You are on page 1of 26

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN PNEUMONIA PADA ANAK

A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan
pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Sylvia, A. Price, 1995). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas
yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungsi),
dan aspirasi substansia asing, berupa radang paru – paru yang disertai eksudasi
dan konsolidasidan dapat dilihat melalui gambaran radiologis.

B. ETIOLOGI
Menurut Misnadiarly. (2008), Pneumonia yang ada di kalangan
masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk
peraliha antara bakteri dan virus) dan protozoa.

a. Bakteri

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari


bayi sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang
paling umum adalah Streptococcus pneumonia sudah ada di kerongongan
manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau
malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan
kerusakan. Balita yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi,
berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat
cepat.

1
b. Virus

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh


virus. Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory
Syncial Virus (RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang
saluran pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu
pneumonia. Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini
tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi
bersamaan dengan virus influenza gangguan bisa berat dan kadang
menyebabkan kematian.

c. Mikoplasma

Mikoplasia adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan


penyakit pada manuai. Mikoplasia tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus
maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang
dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma
menyerang segala jenis usia., tetapi paling sering pada anak pria remaja
dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang
tidak diobati.

d. Protozoa

Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut


pneumonia pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis
Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada
bayi yang premature. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan
hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carini pada jaringan
paru atau specimen yang berasal dari paru.

C. KLASIFIKASI
Menurut WHO. (2003), klasifikasi pneumonia berdasarkan umur
dibagi menjadi 2 yaitu sebagai berikut :

2
a. Berdasarkan umur

1. Kelompok umur < 2 bulan

1) Pneumonia berat

Bila disertai dengan tanda-tanda klinis seperti berhenti


menyusu (jika sebelumnya menyusu dengan baik), kejang,
rasa kantuk yang tidak wajar atau sulit bangun, stridor pada
anak yang tenang, mengi, demam (38oC), pernapasan cepat
60 kali atau lebih per menit, penarikan dinding dada , sering
apnea, distensi abdomen dan abdomen tegang.

2) Bukan pneumonia

Jika anak bernapas dengan frekuensi kurang dari 6o kali per


menit dan tidka terdapat tanda seperti diatas.

2. Kelompok umur 2 bulan samapi < 5 tahun

1) Pneumonia sangat berat

Batuk atau kesulitan bernapas yang disertai dengan sianosis


sentral, tidak dapat minum, adanya penarikan dinding dada,
anak kejang dan sulit dibangunkan.

2) Pneumonia berat

Batuk atau kesulitan bernapas dan penarikan dinding dada,


tetapi tidak disertai sianosis sentral dan dapat minum.

3) Pneumonia

Batuk atau kesulitan bernapas dan pernapasan cepat tanpa


penarikan dinding dada.

4) Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)

Batuk atau kesulitan bernapas tanpa pernapasan cepat atau


penarikan dinding dada.

3
5) Pneumonia persisten

Balita dengan diagnosis pneumonia tetap sakit walaupun


telah diobati selama 10-14 hari dengan dosis antibiotic yang
kuat dan antibiotic yang sesuai, biasanya terdapat penarikan
dinding dada, frekuensi pernapasan yang tinggi dan demam
ringan.

D. TANDA dan GEJALA


Menurut Misnadiarly. (2008), tanda dan gejala pneumonia adalah
sebagai berikut:

a. Gejala

Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi


saluran napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat mencapai 40o celcius, sesak napas, nyeri
dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning
hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri
perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala.

b. Tanda-tanda pneumonia pada balita antara lain :

1. Batuk nonproduktif

2. Ingus (nasal discharge)

3. Suara napas lemah

4. Penggunaan otot bantu napas

5. Demam

6. Sianosis (kebiru-biruan)

7. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

8. Sakit kepala

9. Kekakuan dan nyeri otot

4
10. Sesak napas

11. Menggigil

12. Berkeringat

13. Lelah

14. Terkadang kulit menjadi lembab

15. Mual dan muntah

E. POHON MASALAH

Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Ketidakefektifan
Defisiensi Pengetahuan
Droplet terhirup Bersihan Jalan Nafas

