental, que têm obesidade. Por esta razão, a eficiência da triagem para crescimento restrito é
particularmente pobre em mulheres obesas (a obesidade também torna difícil a avaliação das medidas pela
ultrassonografia e, por isso, menos confiável). O tamanho uterino muda mais lentamente no final da gestação
porque, enquanto o feto cresce, a proporção relativa de líquido amniótico diminui. Embora a estimativa da
idade gestacional pelo exame clínico possua um desvio padrão de mais ou menos duas semanas no primeiro
trimestre, isto aumenta para quatro semanas no segundo e seis semanas no terceiro trimestre.

Avaliação da idade gestacional


Cerca de 40% das mulheres grávidas têm o último período menstrual incerto (20% não têm ideia da data),
dificultando uma boa estimativa da idade gestacional através da anamnese. Desde os anos 1970, a determinação
da idade gestacional pré-natal utilizando-se estudos ultrassonográficos fetais seriados tem sido rotineira em
países desenvolvidos. O tipo de ultrassonografia, os parâmetros medidos e a precisão do exame variam com a
progressão da gestação. No primeiro trimestre, embora seja possível visualizar o saco gestacional tão
precocemente quanto 5 semanas, o melhor período para realizar o exame é entre 7 e 9 semanas, com a medida
do comprimento craniocaudal obtida por um aparelho ultrassonográfico de alta resolução. Exames de
ultrassonografia investigatórios de rotina costumam ser realizados no segundo trimestre, geralmente entre 11 e
14 semanas de gestação, quando a avaliação da translucência nucal para o risco de Síndrome de Down é mais
acurada. É comum, também, efetuar exames subsequentes entre 20 e 22 semanas de gravidez, para uma triagem
abrangente de anomalias fetais. As medidas nesta fase são menos fidedignas para avaliar o tempo de gravidez,
pois para estimarmos a idade gestacional através do comprimento do feto devemos presumir que o mesmo
encontra-se na média de tamanho. Alguns fetos serão pequenos e outros serão grandes para uma determinada
idade gestacional. Quando o feto está crescendo aceleradamente no primeiro trimestre, a mudança no tamanho
de uma semana para outra é substancial; consequentemente, o desvio padrão para a provável idade gestacional
é pequeno. Tipicamente, 2 desvios padrão diferem apenas 3 ou 4 dias da média. Pode-se presumir que um feto
está na média da idade gestacional para um determinado tamanho, mais ou menos 3 a 4 dias. Fetos pequenos
que estejam 2 desvios-padrão abaixo da média para o tempo de gravidez estarão mais propensos a riscos. No
entanto, a faixa normal de tamanho aumenta enquanto a gravidez avança, e a precisão do exame no segundo
trimestre geralmente não é melhor do que mais ou menos 7 dias. A ultrassonografia avalia medidas e não idade
gestacional. Um feto muito pequeno ao exame ultrassonográfico pode ser apenas isto, em vez de ser atribuída
uma idade gestacional errada, e, da mesma maneira, um feto muito grande pode ser macrossômico. Os
parâmetros mais usados para se determinar a idade gestacional durante o segundo trimestre são circunferência
da cabeça, diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento do fêmur. Cada uma dessas medidas
possui suas vantagens e desvantagens, mas todas têm em comum um declínio do nível de acurácia com a
progressão da idade gestacional, particularmente após 20 semanas, devido ao incremento da variação biológica
normal com o avanço da gravidez. Para aprimorar a precisão da avaliação, usa-se uma composição do tamanho
fetal baseada na média destas quatro medidas e incorporando ao programa do aparelho de ultrassonografia
para cálculos instantâneos. Estimativas de peso fetal e padrões de crescimento são mais precisamente obtidos
medindo-se a circunferência abdominal do feto.

Crescimento intrauterino
Taxas de crescimento abaixo do padrão, restrição de crescimento intrauterino (CIUR), podem resultar de múltiplos
processos patológicos e não patológicos (veja discussão posterior). O termo original “crescimento intrauterino
retardado” não é mais usado porque a expressão “retardado” frequentemente alarmava os pais, que entendiam
que seu filho poderia ser “retardado” ou deficiente mental.
Às vezes, a existência de dois termos que descrevem crescimento abaixo do esperado (CIUR) e pequeno para
a idade gestacional (PIG) pode causar confusão. Talvez a maneira mais fácil de pensar sobre estes termos seja
que o CIUR é um termo usado para descrever um padrão de crescimento fetal ao longo de um período,
enquanto os pediatras empregam PIG para definir o peso de um bebê comparado com seus contemporâneos
nascidos com a mesma idade gestacional. O rótulo de “pequeno para a idade gestacional” depende do percentil
corte utilizado para a definição de pequeno. É comum usar-se o 10° percentil em estudos populacionais, porque
ele fornece um número substancial de recém-nascidos para o estudo incluindo provavelmente 70% de crianças
que possuem genuinamente crescimento restrito. Entretanto, a maioria dos bebês abaixo do 10° percentil será
de “pequenos normais”, e terão, portanto, funções normais. Se um terceiro ou segundo percentil corte for
usado (aproximadamente 2 desvios padrão abaixo da média), uma proporção muito maior de neonatos irão, na
realidade, mostrar disfunções secundárias ao crescimento restrito. O termo pequeno para a idade gestacional,
apesar da sua falta de especificidade em relação à restrição ao crescimento, continua a ser amplamente
empregado, e é útil porque pode ser definido para todos, enquanto a trajetória de crescimento da maioria deles
permanece desconhecida.

Epidemiologia e etiologia da restrição de crescimento fetal


Como discutido previamente, o crescimento fetal normal depende das contribuições da mãe, da placenta e do
feto. O que se deduz disto é que o crescimento fetal aberrante pode resultar de distúrbio em qualquer uma
destas áreas.

Raça
Estudos nos Estados Unidos têm demonstrado, quase sem exceção, uma taxa significativamente alta de BPN e
seus subcomponentes, RCIU e partos prematuros em afro-americanos quando comparados com seus
contemporâneos brancos. Entretanto, as diferenças entre os padrões de peso de nascimento e mortalidade em
raças diferentes não são simples. Primeiro, estudos na Europa demostraram que mães africanas negras têm
uma duração média da gravidez em torno de cinco dias mais curta do que a das mães brancas.18 Isto é
compensado pela aceleração da maturidade nas negras africanas.19 Um importante estudo foi realizado na
Carolina do Sul ao longo de um período de 20 anos, que mostrou que entre 1975 e 1979,20 bebês afro-americanos
com menos de 37 semanas tiveram, de forma consistente, mortalidade perinatal para a idade gestacional menor
do que os bebês brancos. No entanto, esta relação se reverte no termo, sendo problemas para os bebês afro-
americanos a obstrução ao parto e aspiração meconial. Análises de dados entre 1990 e 1994 mostraram que,
embora a mortalidade perinatal específica da gestação tenha reduzido em ambos os grupos, o mesmo padrão
de mortalidade, antes de 37 semanas mais baixa e após 37 semanas mais alto nos bebês negros, persistiu. Um
estudo mais recente de mortalidade, em 22 milhões de nascimentos nos Estados Unidos, encontrou resultado
semelhante de 1989 a 1991 e depois de 1999 a 2001.21 Em contraste aos achados com bebês afro-americanos nos
Estados Unidos, estudos europeus têm mostrado que bebês originários do sul da Ásia têm mortalidade
perinatal mais elevada em todas as gestações, quando comparados às crianças brancas.10 Isto acontece, mais
provavelmente, devido ao fato dos nenéns sul-asiáticos apresentarem um peso de nascimento mais baixo ao
longo de toda a gravidez. Crianças nascidas na Índia são, em média, 600 g mais leves que aquelas nascidas na
Europa. Entretanto, estudos com bebês de raça sul-asiática nascidos em países desenvolvidos mostram que este
déficit se reduz para 300 g, mas permanece. Isto evidencia uma das armadilhas potenciais ao se corrigir a
origem racial em relação ao peso de nascimento utilizando o “percentil de peso de nascimento personalizado”.
A razão de haver um peso de nascimento sistematicamente mais baixo em bebês do sul da Ásia permanece
conjectural, mas parece provável que seja uma adaptação à menor estatura média materna, minimizando as
mortes por obstrução ao parto.22 No entanto, as sequelas em longo prazo nesta população incluem uma alta
incidência de diabetes e doenças cardiovasculares.23-25

Antecedentes obstétricos e história familiar


Mulheres com menos de 15 anos de idade, acima dos 45 anos, com história de abortamentos espontâneos ou
natimortos inexplicados após 20 semanas de gestação, ou com partos prematuros prévios têm risco aumentado
de gerar um bebê com crescimento intrauterino restrito.26 Fatores familiares também parecem influenciar o
peso de nascimento. Mães de crianças com BPN foram frequentemente elas mesmas bebês com BPN e são mais
propensas a parir filhos subsequentes com BPN que outras mães, por serem seus irmãos.27,28 Entretanto, as
implicações patológicas de ser pequeno dependem do contexto. Ser pequeno no coorte de uma família grande é
provável que seja patológico, ao passo que sê-lo em uma família usualmente pequena é improvável representar
um problema.

Altitude
Ao comparar curvas de crescimento, muitos autores notaram que os dados de Lubchenco haviam sido colhidos
em Denver, conhecida como “the mile-high city” (cidade de uma milha de altitude), e o 10° percentil gerado era
mais baixo do que o 10° percentil de dados coletados em centros próximos ao nível do mar. Yip foi capaz de
demonstrar um efeito “dose- dependente” da altitude na taxa de BPN,29 com uma incidência duas a três vezes
maior de BPN vista nas cidades acima de 2.000 metros de altitude do que ao nível do mar.

Fatores maternos que contribuem para o crescimento restrito


Nos países desenvolvidos, diversas características e comportamentos maternos têm sido consistentemente
associados a um risco elevado de crescimento restrito. Além da raça e dos antecedentes obstétricos, a lista
inclui estado nutricional materno (peso ao engravidar e ganho ponderal durante a gravidez), baixa estatura,
tabagismo, pré-eclâmpsia/hipertensão, gestação múltipla, e bebês de sexo feminino. Nas nações em
desenvolvimento a malária é um fator significante.

Estado Materno Nutricional


O peso pré-gestacional e o ganho ponderal durante a gravidez, embora indiquem o estado nutricional materno,
são variáveis independentes. Há algumas evidências do potencial benéfico das intervenções nutricionais na
mãe que é mal nutrida antes da gestação, mas isto permanece controverso.30 Oferecer suplementos nutricionais
a uma mulher bem nutrida não apresenta nenhum proveito adicional. É pouco provável que uma mãe obesa
tenha um bebê com crescimento intrauterino restrito, mesmo que seu ganho de peso durante a gravidez seja
pequeno.

Tabagismo
Fumar cigarros, um hábito praticado por 20% das grávidas americanas tem sido comprovadamente identificado
como uma contribuição dose- dependente ao descolamento de placenta, morte fetal tardia, BPN e CIUR. Nos
países desenvolvidos é, de longe, o fator contribuinte isolado mais importante do BPN. As taxas de CIUR em
gestantes fumantes são 3 a 4,5 vezes maiores que as de não fumantes, com o peso médio de nascimento
decrescendo em 70 a 400 g. Estes efeitos adversos são particularmente pronunciados em bebês nascidos de
mães mais velhas. A eliminação do tabagismo diminuiria a incidência de PIG em 20% a 30%. Múltiplos
mecanismos podem colaborar com os efeitos prejudiciais do cigarro durante a gestação. A nicotina e a
subsequente liberação da catecolamina, juntamente com a diminuição na síntese de prostaciclina, resultam em
vasoconstricção placentária e aumento da resistência vascular da mesma, diminuindo a passagem de nutrientes
e de oxigênio através da placenta. Níveis de carboxi-hemoglobina estão aumentados, também interferindo na
liberação de oxigênio para os tecidos do feto em desenvolvimento. Efeitos indiretos causados pelo estado
nutricional subótimo tanto antes quanto durante a gestação têm sido sugeridos, e são mais provavelmente
causados pelo aumento da taxa metabólica da mãe, do que pela baixa ingesta calórica da mesma. Mães
tabagistas consomem mais calorias do que as suas semelhantes não tabagistas, e suplementar sua dieta é
ineficaz para reduzir os efeitos maléficos sobre o feto. Se as mães fumantes forem estimuladas a parar de fumar
antes do terceiro trimestre, o peso de nascimento de seus filhos será indistinguível daqueles cujas mães jamais
fumaram.
Uma variedade de outras drogas recreativas, incluindo álcool, maconha, cocaína e anfetaminas, também tem
sido associada a efeitos adversos no feto. Com exceção da síndrome do alcoolismo fetal, os efeitos desses
agentes não são tão bem estabelecidos ou difundidos quanto os do tabaco. Alguns medicamentos,
particularmente os anticonvulsivantes, podem resultar em crescimento fetal restrito e síndromes de
malformações específicas.

Pré-eclâmpsia/Hipertensão
Hipertensão materna crônica é um fator de risco independente para neonatos PIG. Crianças nascidas de mães
mais velhas estão em maior risco de serem PIG (Tabela 5-1). O pior resultado perinatal em gestações com
hipertensão é visto naquelas complicadas pela superposição de pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia não é apenas
um fator contribuinte para o crescimento fetal restrito, mas também carrega consigo o prognóstico mais
desfavorável em termos de severidade de déficit de crescimento. Ambos os problemas com base vascular
podem, provavelmente, produzir seus efeitos através de uma desordem placentária comum.

Tabela 5-1
Efeitos da Hipertensão Crônica no Recém- nascido Pequeno para a Idade Gestacional de Acordo com a
Idade Materna

Nascimento de PIG (%)

Idade materna Normotensão Hipertensão crônica

<26 anos 10 6

26 – 30 anos 7 14

>30 anos 5 18

PIG, Pequeno para a idade gestacional.

Gestações múltiplas
A presença de mais de um feto no útero frequentemente resulta numa prole PIG. O início da restrição é
determinado pelo número de fetos: quanto mais fetos, mais cedo a restrição ao crescimento deve ser observada.

Outros
Finalmente uma variedade de outros fatores relacionados à maternidade tem sido proposta como tendo um
papel no surgimento de um bebê PIG. Condições médicas crônicas que interfiram na nutrição materna (doença
inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto), na oxigenação fetal causada por valores baixos de
hemoglobina saturada (doença falciforme, cardiopatia cianótica), ou na distribuição de nutrientes e oxigênio
causada por vasculopatias (diabetes mellitus, insuficiência renal crônica) podem provocar CIUR. O papel do
estresse psicossocial no CIUR não está claro.31,32 Um resumo das influências relativas aos diversos fatores com
impacto causal direto é fornecido na Figura 5-2.
FIGURA 5-2 Causas de crescimento restrito por compartimentos. (De James D, Steer P, Weiner C, Gonik B editors: High risk pregnancy, ed 4,
Philadelphia, 2010, Saunders.)

Contribuições placentárias
Tecido placentário é tecido fetal. Segue-se que, se existirem circunstâncias que, por fim resultem em
crescimento fetal anormal, então a placenta será afetada de modo similar. Isto vem sendo certamente observado
com uma correlação significativa entre o peso de nascimento e o peso e a superfície das vilosidades
placentárias. Da mesma forma, existem patologias placentárias correlacionando casos de CIUR (infecções
intrauterinas, anomalias cromossômicas, doença hipertensiva, gemelaridade) e anomalias ectoscópicas da
placenta e do cordão umbilical (descolamento crônico da placenta, coriohemangioma, infarto extenso e inserção
anormal do cordão), que podem provavelmente provocar restrição ao crescimento fetal restrito. Por outro lado,
a maioria dos casos de CIUR é idiopática, com os fatores de risco epidemiológicos discutidos adiante (p. ex.,
perdas fetais anteriores, extremos de idade materna, gestações anteriores com filho PIG ou pré-termo, abuso de
substâncias químicas) como única ligação. Presume-se que a causa da falha de crescimento nestas crianças seja
consequência da mal definida insuficiência uteroplacentária. Estudos in vivo em humanos e animais, investigação
através de ultrassonografia com Doppler e avaliações patológicas identificaram uma gama de anormalidades
placentárias que podem lançar uma luz unificadora sobre estes grupos aparentemente tão díspares de díades
mãe-bebê26,33 (Quadro 5-1). Como resultado destas pesquisas, o papel principal da placenta no desenvolvimento
do bebê com crescimento restrito vem surgindo na linha de frente.

Q uadr o 5- 1 Acha dos Pla ce nt á rios no C re scim e nt o Fe t a l Re st rit o

Fluxo sanguíneo uteroplacentário


Diminuição do fluxo sanguíneo
Aumento da resistência vascular
Ausência do remodelamento da artéria espiralada
Aterose dos vasos da decídua parietal
Fluxo sanguíneo feto-placentário
Aumento da irregularidade do tamanho do lúmen
Resultados dos estudos de fluxo umbilical por Doppler anormais
Diminuição do número de artérias placentárias
Diminuição do tamanho dos vasos placentários
Diminuição da relação artéria/vilosidade
Interface da circulação materno-fetal
Hiperplasia citotrofoblástica
Espessamento da membrana basal
Vilosite crônica

Potencial reduzido: contribuições fetais


Como descrito anteriormente, o potencial genético para o crescimento é herdado dos pais e é o maior
determinante do crescimento fetal inicial, que é subsequentemente modulado por fatores ambientais. O CIUR
também pode resultar de várias condições (p. ex., infecções congênitas) nas quais um feto que seria normal fica
impossibilitado de crescer normalmente, ou se houver uma aberração genética que impeça o desenvolvimento
fetal adequado.

Infecções congênitas
Durante a pandemia de rubéola de 1962 a 1964, o CIUR foi considerado como a característica mais consistente
nas crianças com infecção congênita. Neste episódio, 60% das crianças afetadas estavam abaixo do 10° percentil
de peso ao nascer e 90% estavam abaixo do 50° percentil.34 O Citomegalovírus (CMV) é o microrganismo
infectante mais frequentemente associado ao CIUR, embora 90% dos bebês infectados congenitamente sejam
assintomáticos.
A hepatoesplenomegalia e a microcefalia com calcificações paraventriculares são achados comuns nas
crianças sintomáticas. O diagnóstico mais confiável é feito através de culturas virais da urina colhida após o
nascimento. O vírus da imunodeficiência humana não tem sido firmemente associado ao CIUR devido à
dificuldade em se distinguir de outras variáveis. Embora muitas outras bactérias, protozoários e patógenos
virais sejam identificados como invasores do feto em desenvolvimento, a maioria destas crianças se desenvolve
apropriadamente.

Fatores genéticos
Cerca de 8% de todas as crianças PIG têm uma grande anomalia congênita.35 Por outro lado, a incidência de
crescimento restrito nas crianças com anomalias genéticas significativas é de 22%, quase três vezes aquela da
população geral, e existe uma correlação entre o número de malformações e a frequência de CIUR.36 Um amplo
leque de aberrações cromossômicas (aneuploidia, deleções, translocações) está associado ao CIUR. A
probabilidade de se encontrar uma desordem cromossômica num PIG com anomalia congênita é de
aproximadamente 6%.37 A dissomia uniparental, uma alteração cromossômica em que se herda um par de
cromossomos homólogos de um dos pais, tem sido associada ao CIUR. Desordens monogênicas e erros inatos
do metabolismo (fenilcetonúria materna e fetal) estão igualmente representados nesta população. Além disto,
existem mais de 100 síndromes não cromossômicas associadas ao CIUR.

Identificação e manejo do crescimento restrito


Um grande problema é reconhecer quais são os bebês que estão em risco de restrição ao crescimento e deverão,
por conseguinte, ter seu desenvolvimento monitorado. Utilizando fatores de risco clássicos e mesmo incluindo
medidas regulares do fundo uterino, no máximo dois terços dos bebês com crescimento restrito podem ser
detectados antenatalmente, e na rotina de prática clínica a proporção é, frequentemente, muito menor,
geralmente em torno de 30%. Foram feitas inúmeras tentativas para detectar a restrição ao crescimento em
populações de baixo risco utilizando uma única avaliação entre 32 e 34 semanas de gestação; entretanto, isto
provou ser ineficiente, porque uma única mensuração não pode indicar a trajetória de crescimento, apenas o
tamanho. De fato, uma revisão de Cochrane mostrou que os danos causados pelos exames ultrassonográficos
falso-positivos excedem os benefícios quando o rastreamento é feito desta forma.38 Regular o perfil da
velocidade de crescimento de cada bebê seria proibitivamente caro.
Atualmente, a política usual é de medir os fetos sabidamente em risco de restrição ao crescimento por
fatores maternos (p. ex., hipertensão) e epidemiológicos (p. ex., uma gestação prévia com CIUR) a cada duas
semanas. Avaliações a intervalos menores não são indicadores confiáveis para baixo crescimento, pois a
alteração no tamanho fetal está entre os erros previstos de medição. Se o crescimento desacelera, então o
próximo passo é verificar as ondas de velocidade de fluxo sanguíneo da artéria umbilical.39 Uma elevação no
índice de pulsatilidade (relação entre velocidades sistólica e diastólica), ou ainda pior, fluxo diastólico final
ausente ou invertido, indica resistência aumentada à perfusão placentária, colocando o bebê sob risco de
hipóxia. Esta investigação está bem estabelecida como valiosa e faz parte da rotina de seguimento na maioria
dos centros de saúde terciários; ela pode ser realizada de forma confiável por ultrassonografistas treinados.
Especialistas em medicina fetal mais experientes podem passar a acompanhar a redistribuição vascular fetal
como uma resposta à hipóxia precoce. Essa redistribuição pode ser descoberta por estudos de Doppler dos
órgãos chave, incluindo o cérebro (pelo estudo da artéria cerebral média), para detectar a manutenção do
suprimento de oxigênio a eles, protegendo, assim, suas funções vitais. Ao mesmo tempo, a perfusão de órgãos
menos vitais diminui. A insuficiência cardíaca do feto pode ser demonstrada através do exame de Doppler das
veias precordiais (ducto venoso, veia cava inferior ou superior), hepáticas, cranianas e cervicais. Combinar os
exames de Doppler da artéria umbilical, da artéria cerebral média e venoso fornece informações sobre a
intensidade da doença placentária, o nível de redistribuição e o grau de comprometimento cardíaco,
respectivamente. As alterações no Doppler venoso geralmente precedem as anormalidades do padrão de
frequência cardíaca fetal.40 No entanto, atualmente, a utilização de Doppler venoso permanece, em grande
parte, como uma ferramenta de pesquisa, e dados de estudos prospectivos sobre sua utilidade na prevenção de
óbito intrauterino inesperado são necessários antes que seja amplamente adotado. Não se conhece, no
momento, nenhum tratamento eficaz para melhorar o padrão de crescimento de um feto. Se há possibilidade,
devido à falha no crescimento, de interrupção da gestação antes de 34 semanas, devem ser administrados
esteroides pré-natais para acelerar a maturidade pulmonar antes do parto eletivo. O acompanhamento pré-
natal destina-se a determinar o melhor momento e a melhor via para o parto. A idade gestacional é um fator
crítico para esta escolha. Decidir sobre quando é apropriado interromper a gestação é particularmente difícil
antes de 30 semanas de gestação, quando os riscos para o recém-nascido são substanciais. Parto precoce de
fetos com restrição de crescimento com Doppler de artéria umbilical anormal resulta em uma alta taxa de
nascidos vivos, mas à custa de mortalidade e morbidade neonatais elevadas. Alternativamente, postergar o
parto até que o padrão de frequência cardíaca fetal se altere resultou num índice quase cinco vezes maior de
natimortos; a incidência de mortes neonatais, antes alta, foi reduzida em mais de um terço; no geral, a
mortalidade total não foi alterada e há algumas evidências de que, em longo prazo, este resultado possa ser
melhorado.41 Portanto, se um feto com restrição de crescimento tem uma onda de velocidade de fluxo da artéria
umbilical anormal, é recomendado monitoramento do padrão de frequência cardíaca fetal duas vezes por dia, e
o parto deve ser realizado assim que o padrão de ritmo cardíaco se torne anormal.

Bebês pequenos para a idade gestacional


Lubchenco et al. definiram PIG como sendo o peso de nascimento inferior ao percentil 10. Por definição, então,
cerca de 10% de todos os recém-nascidos numa dada população são demasiado pequenos. Outros têm outra
proposta ou de fato vêm usando pontos de corte diferentes (por exemplo, o 25°, 15°, 5° ou 3° percentil) ou dois
desvios-padrão da média, o que corresponderia a cerca de 2,5% da população. Independentemente de qual
corte é usado, pode haver múltiplos fatores que resultem em uma grande discrepância nos pesos absolutos
vistos no menor percentil “normal”. Goldenberg reviu vários relatórios em que o 10° percentil foi utilizado para
delimitar o CIUR.42 Uma diferença de mais do que 500 g foi notada em todos estes estudos. Esta observação, no
entanto, pode ter sido um reflexo do disparate nas abordagens metodológicas entre os estudos. Os apelos de
Goldenberg por um esforço conjunto através de uma variedade de academias profissionais nacionais e agências
federais para endossar uma norma nacional, até agora, não foram ouvidas. A abordagem usando qualquer
percentil como critério absoluto foi cuidadosamente desafiado por Chard et al., que apontam que não só não
existe nenhuma evidência estatística de uma subpopulação de bebês com crescimento restrito no termo, mas
também43, usando o 10° percentil, muitos casos de CIUR (definido como um fracasso para alcançar potencial de
crescimento) serão perdidos. Embora estas possam ser consideradas interessantes, ainda que questões
acadêmicas algo arcanas, a importância prática torna-se aparente quando se é responsável por tomar decisões a
respeito de avaliações laboratoriais caras e dolorosas; quando existe a necessidade de monitorizar o bebê em
um berçário de cuidados especiais mais oneroso; e quando houver referências futuras para avaliações regulares
de desenvolvimento.
Excluindo bebês PIG que tenham anomalias e infecções congênitas importantes, há um grupo de recém-
nascidos PIG com aparência física relativamente característica. Possuem a cabeça muitas vezes
desproporcionalmente grande em relação ao tronco e suas extremidades, geralmente, parecem perdidas. As
unhas são longas. A aparência facial tem sido comparada a um “homem velho enrugado”. A fontanela anterior
é muitas vezes maior do que o esperado, e as suturas cranianas podem ser alargadas ou sobrepostas. O cordão
umbilical é geralmente fino, com pouca Geleia de Wharton e pode estar impregnado de mecônio; o abdome é
escavado, o que pode confundir o examinador e fazê-lo considerar uma hérnia diafragmática congênita.
Gordura e tecido subcutâneos estão diminuídos, resultando numa pele solta nos braços, pernas, costas,
abdome, e nádegas. Como o cordão umbilical, a pele pode ficar manchada de mecônio passado no útero e ser
extraordinariamente seca e escamosa com pouca proteção de vernix caseoso presente.
Sugere-se, frequentemente, que a mensuração de peso, comprimento e perímetro cefálico permite ainda a
classificação destes bebês em PIG com crescimento restrito simetricamente (aquelas crianças com diminuição
de comprimento e perímetro cefálico) ou com crescimento restrito assimetricamente (comprimento
relativamente normal com uma certa desproporção cefálica). Essa distinção tem sido proposta tanto como uma
ferramenta de diagnóstico, quanto um marcador prognóstico. Acredita-se que o nascimento de um bebê com
crescimento restrito simétrico, historicamente representando 20% de todos os PIG, resulta de uma injúria ou
processo (infecção congênita, doenças genéticas) que ocorreu ou se iniciou nos estágios iniciais da gravidez,
durante a fase de crescimento caracterizada primariamente por hiperplasia celular. O prognóstico para o
eventual crescimento ou desenvolvimento dessas crianças é reservado, em grande parte devido à etiologia
subjacente. O neonato PIG assimétrico (“consumido”), por outro lado, propõe-se ser o resultado de um insulto
no terceiro trimestre, interferindo na oferta de oxigênio e nutrientes (efeito da doença hipertensiva materna,
inanição da mãe, diabetes avançado) durante a fase de hipertrofia celular do crescimento fetal. Prevê-se que
este último grupo tenha um futuro muito mais brilhante que os PIG simétricos. Vários índices como o Índice
Ponderal (IP= Peso ao nascer X 100/comprimento) têm sido utilizados para descrever ou quantificar melhor a
relação entre peso e comprimento e identificar estes subgrupos.
Considerando que tal esquema pode apelar para o senso de lógica, dados recentes implicaram uma
reavaliação desta abordagem. Chard et al. demonstraram que existe uma relação contínua entre peso e PI ao
longo de toda a faixa de peso normal.45 Crianças abaixo do percentil 50 da população têm um PI inferior do que
aqueles acima do percentil 50. Em outras palavras, os bebês menores tendem a ser mais magros, e as crianças
maiores, mais gordas. Kramer et al.46 ao excluírem crianças com evidência de malformações graves e infecções
congênitas, encontraram, da mesma forma, uma relação direta entre a gravidade de restrição de crescimento e
uma diminuição do PI, indo contra a existência de subgrupos distintos de crianças proporcionais e
desproporcionais. Do mesmo modo, uma distribuição de frequência normal da relação cabeça-circunferência
abdominal é vista nas avaliações de ultrassom pré- natais dos fetos com restrição de crescimento intrauterino,
associando-se a severidade da restrição com o aumento da assimetria.47 Mesmo que a frequência relativa dos
dois grupos esteja sob questão, em algumas populações é mais comum encontrar fetos simétricos do que
assimétricos.48 O uso do conceito de assimetria como uma ferramenta diagnóstica vem sendo questionado por
Salafia,33 que descobriu que crianças prematuras com CIUR nascidas de mães com pré-eclâmpsia são mais
propensas a serem simétricas do que assimétricas, e David,47 que encontrou uma distribuição equivalente de
um pequeno número de anomalias cromossômicas entre populações simétricas e assimétricas. Em resumo,
embora possa ser cedo para descartar completamente o quadro de simetria e assimetria no crescimento
intrauterino restrito, seu emprego como uma abordagem dogmática nos bebês PIG não é totalmente confiável.

Problemas clínicos
Morbidade e mortalidade neonatais
Os fetos e os recém-nascidos com crescimento restrito têm uma alta mortalidade perinatal comparando-se
com aqueles bebês adequados para idade gestacional, sejam eles pré-termo, a termo ou pós-termo (Fig. 5-3).
Eles também têm uma variedade de outros efeitos adversos, o que reflete a multiplicidade subjacente de
diagnósticos e privações crônicas e agudas de oxigênio e nutrientes. De modo geral, a mortalidade entre
crianças com crescimento restrito é oito a dez vezes maior que em crianças que cresceram normalmente. O
risco de morbidade e mortalidade perinatais cresce acentuadamente com o grau de restrição ao crescimento49
(Fig. 5-4).
FIGURA 5-3 Risco de mortalidade de acordo com a relação peso de nascimento/idade gestacional. Baseado em 14.413 nascidos
vivos em University of Colorado Health Sciences Center (1974 a 1980). CIUR, Crescimento intrauterino restrito. (De Koops B, Morgan
LJ, Battaglia FC: Neonatal mortality risk in relation to birth weigth and gestational age: update, J Pediatr 101:969, 1982).

