BAB III

Konsep Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Diare

1.1 PENGKAJIAN
A. Biodata Klien
Nama : untuk membedakan pasien satu dengan pasien yang lain karena
banyak orang yang namanya sama.
Umur : pada usia Neonatal sampai PreSchool dapat terserang.
Jenis kelamin : Umumnya peempuan lebih rendah daripada laki-laki
Alamat : untuk mengetahui lingkungan dan tempat tinggal
pasien, apakah berhubungan dengan penyakitnya.
Pekerjaan : tidak dipengaruhi jenis pekerjaan.
Pendidikan : bagi orang yang tingkat pendidikan rendah/minim
mendapakan pengetahuan tentang diare, maka akan menganggap remeh
penyakit ini, dan dapat sembuh dengan cara cukup beristirahat.
Suku/bangsa : untuk mengetahui darimana asal dan letak geografis
tempat tinggal pasien
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
BAB lebih dari 3 x dengan konsistensi cair
2. Riwayat penyakit sekarang
Awalnya anak rewel,gelisah,suhu tubuh meningkat karena infeksi
,anoreksia kemudian timbul diare.
P : Paliative/ provokatif yaitu faktor yang memperberat atau
memeperingan keluhan utama pada pasien.
Q : Qualitatif/ Quantitatif yaitu berapa kali pasien BAB , bagaimana
bentuk feses BAB? Apakah encer,cair, bercampur lender, dan darah.
R : Region/ Radiasi, yaitu dimana terjadi gangguan dan keluhan
yang di rasakan oleh pasien.
S : Skala berupa tingkat atau keadaan sakit yang dirasakan.
T : Timing yaitu berapa lama keluhan awal mulai terjadi? Apakah
bersifat akut atau mendadak.

1
3. Riwayat penyakit dahulu
Anak pernah mengalami penyakit diare sebelumnya atau penyakit
pencernaan yang lainnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain ada yang perah menderita penyakit diare
sebelumnya
5. Riwayat kesehatan lingkungan.
Sanitasi lingkungannya biasanya, jarak sapiteng dekat dengan
sumur, BAK & BAB disungai. Kondisi air kurang bersih.
6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan dan Perkembangan menjadi bahan pertimbangan
yang penting karena setiap individu mempunyai cirri-ciri struktur
dan fungsi yang berbeda,sehingga pendekatan pengkajian fisik
dan tindakan harus disesuikan dengan pertumbuhan dan
perkembangan (Robert Peiharjo,1995)
1. Tumbang Psikoseksual
a. Tahap oral-sensori (lahir sampai usia 12 bulan)
karakteristik :
 aktivitas melibatkan mulut (sumber utama kenyamanan)
 Perasaan dependen (bergantung pada orang lain)

Individu yang terfiksasi --- kesulitan mempercayai orang

lain, menunjukkan perilaku seperti menggigit kuku,
mengunyah permen karet, merokok, menyalahgunakan
obat, minum alkohol, makan terlalu banyak,
overdependen.

b. Tahap anal-muskular (usia 1-3 tahun / toddler)

Karakteristik :
 Organ anus dan rectum merupakan sumber kenyamanan
 Masa “toilet training” --- dapat terjadi konflik
 Mengotori adalah aktivitas yang umum

2
  Gangguan pada tahap ini dapat menimbulkan kepribadian
obsesif-kompulsif seperti keras kepala, kikir, kejam dan
tempertantrum
c. Tahap falik (3-6 tahun / pra sekolah)
Karakteristik :
 Organ genital sebagai sumber kenyamanan
 Masturbasi dimulai dan keingintahuan seksual menjadi
terbukti
 Dapat mengalami kompleks Oedipus atau kompleks
Elektra
 Hambatan pada tahap ini dapat menyebabkan kesulitan
dalam indentitas seksual dan bermasalah dengan otoritas,
ekspresi malu, dan takut.

