You are on page 1of 24

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

“A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. “S”
2. Umur : 63 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
8. No. RM : 14753.18
9. Tanggal Masuk RS : 28 Agustus 2016
10. Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2016

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “A”
2. Usia : 24 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan Dengan Klien : Anak Klien

II. Keluhan Utama


1. Keluhan Utama : Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang
asam dan pedas
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedih di daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS

2. Faktor Pencetus : mendadak


3. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari sebelum
masuk RS
4. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di
daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul
5. Faktor Yang Memperberat : Nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu
yang asam dan pedas.
6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Sendiri : Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman
Dibantu : Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya
dan klien juga dibantu oleh Perawat untuk memeriksa
tanda-tanda vital klien serta memberikan obat dan
mengganti cairan infus klien sesuai dengan anjuran
dokter.
7. Diagnosa Medik : Dispepsia

III. Riwayat Kesehatan


a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS. A.Dadi Cokrodipo pada tanggal 28 September 2018 dengan
keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum
masuk RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedih di daerah ulu hati tembus
kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien
mengatakan nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan
pedas.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 29 September 2018 didapatkan hasil Tanda-
Tanda Vital Tekanan Darah : 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5oC
Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan. Klien mengatakan
sering mual dan muntah. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan
dan klien khawatir terhadap penyakitnya.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.

IV. Riwayat Psikososial


1. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa
Identitas Diri : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
Peran Diri : Klien berperan sebagai ibu rumah tangga
Ideal Diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluargannya
Harga Diri : Klien dihargai oleh keluargannya
2. Pola Kognitif : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun
jangka pendek

V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat
5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat
5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat ibu
klien menemani klien di rumah sakit dan nampak, saudara dan keluarga klien datang
menjenguk apabila ada waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit
yaitu klien hanya mampu berdoa.

VI. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum Klien
a. Ekspresi wajah : klien meringis, klien pucat, klien lemah, wajah klien tegang
b. Tinggi Badan : 152 cm Berat Badan : 64 kg

B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 22 x/menit

C. Sistem Pernapasan
1) Hidung
Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada
tumor
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior
posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak
terdapat retraksi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab
Palpasi : Arteri karotis teraba

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
Inspeksi : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
Inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir
lembab
3. Gaster
Palpasi : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
Palpasi : Kram pada abdomen
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
5. Anus : tidak dikaji karena pasien menolak

F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata
tipis, alis mata tebal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Visus
Inspeksi : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
2. Hidung
Inspeksi : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih
dan parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret
yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun
telinga bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara
menguji meletakkan arloji dibelakang telinga klien.

G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi : daya ingat baik, klien dapat mengingat
kejadian dimasa lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat
dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas
saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
Eyes : membuka mata spontan 4
Motorik : menurut pada perintah 6
Verbal : Orientasi baik 5
c. Bicara Jelas
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan
2. Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3. Pelvis : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada
disekitarnya
4. Lutut : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
5. Kaki : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan degas
baik
6. Tangan : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan degas
baik
I. Sistem Integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit rambut
berketombe
2. Kulit : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor dan kering
3. Kuku : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah namun
kurang bersih

J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine lancar

K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine
berlebihan.

L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

VII. Aktivitas Sehari-Hari


A. Nutrisi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Kien dapat Porsi makan tidak
menghabiskan 1 porsi dihabiskan hanya 3 sendok
2. Menu makan Nasi goreng, nasi putih, Bubur, telur rebus, sayur,
dalam 24 jam ikan goreng, sayur dan lauk, dan buah
buah
3. Frekuensi makan Klien makan 3 x sehari Klien makan 2 x sehari
dalam 24 jam
4. Makanan yang Klien menyukai Klien suka makan biscuit
disukai makanan berkuah seperti dan roti
5. Cara makan sup Klien makan dibantu oleh
Klien makan tanpa istrinya
bantuan

B. Cairan
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman yang Teh dan air putih Teh, air putih + Cairan
dikonsumsi dalam 24
jam
2. Frekuensi minum 8 x sehari 6 x sehari tapi sedikit
3. Kebutuhan cairan 8 gelas sehari 8 gelas sehari
dalam 24 jam

C. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Dikamar mandi/toilet Dikamar mandi/toilet
2. Frekuensi BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari
BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari
3. Konsistensi BAB padat BAB Cair