FIGURA 5-4 Morbidade e mortalidade variando de acordo com o grau de restrição ao crescimento. MEF, Monitorização eletrônica
fetal (De Kramer MS, Olivier M, McLean FH, et al: Impacto f intrauterine growt retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome, Pediatrics
86:707, 1990.)

Problemas neonatais agudos


Asfixia
A asfixia perinatal é o risco mais significativo para o feto e o recém-nascido com crescimento restrito, que
muitas vezes são mal oxigenados e que têm reservas limitadas de carboidratos. Com o estresse associado ao
trabalho de parto e o nascimento, podem ocorrer morte fetal ou encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Dificuldades respiratórias
Em associação à relativa intolerância aos estresses do trabalho de parto e nascimento, a eliminação de mecônio
e a subsequente aspiração intrauterina ou pós-parto deste material representa um risco para bebês com
crescimento restrito a termo ou próximos do termo. Devido aos riscos de morte fetal, os bebês PIG estão mais
sujeitos a nascer de partos eletivos prematuros, com os riscos inerentes da prematuridade, incluindo SDR.

Hipoglicemia e hipocalcemia
O neonato PIG encontra-se em risco de hipoglicemia durante as primeiras 48 a 72 horas de vida. A hipoglicemia
pode resultar de reservas inadequadas de glicogênio, gliconeogênese diminuída, uma redução de substratos de
energia alternativa (p. ex., ácidos graxos livres, hiperinsulinemia e/ou aumento da sensibilidade à insulina, e,
em alguns, asfixia, policitemia/hiperviscosidade, ou hipotermia). Uma hipoglicemia grave pode ter, como
resultado adverso em longo prazo, morbidade neurológica e precisa, por conseguinte, ser consistentemente
investigada e adequadamente conduzida. A hipocalcemia é vista com menos frequência, mas deve ser
considerada como uma possível complicação nestes bebês (Capítulo 12).

Termorregulação
Bebês PIG, muitas vezes, têm dificuldade de manter a temperatura corporal na faixa normal. Isto pode advir de
um fornecimento reduzido de glicose, gordura isolante diminuída e metabolismo lipídico prejudicado. O tecido
adiposo marrom não é consistentemente pobre nestas crianças, mas, em algumas, isto pode diminuir a sua
capacidade para responder à hipotermia. A variedade de temperaturas ambientais termoneutras para os PIG é
pequena quando comparada à de bebês AIG da mesma idade gestacional.

Questões hematológicas
Valores de hematócrito de sangue venoso central centrifugado superiores a 65% ocorrem em até 40% dos bebês
PIG a termo ou próximo deste. Uma função placentária pobre, resultando em relativa hipóxia fetal e
subsequente elevação dos níveis de eritropoietina, deve ser a causa. Foram observadas elevadas taxas de
hemoglobina fetal e de glóbulos vermelhos nucleados em PIG. A policitemia tem sido associada a uma miríade
de efeitos cardiopulmonares, metabólicos e neurológicos. A necessidade de reduzir a quantidade de hemácias,
os benefícios derivados e em que valores de hematócrito devemos intervir têm sido motivo de debate. Os
seguintes elementos são certos: (1) o valor deve ser verificado antes que qualquer ação corretiva seja tomada
(alguns berçários realizam rotineiramente uma punção no calcanhar para checagem do hematócrito; se estiver
alto, deve-se colher uma amostra de sangue venoso central e obter um hematócrito de sangue centrifugado), (2)
se for ser realizada uma exsanguineotranfusão parcial, a solução salina deve ser o diluente de escolha; é tão
eficiente quanto qualquer hemoderivado, sendo ainda menos perigoso e menos custoso; (3) a função
imunológica da criança com crescimento intrauterino restrito pode estar comprometida; (4) a concentração
sérica de IgG está diminuída nos bebês PIG a termo se compararmos com bebês AIG contemporâneos; (5) têm
sido observadas deficiências nas funções dos linfócitos; (6) observou-se a existência de neutropenia e de
trombocitopenia em alguns recém-nascidos PIG. Neonatos com infecções congênitas e aqueles filhos de mães
com hipertensão arterial sistêmica/pré-eclâmpsia estão especialmente em risco de apresentar estes últimos
problemas.

O pré-termo com crescimento restrito


Dados obtidos em animais, bem como a investigação e a experiência clínica, têm levado muitos a concluir que
um recém-nascido prematuro com crescimento restrito tem um prognóstico mais favorável do que um bebê
AIG igualmente prematuro, devido à aceleração intrauterina da maturação pulmonar induzida pelo estresse.
Várias investigações apresentam um argumento convincente contra essa hipótese. Pareados por idade, recém-
nascidos prematuros com CIUR parecem estar, na realidade, em desvantagem significativa quando comparados
com os outros recém-natos pré-termo (Tabela 5-2). Outro estudo e análise de um grande número de neonatos
de MBPN, sem grandes malformações congênitas, e gestação entre 25 e 30 semanas, mostrou que bebês PIG
estavam em risco aumentado de morte neonatal (razão de possibilidades 2,77), enterocolite necrotizante (razão
de possibilidades 1,27) e SDR (razão de possibilidades 1,19).50
Tabela 5-2
Incidência do Desconforto Respiratório em Recém-nascidos Pequenos para a Idade Gestacional e
Adequados para a Idade Gestacional de Acordo com a Idade Gestacional

Crianças com SDR (%)

Gestação (sem.) PIG AIG

27-28 50 37

29-30 43 23

31-32 39 13

33-34 16 2,5

35-36 6 0

37-38 1,5 0,1

AIG, Adequado para a idade gestacional; SDR, Síndrome do desconforto respiratório; PIG, Pequeno para a idade gestacional; sem., semanas.

Crescimento e resultados em longo prazo


Crescimento
A maioria dos bebês pequenos para a idade gestacional mostra alguma recuperação do crescimento no
primeiro ano de vida. De um modo geral, eles mantêm-se um pouco menores e mais leves e têm o perímetro
cefálico menor do que aqueles com peso adequado à idade gestacional. Nada menos que 44% dos prematuros e
29% dos bebês PIG a termo permanecem abaixo do 5° percentil.51 Alguns não têm um catch-up de crescimento;
cerca de metade deles permanecem baixos na idade adulta. Crianças com baixo crescimento do perímetro
cefálico tanto pré como pós-natal encontram-se em maior risco de apresentar problemas de crescimento e de
desenvolvimento. A presença ou a ausência de simetria não determina com segurança se o crescimento será
bom ou deficiente na primeira infância.51

Consequências no neurodesenvolvimento
Levando-se em consideração as diversas causas do retardo do crescimento, não é de se estranhar que a
literatura sobre desenvolvimento neurológico em longo prazo seja contraditória. Em geral, a restrição ao
crescimento fetal em bebês com mais de 32 semanas de gestação parece estar associada a um aumento da
incidência de paralisia cerebral, déficit cognitivo e problemas de comportamento.52,53 Um crescimento craniano
pobre visto no pré-natal está associado a uma deterioração cognitiva, mas o desenvolvimento cognitivo
prejudicado também é visto em pessoas com perímetro cefálico normal. No entanto, uma comparação dos
índices de qualidade de vida relacionados à saúde em adultos de 50 anos de idade, que nasceram a termo, não
encontrou uma desvantagem em ter nascido PIG.54 Em crianças de menos de 32 semanas de gestação, os
problemas relacionados à prematuridade superam os de restrição de crescimento.55

Grande para a idade gestacional


Assim como os bebês PIG, neonatos cujo percentil de peso de nascimento é superior ao 90° para a idade
gestacional (GIG) representam um grupo heterogêneo. Fatores de risco maternos associados à macrossomia
fetal incluem multiparidade, peso final na gravidez de 70 kg ou mais, gravidez prolongada ou pós-termo,
tolerância à glicose anormal e história prévia de bebê macrossômico. Em um estudo, a prevalência global de
recém-nascidos macrossômicos posteriores a um bebê macrossômico anterior foi de 22%, uma proporção que
não variou notavelmente com paridade ou quando a paternidade mudou entre os nascimentos sucessivos.56
Uma das associações clínicas mais conhecidas com crianças GIG é a maior probabilidade de serem filhos de
mães diabéticas. Mesmo em centros especializados, as taxas de macrossomia fetal estão entre 20% e 40% para
filhos de mulheres com diabetes insulinodependente, diabetes não insulinodependente e diabetes
gestacional.57
Devido ao parto de um bebê excessivamente grande estar potencialmente associado a uma significativa
morbidade perinatal e aumento da taxa de mortalidade, são feitos esforços para prever e confirmar a presença
de macrossomia fetal em uma gravidez antes que se inicie o trabalho de parto, para uma condução adequada da
mãe e do filho. As morbidades neonatais possíveis entre os bebês GIG incluem tocotraumatismos,
hipoglicemia e, mais raramente, cardiopatia congênita (em particular a transposição dos grandes vasos da base)
e síndrome de Beckwith-Wiedemann, os quais, quando previstos, têm sua detecção e tratamento agilizados. No
entanto, apesar da predição antenatal de macrossomia fetal estar associada a um aumento acentuado no
número de cesarianas, não houve nenhuma redução significativa na incidência documentada de distócia de
ombro ou lesões fetais secundárias ao parto cirúrgico de lactentes macrossômicos, contestando o valor de sua
eficácia.58-60

Exame físico do recém-nascido


Preparação
Antes de iniciar o exame físico neonato, o médico deve rever a história clínica e gestacional da mãe para
ajudar a focalizar o exame e garantir que achados pertinentes não sejam negligenciados. Por exemplo, uma
história materna de diabetes insulinodependente deve alertar o examinado para o risco de uma gama de
anomalias congênitas, bem como o crescimento exagerado. Uma história de polidrâmnio levanta a suspeita de
obstrução gastrointestinal proximal ou problema neurológico subjacente. Já a oligodramnia pode apontar para
questões de anomalias renais estruturais. Saber que o feto estava em apresentação pélvica faz com que o
médico se concentre na avaliação dos quadris. Como observado nas seções anteriores deste capítulo, a presença
de CIUR deve alertar o examinador para procurar os estigmas de infecções intrauterinas e diversas síndromes.
A transferência de microrganismos patogênicos do médico para o bebê deve ser evitada por completa
higienização das mãos, e o estetoscópio a ser utilizado deve ser limpo com álcool a 70°. Para todos os recém-
nascidos, mas em particular para os prematuros ou doentes, o ambiente térmico deve ser adequado. Atenção
também deve ser dada à iluminação e ao ruído na área do exame. O ambiente deve estar claro o suficiente,
evitando-se luzes muito brilhantes, pois estas interferem nos processos de estabilização e transição.
Finalmente, uma análise aprofundada do recém-nascido não deve demorar mais do que 5 a 10 minutos.

Diferentes propósitos do exame físico


A extensão e o foco do exame físico variam de acordo com as circunstâncias. Há tipicamente três momentos
distintos em que o neonato é examinado: (1) um breve exame logo após o nascimento, (2) um exame completo
no berçário ou no quarto, na presença da mãe, dentro das primeiras 24 horas de vida, e (3) um exame detalhado
no prazo de 24 horas antes da alta hospitalar, que pode ser realizado como um único exame para estadias
hospitalares curtas.
O exame inicial pode ser efetuado pelo profissional que acompanhou e realizou o parto, por uma enfermeira
neonatal ou pelo pediatra na própria sala de parto, dependendo das circunstâncias em torno do nascimento. A
finalidade deste exame inicial é dupla: (1) garantir que não haja nenhuma evidência de significativa
instabilidade cardiopulmonar que requeira intervenção, e (2) identificar anomalias congênitas importantes.
Para o recém-nascido de alto risco pode ser vantajoso aproveitar este momento para realizar um exame físico o
mais completo possível, renunciando a um exame subsequente e, assim, evitar uma perturbação desnecessária
do bebê na unidade de cuidados intensivos.
A avaliação da adaptação cardiorrespiratória inicia assim que a criança nasce, e esta evolução inicial é, em
parte, quantificada pelo índice de Apgar. A observação da presença, regularidade e eficácia do esforço
respiratório é o primeiro passo para avaliar qualquer recém-nascido. A presença de apneia ou sinais de
desconforto respiratório deve ser notada para que se possa determinar a necessidade de uma intervenção. Não
é incomum que um neonato saudável precise de alguns minutos para estabelecer um padrão respiratório
regular, e uma frequência respiratória entre 60 e 80 incursões confortáveis por minuto pode ser vista entre uma
e duas horas, em algumas crianças normais.
A adaptação cardiovascular é avaliada simultaneamente ao ajuste pulmonar para a vida extrauterina. A
frequência cardíaca normal de um bebê na sala de parto é superior a 100 batimentos por minuto e pode
ultrapassar 160 batimentos por minuto por breves períodos. Taquicardia sustentada não é um achado normal e
pode indicar hipovolemia, oxigenação tecidual inadequada, ou, raramente, uma arritmia. A instabilidade
autonômica pode desencadear um ritmo cardíaco irregular assintomático nas primeiras horas de vida, o que
não é incomum.
É importante avaliar a coloração central do recém-nascido (gengivas e parte interna dos lábios); acrocianose
(coloração azulada das mãos, dos pés e da região perioral) frequentemente está presente na criança normal
durante o primeiro dia de vida. Palidez e má perfusão necessitam de uma avaliação mais aprofundada. Tão logo
se complete a avaliação cardiopulmonar, a análise da capacidade de resposta e de tônus muscular é feita como
outro indicador de sucesso de transição e de bem estar do recém-nato. O tônus normal varia consideravelmente
com a idade gestacional, mas a observação de flacidez, hipertonia ou assimetria de tônus é sempre anormal.
Depois de cumpridas estas etapas iniciais, um estudo eficiente de face, boca, abdome, dorso, extremidades,
genitais e períneo é realizado. As principais anomalias congênitas devem ser pesquisadas ainda na sala de
parto, e sua presença e significado, assim como os planos preliminares para sua avaliação, serão discutidos com
a família. Mesmo anomalias relativamente pequenas podem precipitar fortes reações por parte dos pais
ansiosos. Após este exame inicial, supondo que a condição do bebê e da mãe permita, deve ser permitido que a
criança e os pais tenham um tempo privado. O neonato está, geralmente, em estado de alerta silencioso,
facilitando a ligação entre ele e seus pais. Esta situação permitirá à mãe amamentar seu bebê, o que aumenta a
probabilidade de sucesso no aleitamento materno. A criança deve ser brevemente reavaliada pelo menos uma
vez a cada 30 minutos, até que haja estabilidade contínua durante duas horas.44

Período de transição
Durante os primeiros 15 a 30 minutos de vida, o primeiro período de reatividade, as mudanças observadas
refletem um estado de descarga simpática. Além dos movimentos respiratórios irregulares e da taquicardia
relativa, o recém-nascido normal é alerta e reativo, e apresenta reações espontâneas de sobressalto, tremores,
explosões de choro, abalos das extremidades, movimenta a cabeça de um lado pro outro e lambe os lábios.
Ruídos intestinais, eliminação de mecônio e salivação tornam-se evidentes como um reflexo de descarga
parassimpática. Prematuros normais e crianças a termo que estejam doentes ou tenham sofrido estresse
durante o trabalho de parto e o período expulsivo têm um período de reatividade inicial prolongado. Durante a
primeira hora de vida, o recém-nascido passa até 40 minutos em um estado de alerta silencioso. Este é,
frequentemente, o período mais longo em que o bebê permanece quieto e alerta durante os primeiros 4 dias de
vida. Após esta explosão de atividade, o neonato passa para um período de 1 a 2 horas de atividade reduzida e
sono. Uma segunda etapa de reatividade subsequente surge entre 2 e 6 horas pós-parto com muitas das
mesmas atividades motoras e manifestações autonômicas anteriormente descritas para o primeiro período de
reatividade. Náusea e vômitos são frequentemente observados durante este tempo. A duração desta fase é
variável, podendo durar de 10 minutos a várias horas. Para mais informações sobre o período de transição, vide
o Capítulo 4.

Avaliação pós-natal da idade gestacional


Foram desenvolvidos diversos métodos para avaliar a idade gestacional do recém-nascido. No entanto, mesmo
nas mãos mais experientes, pode-se esperar uma variação de até 2 semanas na avaliação pós-natal a partir de
consultas de pré-natal bem estabelecidas.
Atualmente, o sistema mais utilizado para a avaliação pós-natal da idade gestacional nos Estados Unidos é o
Método Novo de Ballard (MNB) (Quadro 5-2 e Fig. 5-5)61. Esse sistema, como muitos outros, incluindo o índice
de Dubowitz (de onde o sistema de Ballard é derivado), inclui tanto avaliações físicas quanto neurológicas.62 As
vantagens do MNB são a relativa facilidade com que pode ser efetuado, mesmo no recém-nascido requerendo
suporte respiratório, e a precisão melhorada (até 1 semana) para o prematuro extremo.

Q uadr o 5- 2 Té cnica pa ra o Mé t odo Novo de Ba lla rd

Maturidade neuromuscular
Existe uma substituição total do tônus extensor pelo tônus flexor numa progressão cefalocaudal, avançando
de acordo com a idade gestacional.
Postura: Observe o bebê em posição supina confortável
Ângulo de flexão do punho (janela quadrada): Flexione o punho e meça o menor ângulo entre o antebraço e a
palma da mão
Recolhimento do braço: Com a criança em decúbito dorsal e a cabeça na linha média, segure o antebraço
fletido sobre o braço por 5 segundos e então o estenda totalmente, e solte o braço. Observe o tempo que
demora para o recém-nascido reassumir uma postura fletida.
Ângulo poplíteo: Flexione os quadris com as coxas sobre o abdome. Então, sem levantar os quadris da mesa
de exame, estenda o joelho o máximo possível até encontrar resistência. (Pode-se superestimar a amplitude
da extensão se for possível continuar a estender o joelho além do ponto de resistência).
Sinal do cachecol: Mantendo a cabeça na linha média puxe a mão, cruzando o braço sobre o tórax, para
enrolar o pescoço como um cachecol e observe a posição relativa do cotovelo em relação à linha média.
Calcanhar à orelha: Com o neonato em posição supina e a pélvis pousada sobre a mesa de exame, o pé é
levado para trás, o mais próximo possível da cabeça, permitindo que os joelhos repousem na lateral do
abdome.
Maturidade física
Pele: com a maturação, a pele se torna mais grossa, menos translúcida e, eventualmente, seca e descamativa.
Lanugo: Este pelo fino e despigmentado é uniformemente distribuído sobre o corpo, e é mais abundante
entre 27 e 28 semanas de gestação, depois desaparece gradualmente, geralmente primeiro no dorso inferior.
Embora presente em todo o corpo, o lanugo sobre as costas é usado para avaliação da idade gestacional.
Superfície plantar: Assim como nas mãos, a presença de sulcos no pé é um reflexo da atividade intrauterina,
assim como da maturação. A ausência de sulcos pode indicar problema neurológico subjacente, bem como
imaturidade. O desenvolvimento acelerado de sulcos é observado quando há a presença de oligodramnia.
Um acréscimo no Método Novo de Ballard (MNB) é a necessidade de medir a superfície plantar.
Mamas: O desenvolvimento da aréola não depende da nutrição intrauterina adequada. Não há diferenças
entre meninos e meninas.
Cartilagem da orelha: Com a maturação, a cartilagem do pavilhão se torna mais rígida e a orelha engrossa.
Dobre a parte superior da orelha e observe o recolhimento.
Abertura das pálpebras: Usada (incorretamente) por alguns como um sinal de inviabilidade. A Drª Ballard
incluiu o grau de fusão das pálpebras como uma nova ferramenta de avaliação. Ela definiu como firmemente
fundidas se as pálpebras são inseparáveis a uma suave tração, e como frouxamente fundidas, se ambas podem
ser parcialmente afastadas exercendo-se o mesmo tipo de tração. Pálpebras firmemente fundidas são
observadas em 20% das crianças nascidas com 26 semanas de gestação, e apenas em 5% daquelas nascidas
com 27 semanas. A presença de fusão palpebral isoladamente jamais deve ser usada como um sinal de
inviabilidade.
Genitália externa, masculina: Palpe para avaliar o nível da descida testicular e observe o grau de
enrugamento.
Genitália externa, feminina: Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes na menina prematura, às vezes
levando o examinador inexperiente a desconfiar de clitoromegalia. Com o amadurecimento, os lábios maiores
tornam-se intumescidos e, por isso, proeminentes. Os fetos malnutridos têm os grandes lábios relativamente
finos.
FIGURA 5-5 Novo Escore de Ballard. (De Ballard J, Wednig K, Wang L, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants, J
Pediatr 119:417, 1991)

O exame completo
O exame físico completo do recém-nascido saudável pode ser realizado no berçário ou no quarto da mãe. Neste
último local, é mais fácil a família expressar quaisquer preocupações sobre as características físicas do bebê e o
médico pode avaliar melhor a interação pais-bebê. Os objetivos da análise completa são:
• Detectar quaisquer anomalias — Uma anomalia congênita significativa está presente ao nascimento em 10 a
20 crianças por 1.000 nascidos vivos.
• Considerar e/ou confirmar a necessidade de acompanhamento de qualquer anomalia detectada no pré-natal.
• Considerar os potenciais problemas relacionados com a história gestacional materna ou distúrbios
familiares.
• Permitir que os pais façam qualquer pergunta e levantem suas preocupações em relação ao bebê.
• Determinar se há, por parte dos cuidadores, uma preocupação quanto à adequação dos cuidados parentais
com a criança após a alta hospitalar.
• Orientar sobre os cuidados preventivos.
• Confirmar os encaminhamentos pertinentes para o follow-up do recém-nascido.
O médico deve encontrar um método que lhe permita examinar o bebê de forma abrangente, minimizando o
incômodo. A observação geral (sem tocar e sem usar o estetoscópio) é combinada com uma revisão dos pés à
cabeça. Na prática, esses exames são simultâneos, e uma abordagem oportunista é adotada, por exemplo,
checando o reflexo vermelho quando o neonato estiver com os olhos bem abertos, mas certificando-se de que
todos os aspectos do exame estão cobertos.
Medidas físicas e avaliação da idade gestacional
Observe o peso ao nascer e a idade gestacional e coloque-os em um gráfico de crescimento. A idade gestacional
é geralmente baseada na data prevista do parto pela ultrassonografia e pela data da última menstruação.
Também podemos avaliá-la através do exame físico do bebê, utilizando-se o sistema de New Ballard, como já
descrito. A familiaridade com o sistema de pontuação é importante para habilitar o reconhecimento de uma
discrepância entre a maturidade do recém-nascido e a data prevista para o parto ou quando esta última é
incerta. Durante o exame físico, o perímetro cefálico e o comprimento também são avaliados e marcados no
gráfico de crescimento. Isto vai ajudar na identificação de crianças com micro ou macrocefalia ou que sejam
anormalmente pequenas.

Sinais Vitais
A frequência respiratória e a frequência cardíaca do recém-nascido normal variam consideravelmente nas
primeiras horas de vida. Durante o restante do primeiro dia de vida, a maioria dos recém-natos tem uma
frequência cardíaca de 40 a 60 incursões respiratórias por minuto e uma frequência cardíaca entre 120 e 160
batimentos por minuto. Uma temperatura entre 35°C e 37,5°C é normal. A elevação da temperatura pode
representar febre, mas, mais comumente, é resultado de fatores externos, como excesso de agasalhos e
ambiente muito aquecido.

Observação
Inicialmente, o examinador utiliza apenas seus olhos e ouvidos, sem ajuda, para avaliar o bebê (sem usar as
mãos ou o estetoscópio). Geralmente, é melhor realizar o exame em etapas, observando-se cada parte exposta
do corpo do bebê enquanto o mesmo é despido.

Respiração
A respiração do recém-nascido varia de acordo com o estado de vigília da criança. Durante o sono profundo, a
criança geralmente tem um padrão de respiração regular, enquanto que acordada, uma respiração mais rápida é
frequentemente observada. Em razão de uma caixa torácica compatível com o recém-nascido e um padrão
respiratório quase exclusivamente diafragmático, não é incomum observar retrações subcostal e intercostal
leves, assim como um movimento paradoxal durante a inspiração, em que o tórax se deprime enquanto o
abdome se eleva. Mesmo que esse padrão de “gangorra” seja frequentemente observado em recém-natos com
desconforto respiratório, na ausência de outra evidência de dificuldade respiratória este movimento não deve
causar alarme. No entanto, retrações supraesternais e supraclaviculares não são achados normais. Da mesma
forma, movimento assimétrico da parede torácica é anormal e pode indicar lesões unilaterais do diafragma
(hérnia diafragmática ou paralisia diafragmática associada a um parto difícil) ou do espaço pleural (derrame
pleural ou pneumotórax). O tórax do recém-nascido normal tem configuração oval, com o diâmetro
anteroposterior relativamente estreito. A aparência do peito em barril sugere cardiomegalia ou aprisionamento
de ar, como pode ser visto na taquipneia transitória do recém-nascido, aspiração meconial, ou no pneumotórax.
Grunhidos sonoros resultam da expiração do bebê contra a glote parcialmente fechada, em um esforço para
manter uma capacidade residual funcional na presença de atelectasias. Este achado deve ser considerado como
indicativo de uma desordem cardiopulmonar potencialmente significativa, até que se prove o contrário.

Cor e perfusão
O recém-nascido normal é rosado. A presença de outras cores como azul, roxo, amarelo ou verde, palidez ou
mosqueamento demonstram a necessidade de um exame mais detalhado. A acrocianose (coloração azulada das
mãos, pés e região perioral) é comum no primeiro dia de vida. Já a presença de cianose central (envolvendo a
língua e a mucosa oral) persistente após alguns minutos iniciais de vida é sempre anormal e pode indicar
doença cardiopulmonar importante. Ocasionalmente, crianças com policitemia parecem cianóticas, apesar da
oxigenação adequada, porque têm uma concentração de desoxi-hemoglobina (hemoglobina reduzida)
relativamente elevada. Como observado anteriormente, é mais provável encontrar policitemia em pós-termo,
GIG, neonatos com CIUR e recém-nascidos filhos de mães diabéticas. De acordo com a apresentação fetal,
algumas partes de seu corpo podem sofrer pressão durante o processo do nascimento, resultando numa
coloração azulada localizada. Isto pode ser particularmente evidente nas apresentações de face ou quando uma
obstrução venosa transitória se desenvolve durante o parto (talvez como consequência de uma circular de
cordão), resultando num bebê com a cabeça roxa. Para diferenciar cianose de hematomas, deve-se pressionar a
área afetada. Um hematoma permanece azul, enquanto na cianose observa-se empalidecimento. Além disso,
petéquias muitas vezes acompanham as equimoses. Finalmente, o bebê vigoroso pode ficar quase roxo ao
realizar uma manobra de Valsava, em preparação para chorar. Ocasionalmente observa-se o bebê arlequim, que
apresenta uma divisão marcante em metades pálida e vermelha (normalmente quando em decúbito lateral),
com uma linha de demarcação ao longo da linha média, da cabeça aos pés. Este achado não tem nenhuma
consequência, exceto a consternação inicial no berçário.
Embora a icterícia se desenvolva em muitos, se não na maioria, dos recém-nascidos, detectá-la nas primeiras
24 horas de vida é anormal e requer investigação. A icterícia é mais bem avaliada na luz natural, através da
aplicação de uma leve pressão e observação da coloração da pele e do tecido subjacentes. A progressão céfalo-
caudal da icterícia com o aumento da bilirrubina vem sendo observada há mais de um século, e sua distribuição
pode auxiliar na estimativa dos níveis séricos de bilirrubina. No entanto, se há suspeita de icterícia nas
primeiras 24 horas de vida, a medição transcutânea ou no soro deve ser executada, pois a estimativa clínica não
é confiável. Raramente observa-se hiperbilirrubinemia direta nas primeiras horas de vida, dando um tom
esverdeado à pele do bebê. Mais comumente, a coloração esverdeada é resultado de impregnação de mecônio
na pele, ainda no útero. Pele mosqueada pode ser observada em prematuros extremos ou hipoaquecidos, ou
pode ser um sinal de doença sistêmica importante. A palidez, por sua vez, nunca é normal e pode ser
consequência de baixo débito cardíaco, edema subcutâneo, asfixia ou anemia. Finalmente, uma tonalidade
acinzentada pode estar associada à acidose metabólica significativa.

Postura e Movimentação
A observação da postura de um recém-nascido em repouso (um indicador do tônus basal) e a movimentação
espontânea fornecem uma grande quantidade de informações sobre o seu estado neurológico. A idade
gestacional, doença, medicamentos maternos e sonolência influenciam o tônus e os movimentos espontâneos, e
devem ser considerados durante a avaliação. Como se evidencia na análise de New Ballard, o tônus muscular
geralmente progride no sentido caudocefálico com o avançar da idade gestacional. No neonato com 28 semanas
de gestação, há pouco tônus tanto nas extremidades superiores quanto nas inferiores, e o bebê geralmente
permanece na posição em que o cuidador o coloca. Com 32 semanas, a criança já deve ter desenvolvido o tônus
das pernas, resultando em flexão do quadril e dos joelhos. Um mês depois, um forte tônus flexor está presente
nas extremidades inferiores, e os braços já apresentam alguma flexão. A criança a termo, em estado de vigília
tranquila, mantém as quatro extremidades em flexão moderada, quando colocada em decúbito dorsal. As mãos
se abrem intermitentemente, mas quase sempre elas estão fechadas com o polegar aduzido e dobrado
(polegares corticais). Finalmente, quando em decúbito ventral, o bebê a termo deve ser capaz de levantar
rapidamente a cabeça acima do plano do corpo, e muitas vezes eleva a pelve acima dos quadris e joelhos
fletidos.
O caráter dos movimentos espontâneos normais varia de acordo com a idade gestacional. Antes de 32
semanas, os bebês apresentam movimentos aleatórios, contorcendo-se lentamente, intercalando atividade
mioclônica das extremidades. Esse modo de se contorcer frequentemente persiste até 44 semanas de idade
gestacional. Em torno de 32 semanas, os movimentos de flexão dos membros inferiores começam a predominar
e, normalmente, ocorrem em sincronia. Um mês depois, passam a ser movimentos alternados, um padrão mais
frequentemente observado na criança a termo. Essa progressão de achados é totalmente dependente da idade
gestacional, não da idade pós-natal.
Bebês normais de todas as idades gestacionais têm tônus e movimentos simétricos. A observação da mais
leve assimetria na posição e na amplitude dos movimentos pode indicar a presença de tocotraumatismo
localizado (lesão do plexo braquial ou fratura de clavícula, úmero ou fêmur) ou, raramente, um trauma, lesão
ou anomalia do sistema nervoso central. A assimetria posicional também pode ser reflexo da posição
intrauterina, o que deve melhorar com o tempo. O achado de flexão ou extensão extremas requer uma avaliação
neurológica mais aprofundada.