2. Tumbang Psikososial
a. Trust vs mistrust -- bayi (lahir – 12 bulan)
 Indikator positif : belajar percaya pada orang lain
 Indikator negatif : tidak percaya, menarik diri dari
lingkungan masyarakat, pengasingan.
 Pemenuhan kepuasan untuk makan dan mengisap, rasa
hangat dan nyaman, cinta dan rasa aman ----
menghasilkan kepercayaan.
 Pada saat kebutuhan dasar tidak terpenuhi secara
adekuat --- bayi menjadi curiga, penuh rasa takut, dan
tidak percaya. Hal ini ditandai dengan perilaku makan,
tidur dan eliminasi yang buruk.

b. Otonomi vs ragu-ragu dan malu (autonomy vs shame &

doubt) -- todler (1-3 tahun)
 Indikator positif : kontrol diri tanpa kehilangan harga
diri
 Indikator negatif : terpaksa membatasi diri atau
terpaksa mengalah

3
  Anak mulai mengembangkan kemandirian membuka
dan memakai baju, berjalan, mengambil, makan
sendiri, dan ke toilet. Mulai terbentuk kontrol diri.
 Jika kemandirian todler tidak didukung oleh orang tua,
mungkin anak memiliki kepribadian yang ragu-ragu
 jika anak dibuat merasa buruk pada saat melakukan
kegagalan, anak akan menjadi pemalu.

c. Inisiatif vs merasa bersalah (initiative vs guilt) -- pra sekolah

( 3-6 tahun)
 Indikator positif : mempelajari tingkat ketegasan dan
tujuan mempengaruhi lingkungan. Mulai mengevaluasi
kebiasaan (perilaku) diri sendiri.
 Indikator negatif : kurang percaya diri, pesimis, takut
salah. Pembatasan dan kontrol yang berlebihan terhadap
aktivitas pribadi
 Inisiatif, mencoba hal-hal baru, perilaku kuat, imajinatif
dan intrusif, perkembangan perasaan bersalah dan
identifikasi dengan orang tua yang berjenis kelamin
sama.
 Pembatasan --- mencegah anak dari perkembangan
inisiatif.
 Rasa bersalah mungkin muncul pada saat melakukan
aktivitas yang berlawanan dengan orang tua.
 Anak perlu belajar untuk memulai aktivitas tanpa
merusak hak-hak orang lain.

3. Tumbang Intelektual
Perkembangan Intelektual
Piaget membangi empat tahapan perkembangan
intelektual/ kognitif, yaitu
(1) tahap sensori motoris,

4
(2) tahap praoperasional,
(3) tahap operasional konkret dan
(4) tahap operasional formal.

Setiap tahapan memiliki karakteristik tersendiri sebagai

perwujudan kemampuan intelek individu sesuai dengan tahap
perkembangannya.
Adapun karakteristik setiap tahapan perkembangan intelek
tersebut adalah sebagai berikut :

1. Karakteristik Tahap Sensori-Motoris

Tahap sensori-motoris ditandai dengan karakteristik
menonjol sebagai berikut :
Segala tindakannya masih bersifat naluriah Aktivitas
pengalaman didasarkan terutama pada pengalaman indra
Individu baru mampu melihat dan meresapi pengalaman,
tetapi belum mampu untuk mengategorikan pengalaman
Individu mulai belajar menangani objek-objek konkret melalui
skema-skema sensori motorisnya.

Sebagai upaya lebih memperjelas karakteristik tahap

sensori-motoris ini, Piaget merinci lagi tahap sensori-motoris
ke dalam enam fase dan setiap fase memiliki karakteristik
tersendiri.

a. Fase pertama (0-1 bulan) memiliki karakteristik sebagai

berikut :
 Individu mampu bereaksi secara refleks
 Individu mampu menggerak-gerakkan anggota badan
meskipun belum terkoordinir

5
  Individu mampu mengasimilasi dan
mengakomodasikan berbagai pesan yang diterima dari
lingkungannya.
b. Fase kedua (1-4 bulan) memiliki karakteristik bahwa
individu mampu memperluas skema yang dimilikinya
berdasarkan hereditas

c. Fase ketiga (4-8 bulan) memiliki karakteristik bahwa

individu mulai dapat memahami hubungan antara
perlakuannya terhadap benda dengan akibat yang terjadi pada
benda itu.

