SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA N°

(Texto Único Ordinado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Publica aprobado por Decreto SISGEDO
Supremo N° 043-2003-PCM, Y SU Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°072-2003-PCM)
FORMULARIO

I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION:

Sra. María Chávez Zavala - RESPONSABLE AL ACCESO DE INFORMACION PÚBLICA

II.- DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES/RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DOMICILIO DISTRITO PROVINCIA / DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELEFONO (FIJO/MOVIL)

III.- INFORMACIÓN SOLICITADA (Concreta y precisa del pedido de información) LETRA LEGIBLE

IV.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCAR CON UNA “X”)

COPIA SIMPLE CORREO ELECTRÓNICO CD OTRO, ESPECIFICAR…………………………….……………….
Por la reproducción de la información solicitada, asumiré el costo en cumplimiento al TUPA vigente. Presentar en ORIGINAL y COPIA.

V.- OFICINA Y/O DPTO. QUE BRINDARA LA INFORMACION

VI.- ENTREGA DE INFORMACION: DATOS DE RECEPCION DE LO SOLICITADO:

Oficina y/o Dpto. que entrega la información: Fecha y hora de recepción:___________________________

__________________________________________ Boleta de Venta N°:_________________________________
Forma de recepción: Nombres y Apellidos:________________________________
__________________________________________ Otro documento: ___________________________________
Fecha y hora de recepción:____________________

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Firma Firma

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

FECHA DE RECEPCION DE OFICINA Y/O DPTO. QUE TIENE LA INFORMACION FECHA DE RECEPCION DEL FORMULARIO Y/O SOLICITUD
 INDICACIONES PARA EL USO DEL FORMATO DE ACCESO A LA
INFORMACIÓN PÚBLICA
Estimado usuario, es importante tener en consideración los aspectos que se describen a continuación;

a) Formato: El formato de solicitud de Acceso a la Información Pública, se encuentra en la Unidad de Tramite

Documentario (mesa de partes) y en la página web del Hospital Regional Docente de Trujillo.
b) Horario de presentación: La recepción de solicitudes se realiza en el horario de mesa de partes del HRDT
(lunes a viernes de 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. y sábado de 08:00 am a 11 am)
c) Requisitos de la Solicitud:
• Solicitud dirigida al Jefe de la Unidad de Trámite Documentario, quien es el responsable de brindar información pública.
• Información del solicitante: nombres y apellidos, documento de identidad, dirección, número telefónico y correo
electrónico.
• El pedido de información debe ser concreto y preciso, así como cualquier otro dato que propicie la localización o facilite la
búsqueda de la información solicitada. No es necesario exponer los motivos que sustentan el requerimiento.
La solicitud no implica la obligación de la ENTIDAD, de crear o producir (evaluar o analizar) información con la que no
tenga la obligación de contar en dicho momento.
• En caso que el solicitante conozca la dependencia que posea la información, deberá indicarla en la solicitud.
• Especificar el medio (correo electrónico, fotocopia, CD, etc.) y el lugar a donde se le deberá alcanzar la información
solicitada. En caso de ser en medio físico, el solicitante asumirá el costo en cumplimiento al TUPA existente.

d) Plazos de atención: El plazo es de 10 días útiles (Fe de Erratas D.Leg. 1353, Ley de Acceso a la
Información Pública - LTAIP, art. 11) contados a partir del día siguiente de presentada la solicitud de acceso a
la información ante la entidad. Cuando sea materialmente imposible cumplir con el plazo de 10 días hábiles
debido a causas justificadas por única vez la entidad deberá comunicar al solicitante la fecha en que
proporcionara la información en forma debidamente fundamentada, en un plazo máximo de dos (02) días
hábiles de recibido el pedido de información (Art. 110 de las Disposiciones Complementarias modificatorias
del D. Leg. 1353)

e) Subsanación de requisitos
La solicitud que no cumpla con los requisitos (nombres, apellidos completos, número de documento de
identidad, domicilio, expresión concreta y precisa del pedido u otro dato que facilite la búsqueda, que se
presenta en ventanilla) puede ser subsanada dentro de los dos días hábiles de comunicada la observación;
caso contrario se tendrá por no presentada, procediéndose al archivo de la misma. El plazo para la atención
se empezará a computar a partir de la subsanación de defecto u omisión.
Asimismo, tratándose de personas jurídicas, se solicita indicar el nombre y número del documento de
identidad de la persona que actúa en representación.
f) Costo de reproducción:
Correo electrónico o si el administrado adjunta el medio de almacenamiento Gratuito
Copia simple (blanco y negro, por unidad) S/. 0.10
CD (unidad) S/. 5.00

El pago se realizará en efectivo, en cualquiera de las CAJAS del Hospital Regional Docente de Trujillo,
previa coordinación con el responsable de entrega de la información, en el horario de atención: lunes a
viernes de 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. y los sábados de 8:00 am a 12:00 pm