Face e Choro
O examinador não deve ficar frustrado se o bebê começar a chorar. Há muito a se ganhar através da observação
da face do recém-nascido, tanto quieto quanto chorando, e também ouvindo o choro. A simetria da boca e dos
olhos é o achado normal. Uma boca assimétrica (o lado anormal não “caindo” com o choro), com o olho
ipsilateral que não fecha e a testa que não enruga, geralmente são sinais de lesão do nervo facial periférico (VII
par craniano). Essa situação deve ser distinguida de uma degeneração congênita ou mau desenvolvimento do
núcleo dos VI e VII pares de nervos cranianos (síndrome de Moebius), que normalmente se manifesta por
comprometimento facial bilateral. A paralisia restrita à porção inferior da face (paralisia facial central) pode
indicar uma hemorragia intracraniana ou uma isquemia. Esta última deve ser diferenciada da ausência
congênita do músculo depressor do ângulo oral (fácies assimétrica durante o choro), uma doença geralmente
benigna, mas que pode estar associada a anomalias cardíacas congênitas.
O grito vigoroso de um recém-nascido é muito reconfortante para um pediatra. Um choro anormal, por outro
lado, muitas vezes anuncia problemas subjacentes. O choro fraco ou gemente pode significar doença, fase
inicial de uma insuficiência respiratória, depressão neonatal por materno de narcóticos ou distúrbio do sistema
nervoso central. Problemas do sistema nervoso central também podem resultar em choro persistente de alta
frequência. A rouquidão pode ser causada por edema laríngeo proveniente de manipulação das vias aéreas na
sala de parto, hipocalcemia ou anomalias nas vias aéreas. Condições resultantes de qualquer obstrução interna
ou compressão externa das vias aéreas frequentemente causam estridor, que é agravado pelo choro; portanto,
estridor em recém-natos deverá ser sempre considerado um achado potencialmente grave.

Anomalias Congênitas
Finalmente, uma pesquisa rápida para dismorfias, sejam malformações ou deformações, deve ser realizada.
Todos os berçários devem ter acesso imediato a descrições detalhadas e ilustrações de malformações neonatais
comuns e síndromes com deformidades, em um livro de referência ou por acesso eletrônico.

Revisão da cabeça aos pés


Pele
Nos prematuros extremos (gestação de 23 a 28 semanas), a pele pode ser translúcida, com pouca gordura
subcutânea e veias superficiais facilmente visualizadas. Como a camada córnea é fina, e pele do pré-termo
extremo é facilmente ferida por procedimentos aparentemente inócuos ou por manipulação, resultando em
uma superfície ferida e dolorosa. As perdas insensíveis de água através deste tegumento imaturo podem ser
consideráveis, provocando desequilíbrio hidroeletrolítico acentuado, se não forem tomadas medidas para
reduzir essas perdas, como a alta umidade na incubadora. O estrato córneo, até mesmo de um prematuro
extremo, amadurece rapidamente, de modo que, em torno de 1 a 2 semanas de idade, as perdas insensíveis de
água são reduzidas a níveis observados na criança madura. Ao termo, a pele é relativamente opaca com
considerável gordura subcutânea.
Por volta de 35 a 36 semanas de gestação, no momento do parto o bebê está coberto por um material
gorduroso, vernix caseoso. O vernix afina na gestação a termo e é geralmente ausente na criança pós-termo. O
recém-nascido pós-termo tem a pele como um pergaminho, com rachaduras profundas no tronco e nas
extremidades. Suas unhas podem ser alongadas e a descamação distal é muitas vezes evidente nestes bebês.
Observamos uma variedade de condições transitórias da pele nos recém-natos. O eritema tóxico neonatal é
uma erupção cutânea benigna, vista geralmente em bebês nascidos a termo, iniciando no segundo ou terceiro
dia de vida. Caracteriza-se por pápulas brancas (que podem se transformar em vesículas) de 1 a 2 mm, em uma
base eritematosa de diâmetro variável. As lesões aparecem e desaparecem em diferentes partes do corpo, sendo
ausentes nas palmas das mãos e nas solas dos pés, e relativamente raras na face. Em seu conteúdo encontramos
eosinófilos. A mília é formada por micropápulas esbranquiçadas com 1 a 2 mm e surge na face dos recém-
nascidos. A miliária é resultado da obstrução dos ductos de suor das glândulas écrinas, e manifesta-se como
lesões vesicopapulosas brilhantes sobre a testa, no couro cabeludo e nas dobras cutâneas. Ela aparece no
primeiro dia e desaparece dentro da primeira semana de vida. Melanose pustulosa neonatal transitória, que é
vista predominantemente em crianças afrodescendentes, é uma erupção benigna generalizada de pústulas
superficiais que recobrem máculas hiperpigmentadas. As pústulas, que podem ser observadas em qualquer
superfície do corpo, incluindo as palmas das mãos as solas dos pés, podem ser removidas quando o vérnix vai
sendo retirado ou durante o banho, de modo que o pediatra pode ver apenas máculas cercadas por um fino
halo escamoso. As crianças brancas podem não exibir hiperpigmentação, o que torna o diagnóstico mais difícil.
As lesões contêm alguns linfócitos polimorfonucleares e restos celulares. Manchas mongólicas são áreas
maculares de hiperpigmentação azul-acinzentada, vistas predominantemente sobre as nádegas ou no tronco;
elas são observadas mais comumente em afrodescentes, crianças asiáticas e nativos americanos.
Muitas anormalidades na pele, unhas e cabelos podem ser encontradas em recém-nascidos. Algumas delas
são pistas importantes na identificação de uma síndrome subjacente ou de um processo de doença
generalizada. O exame da pele do neonato visa também identificar a presença de nevos congênitos,
hemangiomas, áreas de pigmentação anormal, marcas, nódulos, bolhas, displasia, descamação ou frouxidão
anormais. A cor, a distribuição e a textura dos pelos do corpo e do cabelo são avaliados. Hipoplasia, displasia,
aplasia ou hipertrofia das unhas devem ser investigadas. Um grande hemangioma na face ou no pescoço pode
causar obstrução das vias aéreas. Manchas vinho do Porto (malformações capilares), surgem geralmente na
face, mas podem estar em qualquer parte do corpo. São lesões maculares cor-de-rosa, que se tornam vinháceas
com o tempo. Tratamentos cosméticos satisfatórios podem ser obtidos com terapia a laser, iniciada já na
infância. Quando a mancha vinho do Porto envolve a distribuição do nervo trigêmeo, pode estar associada a
uma malformação vascular das meninges e do córtex cerebral e causar convulsões e atraso do desenvolvimento
(síndrome de Sturge-Weber). Se a área comprometida envolver o trajeto do primeiro e do segundo ramos do
nervo trigêmeo, pode ocorrer glaucoma congênito.

Cabeça
O couro cabeludo, a forma e o tamanho da cabeça são as próximas considerações. Pequenas lacerações ou
feridas puntiformes podem resultar do uso de um eletrodo no couro cabeludo fetal. O uso do fórceps pode
provocar marcas superficiais, edema ou hematomas na pele sobre as regiões laterais do crânio e da face,
enquanto o extrator a vácuo pode deixar uma área circunferencial de edema, hematomas e, ocasionalmente,
vesículas. O emprego tanto do fórceps quanto do vácuo-extrator está associado a um aumento da probabilidade
de lesionar as estruturas extracranianas. O caput succedaneum é uma região amolecida de edema localizada na
parte da apresentação da cabeça frequentemente moldada; ele está presente ao nascimento, atravessa as linhas
de sutura, e desaparece em poucos dias. Os cefalohematomas, presentes em 1% a 2% de todos os recém-
nascidos, são coleções subperiostais de sangue, abrangem áreas delimitadas pelas linhas de sutura. Eles são
muitas vezes bilaterais e costumam aumentar de tamanho depois do nascimento. Dependendo da quantidade
de sangue presente, os cefalohematomas podem ser flutuantes ou tensos. Raramente causam problemas, mas
podem demorar semanas ou meses para serem resolvidos. O hematoma subgaleal é a lesão extracraniana
menos comum, mas também é a mais perigosa. Os recém-natos podem perder volumosas quantidades de
sangue a partir desta lesão, e eles devem ser cuidadosamente monitorizados para a possibilidade de choque tão
logo haja a suspeita diagnóstica. Como o caput, este edema pode cruzar as linhas de sutura, mas, como o céfalo-
hematoma, pode continuar a crescer após o nascimento, às vezes cobrindo todo o escalpe e estendendo-se para
o pescoço.
Uma configuração incomum do cabelo, como espirais duplas ou anteriores, ou mecha proeminente, podem
ser associadas com anormalidades do crânio ou do cérebro, particularmente se não estiverem associados a uma
facies incomum. Cabelos rebeldes estão especialmente relacionados tanto com trissomia do cromossoma 21,
quanto com a síndrome de Cornelia de Lange. A baixa linha de implantação posterior do cabelo pode indicar
pescoço curto ou alado, como na síndrome de Turner. Defeitos ectodérmicos, em que uma porção de 2 a 5 cm de
diâmetro do couro cabeludo parece estar ausente, podem ser um problema isolado, mas também são um
achado comum na trissomia do cromossomo 13.
A medição precisa do perímetro cefálico é um aspecto importante do exame físico. Cabeças anormalmente
grandes ou pequenas podem apontar para neuropatologia subjacente. Pode ser difícil determinar a
configuração final ou mesmo a circunferência do crânio imediatamente após o nascimento devido à moldagem
que ocorre durante o processo do nascimento, e pode-se precisar de algum tempo antes que seja possível ter a
certeza da presença ou da ausência de uma anormalidade.
Bebês nascidos de parto cesariana sem uma tentativa de nascimento por via baixa, normalmente têm pouca
ou nenhuma moldagem, enquanto o parto vaginal geralmente resulta numa dimensão occipitomentoniana
maior com um diâmetro biparietal relativamente estreito. Aquelas crianças que estavam em apresentação
pélvica, caracteristicamente, têm uma acentuação da medida occipitofrontal com uma consequente saliência
occipital (“prateleira”) e uma protuberância frontal aparente. Os efeitos do posicionamento intrauterino e do
parto são transitórios, e devem diminuir nos dias subsequentes. Caso contrário, devem-se considerar
anormalidades subjacentes. A cabeça com o diâmetro occipitofrontal curto (braquicefalia) é uma característica
da trissomia do 21. A palpação do crânio deve revelar ossos com bordas móveis ao longo das linhas de suturas
coronal, sagital e lambdoidal. A sobreposição inicial das suturas é normal. Uma saliência palpável ao longo das
linhas de sutura deve ser sempre considerada anormal, podendo indicar soldadura precoce das suturas
(craniossinostose). O impacto da craniossinostose na configuração final do crânio depende da sutura envolvida.
A mais comumente acometida é a sutura sagital, resultando na dolicocefalia (“cabeça de quilha”). Embora a
maioria dos casos de craniossinostose sejam eventos isolados, algumas síndromes (Alpert, Crouzon) são
caracterizadas, em parte, por estes achados. A largura normal das várias suturas cranianas é bastante variável.
Crianças afrodescendentes costumam ter suturas metópica e sagital mais afastadas. Suturas lambdoide e
parietotemporal largas em bebês nascidos a termo podem ser sinais de hipertensão intracraniana. Craniotabes,
osso parietal maleável ao longo da sutura sagital, é um achado comum em prematuros, assim como em recém-
nascidos a termo que tenham ficado com a cabeça apoiada na cavidade pélvica nas últimas semanas de
gestação. Como o próprio nome indica, o craniotabes pode ser visto na sífilis congênita, mas isto é claramente
uma exceção.
A palpação das fontanelas anterior e posterior deve ser feita quando o neonato estiver relativamente calmo. A
fontanela anterior normal apresenta pequenas pulsações que acompanham as batidas do coração, e é plana
para ligeiramente deprimida. O padrão de normalidade para o tamanho da fontanela anterior é bem amplo, e
as diferenças raciais são consideradas. Bebês afro-americanos apresentam, estatisticamente, fontanelas maiores
que os bebês brancos. A medição rotineira das fontanelas não é particularmente útil, e não é recomendada.
Finalmente, em recém-nascidos com insuficiência cardíaca inexplicável, auscultar a fontanela anterior e as
artérias temporais em busca de sopros pode identificar uma malformação arteriovenosa.

Olhos
Manchas cor de salmão nas pálpebras, no centro da fronte e na nuca são comuns. As manchas faciais clareiam
no primeiro ano de vida, mas aquelas localizadas na nuca são mais persistentes e costumam estar presentes em
adultos, encobertas pelos cabelos. Dismorfismos oculares e na região ocular são os achados mais
frequentemente citados em síndromes com malformações. Olhos anormais também podem indicar erros inatos
de metabolismo, defeitos do sistema nervoso central ou infecções congênitas. Embora uma avaliação cuidadosa
dos olhos seja claramente importante, é potencialmente um dos aspectos mais difíceis do exame físico. A
maioria das crianças vai abrir os olhos no decorrer do exame físico. Os olhos de um bebê chorando não podem
ser avaliados. Segurar o recém-nascido em posição ortostática e balançá-lo gentilmente para frente e para trás,
frequentemente faz com que ele abra os olhos.
O tamanho, a orientação e a posição dos olhos devem ser observados. Os diâmetros da córnea e do olho ao
termo são de aproximadamente 10 e 17 mm, respectivamente. A microftalmia é vista numa série de síndromes
de malformação, incluindo a trissomia do cromossomo 13, enquanto uma córnea alargada deve sugerir
glaucoma congênito. Um posicionamento ocular com as fendas palpebrais oblíquas para cima a partir do canto
interno do olho, normalmente é visto na trissomia do cromossomo 21, enquanto as síndromes de Treacher
Collins, Apert e de DiGeorge são caracterizadas, em parte, pelas fendas palpebrais oblíquas para baixo. Um
grande número de síndromes apresenta associação com o hipertelorismo (distância interpupilar ampla) (por
exemplo, síndrome de Apert e trissomia do 13), ao passo que o hipotelorismo é menos comumente observado
(holoprosenfalia e, de novo, trissomia do 13).
Os recém-nascidos muitas vezes apresentam movimentos aleatórios e, algumas vezes, desconjugados, dos
olhos. O estrabismo persistente deve ser investigado. A presença de hemorragia subconjuntival é, por vezes,
assustadora na aparência, mas resolve-se espontaneamente. A íris é azul em quase todos os neonatos, embora
algumas crianças mais intensamente pigmentadas tenham íris escura ao nascimento. A reação pupilar à luz
começa a ser observada a partir de 30 semanas de gestação, mas pode não ser ainda consistente por mais 2 a 5
semanas. A visualização detalhada da retina é desnecessária na maioria dos bebês. O objetivo do exame de
fundo do olho de rotina é assegurar a ausência de patologia intraocular e opacidade da córnea e das lentes,
estabelecendo a presença de reflexo normal à luz (reflexo vermelho). Enquanto o reflexo à luz normal nos bebês
brancos é vermelho, crianças com a pele mais intensamente pigmentada apresentam-no de coloração cinza
perolada. A presença de reflexo pupilar branco (leucocoria) pode sugerir a existência de uma variedade de
patologias oculares (catarata, trauma, vítreo primário hiperplásico persistente, tumores, retinopatia da
prematuridade) e requer uma avaliação urgente por um oftalmologista.
Orelhas
O reconhecimento da ampla variação da configuração normal para a orelha externa se desenvolve com a
experiência. Muitas síndromes incluem aurículas malformadas como parte de seu espectro, mas sua presença
não é patognomônica. A implantação baixa das orelhas, tantas vezes descrita nos exames físicos, é, geralmente,
errada, como resultado de posicionamento da cabeça em ângulo incorreto ou um crânio com formato incomum.
Deve-se verificar se os canais da orelha externa estão patentes. Se houver um pólipo cutâneo pré-auricular,
consulte um cirurgião plástico. Avalie se a orelha e a audição são normais. Na presença de defeitos auriculares,
alguns serviços preconizam avaliação ultrassonográfica dos rins, devido a um discreto aumento no risco de
anomalias renais.

Nariz
O nariz do neonato pode parecer disforme em consequência da posição intrauterina, e isto geralmente se
corrige espontaneamente em alguns dias. Por outro lado, assimetria nasal pode ser resultado de um
deslocamento do septo, necessitando a avaliação de um otorrinolaringologista. Várias síndromes e teratogenias
têm manifestações nasais, incluindo nariz pequeno (síndrome alcoólica fetal) ou grande (trissomia do 13), e
ponte nasal baixa (acondroplasia) ou proeminente (síndrome de Seckel). A obstrução nasal pode ser causada
por muco ou pode representar verdadeira obstrução anatômica provocada por tumores, encefalocele ou atresia
das coanas. A atresia das coanas pode ser uni ou bilateral, e pode exigir o uso de uma via respiratória oral ou
intubação endrotraqueal para manter as vias aéreas patentes. A atresia de coanas é muitas vezes parte da
associação CHARGE (C – coloboma da íris; H – “heart” - cardiopatia congênita; A – atresia das coanas; R –
retardo de crescimento e desenvolvimento e/ou anomalias do SNC; G – anomalias genitais; E – “ear ” –
anomalias da orelha e/ou surdez).

Boca
A micrognatia é um componente comum em muitas síndromes com malformações, sendo a sequência de
Pierre-Robin talvez a mais evidente. O interior da boca deve ser examinado com o auxílio de uma luz e
abaixador de língua (se necessário), bem como com um dedo enluvado. O frênulo labial superior é uma faixa de
tecido que liga a porção central do lábio superior à crista alveolar da maxila. Pode ser proeminente e estar
associado a um entalhe no cume do maxilar onde se origina. Da mesma forma, o freio lingual é uma faixa de
tecido que liga o assoalho da boca à língua. Este pode se estender até a ponta da língua (língua presa), o que
geralmente não interfere na sucção nem na fala, posteriormente. Dentes natal (presente ao nascimento) e
neonatal (que surge no primeiro mês de vida) são normalmente encontrados na região mandibular dos
incisivos centrais, e são bilaterais em aproximadamente metade dos casos. Devem ser removidos se estiverem
frouxos, para evitar o risco de aspiração. Cistos epiteliais brancos no palato, conhecidos como pérolas de
Epstein, estão presentes na maioria dos bebês, e lesões semelhantes podem ser vistas ao longo das gengivas. As
fendas do palato podem ser óbvias a olho nu ou encontradas apenas na palpação (fenda submucosa). Esta
última anormalidade pode ser acompanhada por uma úvula bífida.

Face
Deve-se ter cuidado de, durante o exame, não se concentrar demais em problemas específicos, mas considerar o
quadro geral. Tire um momento, dê um passo para trás e apenas observe o bebê para garantir que, como diz o
ditado, você não “perca a floresta por causa das árvores”. Há algo que apenas pareça diferente?

Pescoço, linfonodos e clavículas


O pescoço do recém-nascido é relativamente curto; coincidentemente, tem uma lista relativamente pequena de
possíveis achados anormais. Pele excedente ao longo da linha póstero-lateral (pescoço alado) é observada em
cerca da metade das meninas com síndrome de Turner (X0), enquanto o pescoço da criança com trissomia do 21
é caracterizado pelo excesso de pele concentrado posteriormente na base do pescoço. Uma variedade de
remanescentes das fendas branquiais se manifesta por depressões, pólipos e cistos. A massa cervical mais
comum é um linfangioma (higroma cístico), que é um cisto multiloculado, formado por vasos linfáticos
dilatados aglomerados. Eventualmente contendo componentes hemangiomatosos, ele encontra-se geralmente
em localização posterior ao esternocleidomastóideo, com potencial extensão para escápula e compartimentos
torácico e axilar. Deve-se avaliar na região cervical anterior se a traqueia encontra-se na linha média, se há
tireomegalia ou cisto do ducto tireoglosso. Os linfonodos são, por vezes, palpáveis nas regiões inguinal e
cervical de recém-nascidos saudáveis; infecções congênitas podem, também, resultar em linfadenopatia.
Nódulos supraclaviculares nunca são normais. Devem-se palpar as clavículas para verificar sua presença ou
ausência (disostose cleidocraniana) e para investigar a existência de fraturas, que normalmente se manifestam
com movimentos assimétricos dos braços, sensibilidade dolorosa e crepitação.

Sistema respiratório e tórax


Como foi referido anteriormente, a parte mais importante do sistema respiratório é realizada enquanto
simplesmente se observa o bebê respirando. Se a criança tem dificuldade respiratória, o estetoscópio é utilizado
para avaliar a quantidade, a qualidade e a igualdade dos sons respiratórios. Uma patologia alveolar (atelectasia,
pneumonia) pode ser sugerida pela presença de crepitação inspiratória, enquanto a crepitação ouvida tanto na
inspiração quanto na expiração é, geralmente, resultado de secreção nas vias aéreas. O tórax é inspecionado
quanto ao tamanho, simetria, estruturas óssea e muscular, e posição dos mamilos. O tórax pode ser
malformado ou pequeno em uma variedade de distúrbios neuromusculares, osteocondrodisplasias e processos
associados à hipoplasia pulmonar. A presença de pectus excavatum (peito em funil) e carinatum (peito de pombo)
pode ser de considerável preocupação para a família, e ambos podem estar associados com as síndromes de
Marfan, Noonan, e outras. A palpação do músculo grande peitoral na axila assegura a presença do músculo,
enquanto sua ausência pode ser sugestiva de síndrome de Poland. Mamilos supranumerários, encontrados
inframedianamente às verdadeiras mamas, são vistos em cerca de 1% da população em geral, com uma
incidência aumentada em afro-americanos. A hipertrofia mamária, às vezes assimétrica, pode ser vista em
crianças de ambos os sexos em resposta aos hormônios maternos, e pode ser acompanhada pela secreção de
“leite de bruxa”, uma secreção leitosa rala, de alguns dias até algumas semanas. Eritema e sensibilidade não
acompanham esta variante normal.

Sistema cardiovascular
O exame cardíaco busca atingir, geralmente, um dos dois objetivos: (1) garantir a ausência de doença cardíaca
durante a análise de rotina e (2) determinar se o coração é a fonte do problema do recém-nascido doente.
A frequência cardíaca normal do recém-nato a termo em repouso fica entre 100 e 160 batimentos cardíacos
por minuto, embora breves flutuações bem acima e abaixo destes valores sejam esperadas. A linha de base da
frequência cardíaca do bebê pré-termo tende a ser ligeiramente maior. A presença de bradicardia ou taquicardia
persistente pode ser um indício de doença cardíaca primária ou, mais comumente, outros processos sistêmicos.
O exame do sistema cardiovascular começa com uma avaliação da aparência geral, da cor, da perfusão e da
respiração. A presença de anomalias congênitas aumenta a probabilidade de defeitos cardíacos congênitos
estarem associados. A cianose central acompanhada por uma respiração confortável é sugestiva de defeito
cardíaco estrutural, com diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar (atresia pulmonar). Devido à relativa
hipertrofia ventricular direita, o ponto de impulso máximo (PIM) do recém-nascido é encontrado logo à
esquerda da borda esternal inferior. No recém-nato a termo, o impulso precordial é visível durante as primeiras
horas de vida, mas geralmente desaparece em torno de 6 horas de vida. Devido à falta de tecido subcutâneo no
neonato prematuro e no bebê com CIUR, o ponto de impulso máximo pode ser visto por um pouco mais de
tempo. A persistência anormal da visualização ou da palpação do ponto de impulso máximo é vista na
transposição dos grandes vasos da base e defeitos estruturais caracterizados por sobrecarga de volume do lado
direito. Deve-se realizar a palpação dos pulsos femorais. Encontramos os pulsos femorais diminuídos na
coarctação da aorta, podendo ser inicialmente palpáveis se o fluxo sanguíneo for mantido da direita para a
esquerda por um shunt através do ducto arterioso.
A ausculta deve iniciar com o aquecimento do estetoscópio. A identificação de sons anormais é dificultada
pela rápida frequência cardíaca no período neonatal. A primeira bulha geralmente é única e é acentuada ao
nascimento e em condições em que haja aumento do fluxo através de uma válvula atrioventricular. A segunda
bulha é mais bem ouvida na borda esternal esquerda superior. Na maioria das crianças, a segunda bulha (B2)
está desdobrada, embora isto possa ser difícil de identificar devido à frequência cardíaca elevada. A presença de
uma B2 normal desdobrada é um achado físico importante. A ausência do desdobramento de B2 pode indicar a
presença de valva ventricular única (atresia aórtica, atresia pulmonar e tronco arterioso) ou transposição dos
grandes vasos da base (como resultado da orientação das válvulas). Um desdobramento de B2 alargado é
indicativo do aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (comunicação interatrial) em recém-nascidos, mas pode
ser ouvido no retorno venoso total anômalo e lesões caracterizadas por uma válvula pulmonar anormal. Um
desdobramento de B2 curto, B2 acentuada, é característico da hipertensão pulmonar persistente do recém-
nascido.
A ausência de sopros cardíacos não elimina a possibilidade de defeitos cardíacos estruturais importantes, e
murmúrios clássicos atribuídos a lesões específicas em crianças mais velhas podem não estar presentes nos
neonatos. Mesmo que alguns recém-nascidos possam ter um sopro cardíaco na sua primeira semana de vida, a
maioria destes sons está relacionada a adaptações contínuas à vida extrauterina, é transitória e não apresenta
consequência. Sopros inocentes são suaves, sistólicos, melhor audíveis na borda esternal esquerda inferior ou
na região da artéria pulmonar. O bebê está bem e o exame físico é normal. O som ouvido na estenose de ramos
da artéria pulmonar é mais notável no foco pulmonar, é um sopro sistólico contínuo, melhor notado na região
da pulmonar com irradiação para a axila e a região dorsal. Ele resolve em algumas semanas. Embora incomuns,
os sons mais preocupantes são aqueles das cardiopatias congênitas, especialmente as doenças
ductodependentes que podem resultar em insuficiência cardíaca ou cianose, quando o canal arterial se fecha.
Sopro rude grau 2 ou 3 nas primeiras horas de vida (obstrução ao fluxo ventricular esquerdo), pansistólicos
(insuficiência valvar atrioventricular) e ruídos de refluxo sisto-diastólico (agenesia de válvula pulmonar,
regurgitação valvular) exigem investigação mais ampla com ecocardiografia. Finalmente, o desaparecimento de
um sopro observado anteriormente em um bebê com deterioração clínica deve levar a suspeita de fechamento
de canal arterial em lesão ductodependente (coarctação da aorta, atresia tricúspide ou atresia pulmonar).
Se um sopro é detectado, o sistema cardiovascular deve ser cuidadosamente investigado. O diagnóstico
definitivo é feito através do ecocardiograma. O RX de tórax e o ECG têm valor limitado na definição de um
diagnóstico. A oximetria de pulso estabelecerá se a saturação arterial de oxigênio é normal (>95%). Se houver
indícios de um sopro inocente, reavalie a criança em alguns dias para verificar se ele desapareceu. Os pais
devem ser orientados a procurar assistência médica se a criança desenvolver sintomas sugestivos de
insuficiência cardíaca (sucção lenta, dispneia e sudorese). Em caso de sopro persistente ou com características
patológicas, ou se a criança apresentar queda do estado geral, estão indicados avaliação pelo cardiologista
pediátrico e ecocardiograma.
A pressão arterial não é mensurada rotineiramente, mas é realizada em bebês com mau estado geral ou
prematuros, e requer internação em uma unidade de neonatologia. Em caso de pulsos femorais diminuídos e
em que coarctação da aorta é suspeitada, a pressão arterial deve ser verificada nos membros superiores e
inferiores. A pressão arterial em membros inferiores é geralmente igual ou ligeiramente superior à encontrada
nos membros superiores, mas é acentuadamente inferior se existir coarctação da aorta. Os valores da pressão
arterial sistêmica normal variam com a idade gestacional e a idade pós-natal.

Abdome
Paciência e mãos aquecidas são a chave para um exame abdominal de sucesso. Na maioria dos bebês, a
inspeção revela um abdome arredondado. A presença de abdome plano ou escavado pode ser indicativa de
hérnia diafragmática. Um abdome superior distendido concomitante ao abdome inferior retificado sugere
obstrução intestinal proximal. A distensão abdominal é geralmente aparente ao nascimento quando há ascite
maciça, íleo meconial e peritonite, ou volvo de intestino médio intrauterino. Alças intestinais claramente
visíveis não são normais no bebê a termo, mas a fina parede abdominal do recém-nascido extremamente
prematuro pode resultar em alças intestinais e peristaltismo facilmente observáveis. Os defeitos da parede
abdominal (onfalocele e gastrosquise) são, quase sempre, facilmente identificáveis e necessitam de intervenção
cirúrgica urgente. Os ruídos intestinais são geralmente ouvidos à ausculta abdominal, e sua ausência é um
achado preocupante.
Posicionar o bebê com as pernas fletidas facilita a palpação do abdome. Deve-se iniciar pela parte inferior do
abdome, apoiando a mão no abdome enquanto aguarda-se que o recém-nascido relaxe. Os rins normalmente
são palpáveis bilateralmente. Rins de tamanho aumentado causado por hidronefrose ou doença renal cística é a
massa abdominal mais comumente encontrada no recém-nascido. O fígado é geralmente palpável de 1 a 3 cm
do rebordo costal direito, e o lobo esquerdo estende-se além da linha média. A consistência hepática deve ser
macia e sua borda deve ser suave e fina. Pode haver hepatomegalia na insuficiência cardíaca, infecções
congênitas, hematopoiese extramedular, tumores e uma variedade de erros inatos do metabolismo. O baço é
menos frequentemente palpável do que o fígado e deve ser considerado anormalmente grande se palpável a
mais de 1 cm abaixo do rebordo costal esquerdo.
O cordão umbilical normal apresenta duas artérias e uma veia. Um cordão com dois vasos (artéria umbilical
única) é um marcador leve para anormalidades cromossômicas; por outro lado, em um bebê normal existe risco
aumentado de malformação renal.63 Crianças com atividade fetal limitada como resultado de distúrbios
neuromusculares congênitos, incluindo síndrome de Down, muitas vezes têm cordão umbilical relativamente
curto, que pode ser notado pelo obstetra na hora do parto.

A genitália
A aparência da genitália é uma das primeiras, se não a primeira, áreas de interesse dos pais. Se houver um
distúrbio de diferenciação sexual, a atribuição do sexo do bebê nunca deve ser feita até que uma avaliação
detalhada seja realizada.

Masculina
O tamanho do pênis, a posição do meato, a aparência do escroto e a posição dos testículos devem ser todos
avaliados. O pênis de um bebê a termo estendido ao longo do seu comprimento até que haja resistência deve
medir pelo menos 2,5 cm. Não é necessário, e potencialmente doloroso e prejudicial, retrair o prepúcio sobre a
glande do pênis para verificar a posição do meato. O orifício meatal na superfície ventral do pênis (hipospádia)
é relativamente comum e bem aparente na inspeção. Muito menos comum é a epispádia, em que o orifício
uretral se localiza na superfície dorsal do pênis. Isto geralmente não é um defeito isolado, mais frequentemente
estando associado à extrofia de bexiga. Na ponta do prepúcio pode-se encontrar um cisto subcutâneo de 1 mm,
branco perolado. Isto não é preocupante. Os testículos devem ser palpáveis na bolsa escrotal do recém-nascido
a termo. Em cerca de 2% a 4% de bebês nascidos a termo, um ou os dois testículos pode não ter descido, mas
em três quartos destas crianças eles deverão descer até os 3 meses de idade. Os prematuros são muito mais
propensos a ter um testículo não descido ao nascimento do que os bebês a termo. A hidrocele geralmente pode
ser distinguida de uma hérnia por uma combinação de palpação e transiluminação.