d. Fase keempat (8-12 bulan) memiliki karakteristik sebagai

berikut :
 Individu mampu memahami bahwa benda tetap ada
meskipun untuk sementara waktu hilang dan akan
muncul lagi di waktu lain.
 Individu mulai mampu mencoba sesuatu
 Individu mampu menentukan tujuan kegiatan tanpa
tergantung kepada orangtua

e. Fase kelima (12-18 bulan) memiliki karakteristik sebagai

berikut :
 Individu mulai mampu untuk meniru
 Individu mampu untuk melakukan berbagai percobaan
terhadap lingkungannya secara lancar

f. Fase keenam (18-24 bulan) memiliki karakteristik sebagai

berikut :
 Individu mulai mampu untuk mengingat dan berpikir
 Individu mampu untuk berpikir dengan menggunakan
simbol-simbol bahasa sederhana

6
  Individu mampu berpikir untuk memecahkan masalah
sederhana sesuai dengan tingkat perkembangannya
 Individu mampu memahami diri sendiri sebagai
individu yang sedang berkembang
7. Riwayat Imunisasi.
Riwat imunisasi yang telah dijalani :
USIA IMUNISASI
0-7 hari HB0
1 Bulan Bcg, Polio 1
2 Bulan DPT-HB-Hib 1, Polio
3 bulan DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 Bulan DPT-HB-Hib, Polio 4, IPV
9 Bulan Campak
18 Bulan DPT-HB-Hib
24 Bulan Campak

8. Riwayat Nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori
untuk umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat
badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n. Klasifikasi status gizi sebagai
berikut :
 Gizi buruk kurang dari 60%
 Gizi kurang 60 % - <80 %
 Gizi baik 80 % - 110 %
 Obesitas lebih dari 120 %
Pengukuran TTV
Tanpa Dehidrasi :
- TD : normal (>80-100/60 mmHg)
-N : 95- 120 x/menit
-RR : 20-30 x/menit
-S : 37,5 C

7
 Kesadaran : composmentis
BB : bila terjadi penurunan BB 2,5-5%
Dehidrasi sedang
- TD : ≤80-100/<60 mmHg
-N : sedang 120-140 x/menit
-RR : 25-30 x/menit
-S : 38,0C
Kesadaran : Apatis
BB :bila terjadi penurunan berat badan 5-9%
Dehidrasi Berat
- TD : <80-100/<60 mmHg
-N : >140 x/menit)
-RR : >30 x/menit
-S : >38,0C
Kesadaran : mengigau, coma atau syok
BB :bila terjadi penurunan berat badan >10%

PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernapasan
Normal/ Dehidrasi Ringan :
Anamnesa :
Tidak ada ganggauan pernafasan
Hidung:
Inspeksi : tidak pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering
Sinus paranasalis
Inspeksi : tidak ada gejala oedem
Palpasi : tidak nyeri saat ditekan
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

8
Palpasi : irama denyut nadi arteri karotis komunis normal
Faring :
Inspeksi : tidak terjadi oedem dan tanda-tanda infeksi
Area dada:
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi : tidak nyeri saat ditekan dan tidak bengkak
Perkusi : sonor, tidak ada tanda-tanda bunyi redup
Auskultasi : vesikuler

Dehidrasi Sedang
Anamnesa :
Sedikit sesak, gelisah, ngantuk
Hidung:
Inspeksi : pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : irama denyut nadi arteri karotis komunis meningkat tapi
masih dalam batas normal 120-140 x/menit.