Kurang pengetahuan,
Masuk pada alveoli Sesak, ronkhi
informasi

Nyeri Akut Reaksi peradangan Obstuksi saluran nafas

Merangsang IL-1 PMN (leukosit & Konsolidasi-


makrofag penumpukkan
meningkat) eksudat di alveoli
Zat endogen pyrogen

Mengaktifasi Gangguan difusi O2


Prostaglandin cytokine

Berdistribusi ke Ekstravasasi cairan BGA abnormal


hipotalamus ke alveoli
Konfusi, iritabilitas,
Respon batuk
sianosis, dispneu,
Transportasi O2 pernafasan cuping
Hipertermi Suhu tubuh
terganggu hidung
meningkat
Gangguan
Pertukaran Gas

5
HR meningkat, Respon batuk
kelelahan, kelemahan

Intoleransi Aktivitas

Demam, berkeringat
Peningkatan Penggunaan otot
pemecahan cadangan bantu abdomen
Cairan tubuh <<
makanan

Risiko Kekurangan Ketidakseimbangan Refluk fagal


Volume Cairan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Mual, muntah

Gambar 1. “Pohon Masalah Pneumonia”


Sumber : Misnadiarly (2008)., NANDA (2015-2017)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Misnadiarly. (2008), pemeriksaan diagnostic pada klien
pneumonia yaitu sebagai berikut:
1. Sinar X : mengidentifikasi distribusi structural (missal : lobar, bronchial)
dapat juga menyatakan abses
2. Biopsi paru : untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasi semua organism yang ada
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis organism
khusus
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru – paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spirometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopsi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Misnadiarly. (2008) dan Effendy. (2001), penatalaksanaan
pneumonia dilakukan berdasarkan penentuan klasifikasi pada anak, yaitu :

6
a. Pneumonia Barat
Tanda : tarikan dinding dada ke dalam
Penderita pneumonia berat juga mungkin disertaii tanda lain, seperti :
- Nafas cuping hidung
- Suara rintihan
- Sianosis
Tindakan : cepat dirujuk ke rumah sakit ( diberikan satu kali dosis
antibiotika dan kalau ada demam atau wheezing diobati
lebih dahulu)
b. Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, disertai nafas cepat
Tindakan :
1. Nasehati ibunya untuk tindakan perawatan di rumah
2. Beri antibiotik selama 5 hari
3. Anjurkan ibu untuk kontrol 2 hari atau lebih cepat apabila keadaan
memburuk
4. Bila demam, obati
5. Bila ada wheezing , obati
WHO menganjurkan penggunaan antibiotika untuk pengobatan
pneumonia yakni dalam bentuk tablet atau sirup ( kortimoksazol,
amoksisilin, ampisilisn ) atau dalam bentuk suntikan intra muskuler
( prokain penisilin )
c. Bukan Pneumonia
Tanda : tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, tidak ada nafas cepat
Tindakan :
1. Bila batuk > 30 hari, rujuk
2. Obati penyakit lain bila ada
3. Nasehati ibunya untuk perawatan di rumah
4. Bila demam, obati
5. Bila ada wheezing , obati

Selain penatalaksanaan diatas ada beberapa penatalaksaan pada


penderita pneumonia, diantaranya:

7
1. Oksigen 1-2L/menit
Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100mmhg atau saturasi 95-96%
berdasarkan pemeriksaan AGD
2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak
3. Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak , khususnya dengan
clapping dan vibrasi
4. Pemberian kortikosteroid , diberikan pada fase sepsis
5. Ventilasi mekananis , indikasi intubasi dan pemasangan ventilator
dilakukanbila terjadi hipoksemia persisten, gagal nafas yang disertai
peningkatan respiratory distress dan respiratory arrest
6. IVFD Dextrose 10% : NaCl 0,9%=3:1,+KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai BB, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
7. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat di mulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
8. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
9. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
10. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
Untuk kasus pneumonia Community base :
- Ampisilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75mg/Kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
Untuk kasus pneumonia Hospital base :
- Sefotaksim 100mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10-15mg/Kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
- Antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri
- Mukolitik : Ambroxol 1,2 -1,6 mg/kgBB/2 dosis/ oral