Feminina
A aparência da genitália feminina sofre uma metamorfose maturacional. O bebê prematuro tem o clitóris e os
pequenos lábios proeminentes, enquanto na menina nascida a termo os grandes lábios cobrem completamente
essas estruturas. A proeminência do clitóris na prematura é resultado do seu desenvolvimento estar completo
em torno de 27 semanas de gestação, combinado com uma falta de gordura nos grandes lábios. Em recém-
nascidas a termo observa-se, com frequência, evaginação da mucosa vaginal através da fúrcula posterior.
Evaginações da mucosa vaginais são irrelevantes e regridem dentro de algumas semanas. Uma secreção vaginal
mucosa, que às vezes é sanguinolenta, é frequentemente observada e pode preocupar os pais. A eliminação
vaginal de grandes volumes de sangue ou coágulos não é normal. O hímen tem alguma abertura na maioria das
meninas. Um hímen imperfurado completo pode resultar no desenvolvimento de hidrometrocolpos. Isto
geralmente é sinalizado pelo hímen abaulado, particularmente evidente durante o choro. A virilização da
criança do sexo feminino é composta por vários graus de hipertrofia do clitóris e fusão lábio-escrotal. A
presença de uma massa nos grandes lábios ou na região inguinal pode ser uma hérnia, mas deve-se considerar
a possibilidade de uma gônada ectópica, que pode ser um ovário ou um testículo.

Ânus
A presença, a permeabilidade e a localização do ânus devem ser avaliadas. A ausência do ânus (ânus
imperfurado) implica cirurgia, mas deve-se ter sempre em mente a possibilidade da associação com outras
anomalias, em particular, atresia de esôfago (associação VATER — defeitos vertebrais, defeitos anais, atresia
traqueoesofágica, defeitos renais ou associação VACTERL — defeitos vertebrais, defeitos anais, defeitos
cardíacos, atresia traqueoesofágica, defeitos renais e defeitos nos membros)

Quadris
O exame do quadril deve ser efetuado em todos os recém-nascidos para detectar a displasia do
desenvolvimento do quadril (DDQ). Essa desordem é mais comum nas meninas, quando existe uma história
familiar, em crianças com doenças neurológicas subjacentes e bebês em apresentação pélvica. A criança deve
estar relaxada, porque quando está chorando ou agitando as pernas contrai a musculatura ao redor do quadril.
Pode haver assimetria nas dobras cutâneas em torno do quadril e encurtamento do membro afetado. Deve ser
possível abduzir ambos os quadris; a abdução total não é possível se o quadril estiver deslocado. A manobra de
Barlow é realizada para verificar se o quadril é deslocável posteriormente através da adução do quadril
flexionado com suave pressão posterior para empurrar a cabeça femoral para fora do acetábulo. A manobra de
Ortolani verifica se um quadril deslocado pode ser recolocado no acetábulo abduzindo o quadril flexionado
com uma leve alavancagem anterior do fêmur. A Academia Americana de Pediatria não recomenda
rotineiramente exame ultrassonográfico dos quadris para triagem, em todas as crianças, mas apenas para
meninas nascidas em apresentação pélvica e opcionalmente para os meninos nascidos em posição pélvica e
meninas com história familiar positiva.64 Embora o rastreamento leve a um diagnóstico mais precoce, entre 60%
e 80% dos quadris identificados como anormais através do exame físico e mais de 90% daqueles detectados
através da ultrassonografia resolvem-se espontaneamente. A necrose avascular da cabeça do fêmur é relatada
em até 60% das crianças tratadas, e nenhum método de triagem tem demonstrado ser capaz de reduzir a
necessidade de intervenção cirúrgica para essa desordem.65

Extremidades
Uma inspeção cuidadosa isolada das extremidades geralmente determina se as mesmas estão bem formadas.
Contraturas articulares, assimetrias ou deslocamentos devem ser observados. A paralisia de Erb se manifesta
por um braço estendido ao longo do corpo, em rotação interna e demonstrando limitação de movimento. O
úmero e o fêmur são o segundo e o terceiro ossos mais frequentemente fraturados durante o parto. As
anormalidades dos dedos (encurtamento, estreitamento, sindactilia, polidactilia), prega palmar única e
hipoplasia das unhas podem ser pistas importantes para síndromes dismórficas. Variações provocadas pelo
posicionamento intrauterino são vistas e devem ser diferenciadas de deformidades equinovarus verdadeiras.
As deformidades posicionais dos pés podem ser distinguidas pela presença de uma amplitude de mobilidade
normal e a capacidade de estabelecer uma posição e uma aparência normais do pé com uma suave pressão.

O dorso
O dorso é examinado para verificar a presença de anomalias das curvaturas e evidências de anormalidades
recobrindo a coluna. A existência de um tufo de cabelos, um lipoma subcutâneo, sinus, hemangioma,
depressões separadas da prega glútea, aplasia cutânea ou pólipos epiteliais deve levantar a suspeita de
disrafismo oculto subjacente. Se estas alterações forem observadas, uma ultrassonografia na área envolvida da
coluna deve ser realizada. O achado de uma aberração estrutural requer intervenção no período neonatal ou,
pelo menos, bem precocemente na infância para evitar o desenvolvimento de déficits neurológicos.

Concluindo o exame físico


Após a conclusão do exame físico, os pais da criança podem, geralmente, ter a certeza de que o exame está
normal e receber parabéns pelo nascimento de seu filho. Quaisquer anormalidades ou problemas devem ser
explicados a eles. Os pais devem ter a oportunidade de fazer perguntas relativas a todas as preocupações que
tenham em relação ao seu bebê. Isto também fornece uma chance para esclarecimentos quanto à alimentação e
cuidados preventivos, incluindo imunizações, triagem bioquímica universal neonatal, triagem auditiva e
conselhos sobre prevenção da síndrome da morte súbita do lactente (SMSL). Deve-se aproveitar a ocasião para
checar os encaminhamentos para o acompanhamento adequado do bebê.

C a so 1
Bebê K, do sexo masculino, nasceu com 40 semanas de gestação, pesando 2.200 g, medindo 46 cm e com
perímetro cefálico de 32 cm. Ao exame físico chamam atenção as fendas palpebrais estreitas, hipoplasia de
maxilar, filtro nasal hipoplásico com lábio superior fino.
Esta combinação de alterações é mais compatível com:
A Trissomia do cromossomo 21
B Síndrome do álcool fetal
C Infecção congênita pelo citomegalovírus
D Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Esta constelação de achados é mais sugestiva de (B), síndrome do álcool fetal (SAF). Todas, exceto (D)
podem ser associadas ao crescimento restrito, geralmente simétrico. A síndrome de Beckwith-WIedeman é
tipicamente associada com macrossomia. Outras características físicas sugestivas de SAF incluem ptose
palpebral, nariz curto, falanges distais curtas e unhas dos quintos dedos pequenas. O prognóstico destas
crianças em longo prazo é reservado, com atraso do desenvolvimento acometendo a maior parte delas,
algumas vezes de forma severa.

C a so 2
Você é chamado para dar assistência, na sala de parto, a G, um bebê do sexo masculino, que nascerá por
cesariana após entrar em sofrimento fetal, manifestado por desacelerações cardíacas fetais tardias durante as
contrações uterinas. As membranas estavam íntegras. O peso fetal estimado (determinado por
ultrassonografia durante o trabalho de parto) é de 2.000 g. A mãe é uma adolescente de 15 anos com pré-natal
marcado por tabagismo, ganho ponderal de cerca de 5,5 kg e consultas infrequentes. Ela foi admitida em
franco trabalho de parto, com pressão arterial de 160/110 mmHg e proteinúria. Foi administrado sulfato de
magnésio devido ao pré-eclâmpsia, muitas horas antes do parto.
Que tipos de problema você pode antecipar que vai enfrentar na sala de parto e quais medidas irá tomar
para se preparar?
Este é um quadro complicado, porém não raro de se encontrar. Com um acompanhamento obstétrico
irregular, a idade gestacional é incerta. O bebê pode ser prematuro ou a termo. Em ambas as situações a
unidade de cuidados do recém-nascido deve estar aquecida, com toalhas disponíveis para secar o bebê. Se for
uma criança a termo, ele aparenta ter sofrido restrição ao crescimento intrauterino e evidenciou intolerância
ao estresse do trabalho de parto. O material necessário para desobstrução de vias aéreas e aspiração deve
estar disponível. No caso de ser um prematuro, a aspiração de mecônio é pouco provável, mas o desconforto
respiratório ainda é uma possibilidade clara.
No momento do parto, não havia mecônio, e os cuidados imediatos foram apenas a secagem, desobstrução
das vias aéreas e um breve período de suplementação de oxigênio inalatório. Na sala de parto, o exame físico
inicial demonstrou testículos descidos, cartilagem auricular rígida, vérnix caseoso escasso, aréolas bem
desenvolvidas, mas com pouco tecido mamário, e tônus muscular diminuído. As medidas do bebê foram:
peso de 1.800 g, comprimento de 48 cm e perímetro cefálico de 32 cm. Não havia anormalidades físicas óbvias
no exame inicial, e o abdome, o aparelho cardiovascular e os pulmões estavam normais.
Qual é a sua avaliação da idade gestacional e a classificação do neonato?
Parece ser um bebê a termo, PIG. Os achados de testículos tópicos, cartilagem auricular rígida, vérnix
escasso e aréolas bem desenvolvidas sustentam essa hipótese. A hipotonia muscular pode ser atribuída à
exposição ao magnésio. Um exame de Ballard completo deve ser realizado durante o primeiro dia de vida
para confirmar a idade gestacional.
Quais problemas você pode esperar para esta criança nas 24 a 48 horas seguintes?
Como um aparente bebê PIG, a termo, ele apresenta risco para dificuldades de termorregulação,
hipoglicemia, policitemia e, possivelmente, hipocalcemia.
Por que este bebê é tão pequeno?
Diversos fatores colocaram esta criança em risco para pouco crescimento: mãe adolescente, com pouco
ganho ponderal durante a gestação, tabagismo e, aparentemente, hipertensão associada à gestação. Até onde
prosseguir com investigações para outras etiologias (anomalias cromossômicas, infecções congênitas), vai
variar entre os pediatras, mas, na ausência de outras anormalidades clínicas, o valor destas investigações será
muito pequeno.

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6

O Ambiente Físico
Avroy A. Fanaroff and Marshall H. Klaus

O feto não era maior do que a palma de sua mão, mas o pai... colocou seu filho em um forno, convenientemente
organizado... fazendo-o atingir o necessário aumento do crescimento, pela uniformidade do calor externo, medido com
precisão nos graus do termômetro.

Laurence Sterne

A compreensão das exigências térmicas do bebê de alto risco se desenvolveu de forma lenta. Pierre Budin,1
historicamente o primeiro neonatologista, teve talvez a primeira intuição sobre a importância clínica do
ambiente térmico. Em 1907, em seu livro, The Nursling, ele enfatizou a necessidade de controle de temperatura
depois de constatar um aumento significativo da taxa de sobrevivência quando a temperatura retal da criança
foi mantida (Tabela 6-1). Ele recomendou uma temperatura ambiente de 30° C (86° F) para o recém-nascido
pequeno (1kg), completamente vestido. Infelizmente, suas observações não foram totalmente compreendidas e
nem apreciadas nos primeiros 50 anos do século 20. Além disso, durante este período, o valor clínico de duas
variáveis (temperatura e umidade) era confuso.

Tabela 6-1
Temperatura dos Bebês e Taxa de Sobrevivência

Temperatura Taxa de Sobrevivência

32,5° C a 33,5° C 10%

36,0° C a 37,0° C 77%

A era moderna da neonatologia foi anunciada por Silverman e cols. em três análises sequenciais,2-4 em que
eles estabeleceram a importância e as relações entre a temperatura da incubadora e umidade relativa do ar. No
primeiro estudo, os pesquisadores compararam alta e baixa umidade em dois grupos de crianças. Crianças no
grupo de alta umidade tiveram uma taxa de mortalidade mais baixa, porém temperaturas retais mais altas. No
segundo estudo, para acabar com a confusão causada por duas variáveis, eles controlaram a umidade e
examinaram somente o efeito da variação de temperatura ambiental isoladamente. Eles notaram uma notável
diferença nas taxas de sobrevivência. Com apenas um aumento de 4°F na temperatura da incubadora (de 85°C
para 89°F), observaram um aumento de 15% na taxa de sobrevivência com a temperatura mais elevada (68,1%
versus 83,5%), com a maior diferença afetando os lactentes menores. Em outro estudo, controlando a
temperatura ambiente, mas variando a umidade, não houve nenhuma diferença na sobrevivência.
Hill, em parte, esclareceu os profundos efeitos da temperatura ambiente sobre a sobrevivência observados
por Silverman e cols.,4-6 trabalhando com gatos e porquinhos da índia; ela descobriu que em 20% de oxigênio, o
consumo de oxigênio e temperatura retal variaram de acordo com a temperatura ambiente (Fig. 6-1). Notou um
conjunto de condições térmicas em que a produção de calor (medido como o consumo de oxigênio) é mínima,
mas a temperatura central está dentro do intervalo normal (ambiente térmico neutro). Quando os animais
foram resfriados respirando ar ambiente, o seu consumo de oxigênio foi significativamente aumentado e a
temperatura corporal foi mantida. No entanto, quando eles foram resfriados enquanto recebiam 12% de
oxigênio, o consumo de oxigênio não aumentou e a temperatura corporal dos animais diminuiu. Este, bem
como o trabalho de Bruck e outros, tem enfatizado que o recém-nascido humano é homeotérmico e não um
poiquilotérmico, como é a tartaruga. Se uma criança não hipóxica é resfriada, a criança mantém a temperatura
corporal aumentando o consumo de calorias e de oxigênio para produção adicional de calor. Homeotérmicos
possuem mecanismos que lhes permitem manter a temperatura do corpo a um nível constante, com maior ou
menor precisão, apesar das variações na temperatura ambiente. Em contraste, a temperatura do corpo de uma
tartaruga diminui se for colocado em um ambiente frio.

FIGURA 6-1 Efeito da temperatura ambiente sobre o consumo de oxigênio, e temperatura retal em regimes de hipóxia e O2 a
21%.

Uma maior taxa de sobrevivência no ambiente mais quente observada por Budin e Silverman é
presumivelmente resultante da diminuição do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono
conforme as condições ambientais se aproximam do ambiente térmico neutro. Um recém-nascido imaturo com
uma mínima capacidade de transferência de oxigênio e de excretar dióxido de carbono pelos seus pulmões tem
uma menor chance de se tornar hipóxica ou desenvolver acidose respiratória - aumento da PaCO2 - se mantido
em um ambiente que minimiza o consumo de oxigênio ou a taxa metabólica.
Manter o ambiente térmico neutro tornou-se o primeiro e principal fundamento da era moderna do cuidado
intensivo neonatal. Recentemente, resfriamento controlado foi introduzido para reduzir as necessidades
metabólicas do cérebro e, assim, reduzir as lesões em recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxico-
isquêmica moderada a grave.
Este capítulo resumirá os elementos-chave de regulação térmica, além de outros fatores importantes no
ambiente físico e como eles se relacionam com o recém-nascido doente.

Considerações fisiológicas
Produção de calor
A produção de calor dentro do corpo é um subproduto dos processos metabólicos e deve ser igual ao calor
que flui a partir da superfície do corpo do bebê e do ar quente dos pulmões ao longo de um determinado
período de tempo, se a temperatura média do corpo é para permanecer constante. Uma característica do recém-
nascido homeotérmico é a capacidade de produzir calor adicional em um ambiente frio. No adulto, a produção
de calor adicional pode vir a partir de (1) atividade muscular voluntária, (2) atividade muscular involuntária,
tônica ou rítmica (em intensidades elevadas, caracterizadas por um tremor visível conhecido como “shivering”)
e (3) termogênese sem tremor. Este último é um aumento induzido pelo frio no consumo de oxigênio e na
produção de calor, que não é bloqueado pelo curare, um fármaco que impede os movimentos musculares e
tremores. No adulto, o tremor involuntário é quantitativamente o mecanismo mais importante para regular a
produção de calor, enquanto que na criança, a termogênese sem tremor é provavelmente o mais importante. A
partir de estudos em animais e humanos, pode-se inferir que, no bebê humano, o órgão efetor termogênico –
gordura marrom – contribui com o maior percentual de termogênese sem tremor.
Gordura marrom
Mais abundante em recém-nascidos do que em adultos, a gordura marrom corresponde a cerca de 2% a 6% do
peso corporal total no lactente humano. Camadas de gordura marrom podem ser encontradas na nuca, entre as
escápulas, no mediastino, e em torno dos rins e adrenais.8 A gordura marrom difere da gordura branca que é a
mais abundante. As células são ricas em mitocôndrias e contêm numerosos vacúolos de gordura (em
comparação com os vacúolos únicos na gordura branca). A gordura marrom contém uma densa rede de
capilares e é ricamente inervada com terminações nervosas simpáticas em cada célula de gordura. A
propriedade especial da gordura marrom é a proteína de desacoplamento, o que resulta na oxidação do
alimento em calor, em vez de ligações de fosfato ricas em energia. Seu metabolismo é estimulado pela
noradrenalina liberada através da inervação simpática, resultando na hidrólise de triglicérides em ácidos graxos
livres (AGL) e glicerol.
O início da termogênese sem tremor no nascimento depende do resfriamento cutâneo, da separação da
placenta, e do estado eutireoidiano. O aumento agudo dos hormônios tireoidianos no nascimento parece ser de
importância limitada no que diz respeito ao controle imediato da termogênese, enquanto que a conversão
intracelular de T4 para T3 e os efeitos da noradrenalina parecem ser de maior significância.9 A estimulação do
sistema nervoso simpático por exposição ao frio aumenta acentuadamente o turnover local da norepinefrina
dentro de tecido adiposo marrom, o qual pode não ser refletido por um aumento nas catecolaminas
circulantes.10 Isto resulta em um aumento acentuado do consumo de oxigênio, sem qualquer aumento
apreciável na atividade física.
Observações interessantes feitas em ovinos mostram que o resfriamento dos fetos resulta em aumentos
muito pequenos nos AGLs e uma diminuição significativa da temperatura corporal. Ventilação do feto com o
aumento da PO2 resultou num ligeiro aumento nos AGLs, enquanto que o clampeamento do cordão resultou
num aumento acentuado dos AGLs e glicerol. Estas e outras observações sugerem a existência de um inibidor
da termogênese antes do nascimento, provavelmente produzido pela placenta.11 Possíveis candidatos para o
inibidor são adenosina ou prostaglandina E2. A termogênese sem tremor que ocorre na gordura marrom
durante o resfriamento pode ser inibida com hipóxia (Fig. 6-1), e os receptores sensoriais para isso são, muito
provavelmente, aferentes do corpo carotídeo.

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Também parece haver uma relação entre a alimentação e a atividade do tecido adiposo marrom (BAT) em
ratos. Início de alimentação é mediado por uma queda transitória na concentração de glicose no sangue
provocada pelo estímulo da utilização de glicose na BAT. A alimentação continua enquanto a BAT e a
temperatura corporal continuam a subir. O término é induzido pelo elevado nível de temperatura interna
provocada pelo episódio de termogênese estimulada na BAT. O tempo entre o início e o término determina o
tamanho da refeição e depende do equilíbrio entre a termogênese da BAT e a perda de calor, e, portanto, da
temperatura ambiente. A causa subjacente da estimulação episódica da atividade do sistema nervoso
simpático é um declínio da temperatura interna a um nível reconhecido pelo hipotálamo, como a
necessidade de um aumento da produção de calor. Assim, a termogênese na BAT é importante no controle do
tamanho da refeição, relacionando-a às necessidades de termorregulação. O fenômeno é denominado de
alimentação de termorregulação, para distingui-lo da alimentação iniciada por outros estímulos.12

Os mecanismos de controle fisiológico do recém-nascido podem alterar o gradiente interno (isto é,


vasomotor) para alterar o fluxo sanguíneo cutâneo. O gradiente externo é de natureza puramente física. A
grande razão de superfície por volume do lactente (especialmente aqueles com peso inferior a 2 kg), em relação
ao adulto e a fina camada de gordura subcutânea, aumenta a transferência de calor no gradiente interno.
O calor é transferido a partir da superfície do corpo para o ambiente de água. Essa transferência de calor é
complexa e a contribuição de cada componente envolve quatro meios de perda: (1) por radiação, (2) por
condução, (3) por convecção, e (4)por meio da evaporação - influenciado pela temperatura do ambiente (o ar e
as paredes), a velocidade do ar e da pressão do vapor de água. De importância clínica especial para o pediatra é
o considerável aumento na perda de calor pela pele do recém-nascido para as paredes frias das incubadoras.
A perda de calor radiante está relacionada com a temperatura das superfícies circundantes, e não com a
temperatura do ar. Quando as incubadoras estão em ambiente frio (por exemplo, durante o transporte) a
temperatura da superfície interna da incubadora de parede única declina bem abaixo da temperatura do ar na
incubadora. Nos cuidados com o recém-nascido, esse problema é facilmente resolvido por envolvimento dele
ou dela em uma coberta leve (transparente, se necessário). A temperatura radiante circundante é então próxima
da temperatura corporal e mais sob a influência da temperatura do ar na incubadora.13

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Devido o calor poder ser transferido por quatro meios diferentes, as características físicas das incubadoras
mais recentes e aquecedores radiantes deve ser familiar aos cuidadores. Dispositivos usados para manter a
estabilidade térmica em prematuros têm avançado ao longo do tempo, sendo que as últimas, mais avançadas,
de fácil utilização, e com microambiente favorável ao desenvolvimento é de possível utilização até mesmo
nos recém-nascidos menores, mais prematuros. Engenheiros continuam a criar o meio mais eficiente e eficaz
de ajudar os médicos assistentes a atingir o ambiente térmico neutro, e, ao mesmo tempo oferecer aos
médicos fácil acesso e observação à criança. A atual geração de aquecedores combinados incubadora -
radiantes aumenta as chances de sobrevivência (Giraffe®, Omnibed®, Versulet). Além disso, atenção
meticulosa para manter os bebês quentes na sala de parto tornou-se o padrão de atendimento.

Em crianças muito pequenas (<1.500 g), a perda de calor por evaporação é maior nos primeiros dias de vida, o
resultado de uma pele muito fina que é excepcionalmente permeável à água (Fig. 6-2). Para uma discussão mais
aprofundada, consulte o Capítulo 9.

FIGURA 6-2 Magnitude da perda de calor por evaporação em diferentes pesos ao nascimento.

O efeito da temperatura ambiente sobre a produção de calor (consumo de oxigênio) é considerada na Figura
6-3. Conforme a temperatura ambiente é reduzida abaixo do ponto A (temperatura crítica), aumenta o consumo
de oxigênio. A temperatura do corpo, no entanto, é mantida se a produção de calor for adequada.
FIGURA 6-3 Efeito da temperatura ambiente sobre o consumo de oxigênio e a temperatura do corpo. (Adaptado de Merenstein G,
Blackmon L: Care of the high-risk newb orn, San Francisco Children’s Hospital, 1971.)

Se o resfriamento for grave e a temperatura corporal cair abaixo do ponto B, com paralisia a frio do centro de
regulação de temperatura, o consumo de oxigênio também se reduz duas a três vezes para cada redução de 10°F
(5,5 graus celsius) para a temperatura corporal. A homeotermia também pode ser abolida pelo uso de
medicamentos sedativos e lesão cerebral. Nem todos os bebês são homeotérmicos o tempo todo.
A Figura 6-3 mostra que o consumo de oxigênio é mínimo em duas áreas: ambiente térmico neutro e
hipotermia grave. Por muitos anos, os cirurgiões cardíacos têm aproveitado a taxa metabólica mínima com
resfriamento corporal (temperaturas abaixo do ponto B). Mais recentemente, o resfriamento foi adicionado aos
cuidados neuro-intensivos para recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica-isquêmica. Em
circunstâncias normais na unidade de terapia intensiva neonatal, os cuidadores se esforçam para manter a
criança em um ambiente quente (o ambiente térmico neutro, ou a chamada “zona de conforto térmico”). É
clinicamente importante notar que a criança pode não estar em um ambiente térmico neutro e ainda assim a
temperatura retal estar dentro do normal. Conforme enfatizado por Hey e Katz,14 “a temperatura do corpo
isoladamente não consegue indicar se o bebê está submetido a estresse térmico: ela só pode nos alertar para
situações em que o estresse térmico foi tão grave que os mecanismos normais de termorregulação do bebê
podem ter sido pelo menos parcialmente dominados”. A temperatura retal cai apenas quando o esforço
máximo do bebê para preservar e produzir calor falhar. O primeiro mecanismo para preservar o calor é a
vasoconstrição, e este fenômeno pode ser facilmente detectado através da medição da temperatura da pele em
uma parte periférica do corpo. Um método sensível para detectar a vasoconstrição é medir tanto a temperatura
retal como a temperatura da sola do pé.15

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Com a alegação de que o ambiente térmico ideal para recém-nascidos prematuros doentes é desconhecido,
Genzel - Boroviczény e cols.16, de forma aleatória, compararam o efeito de definir a temperatura da
incubadora para uma temperatura da parede abdominal de 36,5° C (temperatura neutra [NT]) ou a uma
diferença de temperatura mínima (< 2° C) entre a parede abdominal e extremidades (temperatura de
conforto [CT]). Eles corretamente especularam que isso poderia afetar a perfusão da microcirculação, que
eles avaliaram com fotopletismografia por infravermelho (NIRP) nessas duas temperaturas alvo entre os dias
1 e 4 de vida em prematuros com microcirculação normal ou alterada (grupo RED), conforme determinado
por um escore clínico. Eles concluíram que o aumento da temperatura da incubadora para CT muda o fluxo
de termorregulação para as extremidades em prematuros com deficiência de perfusão microvascular e pode
melhorar o fluxo tissular. Assim, a questão de como melhor definir a zona térmica neutra sem medir o gasto
de energia continua por resolver. O antigo aumento da diferença de temperatura entre os dedos e o abdome
ainda é um indicador valioso de problemas de saúde e potencial sepse.
Hipotermia e hipertermia se desenvolvem mais rapidamente no neonato do que no adulto. O recém-nascido
tem uma menor capacidade de armazenamento de calor em virtude da maior temperatura do corpo em relação
ao meio ambiente e a maior razão de superfície para volume. Assim, o sistema termorregulador do recém-
nascido homeotérmico ajusta e equilibra a produção de calor, o fluxo sanguíneo da pele e a transpiração e
respiração, de tal forma que a temperatura do corpo permanece constante dentro de uma variação controlada
de temperatura ambiental. O intervalo de controle refere-se à gama de temperaturas do ambiente em que a
temperatura do corpo pode ser mantida constante por meio de regulação. A gama de controle do recém-nascido
é mais limitada do que a do adulto devido ao menor isolamento. Para um adulto humano despido, o limite
inferior do intervalo de controle é de 0° C (32° F), enquanto que para o recém-nascido a termo, é de 20° C a 23° C
(68° F a 73,4° F).
A instabilidade da temperatura do corpo no pequeno prematuro não indica uma imaturidade de regulação da
temperatura, pois o sistema está intacto. Como apontado por Bruck,7 a estabilidade insuficiente “parece ser
devido à discrepância entre a eficiência dos sistemas efetores e o tamanho do corpo.” O recém-nascido tem
uma regulação da temperatura bem desenvolvida, mas uma faixa de controle mais estreita do que o adulto.

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Conforme enfatizado pelo falecido Albert Okken, a proporção superfície corporal – massa nos recém-
nascidos muito prematuros é cerca de cinco vezes maior do que em adultos. A desvantagem desta
relativamente grande área de superfície do prematuro é observada em ambas as extremidades do espectro
térmico. Há perda de calor rápida em um ambiente frio e superaquecimento rápido num ambiente de calor.

No útero
Enquanto o feto está no útero, o calor produzido é dissipado através da placenta para a mãe. Se a separação
completa da placenta ocorre no útero, a temperatura do feto aumenta rapidamente. Normalmente a
temperatura do feto é de 0,6° C acima da temperatura da mãe. Quando a temperatura da mãe aumenta
secundariamente a uma infecção ou se altera com o uso de uma analgesia epidural durante o trabalho de parto,
a temperatura do feto aumenta para cerca de 0,6° C a mais do que a da mãe. Aproximadamente 30% a 40% das
mulheres que recebem anestesia epidural no início do trabalho de parto apresentam uma febre no final do
trabalho de parto, a qual é de causa desconhecida.17 O sistema termorregulador funciona bem para o feto,
exceto durante períodos em que a mãe tem um aumento na temperatura corporal.
Schouten e cols. estudaram as temperaturas de mulheres durante o parto e observaram que o aumento da
temperatura média a partir de 37,1° C no início do trabalho de parto para 37,4° C, após 22 horas.18 Padrões
circadianos de temperatura não foram observados durante o trabalho de parto. A analgesia peridural é
associada à febre materna devido à incapacidade da mãe de dissipar o calor. Nuliparidade e trabalho de parto
disfuncional também são cofatores importantes na febre atribuída a analgesia epidural. Lieberman observou
febre intraparto maior do que 100,4 ° F (38 graus celsius) em 14,5% das mulheres que receberam epidural,19 mas
em apenas 1,0% das mulheres que não receberam (odds ratio [OR] = 14,5, IC = 6,3, 33,2 a 95%). Os recém-
nascidos cujas mães receberam epidurais foram mais frequentemente avaliados para sepse e tratados com
antibióticos. Apesar de 63% das mulheres receberem epidurais, 96,2% das febres intraparto, 85,6% das
avaliações de sepse neonatal e 87,5% dos casos de tratamento antibiótico neonatal ocorreram no grupo que
recebeu analgesia epidural. Em comparação com a infusão contínua, infusão intermitente parece proteger
contra a febre nas primeiras 4 horas de trabalho de parto. Isto pode ser devido à recuperação parcial
intermitente de mecanismos de perda de calor entre as injeções.20

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Como mencionado acima, a associação entre o uso de analgesia epidural para alívio da dor no trabalho de
parto e febre materna intraparto foi estabelecida tanto em estudos observacionais quanto randomizados.
Houve a sugestão, também, de um aumento nos resultados adversos neonatais com a febre materna
intraparto. Greenwell et al. * confirmaram que a temperatura mater na acima de 38°C se desenvolveu durante
o parto em 19,2% (535/2784) de mulheres que recebem epidural em comparação com 2,4% (10/ 425) das que
não recebem epidural. Além disso, a temperatura materna acima de 37,5°C foi associada a eventos neonatais
adversos. A taxa de eventos adversos (hipotonia, ventilação assistida, Apgar de 1 e de 5 minutos abaixo de 7,
e crises convulsivas de início precoce) aumentou duas a seis vezes com a temperatura materna acima de
38,3°C. Sem a elevação da temperatura, a epidural não estava associada a eventos neonatais adversos.

*
Greenwell E et al: Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcomes in term infants, Pediatrics 129:e447, 2012.