Dehidrasi Berat
Anamnesa :
Mengigau, tidak sadar
Hidung:
Inspeksi : pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri pada hidung
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering dan sianosis
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

9
 Palpasi : irama denyut nadi arteri karotis komunis meningkat
>140x/menit.

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa : keletihan setelah beraktivitas
Wajah
Inspeksi : wajah normal
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : irama denyut nadi arteri karotis komunis normal
Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi : tidak nyeri saat ditekan dan tidak bengkak
Perkusi : terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri.
Auskultasi : teraba denyut jantung apeks pada ICS 5 dan 6
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : tidak sianosis
Palpasi : suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi :tidak sianosis
Palpasi : tidak menunjukkan oedem,
C. Persyarafan
Anamnesis : normal
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan
persyarafan):

Pemeriksaan rangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : Normal
b. Tanda kernig : Tungkai bawah membentuk sudut 135° terhadap
tungkai atas
c. Tes laseque : Normal
d. Brudzinski I

10
 Brudzinski I negatif (Normal) bila pada saat fleksi kepala, tidak terjadi
fleksi involunter kedua tungkai pada sendi lutut Brudzinski I positif
(abnormal) bila terjadi fleksi involunter kedua tungkai pada sendi
lutut.
e. BRUDZINSKI II
Brudzinski II positif (abnormal) bila tungkai yangdalam posisi
ekstensi terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut.
Brudzinski II negatif (normal) apabila tidak terjadi apa-apa.
f. BRUDZINSKI III
Brudzinski III positif (abnormal) apabila terjadi fleksi involunter
kedua ekstremitas superior pada sendi siku. Brudzinski III negatif
(normal) apabila tidak terjadi apa- apa saat penekanan os
zygomaticus.
g. BRUDZINSKI IV
Brudzinski IV positif (abnrmal) apabila terjadi fleksi involunterkedua
tungkai pada sendi lutut. Brudzinski IV negatif (normal) apabila tidak
terjadi apa-apa.

 Tingkat kesadaran (kualitas):

Dehidrasi Ringan : Composmentis
Dehidrasi Sedang : Apatis
Dehidrasi Berat : Coma

 Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS :
Dehidrasi Ringan
Eye : 4 (Dapat membuka mata spontan)
Motorik : 6 (Dapat bergerak sesuai perintah)
Verbal : 5 (Orientasi baik, orang tempat dan waktu)
Dehidrasi Sedang
Eye : 3 (Dapat membuka mata saat di perintah)
Motorik : 5 (Dapat bergerak karena sentuhan)

11
 Verbal : 4 (gelisah,menangis lemah, mengantuk )
Dehidrasi Berat
Eye : 2 (Dapat membuka mata saat di ragsangsang Nyeri)
Motorik : 3-4 (Dapat bergerak karena rangsangan nyeri/ fleksi
Abnormal)
Verbal : 3 (mengigau, tidak sadar )

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Biasanya BAB cair > 3x/hari dan kencing sedikit
 Genetalia eksterna

Inspeksi : Tidak terjadi oedem dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Palpasi : Tdak nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Kandung kemih:
terjadi gangguan berkemih atau penurunan urin pada dehidrasi tingkat
sedang – ke berat:
Inspeksi Urin :
Dehidrasi Ringan : Sedikit, Warna normal
Dehidrasi Sedang : Sedikit, warna pekat
Dehidrasi Berat : Tidak kencing selama 6 jam
Palpasi :
di atas sympisis pubis (tidak ada tahanan lunak di atas sympisis pubis )
 Ginjal :

Inspeksi : Tidak terjadi pembesaran

Palpasi : Tidak nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada bunyi-bunyi tertentu, seperti redup karena ada
cairan
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa
Dehidrasi Ringan : sedikit kencing, kadang-kadang rasa haus, frekuensi
< 4x hari.