Tabel Pemilihan Antibiotika berdasarkan Etiologi


Mikroorganisme Antibiotika
Streptokokus dan Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau
Stafilokokus Penisilin Prokain 600.000U/kali/hari IM atau
Ampisilin 100mg/Kg BB/hari atau

8
Seftriakson 75-200 mg/Kg BB/hari
M.Pnemoniae Eritromisin 15mg/Kg BB/hari atau derivatnya
H.Influenzae Kloramfenikol 100mg/Kg BB/hari atau
Klebsiella Sefalosforin

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a) Identitas
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitas
klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas Penanggung Jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk
memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan,
data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan klien dan alamat.
b) Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh
klien saat pengkajian.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui
metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu fokus utama
keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri
dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana,
Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri
atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien
merasakan nyeri tersebut.
c. Riwayat kesehatan dahulu
a) Prenatal (masa ibu mengandung)
b) Prenatal dan Postnatal (masa ibu melahirkan)

9
c) Penyakit yang diderita
d) Hospitalisasi/tindakan operasi
e) Injuri/kecelakaan
f) Pengobatan
g) Imunisasi
d. Riwayat pertumbuhan anak
e. Riwayat social
a) Siapa yang mengasuh anak dalam keluarga ?
b) Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga ?
c) Bagaimana hubungan dengan teman sebaya ?
f. Riwayat keluarga
a) Social ekonomi
b) Lingkungan rumah
c) Penyakit keluarga
d) Genogram
c) Pengkajian tingkat perkembangan anak saat ini
a) Motorik kasar
b) Motorik halus
c) Bahasa
d) Personal sosial
d) Pengkajian pola kesehatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola
fungsi kesehatan (Potter, Patricia. A. 1996) :
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pada pasien
pneumonia pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan yang
dikaji mengenai :
a. Apakah orang tua pasien mengetahui tentang penyakit
pneumonia ?
b. Apakah orang tua memahami keadaan kesehatan anaknya?
c. Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah
menggunakan obat tradisional?

10
2. Pola Nutrisi : Pada pola ini, untuk pasien pneumonia, fokus yang
dapat dikaji mengenai:
a. Apakah pasien mengalami kehilangan nafsu makan
(anoreksia) ?
b. Apakah pasien mengalami penurunan atau peningkatan
berat badan ?
c. Apakah pasien mangalami mual muntah ?
d. Apakah terjadi penimbunan cairan di perut pasien ?
3. Pola Eliminasi: Pada pola pengkajian pasien pneumonia, fokus
yang dikaji mengenai:
a. Apakah urine pasien berwarna bening kekuningan ?
b. Apakah pasien mengalami konstipasi atau diare ?
c. Bagaimana konsistensi dari feses pasien ?
d. Apakah feses pasien berwarna seperti kuning kecoklatan ?
4. Aktivitas dan Latihan: Pada pola ini pasien pneumonia, fokus yang
dikaji mengenai :

Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak

11
Pemeliharaan rumah
Tabel 1. Skor

Skor: 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu

2 = dibantu orang lain

Aktivitas sehari-hari
a. Apakah tanda gejala dari penyakit pneumonia
mengganggu aktifitasnya ?
b. Apakah pasien mengalami kelemahan, kelelahan dan
malaise umum selama beraktifitas ?
Olah raga
a. Apakah pasien suka melakukan kegiatan olah raga?
Jika iya, jenis olah raga apa yang dilakukan pasien?