Após o nascimento
A hipotermia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em lactentes, portanto, manter a
temperatura corporal normal na sala de parto é crucial. Uma compreensão de como crianças produzem calor e
o que pode ser feito para manter a temperatura normal do corpo em recém-nascidos a termo e pré-termo é
essencial para a preservação da estabilidade térmica nesta população.
Ao nascer, a temperatura central do bebê diminui rapidamente, devido principalmente à evaporação de seu
corpo úmido. A pequena quantidade de tecido subcutâneo do recém-nascido e sua grande relação de superfície
corpórea para massa corporal em comparação com a de adultos, em conjunto com o ar frio e as paredes frias da
sala de parto, resultam também em grandes perdas de calor radiante e de convecção. O oxigênio deve sempre
ser aquecido. Assim, sob as condições habituais da sala de parto, a temperatura corporal profunda dos recém-
nascidos podem diminuir 2°C a 3°C, a menos que sejam tomadas precauções especiais.
Apesar do resfriamento moderado a grave, poder resultar em acidose metabólica, um nível mais baixo de
oxigênio arterial e hipoglicemia no recém-nascido, um resfriamento muito leve da criança pode ser benéfico na
sua adaptação à vida extrauterina. O resfriamento dos receptores cutâneos pode desempenhar um papel
importante para iniciar a respiração e estimular a função da tireoide. A vasoconstrição e resistência periférica
observadas com o resfriamento leve também alteram a resistência vascular sistêmica, reduzindo assim o shunt
de sangue da direita para a esquerda através do ductus arteriosus. Com o resfriamento grave, um círculo vicioso
pode resultar em hipóxia grave e até morte (Fig. 6-4). Os neonatologistas optam por manter o recém-nascido
aquecido após o parto para prevenir acidose metabólica e possivelmente respostas reflexas ao frio
potencialmente perigosas.

FIGURA 6-4 O círculo vicioso resultante de resfriamento no recém-nascido.

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A temperatura do corpo de bebês prematuros pode cair vertiginosamente após o parto.21 Relatos de
hipotermia em bebês de todos os pesos ao nascimento, no momento da admissão em unidades neonatais
vêm de todo o mundo. Os relatos recentes que mostraram que a hipotermia na admissão em unidades
neonatais é um fator de risco independente para a mortalidade em recém-nascidos prematuros têm
reorientado a atenção sobre a necessidade de cuidados térmicos meticulosos imediatamente após o
nascimento e durante a reanimação. Seus dados deram peso à visão de que as abordagens convencionais para
cuidados térmicos do bebê muito prematuro e com baixo peso ao nascer estão ultrapassadas. Dar banho em
bebês recém-nascidos logo após o nascimento aumenta o risco de hipotermia, apesar do uso de água quente
e cuidados pele a pele (SSC) para proteção térmica do recém-nascido.22 Durante as primeiras 12 horas de
vida, a temperatura em crianças com peso extremamente baixo ao nascer também pode diminuir com
procedimentos como inserção de catéter umbilical, intubação, a obtenção de radiografias de tórax,
manipulação de cateteres intravenosos, reposicionamento, aspiração, e mesmo avaliação de sinais vitais.
Precauções devem ser tomadas para evitar a perda de calor durante esses procedimentos.

Manter bebês prematuros vulneráveis aquecidos é problemático, mesmo quando as orientações de cuidados
térmicos de rotina recomendados são seguidos na sala de parto. McCall e cols. fizeram uma revisão do
Cochrane para avaliar a eficácia e segurança de intervenções destinadas à prevenção de hipotermia em bebês
prematuros e/ou com baixo peso ao nascer aplicadas dentro de 10 minutos após o nascimento na sala de parto
em comparação com o cuidado térmico de rotina.23 Barreiras à perda de calor tais como envoltórios de plástico
ou sacos foram eficazes em reduzir as perdas de calor em crianças com menos de 28 semanas de gestação, mas
não em crianças 28 a 31 semanas de gestação. Toucas de plástico foram eficazes em reduzir as perdas de calor
em recém-nascidos de gestação inferior a 29 semanas. Não encontraram evidências suficientes para sugerir que
envoltório de plástico ou toucas de plástico reduziram o risco de morte durante a internação. Não houve
evidências de diferenças significativas em outros resultados clínicos, quer para o invólucro de plástico/saco ou
as toucas de plástico. Capas Stockinet não foram eficazes na redução das perdas de calor.
Fontes externas de calor, incluindo colchões térmicos e SSC, mostraram-se eficazes na redução do risco de
hipotermia quando comparadas com os cuidados na incubadora convencional. Os autores concluíram que
invólucros ou sacos plásticos, toucas plásticas, cuidados pele a pele (SSC) e colchões térmicos todos mantêm
prematuros aquecidos, levando a temperaturas mais elevadas na admissão em unidades neonatais e menos
hipotermia. No entanto, o pequeno número de crianças e de estudos e a ausência de acompanhamento a longo
prazo significa que recomendações firmes para a prática clínica não podem ser feitas.
Simon e cols. compararam colchões térmicos (acetato de sódio), com um filme plástico para recém-nascidos
com idade gestacional extremamente baixa (ELGANs) entre 24 e 28 semanas, com peso de nascimento inferior a
1.250 gramas.24 Embora o colchão fosse superior ao plástico e ambos melhoraram o estado térmico dos
ELGANs, concluíram que todas as intervenções atuais estão aquém de proteger totalmente essas crianças
vulneráveis do estresse térmico.
Trevisanuto e cols. realizaram um ensaio clínico randomizado e concluíram que, para recém-nascidos muito
prematuros,25 toucas de polietileno são comparáveis a invólucros oclusivos de polietileno para evitar a perda de
calor após o parto. Ambos os métodos são mais eficazes do que o tratamento convencional, no entanto, muitas
crianças ainda são admitidas com baixas temperaturas.

Controle de temperatura no recém-nascido com muito baixo peso


Apesar de recém-nascidos com peso de nascimento inferior a 1.250 g representarem menos de 1% do total de
bebês nascidos anualmente nos Estados Unidos, eles frequentemente constituem uma porcentagem
significativa dos bebês no berçário de cuidados intensivos. A capacidade limitada para produzir calor dos
recém-nascidos com muito baixo peso ao nascer (MBP), maior perda de água por evaporação no nascimento
devido a sua pele extremamente fina, bem como a sua capacidade reduzida de aquecimento (resultado de sua
relação superfície-volume grande) os torna extraordinariamente susceptíveis ao estresse do frio.10, 26
Como uma das primeiras respostas ao estresse térmico nestas crianças é uma alteração no tônus vasomotor
com vasodilatação periférica quando superaquecido e vasoconstrição com resfriamento, uma avaliação contínua
das temperaturas central e periférica e sua diferença é clinicamente útil para interpretar prontamente o efeito
do ambiente térmico no recém-nascido.15
Em um estudo sobre os primeiros 5 dias de vida em 79 recém-nascidos com peso inferior a 1000 g e 71
crianças com peso entre 1.000-1.500 g, a temperatura central (Tc) foi medida com uma sonda na pele abdominal
sobre o fígado e temperatura periférica (TP) sobre a sola do pé, para calcular a diferença entre a temperatura
central e a periférica (dT). Os cuidados no berçário foram feitos na tentativa de manter a temperatura da pele
abdominal entre 36,8°C e 37,2°C para manter uma Td de menos de 1° C. Os recém-nascidos foram colocados
numa incubadora de parede dupla, com 80% de umidade, e as enfermeiras controlavam a temperatura do ar.27
Nos bebês mais pesados, o Tc tinha um valor médio constante de 36,7°C, e aumentou para 36,9° C durante os 4
dias seguintes. Durante o primeiro dia, o TC foi menor do que a sola do pé quase 20% do tempo, o que sugere
uma resposta vasomotora lenta ao estresse do frio nesses lactentes imaturos. Para prevenir o estresse do frio
neste grupo, Tc foi superior a 37,5° C, durante 12% do tempo. O padrão normal de Tc superior a Tp foi visto
mais comumente após o primeiro dia. Em recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g, uma Td superior a 2° C
pode ser causada por má perfusão resultante de choque hipovolêmico. Nestes recém-nascidos, houve outra
evidência de hipovolemia durante 11% do tempo (como o aumento da frequência cardíaca ou diminuição da
pressão sanguínea). Com hipertermia (Td menos de 1°C), ocorreu aumento da frequência cardíaca. Se o Tc foi
maior do que 38°C, com Td superior a 1°C, o recém-nascido foi investigado para descartar hipovolemia e sepse.
Para recém-nascidos adequados para a idade gestacional e com peso inferior a 1.500 g, recomenda-se que
sejam cuidados em incubadoras de parede dupla, com baixa velocidade do ar e umidade adicional para a
primeira semana de vida. Td deve ser mantida menor do que 1° C. As incubadoras modernas proporcionam
esse ambiente.

Nutrição e temperatura
Devido à relação entre a taxa metabólica e a temperatura corporal, as necessidades hídricas e nutricionais para
o crescimento estão intimamente relacionadas com a regulação da temperatura. Isto é especialmente
importante para os prematuros extremos mantidos num ambiente ligeiramente frio. A ingestão calórica é
limitada pela pequena capacidade do seu estômago. Menos calorias seriam necessárias para a manutenção da
temperatura corporal se o recém-nascido estivesse em um ambiente mais quente; assim, no ambiente térmico
neutro, o consumo calórico pode ser utilizado de forma mais eficaz para o crescimento.
A perda insensível de água é paralela a taxa metabólica, com 25% do calor total produzido sendo dissipado
desta maneira. Assim, uma elevação da taxa metabólica resulta em elevadas perdas de fluido e, por
conseguinte, no aumento da necessidade hídrica. A temperatura térmica neutra permite pequenas refeições e
necessidades calóricas reduzidas para manutenção do crescimento.
Glass e cols. foram capazes de quantificar o efeito do controle de temperatura no crescimento28, comparando
12 recém-nascidos pequenos, saudáveis, com idade de 1 semana, que pesavam entre 1 e 2 kg. Essas crianças
foram pareadas e divididas em um grupo “quente” (temperatura da pele abdominal mantida em 36,5°C
[97,7°F]) e um grupo “padrão” (temperatura da pele abdominal mantida a 35°C [95°F]). Ambos os grupos
receberam 120 kcal/kg/d. Aqueles no grupo quente mostraram um aumento significativamente mais rápido no
peso corporal e comprimento, no entanto, a sua resistência ao frio (capacidade de evitar uma diminuição na
temperatura do corpo em um ambiente frio) foi diminuída. Taxas de crescimento idênticas puderam ser obtidas
aumentando a ingestão calórica do grupo padrão.
É, portanto, difícil decidir se o recém-nascido prematuro, após o período neonatal precoce, deverá ser
mantido no ambiente térmico neutro para o crescimento ótimo ou ser preparado para o rigor de um
apartamento ou casa frios.

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Os dados longitudinais sobre o gasto energético de repouso (GER) em recém-nascidos prematuros
extremos e recém-nascidos a termo são escassos, mas são necessários para entender as necessidades
energéticas na nutrição neonatal durante as primeiras semanas de vida. Os valores de GER aumentaram em
todos os grupos de idade gestacional a partir da primeira semana até 5 a 6 semanas de idade pós-natal, com o
aumento mais pronunciado nos recém-nascidos prematuros extremos (140%) e o menor aumento nos recém-
nascidos a termo (47%).29 O conhecimento das necessidades energéticas é fundamental para cumprir as
metas e garantir o crescimento. Além disso, a capacidade de modificar o gasto de energia (GE) é
extremamente útil quando a ingestão calórica é limitada, é por isso que a atenção ao ambiente térmico é tão
importante para os prematuros extremos. Música como Mozart pode ajudar também. Lubetsky et al.
apresentaram evidências de que a música em geral, pode ajudar recém-nascidos prematuros, diminuindo os
níveis de hormônios do estresse, levando a um maior ganho de peso e crescimento.30

Aplicações práticas
Sala de parto
A temperatura da sala de parto é frequentemente definida para o conforto da equipe médica, em vez de para
o conforto do recém-nascido. Secagem cuidadosa e imediata de todo o corpo do bebê permanece fundamental
para minimizar a perda de calor por evaporação. Muitos equipamentos estão disponíveis para aquecer o bebê -
em particular, incubadoras e berços aquecidos. No entanto, o corpo quente da mãe é bem adequado para
atender a essa necessidade. Christensson comparou a temperatura do corpo ao longo dos primeiros 90 minutos
de vida em recém-nascidos saudáveis a termo colocados pele a pele com suas mães.31 Os recém-nascidos foram
completamente secos imediatamente após o nascimento e colocados no tórax e abdome da mãe e após cobertos
com uma manta leve ou envoltos em cobertores de algodão e colocados num berço com luz. Os recém-nascidos
colocados pele a pele foram aquecidos significativamente mais rápido do que no berço. A medida do consumo
de oxigênio durante a permanência pele a pele revelou que eles estavam em um ambiente térmico neutro.32
Assim, para o recém-nascido normal a termo, estar pele-a-pele no peito da mãe é um local ideal para as
primeiras 2 horas de vida. Além disso, isso permitiria a criança engatinhar para o seio da mãe e começar a
mamar.
O cuidado pele a pele tem sido praticado desde as culturas primitivas até as de alta tecnologia para a
preservação da temperatura corporal em recém-nascidos. Karlsson mediu a temperatura em regiões da pele e o
fluxo de calor em recém-nascidos a termo moderadamente hipotérmicos (média de temperatura retal de 36,3°
C) e observou que a temperatura retal média aumentou em 0,7° C quando colocados pele-a-pele no tórax de
suas mães.33 Deve-se ter cuidado ao tentar essa técnica em recém-nascidos prematuros extremos. Bauer não
observou nenhuma mudança significativa na temperatura ou no consumo de oxigênio na primeira semana de
vida pós-natal para os recém-nascidos entre 28 e 30 semanas de gestação,34 no entanto, os recém-nascidos de 25
a 27 semanas de idade gestacional perderam calor durante o contato pele a pele. Eles recomendaram adiar o
cuidado pele a pele para esses recém-nascidos até 2 semanas de vida, quando a sua temperatura corporal se
encontra estável e eles são mais calmos durante o contato pele-a-pele do que na incubadora.

Incubadoras
Nos Estados Unidos, muitas unidades de cuidados intensivos têm incubadoras de parede dupla, nas quais a
temperatura da parede interna da incubadora não é afetada por uma temperatura ambiente mais fria. No
entanto, devido as incubadoras de parede única ainda serem encontradas nos Estados Unidos e em muitos
países no mundo todo e devido a temperatura das incubadoras de parede única não poder ser controlada, deve
ser enfatizado que a perda de calor radiante de uma criança para a parede dessas incubadoras é variável. A
Figura 6-5 indica como a temperatura da parede interna da incubadora diminui com temperaturas ambiente
mais frias, uma grande desvantagem ao se tratar de um recém-nascido doente. Se o berçário é frio (23,8°C para
15,6°C [75°F a 60°F]), ou se a incubadora é colocada perto de uma janela ou parede fria, é difícil, quase
impossível, manter a neutralidade térmica ambiente. O recém-nascido perde calor para a parede fria da
incubadora e desnecessariamente aumenta o consumo de oxigênio e de calorias em seus esforços para se
manter aquecido. A intensidade desta perda pode ser prevista se a temperatura ambiente for conhecida. Hey e
Katz descobriram que a temperatura efetiva (verdadeira temperatura ambiente, tendo em conta a radiação e
convecção) diminui 1°C abaixo da temperatura da incubadora para cada 7°C, excedendo a temperatura
ambiente.14 Ao menos que a incubadora, o ar ambiente, e as superfícies radiantes tenham temperaturas
semelhantes, inúmeras condições térmicas podem existir.
FIGURA 6-5 Efeito do uso de escudo protetor de calor (Figura 6-6) na temperatura média da parede da incubadora radiante em
diferentes temperaturas ambientes.

Diferentes tipos de adaptações podem evitar a perda de calor radiante e permitir um ambiente térmico
preciso e controlado. Um método consiste em aquecer o recém-nascido nu com ar quente e incubadora com
paredes aquecidas (usando uma camada de água quente ou painéis de plástico eletricamente condutivos).
Estes procedimentos caros foram evitados por Hey, que desenvolveu uma pequena proteção de plástico
transparente para ser usada dentro da tradicional incubadora de parede única (Fig. 6-6). O ar quente da
incubadora aquece o escudo de plástico para a mesma temperatura que o ar dentro da incu ade é adicionada
quando uma cobe badora. O recém-nascido irradia calor só para o escudo plástico interno quente porque as
ondas de energia radiante do recém-nascido (2 a 9 mm) não penetram na parede de plástico.

FIGURA 6-6 Escudo térmico interno proporciona paredes internas quentes para minimizar a perda de calor radiante em local
fresco no berçário (a). Troca radiante de onda longa entre o bebê e o escudo de calor e entre a parede interna da incubadora e
escudo térmico. Troca radiante de onda longa entre paredes da incubadora e ambiente circundante (b).

Quando as condições térmicas podem ser descritas e controladas, o ambiente térmico neutro para qualquer
recém-nascido despido pode ser facilmente atingido utilizando os estudos de Scopes e Ahmed.35 Geralmente,
quanto mais magro, menor e mais jovem o recém-nascido, maior é a temperatura ambiente necessária para
atingir o ambiente térmico neutro.36
A Tabela 6-2 e a Figura 6-7 são guias gerais para atingir aproximadamente a temperatura neutra, se a
temperatura das paredes da incubadora são quentes e com variação de até 1°C da temperatura do ar na
incubadora. Ao estimar as temperaturas neutras em incubadoras de parede única, adicione 1°C para todas as
temperaturas na tabela para cada 7°C que a temperatura do ar na incubadora exceder a temperatura ambiente.
As temperaturas da pele na região abdominal em recém-nascidos com muito baixo peso ao nascer durante os
primeiros 5 dias de vida estão representadas na Figura 6-9B.
Tabela 6-2
Ambiente Térmico com Temperatura Neutra

Idade e peso Intervalo de temperatura (°C) Idade e peso Intervalo de temperatura (°C)

0-6 hs 72-96 hs

<1200 g 34,0-35,4 <1200 g 34,0-35,0

1200-1500 g 33,9-34,4 1200-1500 g 33,0-34,0

1501-2500 g 32,8-33,8 1501-2500 g 31,1-33,2

>2500 g (e >36 sem) 32,0-33,8 >2500 g (e >36sem) 29,8-32,8

6-12 hs 4-12 dias

<1200 g 34,0-35,4 <1500 g 33,0-34,0

1200-1500 g 33,5-34,4 1501-2500 g 31,0-33,2

1501-2500 g 32,2-33,8 >2500 g (e >36 sem)

>2500 g (e >36 sem) 31,4-33,8 4-5 dias 29,5-32,6

12-24 hs 5-6 dias 29,4-32,3

<1200 g 34,0-35,4 6-8 dias 29,0-32,2

1200-1500 g 33,3-34,3 8-10 dias 29,0-31,8

1501-2500 g 31,8-33,8 10-12 dias 29,0-31,4

>2500 g (e >36 sem) 31,0-33,7 12-14 dias

24-36 hs <1500 g 32,0-34,0

<1200 g 34,0-35,0 1501-2500 g 31,0-33,2

1200-1500 g 33,1-34,2 >2500 g (e >36 sem) 29,0-30,8

1501-2500 g 31,6-33,6 2-3 sem

>2500 g (e > 36 sem) 30,7-33,5 <1500 g 32,2-34,0

36-48 hs 1501-2500 g 30,5-33,0

<1200 g 34,0-35,0 3-4 sem

1200-1500 g 33,0-34,1 <1500 g 31,6-33,6

1501-2500 g 31,4-33,5 1501-2500 g 30,0-32,7

>2500 g (e > 36 sem) 30,5-33,3 4-5 sem

48-72 hs <1500 g 31,2-33,0

<1200 g 34,0-35,0 1501-2500 g 29,5-32,2

1200-1500 g 33,0-34,0 5-6 sem

1501-2500 g 31,2-33,4 <1500 g 30,6-32,3

>2500 g (e > 36 sem) 30,1-33,2 1501-2500 g 29,0-31,8

Adaptado de Scopes J, Ahmed I: Range of critical temperatures in sick and newborn babies, Arch Dis Child 41:417, 1966. For their table, Scopes and
Ahmed had the walls of the incubator 1° C to 2° C warmer than the ambientair temperatures. Generally speaking, the smaller infants in each weight group
require a temperature in the higher portion of the temperature range. Within each time range, the younger the infant, the higherthe temperature that is
required.
FIGURA 6-7 Faixa de intervalo térmico para proporcionar condições ambientais neutras para o recém-nascido deitado no berço
vestido ou nu no colchão aquecido em um ambiente sem correntes de ar de umidade moderada (50%) quando a temperatura
radiante média é a mesma da temperatura do ar. Área hachurada mostra faixa de temperatura neutra para recém-nascidos
saudáveis com peso de 1, 2 ou 3 kg no nascimento. Cerca de 1°C deve ser adicionado a estas temperaturas operativas para
proporcionar temperatura neutra apropriada para incubadoras de parede única, quando a temperatura ambiente é inferior a 27°C e
mais, se a temperatura ambiente é muito menor do que esta.

Se uma incubadora é colocada na luz do sol, a emissão de radiação de curto comprimento de onda passa
através da parede de plástico e pode superaquecer a criança porque reradiação de onda longa através da parede
de plástico é impedida (o “efeito estufa”) (Fig. 6-6).

Aquecedores radiantes
Quando os painéis de calor radiante são colocados acima do recém-nascido, sem um revestimento completo, há
um grande aumento na perda insensível de água. Um consumo mínimo de oxigênio pode ser conseguido
através do controle do painel de calor de acordo com a temperatura da pele abdominal e mantendo a
temperatura da pele entre 36,2°C e 36,5°C (97°F e 98°F). Darnall e cols.,37 comparando aquecedores radiantes
com uma incubadora, não encontraram nenhuma diferença no consumo mínimo de oxigênio, enquanto LeBlanc
encontrou um aumento significativo na taxa metabólica.38 Sob um aquecedor radiante, as perdas radiantes
foram significativamente reduzidas, ou houve até um ganho, ao passo que as perdas por convecção e por
evaporação foram aumentadas. O aumento da temperatura da pele acima de 36,5° C resultou em hipertermia
significativa numa minoria dos recém-nascidos estudados. Baumgart concluiu que uma temperatura da pele
abdominal entre 36,5°C e 37°C provavelmente corresponde a uma zona térmica neutra para um recém-nascido
sem roupa na posição supina sobre uma cama aberta.39 Ele observou que existe risco de hipertermia caso a
temperatura da pele abdominal se encontre muito acima deste nível.40 Uma membrana semipermeável de
poliuretano (Saran), utilizada como pele artificial resultou em uma significativa menor necessidade de calor
radiante para os recém-nascidos permanecerem em um ambiente térmico neutro e também reduziu a perda de
água por evaporação em 30%.41,42 Outra preocupação é o efeito do espectro de raios infravermelhos que emanam
do aquecedor radiante sobre a pele e os olhos do recém-nascido prematuro. Até o momento, estudos
relativamente pequenos não mostraram catarata, opacidades de córnea ou ulcerações.43

Cuidados no berço
Uma abordagem alternativa que tem sido revista e estudada em detalhes por Hey e O’Connell é o cuidado do
recém-nascido vestido ao invés de nu.44 Em um recém-nascido despido, a resistência à perda de calor é de 1,07
unidades clo, que é aumentada 1,25 unidades quando o recém-nascido está vestido com uma camisa, fralda e
camisola; resistência adicional de 0,61 unidade é adicionada quando uma coberta de flanela e duas camadas de
cobertores de algodão são adicionados.
Conforme enfatizado por Hey, a grande vantagem de manter os cuidados com o recém-nascido no berço é a
maior amplitude de temperaturas ambiente seguras. Se a temperatura da incubadora diminui em 2°C, o recém-
nascido despido deve aumentar a produção de calor em 35%, para evitar uma diminuição da temperatura
corporal, enquanto que 2° C de aumento torna o recém-nascido febril. Alterações similares na temperatura
ambiente teriam um efeito insignificante sobre o recém-nascido mantido no berço. Hey calculou que, para os
mesmos efeitos no recém-nascido cuidado no berço, a temperatura ambiente deve diminuir para 19° C (66,2° F)
ou aumentar para 31° C (87,8° F). Vestir o recém-nascido com roupas leves minimiza os efeitos da flutuação da
temperatura ambiente. O cuidado no berço é barato e é clinicamente útil quando a observação próxima e
contínua não é necessária. O desenvolvimento em recém-nascidos nascidos a termo de um ritmo de
temperatura noturna (com uma diminuição da temperatura com o sono) começa a ser notada entre 6 e 12
semanas de idade.45

Colchão de água aquecido


Um colchão de 8 -L policloreto de vinila preenchido com água aquecida (HWM) é um dispositivo de baixo custo
eficaz, que foi avaliado usando um manequim térmico e ensaios clínicos com recém-nascidos prematuros.46 O
colchão é aquecido por uma placa de aquecimento termocontrolada, e os registros exibem a temperatura real da
água. A baixa energia elétrica (50 W) faz com que o aquecimento seja lento (4,4°C/ hora) então o colchão deve
ser mantido quente, mesmo quando não estiver em uso. A grande capacidade de armazenamento de calor da
água, no entanto, resulta em resfriamento lento (várias horas), caso a corrente elétrica seja interrompida.
Uma desvantagem na utilização do HWM é que a qualidade do controle térmico do colchão deve ser exata,
porque o intervalo de temperatura segura é estreito, de 35° C a 38° C. Abaixo deste intervalo, ocorre
resfriamento, com o recém-nascido perdendo calor por condução para o colchão; acima deste intervalo existe a
possibilidade de superaquecimento e queimaduras. Em vários estudos clínicos nos quais os recém-nascidos
prematuros eram colocados ou em um berço com HWM ou em uma incubadora de parede única com ar
aquecido, a taxa metabólica foi menor no berço com HWM.

Gorros
A cabeça relativamente maior do recém-nascido é uma grande fonte de calor. (O cérebro do recém-nascido é de
12% do peso corporal, em comparação com 2% no adulto). Estudos de Stothers revelam que a perda de calor a
partir da cabeça é clinicamente importante e pode ser significativamente reduzida com a utilização de um gorro
de três camadas feito de lã e gaze.47,48 A Figura 6-8 ilustra como o intervalo térmico neutro é estendido em 1°C e
o consumo de oxigênio é reduzido em um ambiente frio, quando um chapéu de três camadas é utilizado em um
recém-nascido de 1200 g despido. Um gorro somente de gaze não teve o mesmo efeito. O uso de gorro com
duas camadas é recomendado para todos os recém-nascidos em casa e no hospital para aqueles que poderiam
se beneficiar de um ambiente térmico controlado.

FIGURA 6-8 Extensão do intervalo térmico neutro e redução do consumo de oxigênio em ambiente fresco, com uso de um gorro
de três camadas em um recém-nascido de 1220 g despido.

Controle automático
Uma abordagem completamente diferente para cuidar de um recém-nascido com um ambiente térmico neutro
é o de controle automático do dispositivo de aquecimento (tanto superfície aquecida como incubadora) para a
temperatura da pele abdominal do recém-nascido. Se a temperatura da pele do recém-nascido diminui, o
dispositivo de aquecimento aumenta a sua saída de calor. A temperatura da pele do recém-nascido mantido em
incubadora com controle automático é um parâmetro muito importante. Mantendo a temperatura da pele
abdominal a 36,5° C (97,7° F), o consumo de oxigênio é minimizado; com uma temperatura de pele abdominal
de 35,9° C (96,6° F), o consumo de oxigênio aumenta em 10%.49,50
O controle automático foi aprimorado por Perlstein e cols. que desenvolveram um sistema informatizado
para controlar a entrada de calor na incubadora.51 Seu sistema foi projetado para manter o recém-nascido em
uma zona térmica neutra, evitar grandes flutuações de temperatura que podem induzir episódios de apneia e
reconhecer o ponto em que um recém-nascido pode ser retirado da incubadora. A utilização desse sistema
reduziu o número de mortes, apesar de o impacto de outras informações do computador na sobrevivência do
recém-nascido não poder ser separado do efeito do controle da incubadora.
Duas desvantagens do controle automático é o aumento do custo e a orientação necessária dos enfermeiros e
médicos na avaliação da condição do recém-nascido. A temperatura corpórea e a da incubadora devem ser
comparadas em conjunto, de forma que a verdadeira condição do recém-nascido não seja mascarada. Quando
um recém-nascido que está sob controle automático começa a se tornar febril, a temperatura da incubadora cai,
mas não há nenhuma alteração na temperatura corpórea. Na outra direção, quando um recém-nascido que está
sendo controlado por dispositivo automático morre, sua temperatura corporal é mantida porque a temperatura
da incubadora aumenta.

Distúrbios da regulação da temperatura


Hipotermia
A hipotermia é esperada em recém-nascidos com baixo peso ao nascer e o uso rotineiro de termômetros
sensíveis a temperaturas mais baixas (a partir de 29,4°C [85°F]) deve ser preconizado, pois as temperaturas
inferiores a 34,4°C (94°F) muitas vezes não são imediatamente detectadas com os termômetros clínicos de
rotina. A hipotermia é comumente vista após a reanimação de prematuros asfixiados. Ela pode ser um sinal
precoce de sepse ou evidência de uma condição patológica intracraniana, como meningite, hemorragia cerebral
ou anomalias graves do sistema nervoso central (SNC). Doenças do SNC também podem resultar em
hipertermia.

Lesão neonatal pelo frio


Lesão neonatal pelo frio secundária à hipotermia extrema ocorre em ambas as condições climáticas quentes ou
frias, especialmente com cuidados de maternidade em domicílio. Recém-nascidos com baixo peso ao nascer são
quase que exclusivamente afetados, com exceção dos nascidos a termo com problemas tais como hemorragia
intracerebral e malformações maiores do SNC.

Características clínicas
Uma ligeira diminuição da temperatura pode produzir uma alteração metabólica drástica, no entanto, uma
diminuição significativa deve ocorrer antes das características clínicas se tornarem evidentes.
Esses recém-nascidos se alimentam mal, são letárgicos e frios ao toque. Mann e Elliott descreveram uma
“aura” de frio sobre o corpo e a pele do tronco;52 a periferia é extremamente fria, “tipo cadáver ”. A temperatura
corpórea central está reduzida, muitas vezes abaixo de 32,2°C (90°F).
A característica mais marcante é a cor vermelha brilhante do recém-nascido. Esta cor vermelha (que pode
levar o médico a se enganar devido ao fato de que a criança “parece tão bem”) é devido à falência de dissociação
da oxi-hemoglobina a baixas temperaturas. Cianose central ou palidez podem estar presentes. A respiração é
lenta, superficial, irregular e muitas vezes associada a um gemido expiratório. Bradicardia ocorre
proporcionalmente ao grau de diminuição da temperatura.
A atividade é menor. Tremor é raramente observado. A depressão do SNC é constante, e os reflexos e as
respostas são diminuídos ou ausentes. Estímulos dolorosos (por exemplo, injeções) produzem reação mínima e
o choro é fraco. Distensão abdominal e vômitos são comuns.
Edema de extremidades e de face são comuns, e esclerema é visto, especialmente nas bochechas e membros.
Esclerema é o endurecimento da pele, que está associado com vermelhidão e edema. Observa-se
particularmente associada com lesão causada pelo frio, com infecção e perto da hora da morte.53,54
Distúrbios metabólicos incluem acidose metabólica, hipoglicemia, hipercalemia, aumento da ureia sérica e
oliguria.52 Hemorragia pulmonar em associação com diátese hemorrágica generalizada é um achado comum na
autópsia.