12
Dehidrasi Sedang : rasa haus/minum dengan lahap, frekuensi 4-10x
sehari
Dehidrasi berat : tidak bisa minum atau malas minum, frekuensi >10
sehari
 Mulut:

Inspeksi : Mukosa bibir normal (dehidrasi ringan/ 0), mukosa bibir

kering (Dehidrasi derajat sedang), mukosa kering dan sianosis (Dehidrasi
Berat)
Palpasi : Tidak nyeri tekan pada rongga mulut
 Lidah

Inspeksi : Bentuk simetris dan warna merah muda

Palpasi : Tidak nyeri
 Faring - Esofagus :

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak oedem
 Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Perkusi : Nyeri
Palpasi dengan mencubit daerah perut (Suraatmaja.2007) :
 Dehidrasi ringan : 2-5 detik
 Dehidrasi Sedang : 5-10 detik
 Dehidrasi Berat : >10 etik
Kuadran I Hepar:
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak nyeri tekan (normal)
Perkusi : Pekak
Kuadran II Gaster:
Palpasi : Tidak nyeri tekan (normal)
Perkusi : Tympani
Kuadran III Lien :
Inspeksi : Warna kulit normal

13
 Palpasi : Tidak nyeri tekan (normal)
Perkusi : Pekak
Kuadran IV Lien :
Inspeksi : Warna kulit normal
Palpasi : Nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara bising usus meningkat > 35x/ menit
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : normal
Warna kulit
Kulit :
 Dehidrasi ringan : Normal
 Dehidrasi Sedang : Kering
 Dehidrasi Berat : Kering dan Sianosis,

Kekuatan otot :

 Keterangan:
 0: Tidak ada kontraksi
 1: Kontaksi (gerakan minimal)
 2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
 3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
 4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan
tahanan ringan
 Kekuatan otot 5 (gerakan aktif, dapat melawan gravitasi serta mampu
menahan tahanan penuh)
Palpasi dengan mencubit daerah perut atau melakukan CRT
(Suraatmaja.2007) :
 Dehidrasi ringan : 2-5 detik
 Dehidrasi Sedang : 5-10 detik
 Dehidrasi Berat : >10 etik

14
 G. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : mengidentifikasi status nurtisi dan eliminasi klien
Kepala :
Inspeksi : bentuk, identifikasi adanya benjolan di sekitar kepala (+/-)
Leher
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas bawah
Palpasi : Tidak oedeme (normal)
H. Sistem Reproduksi
Anamnesa : mengidentifikasi masalah haid
Normal
Axilla :
Inspeksi : Tidak adanya benjolan
Palpasi : Tidak ada benjolan

Abdomen:
Inspeksi : Tidak mengalami oedem
Palpasi : Tidak mengalami pembesaran

Genetalia :
Inspeksi : Tidak terjadi oedem
Palpasi : Tidak nyeri tekan
I. Persepsi sensori : Anamnesa : mengidentifikasi pada klien apakah ada
nyeri mata, penurunan tajam penglihatan, mata berkunang kunang,
penglihatan ganda( -), mata berair(-), gatal(-), kering, benda asing dalam
mata, penurunan pendengaran, nyeri
Dehidrasi ringan
Anamnesa : Normal
Mata
Inspeksi : Warna konjungtiva normal
Kornea : Normal berkilau

15
 Iris dan pupil : Normal
Lensa : Normal
Sclera :Normal
Palpasi:
Tidak nyeri dan tidak terjadi pembengkakan kelopak mata
Penciuman (Hidung) :
 Palpasi : Tidak terjadi gangguan pernafasan
 Perkusi : Normal
Dehidrasi sedang – berat
 Mata : Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah
icterus. Reflek mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau
midriasis. Pada keadaan diare yang lebih lanjut atau syok
hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong.
 Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan
asidosis metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis
respiratorik untuk mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak
adanya pernafasan cuping hidung.