5. Tidur dan Istirahat : Pada pola pengkajian pasien pneumonia,


fokus yang dikaji mengenai:
a. Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit? Yang
digambarkan dengan pukul berapa pasien mulai tidur dan
sampai pukul berapa pasien tidur saat malam hari?
b. Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit? Yang
digambarkan dengan berapa lama pasien tidur malam?
c. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid
Eye Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur
REM (Rapid Eye Movement)?

6. Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pada pola ini pneumonia, fokus


yang dikaji mengenai :
a. Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah
normal, gagap, atau berbicara tak jelas?
b. Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?

12
c. Apakah pasien mengalami nyeri?
Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan:
P (provoking atau pemacu) : hal factor yang
memperparah atau
meringankan nyeri
Q (quality atau kualitas) : kualitas nyeri (misalnya,
tumpul, tajam, merobek)
R (region atau daerah) : daerah penjalaran nyeri
S (severity atau keganasan) : identitas (intensitas) dari
keluhan utama apakah
sampai mengganggu
aktivitas atau tidak
T (time atau waktu) : serangan, lamanya,
frekuensi, dan sebab

7. Konsep diri : Pada pola ini pasien pneumonia pada umumnya dikaji
mengenai:
Body image/gambaran diri
e. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi
alat tubuh?
f. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
g. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
h. Apakah pernah operasi?
i. Bagaimana proses patologi penyakit?
j. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
k. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
l. Apakah pasien mengalami overload peran?
m. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
n. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
Self esteem/harga diri

13
o. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
Self ideals/ideal diri
p. Apakah pasien tidak ingin berusaha selama sakit
8. Seksual dan Repruduksi : Pada pola ini pasien pneumonia
pada umumnya dikaji mengenai :
a. Apakah ada riwayat penyakit sebelumnya ?
b. Apakah orang tau rajin membersihkan alat genetalia
anak ?
9. Pola Peran Hubungan : Pada pola ini pasien pneumonia pada
umumnya dikaji mengenai :
a) Apakah pasien sudah sekolah?
b) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?
10. Manajemen Koping Stress : Pada pola ini pasien pneumonia
pada umumnya dikaji mengenai bagaimana orang tua pasien
menangani masalah yang dimiliki anaknya dan bagaimana
cara orang tua pasien menggunakan system pendukung dalam
menghadapi masalah.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pada pola ini pasien
pneumonia pada umumnya dikaji mengenai bagaimana orang
tua pasien memandang secara spiritual serta keyakinannya
masing-masing.
e) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum (kesadaran, BB, TB, suhu, nadi, pernapasan,
tekanan darah)
b. Kepala (bentuk, keadaan rambut dan kepala, adanya kelainan)
c. Mata (bentuk bola mata, pergerakan, keadaan pupil,
konjungtiva,dll)
d. Hidung (adanya secret, pergerakan cuping hidung, adanya suara
napas tambahan, dll)
e. Telinga (kebersihan, keadaan alat pendengaran)
f. Mulut (kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lender,
keadaan gigi, keadaan lidah)

14
g. Leher (pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk,
pergerakan leher)
h. Thoraks (bentuk dada, irama pernapasan, tarikan otot bantu
pernapasan, adanya suara napas)
i. Jantung (bunyi, pembesaran)
j. Persarafan ( reflex fisiologis, reflex patologis)
k. Abdomen ( bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, nyeri pada
perabaan, distensi)
l. Ekstremitas (kelainan bentuk, pergerakan, reflex lutut, adanya
edema )
m. Alat kelamin
n. Anus

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut NANDA (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien
dengan pneumonia adalah sebagai berikut:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebihan
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makanan
4. Nyeri akut b.d agens cedera biologis : infeksi
5. Hipertermia b.d penyakit
6. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler
7. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
8. Risiko kekurangan volume cairan dibuktikan dengan kehilangan cairan
melalui rute normal

J. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan Airway Airway
n bersihan jalan asuhan keperawatan Management Management