Tratamento
O recém-nascido deve ser aquecido pois a mortalidade é reduzida significativamente. O uso de uma infusão
salina (10 ml/kg) no início do período de reaquecimento pode também reduzir a taxa de mortalidade.
Além do reaquecimento, o oxigênio deve ser administrado, a glicemia monitorizada intensamente e a acidose
metabólica, corrigida. O recém-nascido deve ser alimentado apenas por infusão intravenosa (IV) ou por
gavagem com solução de dextrose, até que a temperatura seja de 35°C (95°F). Recém-nascidos hipotérmicos não
devem ser alimentadas por via oral. Os antibióticos são administrados apenas quando a infecção é suspeita ou
documentada.

Hipotermia induzida
Existe uma forte evidência experimental de que a hipotermia cerebral prolongada iniciada após um insulto
hipóxico-isquêmico grave pode reduzir a perda neuronal subsequente em animais recém-nascidos ou
adultos.55,56
A lesão cerebral aguda decorre dos efeitos combinados da falta de energia celular, acidose, liberação de
glutamato, acúmulo de cálcio intracelular, peroxidação de lípidos, e neurotoxicidade pelo óxido nítrico que
perturbam os componentes essenciais da célula, resultando em sua morte. Muitos fatores, incluindo a duração
ou gravidade do insulto, influenciam a progressão das lesões celulares após a isquemia hipóxica. Uma falha de
energia cerebral secundária ocorre de 6 a 48 horas após o evento principal e pode envolver a disfunção
mitocondrial secundária a reações prolongadas de insultos primários (por exemplo, o influxo de cálcio,
neurotoxicidade excitatória, os radicais livres de oxigênio, ou a formação de óxido nítrico). Algumas evidências
indicam que as células ou mediadores inflamatórios circulatórios e endógenos também contribuem para a lesão
cerebral permanente.
Os objetivos do manejo de um recém-nascido com risco de lesão por insulto hipóxico-isquêmico incluem
cuidados de suporte para facilitar a perfusão cerebral adequada e fornecimento de nutrientes para o cérebro,
esforços para controlar convulsões, manutenção da homeostase da glicose, correção da anemia, e manejo de
doença renal, hepática, insuficiência cardíaca e respiratória.
Nos últimos anos, tornou-se aparente que a temperatura pode modificar o grau de lesão hipóxico-isquêmica
no cérebro. Há um crescente de dados experimentais e clínicos que mostram uma redução na extensão da lesão
cerebral após a hipóxia-isquemia durante o parto com hipotermia induzida (uma redução de temperatura do
corpo de cerca de 3°C), iniciada no prazo de 6 horas após o nascimento 57,58. O resfriamento preserva o
metabolismo energético cerebral, reduz a lesão do tecido cerebral, e melhora a função neurológica. Por outro
lado, há evidência experimental indicando um agravamento da lesão cerebral, durante ou após a isquemia, sob
condições de elevações de temperatura. Ensaios clínicos randomizados em recém-nascidos a termo e próximos
do termo sugerem que o tratamento com hipotermia leve (seja seletiva da cabeça ou resfriamento corporal
total) é segura e melhora a sobrevivência sem deficiências de desenvolvimento até 18 meses de idade.59 Meta-
análise desses estudos sugere que, para cada seis ou sete crianças com encefalopatia hipóxica-isquêmica
moderada a grave que são tratadas com hipotermia leve, haverá uma criança a menos que morrerá ou terá
alteração significativa do desenvolvimento neurológico.60 No entanto, a mortalidade e a morbidade grave ainda
se aproximam de 50% e estratégias adicionais são necessárias. Estas incluem o uso de inibidores de radicais
livres de oxigênio e antioxidantes, antagonistas de aminoácidos excitatórios, e fatores de crescimento, a
prevenção da formação de óxido nítrico, e o bloqueio das vias de apoptose. Outras vias de neuroproteção
potencial que têm sido estudados em animais prematuros incluem inalação de gás xênon, antagonistas do fator
de ativação plaquetária, IGF-I e eritropoietina. Eles foram avaliados experimentalmente, mas não foram
rigorosamente testados de forma sistemática em recém-nascidos humanos.
Hipertermia
A elevação da temperatura corporal pode ser causada por um excesso de temperatura do ambiente, infecção,
desidratação ou alteração dos mecanismos centrais de controle de calor associados com o trauma cerebral ao
nascimento ou malformações e drogas.
A questão da infecção sistêmica é invariavelmente levantada em recém-nascidos com temperaturas corporais
elevadas. Devida consideração também deve ser dada às condições ambientais que alteram o controle de calor.
Não é incomum encontrar uma temperatura elevada após a entrada de calor aumentada com o início do uso da
fototerapia. Isto também pode ocorrer se a incubadora estiver colocada ao sol (Fig. 6-6). Um bebê febril
superaquecido pelo ambiente se torna vasodilatado tentando perder calor, e as extremidades e o tronco do bebê
têm quase a mesma temperatura. Um bebê séptico é geralmente vasoconstrito e com extremidades mais frias
do que o resto do corpo.61 Portanto, a medida da diferença de temperatura entre a pele abdominal (Tc) e da sola
do pé (TP) é, por vezes, clinicamente útil.
É importante que os recém-nascidos asfixiados não sejam superaquecidos. Temperaturas relativamente altas
durante o tratamento usual após hipóxia - isquemia foram associadas com um risco aumentado de desfechos
adversos.62 As probabilidades de morte ou invalidez aumentaram 3,6 a 4 vezes para cada aumento de 1° C no
quartil mais elevado de temperatura da pele ou esofágica. Não houve associação entre a temperatura e os
resultados do grupo tratado com resfriamento. Os resultados podem refletir lesão cerebral subjacente e/ou
efeitos adversos da temperatura sobre os resultados.
A perda de calor regional e as mudanças de temperatura da pele em 25 recém-nascidos a termo, saudáveis,
foram estudadas sob condições controladas em temperaturas ambientais de 28°C a 32°C.63 A temperatura
média da pele medida em 11 regiões do corpo seguiu as mudanças nas temperaturas ambientais (Fig. 6-9A). As
perdas de calor seco regionais seguiram de perto o gradiente de temperatura externa, definido como a
diferença entre as temperaturas ambiente e da pele. Em oito dos recém-nascidos, a redução da temperatura
ambiente em 3°C a 4°C levou a vasoconstrição periférica apenas nos pés. Muitos médicos estão entusiasmados
com o conceito de diferenças de temperatura dedo-barriga como um indicador de sepse. Embora seja razoável
considerar sepse, é igualmente importante avaliar cuidadosamente o ambiente térmico se for detectado um
gradiente entre a temperatura abdominal e do pé.
FIGURA 6-9 (A) Temperatura retal, temperatura média da pele, e temperaturas da pele para diferentes regiões do corpo em
diferentes temperaturas operacionais. Asterisco, p < 0,05; duplo asterisco, p < 0,01 ; triplo asterisco, p < 0,001 em comparação
com 32° C. B, Média (desvio padrão) da temperatura da pele abdominal de acordo com a idade pós-natal. (A, De Karlsson H, Hanel SE,
Nilsson K, et al: Measurement of skin temperature and heat flow from skin in term newborn babies, Acta Paediatr 84:605-612, 1995, B, De Lyon AJ, Pikaar
ME, Badger P, et al: Temperature in very low birthweight infants during first five days of life, Arch Dis Child 76: F47 -F50, 1997.)

Asfixia
Em recém-nascidos, as tentativas prolongadas de ressuscitação muitas vezes são realizadas em uma toalha
úmida, o que leva a quedas abruptas da temperatura corporal.
As respostas da temperatura após o parto são por vezes um reflexo do estado do recém-nascido durante o
parto.64 Se o recém-nascido foi gravemente asfixiado, o controle de temperatura é desligado, e a temperatura do
corpo muitas vezes não é mantida imediatamente após o parto.
Os seguintes procedimentos de ressuscitação devem ser feitos com a devida atenção ao controle de calor:

Apneia
Apesar do efeito benéfico da manutenção de um ambiente quente, uma possível desvantagem é o seu efeito no
controle respiratório.
1. Imergir um recém-nascido normal num banho igual à temperatura materna pode por vezes interromper a
respiração. Rápido aquecimento também está associado com episódios de apneia.
2. Observações feitas em um grupo de recém-nascidos de baixo peso ao nascer com episódios de apneia
revelaram que a redução da temperatura do controle automático em 1° C reduziu significativamente o
número desses episódios.65
Sugere-se, portanto, que um recém-nascido prematuro com episódios de apneia deve ser mantido perto do
limite inferior do intervalo do ambiente térmico neutro e, mais importante, as flutuações de temperatura
devem ser reduzidas ao mínimo.66

Desmame da incubadora
O desmame da incubadora67,68 normalmente pode ser iniciado quando a criança está fisiologicamente estável,
com pelo menos 32 semanas de idade gestacional corrigida, com peso acima de 1.500 g e com ingestão de 100
kcal/kg/dia, desde que não haja indicação médica para manter o cuidado na incubadora, como a necessidade de
observação de perto.
Diminuir a temperatura da incubadora de 1°C a 1,5°C por dia até que a temperatura da incubadora seja de
28° C. Quando a temperatura da pele é mantida a 36°C/37°C durante pelo menos 8 horas numa incubadora a
28°C, pode-se fazer a tentativa de transição para um berço comum. O bebê deve estar totalmente vestido e
enrolado, e mantido em uma sala com temperatura ambiente normal (20 a 24 graus celsius). Se após uma
tentativa o recém-nascido não conseguir ficar fora da incubadora, como evidenciado pela baixa temperatura
corpórea ou cessação do crescimento, ele deve ser colocado de volta na incubadora e o desmame deve ser
tentado novamente em 24 a 48 horas.

Conselhos práticos (Protocolo do Rainbow Babies e do Hospital Infantil


Nicu)
1. Faça a transição do recém-nascido para berço comum durante o dia ou nas primeiras horas da noite para
otimizar o sucesso.
2. Não envolva as crianças em cobertores na incubadora.
3. Se uma criança apresentar queda na temperatura corporal, não reaqueça mais rapidamente do que 0,5° C a 1°
C por hora.
4. Não use luzes de aquecimento durante a transição para berço comum; se o recém-nascido não puder manter
a temperatura superior a 36° C em berço comum, voltar a incubadora a 28°C.
5. Não alimente o recém-nascido por via oral, a menos que a temperatura da pele seja maior do que 35,9°C.
Monitore a glicose se uma infusão IV não está em vigor.
6. Não dar banho no recém-nascido durante as primeiras 24 horas em berço comum ou se demonstrar
instabilidade da temperatura mais tarde.

Questões

Verdadeiro ou Falso
Se a temperatura retal é mantida entre 36,5°C e 37°C (97,7°F e 98,6°F), a criança pode ser considerada no
“ambiente térmico neutro”.
Uma única medição de temperatura é de pouco valor na definição do ambiente térmico neutro. A criança
pode ter uma taxa metabólica elevada e estar “trabalhando” para manter a temperatura corporal normal.
Portanto, a afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
Ao tentar produzir um ambiente térmico neutro, ter em conta a temperatura do ar ambiente, o fluxo de ar,
umidade relativa e temperatura dos objetos que nos rodeiam.
O ambiente térmico neutro é o conjunto de condições térmicas associadas a taxa metabólica mínima em um
sujeito em repouso, portanto, a perda potencial de calor por condução, convecção, radiação e evaporação deve
ser considerada. Portanto, a afirmação é verdadeira.

Verdadeiro ou Falso
Envolver a criança não deve influenciar a temperatura da incubadora quando ela está definida para alcançar
um ambiente térmico neutro.
A utilização de tabelas de Scopes para atingir o ambiente térmico neutro refere-se a um conjunto de
condições específicas, a saber, que a temperatura da parede da incubadora é de 1°C superior à temperatura do
ar e que os recém-nascidos estão despidos. Todos os processos de troca de calor são alterados e reduzidos pela
roupa do bebê. A temperatura do ar ambiente no interior da roupa é mais quente do que o ar ambiente da
incubadora, e a umidade é superior, também. Portanto, a afirmação é falsa.
Verdadeiro ou Falso
O superaquecimento do recém-nascido não produz efeitos clínicos visíveis e só pode ser detectado por
monitorização da temperatura corpórea central.
Superaquecimento é documentado por meio da monitoração da temperatura corpórea central. No entanto, o
recém-nascido poderia estar vasodilatado e taquipneico, e a temperatura das extremidades e do tronco seria a
mesma. O recém-nascido estaria hiperventilando e inicialmente apresentaria irritabilidade, podendo
apresentar apneia. Transpiração pode ocorrer, mas é reduzida em recém-nascidos prematuros. Com
hipertermia prolongada, estupor, coma e convulsões podem ocorrer, e os danos cerebrais podem ser
irreversíveis. A afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
O estímulo para o aumento da taxa metabólica começa imediatamente após o início do estímulo pelo frio,
mesmo antes de a temperatura corpórea central diminuir.
Bruck demonstrou que não é necessário que a temperatura do corpo seja reduzida antes que haja um
aumento na taxa metabólica. Portanto, a afirmação é verdadeira. Mesmo um estresse leve pelo frio (por
exemplo, sopro de ar frio na face) pode resultar em um aumento significativo no consumo de oxigênio. Isso
ocorre quando o oxigênio não aquecido está soprando no rosto do recém-nascido.

Verdadeiro ou Falso
Manter um recém-nascido com síndrome do desconforto respiratório (SDR) no ambiente térmico neutro
desempenha um papel insignificante no manejo global.
Muitas recém-nascidos com SDR têm uma capacidade limitada para transferir o oxigênio, sendo a
manutenção do ambiente térmico neutro muito importante no seu cuidado.69 Portanto, a afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
A velocidade de crescimento e ganho de peso pode ser influenciada pela temperatura do ambiente.
Recém-nascidos mantidos em um ambiente mais quente mostram um aumento significativamente maior no
peso corporal e comprimento do que aqueles mantidos em um ambiente mais frio quando ambos os grupos
tiveram a mesma ingesta calórica. Recém-nascidos mantidos em um ambiente mais frio necessitam de mais
calorias para regular a temperatura corpórea e, portanto, têm menos calorias disponíveis para o crescimento.
Portanto, a afirmação é verdadeira.

Verdadeiro ou Falso
Quando um recém-nascido que está sendo monitorado em uma incubadora com controle automático da
temperatura apresenta febre, isto é consequência de um aumento na temperatura da incubadora.
Com o aumento da temperatura do recém-nascido, a temperatura da pele abdominal, que está monitorando o
recém-nascido, também aumenta, o que resulta numa diminuição da temperatura da incubadora. Assim, uma
diminuição na temperatura da incubadora reflete um aumento na temperatura do recém-nascido e vice-versa.
Portanto, a afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
Uma temperatura elevada durante o primeiro mês de vida é comum e não há motivo para preocupação.
Muitas vezes uma temperatura elevada no recém- nascido é atribuída às condições ambientais, com
consequências desastrosas, por exemplo, sepse negligenciada. A elevação de temperatura, especialmente em
recém-nascidos em casa, deve ser cuidadosamente avaliada (Capítulo 14). A resposta é falsa.

Verdadeiro ou Falso
As perdas de calor radiante são semelhantes em adultos e recém-nascidos prematuros, porque ambos são
homeotérmicos.
A perda de calor radiante é de menor importância em adultos, porque eles estão vestidos. Perda de calor
radiante não tem qualquer influência sobre a questão da homeotermia. Um homeotermo é um animal que tenta
manter uma temperatura corpórea constante, apesar das alterações no ambiente, por exemplo, aumentando a
taxa metabólica em um ambiente frio. Portanto, a afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
O recém-nascido perde iguais quantidades de calor por unidade de massa corpórea em comparação com a de
adultos.
Embora a massa corporal no momento do nascimento do recém-nascido seja aproximadamente 5% a de um
adulto, a superfície corpórea é cerca de 15%. Há também menos tecido subcutâneo, resultando numa
condutividade térmica mais elevada e uma temperatura de pele mais elevada em ambientes com temperatura
mais baixa. Bruck estimou que, por causa desses fatos, a perda de calor do recém-nascido por unidade de massa
corporal é cerca de quatro vezes maior do que a do adulto.7 Portanto, a afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
Recém-nascidos a termo que tenham sofrido estresse pelo frio no nascimento podem ter um pH normal e
HCO3 baixo.
A acidose metabólica compensada provavelmente secundária à produção de ácido láctico é algumas vezes
observada. Portanto, a afirmação é verdadeira.

Verdadeiro ou Falso
A duração do sono é marcadamente reduzida quando recém-nascidos pequenos e despidos são expostos a uma
temperatura ambiente de apenas 1° C a 2° C abaixo do limite inferior do intervalo presumível da neutralidade
térmica.
Tem sido sugerido por alguns investigadores que o intervalo de temperatura no qual a menor quantidade de
oxigênio é consumida coincide com o intervalo de temperatura de conforto térmico para o recém-nascido.
Portanto, a afirmação é verdadeira.

Verdadeiro ou Falso
Recém-nascidos a termo encobertos podem não chorar ou não chamar a atenção para o fato de que eles estão
sob estresse grave pelo frio.
Esta afirmação é verdadeira e é particularmente importante porque o limite superior da produção de calor é
atingido para os recém-nascidos a termo cuidados no berço quando a temperatura ambiente cai para cerca de
10° C (50° F). Em algumas situações, à noite, os quartos ficam mais frios, e as crianças tornam-se hipotérmicas.

Verdadeiro ou Falso
Os sinais e sintomas de hipotermia logo após o parto podem imitar o quadro clínico de SDR.
Os sinais de SDR- gemência, acidose e aumento do shunt direita para a esquerda – todos podem ser
observados em uma criança com hipotermia. A afirmação é verdadeira.
Verdadeiro ou Falso
A queda abrupta da temperatura após o parto em recém-nascidos prematuros é inevitável, fisiológica, e não
apresenta maiores consequências.
A temperatura corpórea dos recém-nascidos prematuros cai drasticamente após o parto, e esta hipotermia
está associada a um aumento da morbimortalidade. Hipotermia na admissão em unidades neonatais é um fator
de risco independente para a mortalidade em recém-nascidos prematuros.
Durante as primeiras horas de vida, recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascer podem tornar-se
hipotérmicos durante inserção de cateter umbilical ou outras inserções venosas, intubação endotraqueal,
outros procedimentos, incluindo raios-x e ultrassom, ou mesmo durante a aferição de sinais vitais. Antecipe a
necessidade de preservação do calor iniciada no parto pré-aquecendo a sala de parto, colocando o bebê em um
saco plástico com um envoltório de plástico na cabeça e colchões aquecidos pode facilitar a transição e evitar
hipotermia. A afirmação é falsa.

Verdadeiro ou Falso
A temperatura na sala de parto deve ser definido para a zona de conforto térmico para os funcionários.
A temperatura na sala de parto deve ser ajustada para minimizar as chances de resfriamento do recém-
nascido a termo ou prematuro. As temperaturas sugeridas para a sala de parto estão descritas na Tabela 6-3
exibida a seguir. Estas temperaturas podem ser desconfortáveis para a equipe obstétrica, mas de importância
crucial para o recém-nascido. A afirmação é falsa.

Tabela 6-3
Temperaturas Sugeridas para a Sala de Parto de Acordo com a Idade Gestacional e Peso ao Nascimento

Idade Gestacional Estimada (EGA) e/ou Peso Estimado ao Nascimento (EBW) Temperatura da Sala de Parto

≤26 sem EGA e/ou ≤750 g EBW 24°C ou acima; alvo: 25,5-26,5°C

27-28 sem EGA e/ou ≤1000 g EBW 23°C ou acima; alvo: 25,5-26,5°C

29-32 sem EGA e/ou 1001–1500 g EBW 22°C ou acima

33-36 sem EGA e/ou 1501–2500 g EBW 22°C ou acima

37-42 sem EGA ou ≥2501 g EBW 21°C ou acima

Política de Prevenção de hipotermia da American Academy of Pediatrics


• Aquecedor ligado no máximo antes do parto.
• Temperatura ambiente da sala de parto em 22°C ou superior.
• Faça o parto, hemostasia do cordão, coloque no saco primeiro os pés antes do tronco.
• Seque a cabeça e coloque um gorro.
• Ressuscitar conforme necessário usando as Diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal.
• Faça o clampeamento do cordão, retire a pinça hemostáticae transporte para UTI em incubadora aquecida.
• Não coloque almofada de aquecimento sob o bebê (risco de hipertermia).

C a so 1
O recém-nascido D.O. é do sexo masculino, nasceu com peso de 1160 g, idade gestacional de 31 semanas.
Não houve problemas no período neonatal imediato, e a gravidez foi sem complicações. Nascido de parto
cesariana com a mãe sob anestesia peridural. O Apgar de 1° minuto é 6. No segundo dia de vida, a
temperatura retal é de 36,8°C (98,2°F). A temperatura da incubadora neste momento era de 34,1°C (93,4°F).
Que dados adicionais são necessários para definir o ambiente térmico neutro?
Para definir o ambiente térmico neutro, também se faz necessário saber a temperatura do colchão em
relação à perda condutora de calor, o fluxo de ar na incubadora, a umidade relativa, e a temperatura das
paredes internas da incubadora para determinar as perdas de calor radiante que podem ocorrer para as
paredes circundantes da incubadora. A monitorização contínua da temperatura da pele abdominal permite
ter uma ideia aproximada de se o recém-nascido está na zona térmica neutra. Quando uma incubadora com
controle automático é ajustada para manter uma temperatura da pele abdominal de 36,5° C (97,7° F), o
consumo de oxigênio foi mínimo. Neste caso, a temperatura da pele abdominal é de 34,9° C (94,8° F), a
parede lateral da incubadora é de 32,5° C (90,5° F) e a umidade relativa é de 80%. Podemos assumir que a
temperatura do colchão é a mesma que a temperatura do ar da incubadora.
Com esses dados disponíveis, a criança se encontra no ambiente térmico neutro?
Não, a criança não está no ambiente térmico neutro. Os indícios disso são que a temperatura da pele
abdominal é de apenas 34,9° C (94,8° F), mesmo com o ar na incubadora a 34,1° C (93,4° F). Na Tabela 6-2, a
temperatura adequada para que esta criança esteja no ambiente térmico neutro está listada como uma
temperatura ambiente de 34° C a 35° C (93,2° F a 95° F), desde que a temperatura das paredes estejam 1°C
mais elevada do que a do ar. Note que a temperatura da parede lateral é de apenas 32,5°C (90,5°F). O recém-
nascido está perdendo calor por radiação. Esteja ciente de que o recém-nascido troca calor com o ambiente
por meio de radiação, convecção, condução e evaporação e todas essas modalidades devem ser verificadas. Os
mecanismos de produção de calor são limitados, como é a capacidade de reduzir a perda de calor por
vasoconstrição periférica. Além disso, o bebê prematuro, devido a uma razão aumentada de superfície
corpórea para volume e pela evaporação de líquido a partir da pele aumentada, facilmente perde calor e não
têm a capacidade de gerar calor.

C a so 2
A recém-nascida H, do sexo feminino, nasceu com peso de 1600 g, idade gestacional de 42 semanas. Sem
problemas observados no período neonatal imediato. O exame neurológico é apropriado para uma criança
com uma gestação de 42 semanas, exceto pela redução do tônus flexor do pescoço. A circunferência da cabeça
é de 33 cm. Supõem-se que a recém-nascida é incapaz de aumentar sua taxa metabólica com o estresse
causado pelo frio.
Como o ambiente térmico ideal pode ser encontrado?
Esta é uma pergunta difícil de responder, porque não existem tabelas disponíveis para esta idade e peso. O
problema pode ser mais bem administrado pelo controle automático da incubadora e mantendo a
temperatura da pele abdominal de 36,5° C (97,7° F). Outra abordagem é a utilização da incubadora “mais
quente” possível para manter a temperatura normal no recém-nascido.

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7

Nutrição e Distúrbios Selecionados do Trato


Gastrointestinal
Parte um
Nutrição para a Criança de Alto Risco
David H. Adamkin, Paula G. Radmacher and Salisa Lewis

O objetivo do suporte nutricional para a criança de alto risco é fornecer nutrientes pós-natal suficientes para
garantir a continuação do crescimento em taxas semelhantes àquelas observadas no útero. O recém-nascido
prematuro apresenta um desafio especial, em que o consumo nutricional deve ser suficiente para repor as
perdas teciduais e permitir o crescimento tecidual. Entretanto, durante os primeiros dias após o nascimento,
doenças agudas como angústia respiratória, persistência do ducto arterioso e hiperbilirrubinemia impedem o
suporte nutricional máximo. A imaturidade funcional dos sistemas renal, gastrointestinal e metabólico limita a
distribuição ideal de nutrientes. As intolerâncias a substratos são comuns, limitando a disponibilidade de
nutrientes para a manutenção e o crescimento tecidual.
Durante o último trimestre da gravidez, os nutrientes armazenados são estabelecidos na preparação para o
nascimento com 40 semanas de gestação. A gordura e o glicogênio são armazenados para fornecer prontamente
energia durante os períodos de deficiência calórica. As reservas de ferro são acumuladas para prevenir a
anemia por deficiência de ferro durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O cálcio e o fósforo são depositados
nos ossos moles para começar a mineralização, que continua até o fim do início da vida adulta. Entretanto, a
criança que nasce antes do período a termo apresenta reservas mínimas de nutrientes e maiores necessidades
nutricionais por kilograma do que a criança a termo.
As crianças que pesam menos de 1,5 kg têm uma composição corporal de aproximadamente 85% a 95% de
água, 9% a 10% de proteína e 0,1% a 5% de gordura. A gordura é principalmente estrutural com apenas
quantidades insignificantes de gordura subcutânea; as reservas de glicogênio hepático são praticamente
inexistentes. O crescimento destas crianças demora consideravelmente após o nascimento.1 Estas crianças,
especialmente aquelas com menos de 1.000 g de peso ao nascer (peso extremamente baixo ao nascer [ELBW]),
tipicamente não recuperam o peso de nascimento até 2 a 3 semanas de idade. O crescimento da maioria das
crianças com menos de 1.500 g (peso muito baixo ao nascer [VLBW]) prossegue a uma taxa mais lenta do que no
útero, muitas vezes, por uma larga margem.1 Embora muitas das menores crianças com VLBW também tenham
nascido pequenas para a idade gestacional (SGA), todos os apropriados para a idade gestacional (AGA), as
crianças com VLBW e SGA desenvolvem “restrição de crescimento extrauterino” (EUGR). A Figura 7-1 do
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network demonstra
as diferenças entre o crescimento intrauterino normal e as taxas observadas de crescimento pós-natal no estudo
do NICHD. Estas curvas de crescimento pós-natal são deslocadas para a direita da curva de referência em cada
categoria da idade gestacional. Este “crescimento vacilante” é comum em crianças com ELBW.
FIGURA 7-1 Peso corporal médio versus idade gestacional em semanas para crianças com idades gestacionais ao nascimento
de 24 a 29 semanas.

A ingestão de nutrientes pelas crianças com VLBM é muito menor do que a que o feto recebe no útero—um
deficit de ingestão que persiste em grande parte da permanência da criança no hospital e até mesmo após a
alta.2 Embora os fatores não nutricionais (comorbidades) contribuam para o menor crescimento das crianças
com VLBW, a ingestão de nutrientes abaixo do ideal é fundamental para explicar os seus resultados de
crescimento deficiente. Existem evidências consideráveis que os déficits iniciais do crescimento, que refletem a
nutrição inadequada, têm efeitos duradouros, incluindo como consequências a baixa estatura e o pouco
neurodesenvolvimento. Os dados mais convincentes em relação às consequências do neurodesenvolvimento
devido à nutrição inicial inadequada são aqueles relatados por Lucas et al.3,4 Eles demonstraram que crianças
prematuras alimentadas com uma fórmula para prematuros, contendo um maior teor de proteína e outros
nutrientes, durante os primeiros meses de vida pós-natal, têm índices mais altos de neurodesenvolvimento
tanto aos 18 meses quanto aos 7 a 8 anos de idade comparadas às crianças alimentadas com uma fórmula para
crianças a termo.4
A administração nutricional das crianças com VLBW é marcada por uma falta de uniformidade desde uma
unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) até dentro das práticas individuais. Esta heterogeneidade de
práticas persiste desde as primeiras horas após o nascimento até a alta do hospital e depois. A diversidade de
práticas floresce onde há incerteza. Como a subnutrição é, por definição, não fisiológica e indesejável, qualquer
medida que a diminua é inerentemente boa, contanto que a segurança não seja comprometida. Evitar a nutrição
inadequada é uma prioridade na nutrição neonatal atualmente.
Este capítulo aborda os nutrientes necessários para as crianças doentes e com LBW, os métodos para o
fornecimento de nutrientes por vias parenteral e enteral e os métodos para avaliar o estado nutricional. A
Figura 7-2 fornece uma visão global das importantes estratégias agressivas de nutrição que serão revistas em
uma configuração de linha do tempo baseada em uma “típica” curva de crescimento de crianças com ELBW.5
FIGURA 7-2 Nutrição agressiva e prevenção da restrição do crescimento extrauterino (EUGR). AA, Aminoácido; D/C, alta; E/N,
nutrição enteral; HC, circunferência da cabeça; ICF, líquido intracelular; IWL, perda insensível de água; MEN, nutrição enteral
mínima; PTF, fórmula para prematuros; PWL, perda de peso pós-natal; RTBW, [retorno ao peso de nascimento]; TPN, nutrição
parenteral total. (Adaptado de Adamkin DH: Feeding the preterm infant. In Bhatia J, editor: Perinatal nutrition: optimizing infant health and development,
New York, 2005, Marcel Dekker, pp 165-190.)