D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur siang 13.00 siang – 14.30 13.00 siang – 14.00
2. Jam tidur malam siang siang
3. Kebiasaan sebelum 22.00 malam – 05.30 21.00 malam – 05.00
tidur pagi pagi
Nonton tv Berdoa
E. Personal Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b. Cara Tanpa bantuan -
c. Pakai sabun Ya Tidak
2. Keramas
a. Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b. Pakai shampo Ya Tidak

DATA FOKUS
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu 1. Klien meringis
hati 2. Tangan kanan klien memegang
2. Klien mengatakan nyerinya berada pada abdomen yang sakit
skala 7 (berat) 3. Klien pucat
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan 4. Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3
seperti pedis di daerah ulu hati tembus sendok
kebelakang dan hilang timbul 5. Klien lemah
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan 6. Klien cemas
5. Klien mengatakan tidak mampu menelan 7. Klien gelisah
dengan baik 8. Wajah klien tegang
6. Klien mengatakan mengeluh gangguan 9. Bising usus hiperaktif
sensasi rasa 10. Mukosa bibir lembab
7. Klien mengatakan sering muntah 11. Kulit klien kering
8. Klien mengatakan sering mual 12. Observasi TTV
9. Klien mengatakan diare dengan TD : 110/70 mmHg
konsistensi cair
10. Klien menanyakan apakah penyakitnya
dapat disembuhkan
11. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
12. Klien mengatakan tidak percaya diri
dengan penyakitnya

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan Epigastrium
nyerinya berada pada skala
7 (berat) Pelepasan Mediator
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di Nyeri Dipersepsikan
daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang Nyeri Akut
timbul
DO :
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien
memegang abdomen yang
sakit
3. TD :110/70 mmHg

2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang Nutrisi kurang dari
nafsu makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak insulin dalam tubuh
mampu menelan dengan
baik Metabolisme zat makanan
3. Klien mengatakan tidak sempurna
mengeluh gangguan
sensasi rasa Ketidakseimbangan Nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan
1. Klien pucat tubuh
2. Porsi makan tidak
dihabiskan hanya 3 sendok
3. Klien lemah

3. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas


1. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat Kurang pengetahuan
disembuhkan tentang penyakitnya
2. Klien mengatakan
khawatir terhadap Stresor bertambah
penyakitnya
3. Klien mengatakan tidak Koping individu inefektif
percaya diri dengan
penyakitnya Ansietas
DO :
1. Klien cemas
2. Klien gelisah
3. Wajah klien tegang

4. DS : Akumulasi Gas dan Cairan Resiko defisit


1. Klien mengatakan sering Pada Proksimal Dari volume cairan
muntah Obstruksi
2. Klien mengatakan sering
mual Distensi Abdomen dan
3. Klien mengatakan diare Retensi Cairan
dengan konsistensi cair
DO : Mual
1. Bising usus hiperaktif
2. Mukosa bibir lembab Muntah
3. Kulit klien kering
Resiko Defisit Volume
Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUK


1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
09 Agustus 201
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 09 Agustus 201
3 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
09 Agustus 201
4 Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan
melalui rute normal yang berlebihan (diare)
09 Agustus 201

INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TUJUAN INTE
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 2 x1. Observasi TTV tiap
iritasi pada mukosa lambung 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri 2. Kaji tingkat nyeri be
- Rasa nyeri berkurang
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang. 3. Berikan istirahat den

4. Anjurkan klien untu


yang dapat meningk
lambung.

5. Diskusikan dan ajar

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan selama 2 1.


x Anjurkan keluarga u
dari kebutuhan tubuh berhubungan 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi makanan sedikit tapi
dengan intake yang tidak adekuat klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
2. Hindari makanan ya
- Nafsu makan bertambah.
- Porsi makan di habiskan.
- Menunjukkan peningkatan fungsi
3. Berikan makanan sa
pengecapan dan menelan.

4. Berikan HE pada ke
nutrisi.

3 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24


1. Kaji tingkat kecema
perubahan status kesehatan jam diharapkan kecemasan berkurang
denan kriteria :
- Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
- Klien mampu mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas 2. Berikan dorongan da
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa mengungkapkan pik
tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan keluhan klien.
berkurangnya kecemasan
- Menyatakan pemahaman tentang
penyakitnya 3. Jelaskan semua pros

4. Berikan dorongan sp
4 Resiko defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan selama 2 1.
x Awasi karakteris
berhubungan dengan kehilangan 24 jam diharapkan kebutuhan cairan frekuensi dan jumlah
melalui rute normal yang berlebihan klien seimbang dengan kriteria hasil :
2. Auskultasi bunyi usu
(diare) - Fungsi usus normal, bising usus normal
- Tidak ada mual dan muntah
- Frekuensi buang air besar satu sampai
3. Awasi masukan dan
dua kali sehari, konsistensi feses padat.
4. Anjurkan masukan
perhari.

