NO NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut Kontrol nyeri Manajemen Nyeri

berhubungan - Mengenali kapan nyeri terjadi - Kaji nyeri komperehensif yang
dengan agens - Dapat menyebutkan faktor meliputi
cedera biologus penyebab nyeri lokasi,karakteristik,durasi,
- Menggunakan tindakan frekuensi, kualitas, intensitas
pengurangan nyeri tanpa atau faktor pencetus nyeri
analgesik - Gali pengtahuan dan
- Dapat mengenali yang terkait kepercayaan pasien mengenai
dengan gejala nyeri nyeri
- Melaporkannyeri yang - Ajarkan prinsip-prinsip
terkontrol manajemen nyeri
Tanda-Tanda Vital - Kolaborasi dgn pasien, orang
- Suhu tubuh deviasi berat dari terdekat, dan tim kesehatan
kisaran normal dalam waktu lainnya untuk memilih dan
...x 24 jam menjadi tidak ada mengimplementasikan
deviasi dari kisaran normal tindakan penurunan nyeri
- Irama pernapasan deviasi berat nonfarmakologi sesuai
dari kisaran normal dalam kebutuhan
waktu ...x 24 jam menjadi - Ajarkan metode farmakologi
tidak ada deviasi dari kisaran untuk menurunkan nyeri
normal - Gunakan tindakan pengontrol
- Nadi deviasi berat dari kisaran nyeri sebelum nyeri bertambah
normal dalam waktu ...x 24 berat
jam menjadi tidak ada deviasi Monitor Tanda-Tanda Vital
dari kisaran normal - Monitor tekanan darah, nadi
- Tekanan darah deviasi berat suhu,dan status pernafasan
dari kisaran normal dalam dengan tepat
waktu ...x 24 jam menjadi - Monitor tekanan darah setelah
tidak ada deviasi dari kisaran pasien minumobatjika
 normal memungkinkan
- Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
- Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
- Monitor pola pernapasan
abnormal.
2 Gangguan rasa Status Kenyamanan Pengurangan Kecemasan
nyaman - Kontrol terhadap gejala sangat - Bantu klien mengidentifikasi
berhubungan terganggu dalam waktu ...x 24 situasi yang memicu kecemasan
dengan gejala jam menjadi tidak terganggu - Instruksikan klien untuk
terkait penyakit - Dukungan sosial dari keluarga menggunakan teknik relaksasi
awalnya sangat terganggu - Berikan aktivitas pengganti
menjadi tidak terganggu yang bertujuan untuk
- Hubungan sosial dengan individu mengurangi tekanan
lain tidak terganggu - Berada disisi klien untuk
- Kehidupan spritual dari terganggu meningkatkan rasa aman dan
menjadi tidak terganggu mengurangi ketakutan
Nyeri : Efek yang menganggu
- Ketidaknyamana yang cukup Peningkatan Keamanan
berat dalam waktu..x 24 jam - Bantu pasien/Keluarga
menjadi ringan. mengidentifikasi faktor apa
- Gangguan konsentrasi yang yang meningkatkan rasa
cukup berat dalam waktu..x 24 keamanan
jam menjadi ringan. - Berada disisi pasien dan
- Kehilangan nafsu makan yang sediakan jaminan keamanan
cukup berat dalam waktu..x 24 selama periode kecemasan
jam menjadi ringan. - Sediakan lingkungan yan tidak
- Gangguan aktivitas fisik yang mengancam
 cukup berat dalam waktu..x 24
jam menjadi ringan.
3 Ketidakseimbang Status nutrisi : Asupan Nutrisi Manajemen Nutrisi
an nutrisi : - Asupan nutrisi tidak adekuat
- Monitor kalori dan asupan
Kurang dari dalam waktu ...x 24 jam menjadi
makanan
kebutuhan sepenuhnya adekuat
- Anjurkan pasien untuk
berhubungan - Asupan kalori tidak adekuat
memantau kalori dan intake
dengan kurang dalam waktu ...x 24 jam menjadi
makanan
asupan makanan sepenuhnya adekuat
- Identifikasi adanya alergi atau
- Asupan protein tidak adekuat
intoleransi makanan yang
dalam waktu ...x 24 jam menjadi
dimiliki pasien
sepenuhnya adekuat
- Tentukan jumlah kalori dan
- Asupan lemak tidak adekuat
jenis nutrisi yang dibutuhkan
dalam waktu ...x 24 jam menjadi
untuk memenuhi persyaratan
sepenuhnya adekuat
gizi
- Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan makanan tertentu
berdasarkan perkembangan atau
usia

Manajemen Gangguan Makan

- Monitor intake/asupan cairan

secara tepat
- Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama dengan ahli gizi
- Dorong klien untuk memonitor
sendiri asupan makanan harian
dan menimbang berat badan
secara tepat
 - Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien.
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
keperawatan dengan melibatkan
klien dan orang-orang
terdekatnya dengan tepat
4 Gangguan citra Citra Tubuh Peningkatan citra tubuh
tubuh
- Sikap terhadap menyentuh bagian - Bantu pasien untuk
berhubungan
tubuh yang terkena dampak tidak mendiskusikan perubahan-
dengan perubahan
pernah positif dalam waktu ...x 24 perubahan aktual (bagian tubuh)
fungsi tubuh
jam menjadi konsisten positif disebabkan adanya penyakit
- Penyesuaian terhadap penampilan atau pembedahan dengancara
fisik tidak pernah positif dalam yang tepat
waktu ...x 24 jam menjadi - Tentukan harapan citra diri
konsisten positif pasien didasarkan pada tahap
- Penyesuaian terhadap perubahan pertambangan
fungsi tubuh tidak pernah positif - Monitor frekuensi dari
dalam waktu ...x 24 jam menjadi pernyataan mengkritisi diri
konsisten positif
Peningkatan Koping
- Penyesuaian terhadap perubahan
status kesehatan tidak pernah - Gunakan pendekatan yang
positif dalam waktu ...x 24 jam tenang dan memberikan jaminan
menjadi konsisten positif - Dukung sikap (pasien) terkait
dengan harapan yang realistis
Koping
sebagai upaya untuk mengatasi
- Melaporkan penurunan gejala perasaan ketidakberdayaan
fisik akibat stress tidak pernah - Pertimbangkan risiko pasien
menunjukkan dalam waktu...x 24 melukai diri sendiri
 jam secra konsisten menunjukkan - Dukung keterlibatan keluarga
- Melaporkan penurunan perasaan dengan cara yang tepat.
negatif
- Menggunakan strategi koping
yang efektif