Líquido
No feto de 24 semanas de gestação, a água corporal total (TBW) representa mais do que 90% do peso corporal
total, com aproximadamente 65% no compartimento extracelular, 25% no compartimento intracelular e 1% nos
estoques de gordura. Os volumes da TBW e do líquido extracelular diminuem conforme a idade gestacional
aumenta; a termo, a TBW da criança representa 75% do peso corporal total, com os compartimentos extracelular
e intracelular compreendendo 40% e 35%, respectivamente.
Comparado com o recém-nascido a termo, o recém-nascido prematuro está em um estado de relativa
expansão de volume do líquido extracelular com um excesso de TBW. A urina diluída e o balanço negativo de
sódio observados durante os primeiros dias após o nascimento no recém-nascido prematuro pode constituir
uma resposta adaptativa apropriada para a vida extrauterina. Portanto, a diurese inicial deve ser considerada
como fisiológica, refletindo as mudanças no volume do líquido intersticial. Isto deve ser incluído no cálculo das
necessidades diárias de líquidos. Como resultado, uma perda de peso gradual de 10% a 15% em uma criança
com VLBW e de 5% a 10% em um bebê maior durante a primeira semana de vida é esperada, sem afetar
adversamente o débito urinário, a osmolaridade da urina ou o estado clínico. O fornecimento de grandes
volumes de líquidos (160 a 180 ml/kg/d) para evitar esta perda de peso parece aumentar o risco de
desenvolvimento da persistência do ducto arterioso, hemorragia intraventricular cerebral, displasia
broncopulmonar (DBP) e enterocolite necrosante (ECN). Portanto, uma abordagem cuidadosa para a
administração de líquido é apropriada atualmente. Parece que o recém-nascido prematuro pode ajustar a
excreção de água dentro de um intervalo relativamente amplo de ingestão de líquidos (65-70 ml/kg/d a 140
ml/kg/d) sem a perturbação da capacidade de concentração renal ou do equilíbrio eletrolítico.
A estimativa das necessidades diárias de líquido inclui as perdas insensíveis de água (IWLs) do trato
respiratório e da pele, as perdas gastrointestinais (vômitos, débito de ostomias e diarreia), as perdas urinárias e
as perdas provenientes de cateteres de drenagem (drenos torácicos). A IWL é um processo passivo e não é
regulado pela criança. Entretanto, as condições ambientais nas quais a criança é cuidada devem ser controladas
para minimizar as perdas (Quadro 7-1). As perdas transepiteliais são dependentes da idade gestacional, da
espessura da pele e do estrato córneo e do fluxo sanguíneo para a pele. O recém-nascido prematuro tem uma
grande área de superfície corporal em relação ao peso corporal, com a pele mais fina e mais permeável que é
altamente vascularizada. Estes fatores aumentam as perdas de calor e de líquido. Além disso, a utilização de
cama de plataforma aberta com aquecedores radiantes ee luzes de fototerapia podem aumentar a IWL em mais
de 50%. Esta excessiva IWL pode ser reduzida com a utilização de incubadora umidificada para cuidar do bebê.6
A medida da densidade urinária é geralmente usada para predizer a osmolaridade da urina. Embora isto seja
uma forma confiável de predizer a hiperosmolaridade (osmolaridade urinária maior do que 290 mOsm/kg de
água com uma densidade urinária de 1,012 ou maior), sua confiabilidade em predizer a hiposmolaridade
(osmolaridade urinária de <270 mOsm/kg de água com umadensidade urinária de 1,008 ou menor) é variável,
variando de 71% a 95% de precisão, e em predizer a iso-osmolaridade (osmolaridade urinária de 270 a 290
mOsm/kg de água com uma densidade urinária de 1,008 a 1,012), a precisão é ainda menor. Além disso, a
glicose e a proteína na urina podem aumentar a densidade urinária, dando uma estimativa falsa do aumento da
osmolaridade urinária. Portanto, a densidade urinária deve ser avaliada somente para descartar a
hiperosmolaridade urinária; um teste para açúcares e proteínas na urina deve ser conduzido ao mesmo tempo.
A capacidade de concentração máxima no recém-nascido é limitada comparada aos adultos; assim, uma criança
com uma osmolaridade urinária de aproximadamente 700 mOsm/kg de água (gravidade específica da urina de
1,019) pode estar desidratada. Pode-se estimar a osmolaridade urinária pela determinação da carga potencial de
soluto renal da alimentação e dos líquidos ingeridos pela criança (Quadro 7-2). As crianças com risco de alta
osmolaridade urinária são aquelas que recebem uma fórmula concentrada e aquelas cuja ingestão de líquido é
restrita.

Q uadr o 7- 1 Fa t ore s que Afe t a m a Pe rda Inse nsíve l de Água e m Re cé m - na scidos


Pre m a t uros
Prematuridade grave
Camas abertas e aquecidas
Convecção forçada
Fototerapia
Hipertermia
Taquipneia

Q uadr o 7- 2 C á lculo da C a rga de Solut o Re na l


Carga potencial de soluto renal (PRSL):

Exemplo:
Fórmula para prematuros24 (PT24) contém:
O bebê A tem 2 semanas de idade e foi formado em 32 semanas
Criança com AGA pesando 1.400 g atualmente recebendo 150 ml/kg/d de PT24.
As perdas de líquido estimadas são:

A PRSL de PT24 é 148, 7 mOsm/l:

Esta criança possui 70 ml/kg/d para excretar 22,3 mOsm de potencial de soluto renal.

Portanto, a osmolaridade estimada da urina é 319 mOsm/l.


AGA, Apopriado para a idade gestacional.

O balanço hídrico pode ser mantido com a atenção cuidadosa para a entrada e a saída. As crianças devem ser
pesadas nuas e aproximadamente no mesmo período do dia. Durante a primeira semana de vida, as crianças
com VLBW devem ser pesadas diariamente; as crianças com ELBW devem ser pesadas duas vezes por dia. O
registro meticuloso da ingestão de líquido (com a utilização de bombas de infusão precisas e medição
cuidadosa da alimentação enteral) e da saída de líquidos (pela pesagem das fraldas e coleta de urina, saída de
ostomia e drenagem por qualquer cateter permanente) é necessário para computar as necessidades hídricas. A
glicose sérica, os eletrólitos, o nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) e a creatinina podem ser monitorados duas
ou três vezes por dia durante os primeiros 2 dias em crianças com ELBW criticamente doentes e em seguida
diariamente ou conforme necessário, posteriormente. A glicose na urina é testada rotineiramente e a gravidade
específica da urina é avaliada conforme necessário.
Pauls et al. publicaram dados sobre 136 crianças com ELBW clinicamente estáveis que receberam nutrição
parenteral e enteral agressivas e em períodos precoces. A partir destes dados, eles desenvolveram uma série de
curvas de crescimento estratificadas por peso desta população durante os primeiros meses de vida. A
administração de líquidos e nutrientes foi uniforme nestes pacientes e inicialmente incluiu (1) a ingestão de
líquidos 60 a 70 ml/kg/dia no dia 1 com 15 ml/kg aumentando diariamente até o máximo de 160 a 180 ml/kg/dia;
(2) a perda de peso pós-natal alvo foi de 10% abaixo do peso ao nascer; (3) a ingestão de 1 g/kg/dia de
aminoácidos intravenosos (IV) começou no dia 1 e aumentou em 0,5 g/kg/dia até 3 g/kg/dia; (4) os lipídios IV
começaram em 1 g/kg/dia no dia 2 e aumentaram em 0,5 g/kg/dia até 3 g/kg/dia enquanto a concentração de
triglicerídios permaneceu normal; e (5) a ingestão inicial de energia total de 27 kcal/kg/dia, aumentando em 10
kcal/kg/dia até 100 kcal/kg/dia. Além disso, a alimentação enteral mínima foi iniciada no dia 1 na forma de 24
calorias por grama de leite humano fortificado ou fórmula para prematuros, e foi aumentada conforme
tolerada. Em todos os grupos a média de perda de peso máximo foi 10,1% ± 4,6% (DP), e ocorreu no dia de vida
5,4 ± 1,7. A idade em que o peso ao nascer foi recuperado foi 11 ± 3,7 dias. Os bebês nascidos pequenos para a
idade gestacional tiveram menor perda de peso máximo e recuperaram o peso ao nascer em uma idade
significativamente mais precoce. A média do ganho de peso após o dia 10 foi de 15,7 ± 7,2 g/kg/dia, que está
dentro do recomendado nas taxas de crescimento uterino de 14 a 20 g/kg/dia. Embora este seja um estudo
pequeno, ele mostra que as estratégias de nutrição agressiva com maior ingestão precoce de aminoácidos
afetam as curvas de crescimento destas crianças com ELBW. Entretanto, o volume máximo de líquido pode ser
excessivo nesta população. Se possível, o volume máximo de líquido deve ser limitado a 140 ml/kg/dia.

Eletrólitos
Muitas vezes a administração de eletrólitos para as crianças é difícil devido às várias fontes de absorção de
eletrólitos. Por exemplo, em um bebê de 600 g, a solução salina isotônica infundida para manter a desobstrução
do cateter arterial umbilical pode resultar em administração de sódio e cloro além das necessidades diárias
estimadas. Embora as crianças com VLBW sejam capazes de regular o balanço de sódio através da alteração da
excreção de sódio renal, isto pode não ser suficiente para impedir as mudanças nas concentrações de sódio e
cloro séricos. Como a administração de quantidades elevadas de sódio pode aumentar o risco de hipernatremia
nas crianças com VLBW, o cálculo cuidadoso da ingestão total de sódio, potássio, cloro, glicose e água de todas
as fontes (isto é, manutenção de líquidos IV, lavagens, medicações e injeções em bólus) é necessário. Como as
necessidades de líquido são ajustadas, um novo cálculo deve ser feito frequentemente para garantir que as
quantidades apropriadas de nutrientes estejam sendo administradas (Tabela 7-1).
Tabela 7-1
Características de Líquidos Intravenosos

Cátions Ânions

Tipo de Líquido Na (mEq/l) K (mEq/l) Ca (mEq/l) Cl (mEq/l) HCO3 * (mEq/l) Osmolaridade (mOsm/l)†

SOLUÇÕES DE DEXTROSE EM ÁGUA

D5W 252

D10W 505

D20W 1.010

D50W 2.525

SOLUÇÕES DE DEXTROSE EM SALINA

D5W e NaCl 0,2% 34 34 320

D5W e NaCl 0,45% 77 77 406

D5W e NaCl 0,9% 154 154 559

D10W e NaCl 0,9% 154 154 812

SOLUÇÕES SALINA

½ NS (NaCl 0,45%) 77 77 154

NS (NaCl 0,9%) 154 154 308

NS (NaCl 3%) 513 513 1.026

MÚLTIPLAS SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS

Solução de Ringer 147 4 5 155 309

Ringer Lactato 130 4 3 109 28 273

D5W em Ringer Lactato 130 4 3 109 28 524

EMULSÕES LIPÍDICAS

Emulsões lipídicas (20%) 258-315

Uma maneira fácil de aproximar a osmolaridade de um líquido IV é considerar que para cada 1% de dextrose, existe 55 mOsm/l; para cada 1% de aminoácidos, existe
100 mOsm/l; e para cada 1% de NaCl, existe 340 mOsm/l. Portanto:

D10W e NaCl 0,45% (½ NS)

D10W = (10 × 55) = 550 mOsm/l

NaCl 0,45% = (0,45 × 340) = 153 mOsm/l

Total 703 mOsm/l

Dextrose 12,5% e 17 g de aminoácidos/l (ou 1,7% de aminoácidos)

D12,5W = 12,5 × 55 = 687 mOsm/l

1,7% AA = 1,7 × 100 = 170 mOsm/l

Total 857 mOsm/l

As soluções de nutrição parenteral com uma osmolaridade >900 mOsm/l devem ser infundidas através de uma linha central.
*
Ou seus equivalentes no lactato, acetato ou citrato.

Osmolaridade do sangue é 285-295 mOsm/l.
Adaptada de Wolf BM, Yamahata WI: In Zeman FJ, editor: Clinical nutrition and dietetics, Lexington, Mass, 1983, DC Heath.

O sódio é necessário em quantidades suficientes para manter a expansão do volume de líquido extracelular
normal, o que acompanha o crescimento tecidual. Em estudos com animais, se quantidades insuficientes são
fornecidas, a expansão do volume de líquido extracelular é suprimida e existem subsequentes alterações
quantitativas e qualitativas no crescimento somático.
A lavagem do cateter (usando solução salina isotônica) pode contribuir significativamente com quantidades
de eletrólitos, incluindo o cloro, para a ingestão total dos bebês. A acidose metabólica hiperclorêmica em
crianças com LBW foi associada às cargas de cloro maiores que 6 mEq/kg/dia. A ingestão pode ser facilmente
diminuída pela substituição do cloro por acetato ou fosfato na solução IV.
A hipocloremia também foi associada ao pouco crescimento. A suplementação com cloro para normalizar as
concentrações séricas de cloro em crianças com BPD resultou em melhora no crescimento. A hipocloremia foi
observada em crianças com BPD que não sobreviveram; no entanto, se isto é um preditor de mau resultado ou
um sintoma de doença grave ainda permanece a ser resolvido.
O cloreto de potássio (2 mEq/kg/dia) é adicionado ao líquido IV dentro dos primeiros dias de vida, logo que o
débito urinário é estabelecido e a hipercalemia não está presente. A dose de potássio pode ser ajustada
dependendo do débito urinário e do uso de diuréticos. Entretanto, é frequentemente difícil obter
determinações acuradas do potássio sérico, especialmente quando as amostras sanguíneas são do calcanhar, o
que pode levar a hemólise excessiva das células vermelhas do sangue e aos níveis falsamente elevados de
potássio sérico. Se uma concentração elevada de potássio é obtida, uma segunda amostra de sangue de punção
venosa deve ser obtida para a confirmação do nível. Se infundido através de uma via periférica, as
concentrações de cloreto de potássio até 40 mEq/l são geralmente toleradas e não provocam dor localizada.
Entretanto, se concentrações mais elevadas são necessárias devido à restrição de líquido, uma veia central deve
ser utilizada.

Nutrição Parenteral Total


A imaturidade do trato gastrointestinal nas crianças com VLBW impede o suporte nutricional enteral
permanente. Assim, quase todas estas crianças são sustentadas com nutrição parenteral total (TPN), que foi um
enorme sucesso, particularmente na administração das crianças com ELBW.
Historicamente, o início da TPN foi retardada durante a primeira semana de vida. As razões para este retardo
não são claras, mas provavelmente foram relacionadas aos distúrbios metabólicos observados quando as
soluções designadas para os adultos foram infundidas na população de recém-nascidos. Existem também
preocupações com a capacidade das crianças com VLBW em catabolizar os aminoácidos. Dados e experiências
clínicas têm definido as necessidades para os nutrientes parenterais e levado ao desenvolvimento de novos
produtos e novos métodos de administração projetados especificamente para a utilização nos recém-nascidos.8
As instruções para certos minerais e vitaminas foram publicadas em 1988 e depois atualizadas (Tabela 7-2).8 As
Tabelas 7-3 e 7-4 contêm a ingestão recomendada de vitaminas e minerais para o suporte nutricional parenteral
e enteral.
Tabela 7-2
Diretrizes para Dosagem de Multivitamínicos Parenterais

Diretrizes dos Produtos

Dose Recomendada pela ASCN* Dose de 30% para Crianças <1 kg Dose de 65% para Crianças de 1-3 kg

Peso ≤2.500g 500 g 950 g 1.000 g 2.000 g 3.000 g

Lipossolúveis

A (µg) 280 420 221 455 228 152

A (IU) 933 1.380 726 1.495 748 498

E (mg) 2,8 4,2 2,2 4,5 2,2 1,5

K (µg) 80 120 63 130 65 43

D (µg) 4 6 3,2 6,5 3,2 2,2

D (IU) 160 240 126 260 130 87

Solúveis em Água

Ácido ascórbico (mg) 32 48 25 52 26 17

Tiamina (mg) 0,48 0,72 0,34 0,78 0,39 0,26

Riboflavina (mg) 0,56 0,84 0,44 0,91 0,46 0,30

Piridoxina (mg) 0,4 0,6 0,32 0,65 0,33 0,22

Niacina (mg) 6,8 10,2 5,4 11,1 5,6 3,7

Pantotenato (mg) 2,0 3,0 1,4 3,3 1,6 1,1

Biotina (µg) 8,0 12,0 6,3 13,0 6,5 4,3

Folato (µg) 56 84 44 91 46 30

Vitamina B12 (µg) 0,4 0,6 0,32 0,65 0,33 0,22

*
Dose de 40%/kg de peso corporal, o máximo não deve exceder a dose da criança a termo. O relatório do Subcomitê da ASCN de 1988 sugeriu que até
uma multivitamina parenteral pré-termo estar disponível, as formulações pediátricas que atendem as diretrizes pediátricas da AMA-NAG de 1975 devem
ser usadas em 40% da dose padrão por kg. A dose máxima não deve exceder 100% da dose da criança a termo. As crianças que pesam >2.500 g
recebem 100% da dose padrão.
De Groh-Wargo S, Thompson M, Cox JH, editors: Nutritional care for high-risk newborns, rev ed 3, Chicago, 2000, Precept Press, p 15.
Tabela 7-3
Doses Recomendadas de Vitaminas Parenterais e Enterais

ELBW e VLBW

Dia 0 Transição Crescimento


por kg/dia por kg/dia por kg/dia

Vitamina A (IU) Parenteral 700-1.500 700-1.500 700-1.500

Enteral 700-1.500 700-1.500 700-1.500

Vitamina D (IU) Parenteral 40-160 40-160 40-160

Enteral 150-400 150-400 150-400

Vitamina E (IU) Parenteral 2,8-3,5 2,8-3,5 2,8-3,5

Enteral 6-12 6-12 6-12

Vitamina K (µg) Parenteral 500 IM por criança 10 10

Enteral 500 IM por criança 8-10 8-10

Tiamina (µg) Parenteral 200-350 200-350 200-350

Enteral 180-240 180-240 180-240

Riboflavina (µg) Parenteral 150-200 150-200 150-200

Enteral 250-360 250-360 250-360

Niacina (µg) Parenteral 4-6,8 4-6,8 4-6,8

Enteral 3,6-4,8 3,6-4,8 3,6-4,8

Vitamina B6 (µg) Parenteral 150-200 150-200 150-200

Enteral 150-210 150-210 150-210

Folato (µg) Parenteral 56 56 56

Enteral 25-50 25-50 25-50

Vitamina B12 (µg) Parenteral 0,3 0,3 0,3

Enteral 0,3 0,3 0,3

Ácido pantotênico (mg) Parenteral 1-2 1-2 1-2

Enteral 1,2-1,7 1,2-1,7 1,2-1,7

Biotina (µg) Parenteral 5-8 5-8 5-8

Enteral 3,6-6 3,6-6 3,6-6

Vitamina C (mg) Parenteral 15-25 15-25 15-25

Enteral 18-24 18-24 18-24

Taurina (mg) Parenteral 0-3,75 1,88-3,75 1,88-3,75

Enteral 0-9 4,5-9 4,5-9

Carnitina (mg) Parenteral 0-2,9 0-2,9 0-2,9

Enteral 0-2,9 0-2,9 0-2,9

Dia 0 = Dia do nascimento.


Transição: o período de instabilidade fisiológica e metabólica após o nascimento, que pode durar até 7 dias.
Adaptada de Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, et al, editors: Nutrition of the preterm infant, ed 2, Cincinnati, 2005, Digital Educational Publishing, pp 415-416.
Tabela 7-4
Ingestão de Minerais Recomendados para Bebês com Muito Baixo Peso ao Nascer

ELBW e VLBW

Dia 0 Transição Crescimento


por kg/dia por kg/dia por kg/dia

Sódio (mg) Parenteral 0-23 46-115 69-115 (161 *)

Enteral 0-23 46-115 69-115 (161 *)

Potássio (mg) Parenteral 0 0-78 78-117

Enteral 0 0-78 78-117

Cloro (mg) Parenteral 0-35,5 71-178 107-249

Enteral 0-35,5 71-178 107-249

Cálcio (mg) Parenteral 20-60 60 60-80

Enteral 33-100 100 100-220

Fósforo (mg) Parenteral 0 45-60 45-60

Enteral 20-60 60-140 60-140

Magnésio (mg) Parenteral 0 4,3-7,2 4,3-7,2

Enteral 2,5-8 7,9-15 7,9-15

Ferro (mg) Parenteral 0 0 0,1-0,2

Enteral 0 0 2-4

Zinco (µg) Parenteral 0-150 150 400

Enteral 0-1.000 400-1.200 1.000-3.000

Cobre (µg) Parenteral 0 ≤20 20

Enteral 0 ≤150 120-150

Selênio (µg) Parenteral 0 ≤1,3 1,5-4,5

Enteral 0 ≤1,3 1,3-4,5

Dia 0 = Dia do nascimento.


Transição: o período de instabilidade fisiológica e metabólica após o nascimento, que pode durar até 7 dias.
*
Pode precisar até 160 mg/kg/dia para a hiponatremia tardia.
Adaptada de Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, e cols editors: Nutrition of the preterm infant, ed 2, Cincinnati, 2005, Digital Educational Publishing, pp 415-
416.

O suporte do bebê com TPN não é sem risco. Este método de administração de nutrientes não deve ser
realizado sem o conhecimento do potencial metabólico e das complicações mecânicas (ou relacionadas ao
cateter). A maioria das complicações pode ser evitada com monitoramento cuidadoso e intervenção imediata.
As taxas de complicações são minimizadas quando a nutrição parenteral é administrada com a estrita
observância aos protocolos estabelecidos.

Energia
As necessidades energéticas são dependentes da idade, do peso, da taxa de crescimento, do ambiente térmico,
da atividade, da atividade hormonal, da natureza da alimentação e do tamanho e da maturação do órgão
(Tabela 7-5). A avaliação de uma verdadeira taxa metabólica basal requer um jejum prolongado e não pode ser
eticamente determinada em crianças com VLBW; portanto, a taxa metabólica em repouso (RMR) é utilizada
para estimar as necessidades energéticas, a termogênese induzida pela dieta, a energia mínima gasta na
atividade e o custo metabólico de crescimento. A taxa metabólica aumenta durante as primeiras semanas de
vida de uma RMR de 40 a 41 kcal/kg/dia durante a primeira semana até 62 a 64 kcal/kg/dia na terceira semana de
vida. O gasto energético extra é principalmente devido ao custo energético de crescimento relacionado aos
vários processos sintéticos. A taxa metabólica de um bebê sem crescimento é aproximadamente 51 kcal/kg/dia,
o que inclui 47 kcal/kg/dia para o metabolismo basal e 4 kcal/kg/dia para a atividade.
Tabela 7-5
Estimativa da Energia Necessária para o Bebê com Baixo Peso ao Nascer.*

Estimativa Média, kcal/kg/dia

Gasto energético 40-60

Taxa metabólica em repouso 40-50 *

Atividade 0-5 *

Termorregulação 0-5 *

Síntese 15 †

Energia armazenada 20-30 †

Energia excretada 15

Energia ingerida 90-120


*
Energia para manutenção.

Custo energético de crescimento.
Adaptada do Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, Bremer HJ, Wharton BA:
Nutrition and feeding of preterm infants, Oxford, 1987, Blackwell Scientific and American Academy of Pediatrics: Pediatric nutrition handbook, ed 6, Elk
Grove Village, Ill, 2009, p 83.

A contribuição da atividade para o consumo total de energia é especulativa, mas parece ser pequena, entre 3 e
5 kcal/kg/dia para o gasto energético total. Devido a grande quantidade de tempo gasto dormindo, o gasto
energético na atividade muscular em crianças imaturas é relativamente pequeno em comparação ao seu
metabolismo de repouso. Conforme as crianças amadurecem, elas tornam-se mais ativas; consequentemente, o
gasto energético da atividade aumenta.
A exposição das crianças a um ambiente frio afeta o gasto energético com pequenas alterações no ambiente
térmico produzindo uma significante contribuição para o gasto energético. Os bebês cuidados em um ambiente
um pouco abaixo da neutralidade térmica aumentam o gasto energético de 7 a 8 kcal/kg/dia; qualquer
manipulação acrescenta a esta perda de energia. Um aumento diário de 10 kcal/kg/dia deve ser permitido para
proteger do estresse pelo frio incidental no recém-nascido prematuro. Os bebês que possuem crescimento
intrauterino restrito, particularmente o tipo assimétrico, têm uma maior RMR em uma base de peso por
quilograma do corpo devido à sua proporção relativamente elevada de massa metabolicamente ativa. Outros
fatores que podem aumentar a taxa metabólica são especulativos; os efeitos da febre, da sepse e de cirurgias
nas necessidades energéticas da criança são incertos.
A ingestão calórica acima da manutenção é utilizada para o crescimento. Em média, para cada 1 g de
incremento no peso, aproximadamente 4,5 kcal acima da necessidade energética de manutenção é necessária.
Portanto, para atingir o equivalente do ganho de peso do terceiro trimestre intrauterino (10 a 15 g/kg/dia), um
consumo de energia metabolizável de aproximadamente 45 a 70 kcal/kg/dia acima das 51 kcal/kg/dia
necessárias para a manutenção devem ser fornecidas, ou aproximadamente 100 a 120 kcal/kg/dia. O aumento do
consumo de energia metabolizável além das 120 kcal/kg/dia somente com suplementação de energia não
resulta em aumentos proporcionais no ganho de peso. Entretanto, quando energia, proteína, vitaminas e
minerais são todos aumentados, o ganho de peso com aumento nas taxas de acúmulo de proteína e gordura
pode ser realizado. Quanto maior a ingestão de calorias, mais energia é gasta através da excreção, da
termogênese induzida pela dieta e pela síntese tecidual. O custo de energia do ganho de peso em 130
kcal/kg/dia foi relatado ser 3,0 kcal/g de ganho de peso. Entretanto, em uma ingestão de 149 kcal/kg/dia e 181
kcal/kg/dia, o custo energético do ganho de peso foi estimado em 4,9 e 5,7 kcal/g de ganho de peso,
respectivamente. Em resumo, para aumentar o acúmulo de massa corporal magra e limitar a deposição de
massa adiposa, um aumento na proporção de proteína sobre a energia é necessário nas dietas enterais.
A energia necessária para as crianças nutridas de forma parenteral difere das crianças alimentadas pela
forma enteral porque não existe perda fecal de nutrientes. Os bebês prematuros que cresceram de forma
apropriada para a idade gestacional são capazes de manter o balanço de nitrogênio positivo quando recebem 50
calorias não proteicas (NPCs)/kg/dia e 2,5 g de proteína/kg/dia. Em uma ingestão de NPC maior do que 70
NPC/kg/dia e uma ingestão de proteína de 2,7 a 3,5 g/kg/dia, os bebês prematuros exibem acúmulo de
nitrogênio e taxas de crescimento semelhantes aos níveis uterinos.
As fontes de energia para a nutrição parenteral em bebês são glicose ou lipídios, ou uma combinação dos
dois. Embora ambos, glicose e gordura, forneçam os efeitos poupadores de nitrogênio equivalentes no recém-
nascido, estudos têm demonstrado que uma mistura de nutrientes usando glicose e lipídios IV como as fontes
de energia não proteica é mais fisiológico do que a glicose suplementada como a única fonte de energia não
proteica. A quantidade de glicose necessária para satisfazer as necessidades energéticas totais é
aproximadamente 7 mg/kg/min (10 g/kg/dia). O excesso de glicose administrado é convertido em gordura ou
triglicerídios. Uma mistura de nutrientes com glicose e lipídios fornecendo NPCs, assim como ácidos graxos
essenciais, é sugerida.
Quando 60% a 63% das NPCs administradas para crianças com LBW são derivadas de lipídios, a retenção de
nitrogênio é reduzida e o controle da temperatura é negativamente afetado.9 É preferido um consumo
moderado de gordura IV compreendendo aproximadamente 35% das NPCs.
Existe uma falta de estudos disponíveis para avaliar o gasto energético em crianças com VLBW em ventilação
assistida. As dificuldades técnicas e as limitações metodológicas afetam a interpretação dos dados. Leitch e
Danne revisaram 12 estudos, com 29 dos 75 pacientes estudados nos primeiros 2 a 3 dias de vida.10 Os estudos
inicias sugerem uma média de gasto energético de aproximadamente 54 kcal/kg/dia.11,12

Carboidratos
Os carboidratos são os principais substratos energéticos para os bebês prematuros que recebem nutrição
parenteral. Pelo menos no início, os lipídios têm o papel menor no fornecimento de energia, embora eles
tenham um papel importante em todos os períodos no fornecimento de ácidos graxos essenciais. Claramente,
os bebês devem eventualmente fazer uma transição para a alimentação enteral, que fornece cerca da metade da
energia na forma de gordura. Entretanto, enquanto recebem a TPN, os carboidratos permanecem o substrato
energético dominante.
A intolerância à glicose, definida como a incapacidade de manter a euglicemia em taxas de administração de
glicose menores que 6 mg/kg/min, é um problema frequente em crianças com VLBW, especialmente aquelas
com peso menor do que 1.000 g. A hiperglicemia em crianças com VLBW também pode ocorrer com
hipercalemia nao oligúrica.13 Essas duas comorbidades foram frequentemente observadas em crianças com
VLBW antes da prática da iniciação precoce dos aminoácidos. A produção de glicose endógena é elevada em
crianças com VLBW comparada às crianças a termo e aos adultos.14 Também, altas taxas de produção de glicose
são encontradas em crianças com VLBW que receberam somente glicose comparadas àquelas que receberam
glicose mais aminoácidos e/ou lipídios.15 A experiência clínica com a intolerância à glicose sugere que somente
a glicose nem sempre suprime a produção de glicose em crianças com VLBW. Não está claro quais
circunstâncias ou condições metabólicas levam a intolerância à glicose. Parece provável, entretanto, que a
produção de glicose persistente é a principal causa, alimentada pela proteólise contínua que não é suprimida
pelas concentrações fisiológicas de insulina. Há uma incerteza se a utilização de glicose periférica
anormalmente baixa também está envolvida.
A taxa de infusão de glicose deve manter a euglicemia. Dependendo do grau de imaturidade (<26 semanas),
5% de glicose ou 10% de glicose podem ser usados. Outro objetivo passa a ser a conquista da ingestão de mais
energia. A intolerância à glicose pode limitar a administração de energia para o bebê para uma fração do gasto
energético em repouso, levando o bebê ao balanço energético negativo. Várias estratégias são utilizadas para
manobrar esta hiperglicemia precoce em crianças com ELBW: (1) redução da administração de glicose até
resolver a hiperglicemia (a menos que a hiperglicemia seja tão grave que esta estratégia exija a infusão de uma
solução hipotônica); (2) administração de aminoácidos IV, que diminuem as concentrações de glicose nas
crianças com ELBW, provavelmente pelo aumento da secreção de insulina endógena; (3) iniciação do
tratamento com insulina exógena em taxas para controlar a hiperglicemia16,17; e (4) utilização de insulina para
controlar a hiperglicemia e para aumentar a captação de nutrientes.18 A primeira e a terceira estratégias
impedem a nutrição inicial adequada e a segurança final tem sido questionada nesta população por causa do
possível desenvolvimento de acidose láctica. Vários estudos mostraram que a insulina, usada como um
adjuvante nutricional, reduz com sucesso as concentrações de glicose e aumenta o ganho de peso em bebês
prematuros sem risco significativo de hipoglicemia.17,18 Entretanto, a energia excessiva está associada ao
aumento do acúmulo de gordura, sem acompanhamento pela massa magra ou aumento da circunferência da
cabeça, e pouco é conhecido sobre estes efeitos nas concentrações de hormônios contrarreguladores. Um
estudo examinou os efeitos da insulina usando um clamp hiperinsulinêmico- euglicêmico em crianças com
ELBW que receberam somente glicose. Estes bebês eram normoglicêmicos antes do início da insulina. Eles
demonstraram uma significante elevação nas concentrações de lactato plasmático e o desenvolvimento de
significante acidose metabólica.19
A administração precoce de aminoácidos após o nascimento parece impedir a necessidade da insulina IV,
talvez através da estimulação da insulina pelos aminoácidos (p. ex., arginina e leucina).20 A melhor tolerância à
glicose permite a ingestão apropriada de energia para o crescimento. Portanto, os aminoácidos são
agressivamente administrados desde as primeiras horas de vida para evitar o período de desnutrição neonatal
precoce.
A placenta humana transporta ativamente aminoácidos para o feto, e estudos com animais indicam que a
captação de aminoácidos fetais excede em muito as necessidades de acúmulo de proteína. Aproximadamente
50% dos aminoácidos captados pelo feto são oxidados e servem como uma significante fonte de energia. A
produção de ureia é um subproduto da oxidação dos aminoácidos. Taxas relativamente altas de produção de
ureia fetal são observadas em fetos humanos e de animais comparadas aos recém- nascidos a termo e aos
adultos, sugerindo altas taxas de renovação e oxidação de proteínas nos fetos. Portanto, um aumento de
nitrogênio ureico sanguíneo, que é frequentemente observado após o início da TPN, não é um efeito adverso ou
um sinal de toxicidade na ausência de outros sinais de comprometimento renal ou desidratação grave. Vários
estudos controlados demonstraram a eficácia e a segurança de aminoácidos iniciados dentro das primeiras 24
horas de vida.21-23 Não há distúrbios metabólicos reconhecíveis, incuindo hiperamonemia, acidose metabólica
ou aminogramas anormais.
Um forte argumento para o uso agressivo precoce de aminoácidos é a prevenção do “choque metabólico”. As
concentrações de alguns aminoácidos chave começam a diminuir nas crianças com VLBW a partir do momento
que o cordão umbilical é cortado. Este choque metabólico pode disparar a resposta de fome, da qual a produção
de glicose endógena é uma característica proeminente. A produção irreprimível de glicose pode ser a causa da
chamada “intolerância à glicose” que frequentemente limita a quantidade de energia que pode ser
administrada para as crianças com VLBW. Isto faz sentido para suavizar a transição metabólica da vida fetal
para a extrauterina. A retenção da TPN por dias ou até mesmo horas significa deixar desnecessariamente a
criança em uma situação de emergência metabólica. Assim, a necessidade para a nutrição parenteral nunca
pode ser mais aguda do que logo após o nascimento. É notável que Rivera e cols. fizeram uma observação24
inesperada que a tolerância à glicose foi substancialmente melhorada no grupo que recebeu aminoácidos
precocemente. Os aminoácidos administrados precocemente podem estimular a secreção de insulina,
consistente com a noção de que antecipando a resposta de fome melhora a tolerância à glicose. Dados recentes
mostram que as crianças com ELBW que receberam dosagens precoce e altas de aminoácidos (3 g/kg/dia)
tiveram níveis de glicose menores do que aquelas que receberam aminoácidos precoce, mas dosagens mais
baixas nos primeiros 5 dias de vida.25

Dose de Aminoácidos
A Figura 7-3 mostra a perda de proteína que ocorre em bebês aos 2 dias de idade, que pesavam 900 g ao nascer
de gestações de 26 semanas, foram ventilados mecanicamente e que receberam somente glicose.26 O estado
clínico de bebês prematuros de gestações de 32 semanas e de bebês a termo normais também é mostrado para
comparação. Está claro que há um efeito significante da gestação no metabolismo proteico porque a taxa de
perda de proteína nas crianças com ELBW é duas vezes maior do que nas crianças a termo normais.
FIGURA 7-3 Perdas de proteínas avaliadas em três grupos de bebês que receberam somente glicose aos 2 a 3 dias de idade. As
perdas de proteínas foram calculadas a partir das taxas de avaliação do catabolismo da fenilalanina. (Adaptada de Denne SC: Protein
and energy requirements in preterm infants, Semin Neonatal 6:377, 2001.)