15
nafas b.d mucus selama 3x 24 jam, 1. Monitor vital sign 1. Agar mengetahui
berlebihan diharapkan masalah perubahan tanda
jalan nafas kembali vital dan
efektif dengan px merencanakan
mampu memenuhi tindakan yang
KH sebagai berikut: akan diberikan
NOC : 2. Posisikan pasien 2. Agar jalan napas
 Status untuk terbuka dengan
Pernapasan : memaksimalkan baik
Kepatenan Jalan ventilasi
Napas 3. Kelola nebulizer 3. Agar membantu
Kriteria Hasil : ultrasonic, mengencerkan
1. Menunjukkan sebagaimana secret
kemampuan mestinya
untuk 4. Lakukan 4. Agar
mengeluarkan fisioterpai dada merelaksasi
sekret bila perlu napas pasien,
2. Menunjukkan clapping dan
frekuensi, irama vibrasi
pernapasan membantu
normal merontokkan
3. Tidak secret yang
menunjukkan menempel
suara napas 5. Keluarkan sekret 5. Agar jalan napas
tambahan dan dengan batuk pasien tidak
penggunaan atau suction terhalang oleh
otot bantu sekret
napas. 6. Monitor respirasi 6. Agar mengetahui
dan status O2 kebutuhan O2
pasien terpenuhi
atau tidaknya
7. Kolaborasi 7. Agar
dengan Dokter menghambat
dalam pemberian infeksi yang
obat terjadi

16
2 Defisiensi Setelah dilakukan Pengajaran: Proses Pengajaran:
pengetahuan b.d asuhan keperawatan Penyakit Proses Penyakit

kurang sumber selama 3 x 24 jam, 1. Jelaskan 1. Agar orang tua


diharapkan orang patofisiologi mengetahui
pengetahuan
tua px mampu penyakit patofisiologi
memenuhi KH penyebab
sebagai berikut : pneumonia
NOC : 2. Jelaskan tanda 2. Agar orang tua
 Pengetahuan : dan gejala umum mengetahui
Manajemen dari penyakit tanda dan gejala
Pneumonia penyakit
Kriteria Hasil : pneumonia
1. Mengetahui 3. Edukasi pasien 3. Agar orang tua
proses terjadinya mengenai mengurangi
penyakit tindakan untuk factor penyebab
pneumonia mengontrol/memi timbulnya
2. Mengetahui tanda nimalkan gejala gejala
dan gejala 4. Edukasi pasien 4. Agar orang tua
kekambuhan mengenai tanda mampu
penyakit dan gejala yang mengenal dan
harus dilaporkan melaporkan
kepada petugas tanda dan gejala
kesehatan yang serius

3 Ketidakseimban Setelah dilakukan Nutrition Nutrition


gan nutrisi asuhan keperawatan Management Management

kurang dari selama 3 x 24 jam, 1. Monitor vital sign 1. Agar mengetahui


diharapkan px perubahan tanda
kebutuhan
mampu memenuhi vital dan
tubuh b.d
KH sebagai berikut : merencanakan
kurang asupan
NOC : tindakan yang
makanan
 Status Nutrisi akan diberikan
Kriteria Hasil : 2. Kaji adanya 2. Agar dapat
1. Menunjukkan alergi makanan mengurangi

17
asupan makanan resiko terjadinya
dan cairan yang komplikasi
normal 3. Anjurkan 3. Agar dapat
2. Tidak keluarga pasien membantu
menunjukkan untuk meningkatkan
hidrasi meningkatkan nutrisi yang
asupan makanan hilang