5 Gangguan Status Pernafasan : Pertukaran Manajemen Asam Basa

pertukaran gas Gas
- Pertahankan kepatenan jalan
berhubungan
- Melaporkan penurunan perasaan nafas
dengan
negatif dari deviasi berat dari - Monitor pola pernafasan
ketidakseimbanga
kisaran normal dalam waktu ...x - Posisikan klien untuk
n ventilasi-perfusi
24 jam menjadi tidak ada deviasi mendapatkan ventilasiyang
dari kisaran normal adekuat
- Keseimbangan ventilasi dan - Monitor komplikasi dari koreksi
perfusi deviasi berat dari kisaran yang dilakukan terhadap
normal dalam waktu ...x 24 jam ketidakseimbangan asambasa
menjadi tidak ada deviasi dari - Monitor adanya gejala
kisaran normal kegagalan nafas
- Tidak ada dispnea saat istirahat
Manajemen Jalan Napas
- Dispnea dengan aktivitas ringan
sangat berat dalam waktu ...x 24 - Posisikan pasien untuk
jam menjadi tidak ada memaksimalkan ventilasi
- Lakukan penyedotan
Perfusi jaringan
melaluiendotrakea atau
- Aliran darah melalui pembuluh nasotrakea sebagaimana
darah jantung deviasi berat dari mestinya
kisaran normal dalam waktu ...x - Posisikan pasien untuk
24 jam menjadi tidak ada deviasi meringankan sesak nafas jika
 dari kisaran normal terjadi
- Aliran darah melalui pembuluh - Kelola pemberian bronkodilator
darah pulmonari deviasi berat dari sebagaimana mestinya
kisaran normal dalam waktu ...x - Kelola nebulizer ultrasonik
24 jam menjadi tidak ada deviasi sebagaimana mestinya
dari kisaran normal
- Aliran darah melalui pembuluh
darah perifer deviasi berat dari
kisaran normal dalam waktu ...x
24 jam menjadi tidak ada deviasi
dari kisaran normal

6 Kerusakan Integritas Jaringan: Kulit & Perlindungan infeksi

integritas kulit Membran Mukosa - Tingkatkan asupan nutrisi yg
berhubungan cukup.
- Suhu kulit sangat terganggu
dengan faktor - Anjurkan asupan cairan dengan
dalam waktu ...x 24 jam menjadi
mekanik tepat.
tidak terganggu
- Anjurkan istirahat.
- Lesi pada kulit sangat terganggu
- Anjurkan pasien dan keluarga
dalam waktu ...x 24 jam menjadi
pasien mengenali perbedaan
tidak terganggu
antara Infeksi virus dan bakteri.
- Nekrosis sangat terganggu dalam
- Ajarkan pasien dengan
waktu ...x 24 jam menjadi tidak
keluarga mengenai tanda dan
terganggu
gejala dan cara menghindari
- Sensasi dan elastisitas sangat
infeksi.
terganggu dalam waktu ...x 24
Manajemen cairan
jam menjadi tidak terganggu
- Monitor TTV
- Monitor makananyg di
komsumsi dan dihitung asupan
kalori harian.
- Monitor status gizi
 - Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik.
- Konsultasikan dengan dokter
jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk.

8 Risiko infeksi Kontrol Risiko Kontrol infeksi

faktor resiko
- Mengidentifikasi faktor risiko - Ajarkan pasien mengenai
kurang
tidak pernah menunjukkan dalam teknik mencuci tangan dengan
pengetahuan
waktu...x 24 jam menjadi secara tepat
untuk
konsisten menunjukkan - Pastikan penanganan aseptik
menghindari
- Memodifikasi gaya hidup untuk dari semua saluran IV
pemajanan
mengurangi risiko tidak pernah - Pastikan teknik perawatan luka
patogen
menunjukkan dalam waktu...x 24 yang tepat
jam menjadi secara konsisten - Berikan imunisasi yang tepat
menunjukkan - Ajarkan pasien dan anggota
- Melakukan imunisasi yang keluarga mengenai bagaimana
direkomendasikan tidak pernah menghindari infeksi
menunjukkan dalam waktu...x 24
jam menjadi secara konsisten
menunjukkan
- Mengenali perubahan status
kesehatan tidak pernah
menunjukkan dalam waktu...x 24
jam menjadi secara konsisten
menunjukkan

Keparahan Infeksi

- Kemerahan berat dalam waktu

 ...x 24 jam menjadi tidak ada
kemerahan
- Cairan (luka) yang berbau busuk
dari berat dalam waktu ...x 24
jam menjadi ringan
- Tidak ada demam
- Hipotermia berat dalam waktu
...x 24 jam menjadi tidak ada
- Limfadenopati dari berat dalam
waktu ...x 24 jam menjadi tidak
ada