O impacto desta taxa de perda proteica é mostrado na Figura 7-4. Na gestação de 26 semanas, um bebê com
peso ao nascer de 1.000 g começa com os estoques de proteínas corporais de ∼88 g. Sem qualquer ingestão de
proteína, o bebê perde mais do que 1,5% de proteína corporal por dia.26 Compare isto com o feto normal que
acumularia proteína corporal em excesso de 2% por dia. É óbvio que a deficiência significativa de proteína
corporal pode se acumular rapidamente nas crianças com ELBW se a administração agressiva e precoce de
aminoácidos não for oferecida.

FIGURA 7-4 Mudanças nos estoques proteicos corporais em uma gravidez teórica de 26 semanas, com um bebê prematuro de
1.000 g recebendo somente glicose e com um feto no útero. (Adaptado de Denne SC: Protein and energy requirements in preterm infants,
Semin Neonatal 6:377, 2001.)

Os primeiros estudos de TPN precoce usaram doses entre 1 e 1,5 g/kg/dia, uma quantidade que irá substituir
as perdas em curso. As dosagens foram recentemente aumentadas para 3 g/kg/dia com início dentro de horas
após o nascimento. O consumo final de aminoácidos deve ser 3 g/kg/dia, entretanto, pode-se considerar
ingestão de 3,5 a 4 g/kg/dia para crianças que pesam menos que 1.200 g em situações em que a alimentação
enteral é extremamente atrasada ou impedida por períodos prolongados. A relação de energia para a proteína
desejável é 25 kcal/kg para cada grama de proteína/kg ou 2 a 3 mg/kg/min de glicose por grama de proteína
consumida.
A qualidade da proteína, ou a composição dos aminoácidos, na nutrição parenteral pode influenciar a
utilização de nitrogênio, assim como as respostas metabólicas. A histidina é conhecida por ser necessária para a
síntese de proteínas e o crescimento no recém-nascido, mas as necessidades exatas não são conhecidas. Outros
certos aminoácidos são considerados semiessenciais ou condicionalmente essenciais porque a capacidade para
sintetizá-los é limitada no bebê prematuro. Portanto, se estes aminoácidos condicionalmente essenciais não
estão disponíveis de formam exógena ou somente disponíveis em quantidades limitadas, as necessidades do
bebê podem não ser satisfeitas. Três destes aminoácidos semiessenciais são cisteína, tirosina e taurina.
A cisteína é sintetizada in vivo a partir da metionina através da enzima cistationase. Como a atividade
hepática da cistationase foi encontrada como sendo baixa ou ausente durante o desenvolvimento fetal e no
recém-nascido prematuro e a termo,27 ela tem sido considerada um aminoácido essencial para o bebê. Zlotkin e
Anderson observaram reduzida atividade de cistationase hepática em recém-nascidos prematuros comparada
com os recém-nascidos a termo no período do nascimento, com a atividade aumentando no recém-nascido
prematuro durante o primeiro mês de vida28; porém, os níveis dos recém-nascidos maduros não foram
atingidos até aproximadamente os 8 meses. Quando a atividade de cistationase total foi estimada, o que incluía
a atividade da enzima no fígado, nos rins, no pâncreas e nas adrenais, eles concluíram que mesmo os recém-
nascidos prematuros têm a capacidade para produzir de forma endógena a cisteína adequada se a metionina
adequada é fornecida. De fato, o aumento da metionina parenteral foi mostrada como sendo capaz de aumentar
a excreção urinária de cisteína. A suplementação de soluções de aminoácidos parenterais com cloridrato de
cisteína não tem mostrado efeito sobre o balanço de nirogênio ou o crescimento em crianças com LBW.
Entretanto, as duas soluções de aminoácidos pediátricos, Trophamine (McGaw, Inc., Irvine, Calif) e Aminosyn-
PF (Abbott Laboratories, Abbott Park, I11), apresentam baixo conteúdo de metionina, 81 e 45 mg/2,5 g de
aminoácidos, respectivamente, e não contêm cisteína. Portanto, a suplementação com cloridrato de cisteína é
recomendada.
A tirosina, que é sintetizada de forma endógena a partir da fenilalanina através da atividade da enzima
fenilalanina hidroxilase, também foi considerada um aminoácido essencial; porém, a atividade enzimática não é
baixa durante o desenvolvimento. As baixas concentrações de tirosina plasmática observadas nos recém-
nascidos infundidos com nutrição parenteral livre de tirosina parecem ser independentes dos níveis
plasmáticos de fenilalamina e nem todos os recém-nascidos em soluções de nutrição parenteral livre de tirosina
apresentam baixos níveis de tirosina plasmática. Além disso, recém-nascidos extremamente prematuros foram
mostrados como sendo capazes de converter quantidades substanciais de fenilalanima em tirosina.29 Portanto, a
necessidade de uma fonte exógena deste aminoácido permanece incerta.
A taurina, que é sintetizada de forma endógena a partir da cisteína, é um aminoácido sulfurado, que não faz
parte das proteínas estruturais, mas está presente na maioria dos tecidos do corpo; ela é particularmente
elevada na retina, cérebro, coração e músculo. As funções biológicas da taurina em mamíferos incluem
neuromodulação, estabilização da membrana celular, antioxidante, detoxificante, osmorregulação e conjugação
do ácido biliar; porém, esta conjugação com os ácidos biliares somente é uma reação metabólica
adequadamente documentada em humanos. A depleção de taurina durante a nutrição parenteral a longo prazo
resultou em eletrorretinograma anormal em crianças e respostas auditivas evocadas pelo tronco cerebral em
recém-nascidos prematuros. A suplementação de taurina em fórmulas de recém-nascidos prematuros foi
mostrada como sendo capaz de melhorar a absorção de gordura, especialmente gorduras saturadas, em
crianças com LBW. O leite humano é rico em taurina; bebês alimentados com leite materno têm maiores
concentrações plasmáticas e urinárias de taurina do que os bebês alimentados com fórmulas infantis não
suplementadas. As fórmulas infantis e as soluções parenterais pediátricas de aminoácidos são suplementadas
com taurina.
Atualmente, existem dois tipos de soluções de aminoácidos cristalinos disponívies para a utilização nos
recém-nascidos. As soluções padrão originalmente designadas para adultos são frequentemente usadas para
crianças, mas não são ideais. Os produtos para adultos contêm pouca ou nenhuma tirosina, cisteína ou taurina,
e contêm concentrações relativamente altas de glicina, metionina e fenilalanina. Como o padrão de
aminoácidos plasmáticos reflete a composição de aminoácidos das soluções de aminoácidos infundidas, os
resultados anormais dos níveis de aminoácidos plasmáticos podem ser potencialmente prejudiciais. A
hiperglicinemia, por exemplo, pode ter efeitos adversos no sistema nervoso central porque a glicina é um
potente inibidor dos neurotransmissores. As soluções de aminoácidos pediátricos têm uma grande distribuição
de aminoácidos não essenciais (particularmente menos glicina), grandes quantidades de aminoácidos de cadeia
ramificada, menos metionina e fenilalanina, e mais tirosina, cisteína e taurina.
Os estudos destes produtos têm demonstrado melhora na retenção de nitrogênio e aminogramas
plasmáticos semelhantes aqueles dos recém-nascidos a termo alimentados com leite materno aos 30 dias de
vida.27 Entretanto, os estudos de renovação de proteínas e produção de ureia (oxidação de proteínas) não
mostraram nenhuma diferença entre a Trophamine e as outras misturas de aminoácidos.30 Devido ao pH baixo
das soluções pediátricas de aminoácidos cristalinos, concentrações maiores de cálcio e fósforo podem ser
adicionadas sem precipitação, o que é uma vantagem particularmente para os recém- nascidos prematuros
porque eles necessitam que ambos os minerais sejam bastante elevados.8

Lipídios
Existem dois papéis para os lipídios como parte de um regime de TPN. A primeira função é para servir como
uma fonte de ácido linoleico. Quando utilizado em pequenas quantidades, ele pode prevenir ou tratar a
deficiência de ácidos graxos essenciais. A segunda função é sua utilização como uma fonte de energia. Grandes
quantidades servem como uma substituição parcial para a glicose como a principal fonte de calorias (Tabela 7-
6).

Tabela 7-6
Composição de Emulsões Lipídicas Intravenosas

Produto Óleo Base Ácido Linoleico (%) Ácido Linolênico (%) Glicerina (%) Osmolaridade (mOsm/l)

Intralipid* 100% Soja 44-62 4-11 2,25 260

Nutrilipid† 100% Soja 49-60 6-9 2,21 315

Soyacal‡ 100% Soja 49-60 6-9 2,21 315


§
Liposyn 100% Soja 54,5 8,3 2,5 284
*
KabiVitrum, Alameda, Calif. Dados de inserção do produto.

McGaw, Inc., Irvine, Calif.

Alpha Therapeutic, Los Angeles, Calif.
§
Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill. Dados de inserção do produto.
Outras fontes: Drug facts and comparisons, St. Louis, 1990, JB Lippincott.

O recém-nascido prematuro é especialmente suscetível ao desenvolvimento de deficiência de ácidos graxos


essenciais porque seus estoques teciduais de ácido linoleico são pequenos e necessitam de grandes quantidades
de ácidos graxos essencias por causa do crescimento rápido. O feto humano depende inteiramente da
transferência placentária de ácidos graxos essenciais. Uma criança com VLBW com reserva calórica não proteica
limitada deve mobilizar ácido graxos para energia quando recebe nutrição IV privada de lipídios. Os estudos
nestas crianças confirmam outros estudos que mostram que a deficiência de ácidos graxos essenciais pode se
desenvolver nas crianças com VLBW durante a primeira semana de vida em regimes livres de lipídios.
A importância dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFAs) para o desenvolvimento do
cérebro e da retina foi reconhecida.31,32 As crianças que não são capazes de formar quantidades suficientes de
LC-PUFAs a partir dos respectivos ácidos graxos precursores (ácidos linoleico e α-linolênico) dependem de uma
fonte exógena de LC-PUFAs. As emulsões lipídicas intravenosas contêm pequenas quantidades destes ácidos
graxos como parte dos fosfolipídios do ovo usados como um estabilizante.
A utilização de “rotina” das emulsões lipídicas IV não foi universalmente aceita em crianças com VLBW
ventiladas, criticamente doentes, por causa de potenciais complicações. Os riscos mais pertinentes às crianças
com VLBW ventiladas incluem efeitos adversos nas trocas gasosas e deslocamento da bilirrubina da albumina.
Brans e Adamkin não encontraram diferença na oxigenação entre crianças aleatoriamente atribuídas a diversas
doses de lipídios (incluindo controles sem lipídios) quando usou taxas menores e longos tempos de infusão de
lipídios IV.33,34 O deslocamento de bilirrubina dos sítios de ligação da albumina sérica pode ocorrer mesmo com
o metabolismo adequado do lipídio infundido. In vitro, o deslocamento da bilirrubina ligada à albumina pelos
ácidos graxos livres (FFAs) depende das concentrações relativas de todos os três componentes. Em um estudo
in vitro não foi mostrada a geração de bilirrubina livre se a relação entre FFA molar e albumina é menor que 6.35
Dados com os lipídios começando em 0,5 g/kg/dia de lipídios em crianças com VLBW em ventilação assitida
com síndrome da angústia respiratória mostraram uma relação média entre FFA e albumina de menos que 1.
Nenhum valor de paciente individual excedeu uma relação de 3 quando doses diárias foram aumentadas para
2,5 g/kg/dia (em aumentos de 0,5 g/kg/dia) durante um tempo de infusão de 18 horas.36 Outros investigadores
não encontraram efeitos adversos na bilirrubina ligada quando a emulsão lipícia foi infundida em uma dose de
2 g/kg/dia durante 15 ou 24 horas. A utilização apropriada inclui taxas de infusão lenta (≤0,15 g/kg/h), aumento
lento da dosagem e evitar doses demasiadamente elevadas (p. ex., >3 g/kg/dia).
Preocupações foram levantadas sobre os possíveis efeitos adversos dos lipídios IV na função pulmonar, mas
estes foram em geral revelados como sendo infundados. Para o recém-nascido prematuro tardio com resistência
vascular pulmonar aumentada (PVR) e doença respiratória, entretanto, parece que uma abordagem mais
prudente com lipídios IV deve ser tomada. Preocupações significativas foram levantadas devido ao alto
conteúdo de ácidos graxos poli- insaturados (PUFA) das emulsões lipídicas, visto que ácidos ômega 6 (ácido
linoleico, 18:2ω6) em excesso são substratos requeridos para a via do ácido araquidônico que leva à síntese de
prostaglandinas e leucotrienos (Fig. 7-5).37 Especula-se que a infusão de lipídios IV pode aumentar a atividade
de síntese dos tromboxanos, o que aumenta a produção de tromboxanos.38 As prostaglandinas podem provocar
mudanças no tônus vasomotor com resultante hipoxemia.39,40 Além disso, a produção de hidroperóxidos na
emulsão lipídica também pode contribuir para os efeitos adversos pelo aumento dos níveis de
prostaglandinas.40-42

FIGURA 7-5 Derivados metabólicos do ácido linoleico e do ARA. PPHN, Hipertensão pulmonar persistente. (Adaptado de Adamkin
DH: Nutrition in very very low birth weight infants, Clin Perinatol 13[2]:419, 1986.)

Embora não existam fortes evidências dos efeitos das emulsões de lipídios em recém-nascidos com
insuficiência respiratória aguda grave com ou sem hipertensão pulmonar, parece prudente evitar altas doses
nestes pacientes. Para aqueles com doenças respiratórias sem resistência vascular pulmonar aumentada,
fornecer lipídios IV em uma dosagem para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais. Para aqueles com
elementos de hipertensão pulmonar persistente (PPHN), a prevenção de lípidos durante as fases mais instáveis
e críticas da sua doença deve ser considerada. Quando o recém-nascido é mais estável, os lipídios IV podem
iniciar em doses modestas.
A prática comum é começar os lipídios IV no segundo dia de vida após a iniciação dos aminoácidos pouco
depois do parto. A dose inicial é 0,5 g/kg/dia ou 1,0 g/kg/dia. Os triglicerídios plasmáticos são monitorados após
cada aumento na dose e os níveis são mantidos menores que 200 mg/dl. Uma emulsão lipídica de 20% é
utilizada exclusivamente com uma taxa de infusão menor ou igual a 0,15 g/kg/h. Portanto, uma dose de 3
g/kg/dia seria infundida durante 24 horas.
As emulsões de lipídios são fornecidas como soluções de 10% ou 20%, fornecendo 10 ou 20 g de
triglicerídios/dl, respectivamente. Ambas contêm a mesma quantidade de fosfolipídios emulsificante da gema
de ovo (aproximadamente 1,2 g/dl) e glicerol (aproximadamente 2,25 g/dl). Entretanto, cada uma delas contém
mais fosfolipídios do que é necessário para emulsificar o triglicerídio. O excesso é formado em partículas
pobres em triglicerídios com bicamadas fosfolipídicas chamadas lipossomos. Para qualquer dose administrada
de triglicerídio, duas vezes o volume de emulsão 10% deve ser infundido comparado com a emulsão 20%.
Portanto, para uma quantidade fixa de triglicerídio, a emulsão 10% fornece pelo menos duas vezes e talvez até
quatro vezes a quantidade de lipossomos com a emulsão 20%. A emulsão 10% foi mostrada estar associada às
concentrações elevadas de triglicerídios plasmáticos e ao acúmulo de colesterol e fosfolipídio no sangue de
recém- nascidos prematuros, provavelmente devido ao maior conteúdo de fosfolipídio. As crianças com LBW
infundidas com lipídios a 2 g/kg/dia de emulsão 10% tiveram significante aumento dos triglicerídios, colesterol
e fosfolipídios plasmáticos do que as crianças infundidas com 4 g de lipídio/kg/dia como emulsão 20%.
Especula-se que o excesso de fosfolipídios na forma de lipossomos na emulsão 10% compete com as partículas
ricas em triglicerídios pela ligação nos sítios da lipase, resultando em hidrólise lenta dos triglicerídios. É,
portanto, recomendado que emulsões lipídicas 20% sejam usadas para as crianças com LBW e VLBW.
Os efeitos colaterais adversos das emulsões lipídicas IV foram relatados, incluindo o deslocamento da
bilirrubina indireta dos sítios de ligação da albumina, o aumento do risco de kernicterus, a supressão do
sistema imunológico, os estafilococos coagulase negativa e a infecção fúngica,43 a trombocitopenia e o acúmulo
de lipídios nos macrófagos e capilares alveolares, subsequentemente alterando as trocas gasosas pulmonares.44
Como observado anteriormente, como os FFAs competem com a bilirrubina pela ligação com a albumina, a
utilização de emulsões lipídicas IV em recém-nascidos com icterícia foi questionada. No entanto, isto é mais
uma preocupação teórica, porque as concentrações de FFA não atingem níveis elevados o bastante para
provocar o deslocamento da bilirrubina e aumentar a bilirrubina livre para uma faixa muito elevada. O
monitoramento cuidadoso dos triglicerídios plasmáticos foi sugerido quando os lipídios são administrados
para bebês com hiperbilirrubinemia.
Pode haver um efeito benéfico dos lipídios infundidos. A infusão de emulsão lipídica exerce um efeito
benéfico sobre o endotélio vascular das veias periféricas, levando a um tempo mais longo de permeabilidade
venosa. Malhotra e cols. observaram que bebês com hiperbilirrubinemia que receberam uma infusão lipídica de
1 a 2 g/kg/dia tiveram um aumento significante na lumirrubina,45 um isômero estrutural da bilirrubina solúvel
em água que pode ser excretado na bile sem conjugação hepática. Portanto, as infusões lipídicas IV podem
aumentar o efeito da fototerapia e pode ser um complemento útil para esta técnica.
A supressão da função imunológica e o aumento do risco de sepse foram associados à utilização de emulsões
lipídicas IV. A diminuição da motilidade e da atividade metabólica de leucócitos polimorfonucleares (PMN)
expostos à emulsão gordurosa in vitro foram relatadas. Contudo, isto não pode ser demonstrado in vivo em
recém-nascidos a termo e prematuros que receberam lipídios a 0,5 a 3 g/kg/dia durante 16 horas. Pelo contrário,
alguns aspectos das propriedades de migração dos PMN e de seu metabolismo oxidativo melhoraram durante o
período do estudo, provavelmente o resultado da maturidade cronológica e funcional.46 Foram relatadas
infecções fúngicas com Malassezia furfur e estafilococos coagulase negativa associadas à administração de
lipídios.43 Freeman e cols. relataram que 56,6% de todos os casos de bacteremia nosocomial em duas unidades
de terapia intensiva neonatal em Boston foram altamente correlacionados à administração de lipídios.43 Porém,
eles salientam que os benefícios derivados dos lipídios compensam o risco aparente de infecção.

Carnitina
A carnitina é um cofator essencial necessário para o transporte dos ácidos graxos de cadeia longa (LCFAs)
através da membrana mitocondrial para a β-oxidação. Como os recém-nascidos prematuros nascem com as
reservas de carnitina limitadas e os níveis plasmáticos de carnitina são baixos quando a nutrição parenteral não
é suplementada com carnitina, vários investigadores sugerem a adição de carnitina à nutrição parenteral com
lípidios para os recém-nascidos prematuros.47,48 A adição de carnitina suplementar não aumenta a oxidação de
gorduras e os níveis de corpos cetônicos circulantes e resulta em aumento da tolerância aos lipídios IV.
Entretanto, os dados sobre o aumento do ganho de peso e da retenção de nitrogênio não são convincentes.49
Portanto, a carnitina é recomendada somente para crianças com LBW que necessitem de nutrição parenteral
prolongada (durante 2 a 3 semanas). A dose de carnitina IV usada é de 8 a 10 mg/kg/dia sem qualquer efeito
colateral observado.50

Vitaminas Parenterais
As diretrizes das multivitaminas parenterais propostas pela American Medical Association foram aceitas pela
formulação pediátrica. Um comitê especial da American Society for Clinical Nutrition fez recomendações para
uma nova preparação de multivitamina especialmente para os recém-nascidos prematuros.8 Embora nenhuma
preparação atenda estas diretrizes, o comitê recomenda que a MVI-Pediatric (Armour Pharmaceutical,
Kankakee, Ill) deve ser usada para os recém-nascidos prematuros em 40% de um frasco (ou 2 ml) por quilo de
peso corporal por dia, sem exceder uma dose diária total de um frasco (5 ml); bebês e crianças devem receber
um frasco (5 ml) diariamente (Tabela 7-2).
As vitaminas intravenosas, especialmente vitamina A, riboflavina, ácido ascórbico e piridoxina, podem ser
perdidas através da aderência ao tubo plástico ou através da fotodegradação provocada pela exposição à luz.
Normalmente há alta intensidade luminosa em um berçário de cuidados especiais e o líquido de TPN no tubo
se movimenta lentamente; portanto, ele é exposto à luz por períodos prolongados. Por estas razões, as
vitaminas são adicionadas à TPN pouco antes da infusão e alguns berçários têm bolsas de TPN e tubos de
infusão cobertos com papel alumínio ou material opaco para minimizar a exposição à luz.

Minerais Traço
Como os recém-nascidos têm estoques endógenos mínimos, os minerais traço são adicionados à solução de
TPN (Tabela 7-4). A necessidade para a suplementação de ferro deve ser avaliada. O ferro intravenoso deve ser
utilizado com cuidado porque ferro em excesso pode ser facilmente administrado e pode resultar em
sobrecarga de ferro, aumentando o risco de septicemia gram-negativa, e elevando a necessidade de
antioxidantes, especialmente a vitamina E.8

Cálcio, Fósforo, Magnésio e Vitamina D


Os recém-nascidos prematuros precisam de maior ingestão de cálcio e fósforo para a mineralização óssea ideal.
As taxas de acúmulo intrauterino de cálcio no último trimestre variam de 104 a 125 mg/kg/dia na gestação de 26
semanas e de 119 a 151 mg/kg/dia na gestação de 36 semanas; as taxas de acúmulo de fósforo é 63 a 86
mg/kg/dia. Esses níveis de cálcio e fósforo ingeridos não podem ser atingidos com as soluções convencionais de
TPN porque eles seriam insolúveis. As soluções pediátricas de aminoácidos cristalinos, entretanto, têm um pH
menor, especialmente quando o cloridrato de cisteína é adicionado; portanto, maiores concentrações de cálcio e
fósforo podem permanecer na solução.
As crianças com VLBW devem receber 60 a 80 mg/kg/dia de cálcio, 45 a 60 mg/kg/dia de fósforo, 4 a 7
mg/kg/dia de magnésio e 25 IU de vitamina D.8 Uma relação de cálcio e fósforo de 1,3 para 1 é sugerida, embora
outros tenham observado melhora na retenção mineral com uma relação de 1,7 para 1. Estas infusões com altas
concentrações de cálcio e fósforo devem ser administradas através de uma linha venosa central e não através de
uma linha periférica.

Dicas Práticas para Administração de Líquido e TPN


• Durante os primeiros dias de vida, forneça líquido o suficiente para resultar em débito urinário de 1 a 3
ml/kg/hora, uma gravidade específica da urina de 1,008 a 1,012, verificando a urina para açúcar e proteína ao
mesmo tempo e uma perda de peso de aproximadamente 5% ou menos em recém- nascidos a termo e
aproximadamente 15% ou menos em crianças com VLBW.
• Pesar os recém-nascidos duas vezes por dia nos primeiros 2 dias de vida, depois diariamente para monitorar
com precisão a entrada e a saída.
• Utilizar o peso ao nascer para calcular a ingestão até o peso ao nascer ser recuperado.
• Registrar a entrada e saída de líquido e o peso.
• Se a criança é hiperbilirrubinêmica, fornecer lipídios em 0,5 a 1 g/kg/dia, mantendo os triglicerídios séricos
menores que 150 mg/dl. Os triglicerídios séricos devem ser avaliados antes do início da primeira infusão
lipídica, e em seguida, semanalmente conforme os lipídios vão sendo administrados.
• O objetivo para a nutrição parenteral é uma meta de 90 a 100 kcal/kg/dia e 2,7 a 3 g de proteína/kg/dia com
uma relação de calorias não proteicas para nitrogênio (NPC:N) de 150 a 250. A relação NPC:N pode ser
calculada como a seguir:

Nutrição enteral
Quando a nutrição parenteral é utilizada exclusivamente para o fornecimento de nutrientes, mudanças
morfológicas e funcionais ocorrem no intestino com uma significante redução na massa intestinal, uma
redução na atividade enzimática da mucosa e um aumento na permeabilidade intestinal. As mudanças são
mais causadas principalmente pela falta de nutrientes no lúmen intestinal do que pela TPN. O período para
começar a alimentação dos recém-nascidos prematuros tem sido debatido por quase um século e permanece
controverso.51 Conforme as soluções de TPN adequadas designadas para os recém-nascidos tornaram-se
disponíveis, muitos médicos passaram a escolher para uso somente a nutrição parenteral no recém-nascido
prematuro, doente e ventilado, por causa da preocupação com a enterocolite necrosante (ECN). A nutrição
parenteral total foi pensada para ser uma continuação lógica da nutrição transplacentária que o recém-nascido
recebeu no útero. Entretanto, este ponto de vista desconta qualquer papel que o líquido amniótico ingerido
possa ter na nutrição e no desenvolvimento do trato gastrointestinal. De fato, no final do terceiro trimestre, o
líquido amniótico fornece ao feto o mesmo volume enteral ingerido e aproximadamente 25% das proteínas
enterais ingeridas por um recém-nascido a termo, alimentado com leite materno. A nutrição parenteral faz
pouco para manter a função do trato gastrointestinal. A alimentação enteral tem efeitos tróficos diretos e
efeitos secundários indiretos na liberação de hormônios intestinais. Lucas e cols. demonstraram significante
aumento nas concentrações plasmáticas de enteroglucagon,52 gastrina e polipeptídio inibidor de gastrina em
recém-nascidos prematuros após a alimentação com leite em pequenas doses de 12 ml/kg/dia. Não foram
observadas mudanças semelhantes nestes hormônios tróficos nos recém-nascidos alimentados pela forma IV.
Claramente, um dos benefícios importantes de se utilizar a TPN é que ela permite que a alimentação seja
avançada lentamente, o que provavelmente aumenta a segurança da alimentação enteral. Entretanto, os
neonatologistas que alimentam os recém- nascidos com VLBW foram tradicionalmente baseados em práticas
locais e não submetidos a rigorosas investigações científicas.53 Independentemente da estratégia de
alimentação, o avanço da alimentação foi baseado na ausência de resíduos pré-gavagem significativos ou
aspirados esverdeados. De acordo com Ziegler e outros, os resíduos gástricos são muito frequentes no período
neonatal inicial e são quase sempre benignos quando não acompanhados por outros sinais de anormalidades
gastrointestinal, que não são associados ao ECN.53,54 Um estudo demonstrou que nas crianças com ELBW, o
volume residual gástrico excessivo é determinado pelo percentual da alimentação prévia ou um volume
absoluto (>2 ml ou >3 ml) que não afetou necessariamente o sucesso da alimentação como determinado pelo
volume da alimentação total no dia 14.55 De forma semelhante, a cor do volume residual gástrico (verde, leitoso,
claro) não prevê a intolerância alimentar.56 No entanto, o volume da alimentação no dia 14 se correlacionou com
uma maior proporção de episódios de zero volume residual gástrico e com a predominância de resíduos
gástricos leitosos. Assim, achados isolados relacionados ao esvaziamento gástrico por si só não devem ser o
único critério no início ou no avanço alimentar. O padrão das fezes, a distensão abdominal e a natureza das
fezes também devem ser considerados.53
A etiologia da ECN permanece obscura. Como a ECN raramente ocorre em crianças que não estão sendo
alimentadas, a alimentação passou a ser vista como a causa