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Las enfermedades que se tratarán en este seminario en su mayoría pertenecen a aquellas que,
inflamando los vasos sanguíneos, y provocando su alteración y eventual destrucción, dan
origen a manifestaciones clínicas variadas que pueden afectar prácticamente cualquier órgano
o sistema. Por tanto, su diagnóstico diferencial es amplio, y llegan a ser grandes imitadoras de
cualquier patología. Ello constituye una importante característica que puede hacer que el
diagnóstico de estas enfermedades se retrase considerablemente.
2 CLASIFICACIÓN
Se categorizaron las vasculitis no infecciosas según el tamaño del vaso involucrado más
frecuentemente, realizando la aclaración de que cualquier vasculitis puede afectar otros
tamaños de vasos.
Además, se incluyeron otras categorías que no pudieran ser clasificadas dentro de los grupos
anteriores, y cuya etiología fuese probable o segura.
en esta categoría se incluyen la arteritis de células gigantes (GCA, por sus siglas en inglés) y la
arteritis de Takayasu (AT).
Usualmente afecta ramas de las arterias carótidas externas, arterias oftálmicas, vertebrales,
subclavias distales, axilares y aorta torácica. La afección a ramas extracraneales produce
cefalea, infarto en piel cabelluda, claudicación mandibular, dolor ocular, entre otras
manifestaciones isquémicas. El 10% a 15% de estos pacientes sufrirán pérdida de visión debido
a la neuropatía óptica isquémica anterior producida. La aortitis produce aneurismas y aumenta
el riesgo de disección o ruptura de los mismos. La mayoría de estos pacientes presentan
además manifestaciones sistémicas de la inflamación con síntomas generales constitucionales,
así como cambios en exámenes de laboratorio en forma importante, como elevación de
reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular (VSG) y de proteína C reactiva
(PCR).
ETIOPATOGENIA
Las citoquinas liberadas activarán en la pared del vaso células inflamatorias que producirán
cambios en endotelio, músculo liso y fibroblastos. También se promueve la remodelación de la
pared vascular gracias a la presencia de factores proangiogénicos y de crecimiento, así como
enzimas proteolíticas y elastolíticas.
Hay algunos estudios en vasculitis de grandes vasos que sugieren que las células dendríticas de
la pared del vaso reclutan a células T y macrófagos que forman los infiltrados granulomatosos.
DIAGNOSTICO
Se basa en las manifestaciones clínicas así como estudios de laboratorio e imagen. Es ideal
confirmar por medio de biopsia aunque no siempre es factible efectuarla y para ello se ha
postulado, sobre todo, al ultrasonido de arterias temporales como sustituto o para reemplazar
el diagnóstico.
Las vasculitis asociadas con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son las
enfermedades autoinmunes sistémicas de causa desconocida que afectan a los vasos
sanguíneos de tamaño pequeño y mediano.
Se hace a través de biopsia de un paciente con cuadro clínico característico, más datos
de asma, eosinofilia en sangre periférica, y cuadro clínico compatible con vasculitis. Las
claves diagnósticas incluyen eosinofilia y granulomas en los tejidos afectados, además
de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA). El diagnóstico diferencial con la
granulomatosis de Wegener se basa principalmente en los órganos afectados y en que
esta última patología está asociada generalmente con los antiuerpos c-ANCA, mientras
que el Churg Strauss se asocia a la porción p-ANCA.
En general, la prevalencia es más elevada en los hombres, pero las mujeres suelen desarrollar
la enfermedad a una edad joven. La prevalencia global de la vasculitis asociada a ANCA es
mayor en las personas de raza blanca. La incidencia de la granulomatosis con poliangeitis es
mayor en el norte de Europa, mientras que la de la poliangeítis microscópica es mayor en el sur
de Europa y Japón.
Los pacientes pueden presentar síntomas diferentes a través del tiempo. Los síntomas de las
diferentes vasculitis asociadas a ANCA se superponen, pero algunos de los síntomas son más
comunes en ciertas enfermedades. Por ejemplo, pueden presentarse problemas del oído, la
nariz y la garganta - pérdida de la audición, otalgia, (con sangre), rinorrea, otorrea, sinusitis,
formación de costras nasales y otitis media recurrente, como ocurre en aproximadamente el
90% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis y en el 35% de las personas con
poliangeítis microscópica.
Un gran estudio de observación ha demostrado que las vías aéreas y el parénquima pulmonar
son comúnmente afectados, como son los riñones, aunque esto puede no ser evidente hasta
que ocurre la insuficiencia renal. Por lo tanto, el análisis de orina puede identificar la afectación
renal al comienzo de la enfermedad. Casi el 50% de los pacientes tiene manifestaciones
cutáneas de la enfermedad como urticaria o nódulos cutáneos sensibles. También son
comunes la afectación de los ojos y del sistema nervioso. Es necesario un examen cuidadoso
para establecer la extensión de la enfermedad.
En los análisis de sangre solicitados en atención primaria puede hallarse leucocitosis,
trombocitosis, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas, anemia
normocítica normocrómica, creatinina sérica elevada. Los pacientes con síntomas y signos de
vasculitis y alteraciones en estos exámenes de sangre requieren un análisis de orina,
incluyendo el examen del sedimento urinario, para buscar hematuria y proteinuria. Un
aumento de la creatininemia indica que hay daño renal. La radiografía de tórax en los pacientes
con síntomas respiratorios como disnea, tos o hemoptisis puede mostrar infiltrados, nódulos, o
cavidades en el parénquima pulmonar.
En atención primaria se puede solicitar un análisis de ANCA, y está indicado ante un paciente
que presenta una enfermedad inexplicable que ha durado más de un par de semanas y se
asocia con una velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva elevadas, en particular,
si tiene más de un sistema orgánico afectado. Cuatro grandes ensayos controlados
aleatorizados internacionales comprobaron que, antes del tratamiento, la prueba es positiva en
el 90-95% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis activa generalizada o
poliangeítis microscópica. Los dos tipos de análisis que se utilizan generalmente son: la
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA).
Un estudio clave de 1958 sobre la historia natural de la enfermedad en 56 pacientes halló que
la supervivencia promedio fue de unos 5 meses, el 82% de los pacientes no sobrevivió al
primer año después del diagnóstico y más del 90% de los pacientes murió dentro de los 2 años.
La principal causa de muerte fue "Uremia" como resultado de la insuficiencia renal
rápidamente progresiva, y la segunda causa más común fue la insuficiencia respiratoria.
2.3 POLIARTERITIS NODOSA