Nutrition
Monitoring Nutrition
1. Monitor interaksi Monitoring
anak atau orang 1. Agar mengetahui
tua selama makan ada atau
tidaknya
masalah pada
interaksi terkait
pemenuhan
2. Monitor turgor nutrisi pasien
kulit 2. Elastisitas kulit
kembali <2 detik
berarti
kebutuhan cairan
3. Monitor mual dan baik
muntah 3. Agar mengetahui
output pasien
(oral)
4 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Pain Management Pain Management
agens cedera asuhan keperawatan 1. Tentukan 1. Nyeri dada

biologis : selama 3 x 24 jam, karakteristik biasanya ada


diharapkan px nyeri, misal : dalam beberapa
infeksi
mampu memenuhi tajam, ditusuk, derajat dalam
KH sebagai berikut : konstan. pneumonia,
NOC : juga dapat
 Pain Level timbul
Kriteria Hasil : komplikasi

18
1. Nyeri berkurang pneumonia
atau hilang seperti
2. Menunjukkan perikarditis dan
rileks, istirahat / endokarditis.
tidur dan 2. Pantau Tanda- 2. Perubahan
peningkatan tanda Vital frekuensi
aktivitas dengan jantung atau
cepat TD
menunjukkan
bahwa pasien
mengalami
nyeri.
3. Ajarkan teknik 3. Tindakan non
relaksasi analgesikdiberi
kan dengan
sentuhan
lembut dapat
menghilangkan
ketidaknyaman
an dan
memperbesar
efek terapi
analgesic.
4. Anjurkan dan 4. Untuk
bantu pasien mengurangi
dalam teknik efek
menekan dada ketidaknyaman
selama episode an karena rasa
batuk. nyeri
5. Kolaborasi dalam 5. Diharapkan
pemberian dapat
analgesik membantu
mengurangi
nyeri.

19
5 Hipertermia Setelah dilakukan Fever Treatment Fever Treatment
b.d penyakit asuhan keperawatan 1. Monitor vital 1. Agar
selama 3x 24 jam, sign mengetahui
diharapkan px perubahan
memenuhi KH : tanda vital
NOC pasien
 Thermoregulasi 2. Monitor warna 2. Agar
Kriteria Hasil : dan suhu kulit mengetahui
1. Suhu tubuh perubahan
dalam rentang warna dan

normal (36oC- suhu tubuh


pasien
37,5oC)
3. Selimuti pasien 3. Menjaga suhu
2. Nadi dan RR
tubuh agar
dalam rentang
tetap hangat
normal (nadi
4. Berikan anti 4. Pemberian
100- piretik obat penurun
110x/menit, panas untuk
Respirasi 20- mengurangi
30x/menit) demam
3. Tidak ada 5. Kolaborasi 5. Agar cairan
perubahan pemberian dan nutrisi

warna kulit cairan IV tetap


terpenuhi
dan tidak ada
pusing

6 Gangguan Setelah dilakukan Management Management


pertukaran gas asuhan keperawatan Airway Airway

b.d perubahan selama 3x 24 jam, 1. Posisikan pasien 1. Agar


diharapkan px untuk memudahkan
membrane
memenuhi KH : memaksimalkan jalan napas px
alveolar-kapiler
NOC : ventilasi
 Respon Alergi : 2. Lakukan 2. Melakukan
Sistemik fisioterapi dada clapping dan

20
Kriteria Hasil : vibrasi untuk
1. Tidak merontokkan
mengalami secret yang
sesak napas saat menempel
istirahat 3. Buang sekret 3. Agar
2. Tidak terdapat dengan memperlancar
sekresi mucus membatukkan jalan napas
3. Tidak ada suara atau menyedot
tambahan lender
(wheezing,
stridor) 4. Gunakan teknik 4. Membantu
yang dalam
menyenangkan merangsang
untuk memotivasi batuk dan
bernapas dalam mengeluarkan
kepada anak-anak secret
(misal : meniup
lilin layaknya
pesta) 5. Bantu dengan
5. Kelola pemberian alat napas jika
bronkodilator, sulit bernapas
sebagaimana
mestinya
7 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
aktivitas b.d asuhan keperawatan Energi Energi

tirah baring selama 3x 24 jam, 1. Kaji status 1. Agar


diharapkan px fisiologis px yang mengetahui
memenuhi KH : menyebabkan kemampuan
NOC: kelelahan sesuai beraktivitas
 Daya Tahan dengan konteks sesuai dengan
Kriteria Hasil : usia dan fungsi tubuh px
1. Menunjukkan perkembangan
aktivitas fisik 2. Monitor intake 2. Pastikan px
2. Tidak nutrisi untuk makan dan
menunjukkan mengetahui minum cukup

