Professional Documents
Culture Documents
“A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. “S”
2. Umur : 63 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
8. No. RM : 14753.18
9. Tanggal Masuk RS : 28 Agustus 2016
10. Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2016
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “A”
2. Usia : 24 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan Dengan Klien : Anak Klien
V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat
5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat
5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat ibu
klien menemani klien di rumah sakit dan nampak, saudara dan keluarga klien datang
menjenguk apabila ada waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit
yaitu klien hanya mampu berdoa.
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1) Hidung
Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada
tumor
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior
posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak
terdapat retraksi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab
Palpasi : Arteri karotis teraba
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
Inspeksi : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
Inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir
lembab
3. Gaster
Palpasi : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
Palpasi : Kram pada abdomen
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
5. Anus : tidak dikaji karena pasien menolak
F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata
tipis, alis mata tebal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Visus
Inspeksi : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
2. Hidung
Inspeksi : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih
dan parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret
yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun
telinga bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara
menguji meletakkan arloji dibelakang telinga klien.
G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi : daya ingat baik, klien dapat mengingat
kejadian dimasa lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat
dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas
saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
Eyes : membuka mata spontan 4
Motorik : menurut pada perintah 6
Verbal : Orientasi baik 5
c. Bicara Jelas
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan
2. Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3. Pelvis : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada
disekitarnya
4. Lutut : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
5. Kaki : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan degas
baik
6. Tangan : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan degas
baik
I. Sistem Integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit rambut
berketombe
2. Kulit : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor dan kering
3. Kuku : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah namun
kurang bersih
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine lancar
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine
berlebihan.
L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
B. Cairan
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman yang Teh dan air putih Teh, air putih + Cairan
dikonsumsi dalam 24
jam
2. Frekuensi minum 8 x sehari 6 x sehari tapi sedikit
3. Kebutuhan cairan 8 gelas sehari 8 gelas sehari
dalam 24 jam
C. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Dikamar mandi/toilet Dikamar mandi/toilet
2. Frekuensi BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari
BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari
3. Konsistensi BAB padat BAB Cair
D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur siang 13.00 siang – 14.30 13.00 siang – 14.00
2. Jam tidur malam siang siang
3. Kebiasaan sebelum 22.00 malam – 05.30 21.00 malam – 05.00
tidur pagi pagi
Nonton tv Berdoa
E. Personal Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b. Cara Tanpa bantuan -
c. Pakai sabun Ya Tidak
2. Keramas
a. Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b. Pakai shampo Ya Tidak
DATA FOKUS
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik :
Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 -
2016
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan Epigastrium
nyerinya berada pada skala
7 (berat) Pelepasan Mediator
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di Nyeri Dipersepsikan
daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang Nyeri Akut
timbul
DO :
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien
memegang abdomen yang
sakit
3. TD :110/70 mmHg
2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang Nutrisi kurang dari
nafsu makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak insulin dalam tubuh
mampu menelan dengan
baik Metabolisme zat makanan
3. Klien mengatakan tidak sempurna
mengeluh gangguan
sensasi rasa Ketidakseimbangan Nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan
1. Klien pucat tubuh
2. Porsi makan tidak
dihabiskan hanya 3 sendok
3. Klien lemah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX TUJUAN INTE
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 2 x1. Observasi TTV tiap
iritasi pada mukosa lambung 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri 2. Kaji tingkat nyeri be
- Rasa nyeri berkurang
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang. 3. Berikan istirahat den
4. Berikan HE pada ke
nutrisi.
4. Berikan dorongan sp
4 Resiko defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan selama 2 1.
x Awasi karakteris
berhubungan dengan kehilangan 24 jam diharapkan kebutuhan cairan frekuensi dan jumlah
melalui rute normal yang berlebihan klien seimbang dengan kriteria hasil :
2. Auskultasi bunyi usu
(diare) - Fungsi usus normal, bising usus normal
- Tidak ada mual dan muntah
- Frekuensi buang air besar satu sampai
3. Awasi masukan dan
dua kali sehari, konsistensi feses padat.
4. Anjurkan masukan
perhari.
5. Hindarkan maka
lambung.
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN I
10.00
3 Ansietas berhubungan dengan Rabu, 10.15 1. Mengkaji tingkat kec
perubahan status kesehatan 10-08-2016 mengetahui klien men
cemas terhadap penya
2. Memberikan doronga
waktu untuk mengun
mendengarkan semua
10.25 hasil klien merasa ad
sehingga klien meras
tindakan yang diberik
3. Menjelaskan semua p
dengan hasil klien me
prosedur tindakan yan
4. Memberikan doronga
ketaatan klien beribad
dijalankan.
10.35
10.45
4 Resiko defisit volume cairan Rabu, 11.00 1. Mengawasi karakter
berhubungan dengan kehilangan 10-08-2016 frekuensi dan jumlah
melalui rute normal yang berlebihan mengatakan masih m
(diare) konsistensi cair.
2. Mengauskultasi bu
bising usus hiperaktif
3. Mengawasi masuk
dengan hasil klien tid
11.10 4. Menganjurkan masu
ml perhari dengan
klien terpenuhi.
11.20 5. Menghindarkan ma
lambung dengan ha
klien berkurang.
11.30
11.40
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN II
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/
DX TANGGAL JAM IMPLE
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi Kamis, 08.00 1. Mengobservasi TTV
pada mukosa lambung 11-08-2016 TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7oC
2. Mengkaji tingkat ny
08.15 klien mengatakan ny
2 (ringan)
3. Memberikan ist
semifowler dengan
08.20 nyaman
4. Menganjurkan kli
makanan yang dap
asam lambung den
berkurang
08.25 5. Mengajarkan teknik
klien merasa rileks
08.30
09.25
09.45
09.55
10.50
10.55