5. Hindarkan maka
lambung.
TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/


DX TANGGAL JAM IMPLE
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi Rabu, 08.15 1. Mengobservasi TTV
pada mukosa lambung 10-08-2016 TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7oC
2. Mengkaji tingkat ny
08.35 klien mengatakan ny
6 (sedang)
3. Memberikan ist
semifowler dengan
nyaman
08.40 4. Menganjurkan kli
makanan yang dap
asam lambung denga
nyerinya sedikit berk
5. Mengajarkan teknik
08.50 klien merasa rileks.
09.00

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Rabu, 09.30 1. Menganjurkan kelua


kebutuhan tubuh berhubungan dengan 10-08-2016 makan sedikit tapi s
intake yang tidak adekuat makan klien dapat be
2. Menghindari mem
sangat panas dengan
09.40 nyeri pada ulu hati sa
hangat.
3. Memberikan makana
dapat memenuhi kebu
4. Memberikan HE
pentingnya nutrisi d
09.50 pemenuhan kebutuha

10.00
3 Ansietas berhubungan dengan Rabu, 10.15 1. Mengkaji tingkat kec
perubahan status kesehatan 10-08-2016 mengetahui klien men
cemas terhadap penya
2. Memberikan doronga
waktu untuk mengun
mendengarkan semua
10.25 hasil klien merasa ad
sehingga klien meras
tindakan yang diberik
3. Menjelaskan semua p
dengan hasil klien me
prosedur tindakan yan
4. Memberikan doronga
ketaatan klien beribad
dijalankan.

10.35

10.45
4 Resiko defisit volume cairan Rabu, 11.00 1. Mengawasi karakter
berhubungan dengan kehilangan 10-08-2016 frekuensi dan jumlah
melalui rute normal yang berlebihan mengatakan masih m
(diare) konsistensi cair.
2. Mengauskultasi bu
bising usus hiperaktif
3. Mengawasi masuk
dengan hasil klien tid
11.10 4. Menganjurkan masu
ml perhari dengan
klien terpenuhi.
11.20 5. Menghindarkan ma
lambung dengan ha
klien berkurang.

11.30

11.40

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/
DX TANGGAL JAM IMPLE
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi Kamis, 08.00 1. Mengobservasi TTV
pada mukosa lambung 11-08-2016 TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7oC
2. Mengkaji tingkat ny
08.15 klien mengatakan ny
2 (ringan)
3. Memberikan ist
semifowler dengan
08.20 nyaman
4. Menganjurkan kli
makanan yang dap
asam lambung den
berkurang
08.25 5. Mengajarkan teknik
klien merasa rileks

08.30

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Kamis, 08.50 1. Menganjurkan kelua


kebutuhan tubuh berhubungan dengan 11-08-2016 makan sedikit tapi s
intake yang tidak adekuat mengatakan nafsu m
porsi makan dihabisk
2. Menghindari mem
sangat panas dengan
nyeri pada ulu hati sa
09.00 hangat.
3. Memberikan makana
nutrisi klien terpenuh
4. Memberikan HE
pentingnya nutrisi d
klien telah melakukan
09.15

09.25

3. Ansietas berhubungan dengan Kamis, 9.30 1. Mengkaji tingkat kec


perubahan status kesehatan 11-08-2016 mengetahui klien me
cemas terhadap peny
2. Memberikan doronga
waktu untuk mengun
mendengarkan semua
09.40 hasil klien merasa ad
sehingga klien meras
tindakan yang diberik
3. Menjelaskan semua p
dengan hasil klien me
prosedur tindakan ya
4. Memberikan doronga
ketaatan klien beribad

09.45

09.55

4 Resiko defisit volume cairan Kamis, 10.15 1. Mengawasi karakter


berhubungan dengan kehilangan 11-08-2016 frekuensi dan jumlah
melalui rute normal yang berlebihan mengatakan tidak
(diare) konsistensi padat
2. Mengauskultasi bu
bising usus dalam ba
3. Mengawasi masuk
dengan hasil klien tid
10.25 4. Menganjurkan masu
ml perhari dengan
klien terpenuhi.
5. Menghindarkan ma
10.40 lambung dengan ha
berkurang.

10.50

10.55