21
kelelahan sumber energi untuk
yang adekuat memenuhi
nutrisi dalam
tubuh
3. Monitor system 3. Memantau
kardiorespirasi px napas px,
selama kegiatan apakah
frekuensi
normal atau
tidak
4. Anjurkan periode 4. Agar
istirahat dan mengurangi
kegiatan secara kelelahan akibat
bergantian kegiatan
berlebih

8 Risiko Setelah dilakukan Fluid Management Fluid


kekurangan asuhan keperawatan 1. Monitor status Management
volume cairan selama 3x 24 jam, hidrasi 1. Agar
dibuktikan diharapkan px (kelembaban mengetahui
dengan memenuhi KH : membrane tanda hidrasi

kehilangan NOC mukosa, nadi pasien dan


 Fluid Balance adekuat, TD) pemberian
cairan melalui
 Hydration jika diperlukan tindakan
rute normal
 Nutritional lanjutan
Status : food 2. Monitor vital 2. Agar
and fluid intake sign mengetahui
Kriteria Hasil : perubahan
1. Vital sign tanda vital
dalam batas pada pasien
normal (suhu 3. Monitor intake 3. Agar tetap
36-37,5oC, nadi dan output menjaga
100-150 cairan keseimbangan
x/menit, cairan dalam
respirasi 25-35 tubuh pasien

22
x/menit, TD 4. Kolaborasi 4. Agar nutrisi
120/80 mmHg) pemberian dan cairan
2. Tidak ada cairan IV dalam tubuh
tanda-tanda pasien
dehidrasi, terpenuhi
elastisitas turgor
kulit baik, 5. Tawarkan snack 5. Membantu
membrane (jus buah, buah menambah
mukosa lembab, segar) asupan nutrisi
tidak ada rasa dalam tubuh
haus yang pasien
berlebihan

NANDA International. (2015). Nursing Outcomes Classification.(2015).


Nursing Interventions Classification. (2016)

K. IMPLEMENTASI
Dilakukan berdasarkan intervensi

L. EVALUASI
Menurut Poer. (2012), proses evaluasi dibagi menjadi 2 tahap yaitu:
a. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisis
terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
b. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
1. Bersihan jalan nafas efektif
2. Pengetahuan bertambah
3. Nutrisi kebutuhan tubuh seimbang
4. Nyeri akut berkurang
5. Hipertermia berkurang
6. Gangguan pertukaran gas berkurang
7. Intoleransi aktivitas berkurang

23
8. Volume cairan terpenuhi

M. REFERENSI
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016.
Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier
Global Rights.

Effendy. 2001. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta:


EGC

Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis


Keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes


Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoniapada Balita,


OrangDewasa, Usia Lanjut. Pustaka. Jakarta: Obor Populer

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.


Alih bahasa: Peter anugerah. Jakarta: EGC

WHO. 2003. Penanganan ISPA Pada Anak di Rumah Sakit Kecil Negara
Berkembang. Pedoman Untuk Dokter Dan Petugas Kesehatan Senior.
Alih Bahasa; C. Anton Wijawa.. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Zul Dahlan. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI

Potter, P.A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta:EGC

24
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi
Evaluasi”. (Online). Available at
https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-
evaluasi-keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016.

25
.....................;..................... 2016
Nama Pembimbing / CI : Nama Mahasiswa

............................................ Made Ayu Rismayanthi


NIP. NIM. P07120215043

Nama Pembimbing / CT :

............................................

NIP.

26