16
1.2 Analisis Data

No Data (symptom) Etiologi Masalah (problem)

1. Data subjektif
- ibu klien Gastroenteritis
Hipovelemia
mengatakan BAB ↓
lebih dari 5kali dalam ↑ tekanan osmotik
satu hari dalam rongga usus
- Ibu klien ↓
mengatakan anaknya ↑ sekresi air dan
demam. elektrolit
↓
-merasa lemah dan ↑ peristaltic usus
haus ↓
Kehilangan air dan
Data objektif elektrolit dalam
- Keadaan Umum :klien jumlah banyak
tampak lemah, mata ↓
cekung. Hipovolemia
- Tanda – tanda vital
N : > 100 kali/ menit
Nadi teraba lemah
T D : < 75/50 mmhg
RR : > 20 kali/ menit
S : > 37,80C
- Turgor tidak elastic
- Mukosa bibir kering
Hematokrit meningkat
- Feses cair dengan
frekuensi 5 - 6 kali/
hari

17
2. Data subjektif Defisist nutrisi.
- Ibu klien mengatakan Gastroenteritis
bahwa klien mual ↓
dan muntah bila diberi ↑ Na+Me
makanan serta tidak ↓
ada nafsu makan Na HCo plasma
dengan frekuensi 3 ↓
kali/ hari Metabolisme Anaerob
↓
Data objektif Asidosis
- Keadaan Umum : ↓
Klien tampak lemah ↑ asam basa/ HCL
- Tanda – tanda Vital : lambung
P :> 100 kali/ menit ↓
RR :>20 kali/ menit Mual muntah
T : 37,80C ↓
- Klien muntah bila Anoreksia
diberi makanan ↓
dengan frekuensi Defisit nutrisi
3kali/ hari.

3.
Data Subjektif GE Ansietas orang tua
- ibu klien sering ↓
bertanya kepada Kurang pengetahuan
perawat tentang ↓
keadaan anaknya. Koping inadekuat
Data objektif ↓
- Keadaan umum : Krisis informasi
orang tua klien tampak ↓
cemas Ansietas orang tua

18
 1.2.1 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Hipovolemia Berhubungan Dengan Kehilangan Berlebihan Melalui
Feses Dan Muntah Serta Intake Terbatas (Mual).
2. Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Berhubungan Dengan Tidak Adekuatnya Intake Dan Output Yang
Berlebihan.
3. Ansietas Orang Tua Berhubungan Dengan Kurangnya Pengetahuan
Tentang Penyebab Penyakit Diare.
1.2.2 Diagnosa Prioritas
Hipovolemia b.d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake
terbatas (mual).
D.0023
NS. DIAGNOSIS
Hipovolemia
Kategori : Fisiologis

19
 Subkategori: nutrisi dan cairan
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
DEFINITION:

 Kehilangan cairan aktif

 Kegagalan mekanisme regulasi
PENYEBAB
 Peningkatan permebilitas kapiler
 Kekurangan intake cairan
 Evaporasi
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
 Subjektif  Subjektif
 Objektif - Merasa lemah
- Nadi teraba lemah, Frekuensi - Mengeluh haus
Meningkat  Objektif
- TD menurun - Pengisian Vena menurun
- Turgor kulit menurun - Status mental berubah
- Mukosa bibir kering - Suhu tubuh meningkat
- Volume urin menurun - Konsentrasi uin meningkat
- Hematokrit meningkat - BB turun tiba-tiba
 Penyakit Adison
 Trauma/ perdarahan
 Luka bakar
KONDISI YANG TERKAIT

 AIDS
 Penyakit Crohn
 Muntah
 Diare
 Kolitis ulseratif
 Hipoalbuminemia

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Client
Hipovolemia
Diagnostic
Related to:
Statement:
Kehilangan cairan aktif

20
 Rencana Keperawatan
Diagnosa NIC NOC
keperawatan Intervesi Aktifitas Outcome Indikator

Hipovolemia Manajemen cairan Observasi: Keseimbangan cairan 1. Denyut nadi radial dalam batas
b.d kehilangan DEFINISI: 1. Pantau tanda dan gejala DEFINISI: Normal antara 95-120 x/menit
cairan aktif Meningkatkan kekurangan cairan dan elektrolit Keseimbangan cairan didalam 2. Turgor kulit < 2 detik
keseimbangan R :Penurunan sisrkulasi volume ruang intraselular dan 3. Membrane mukosa bibir
cairan dan cairan menyebabkan kekeringan ekstraselular tubuh Lembab
pencegahan mukosa dan pemekataj urin. 4. Serum elektrolit isotonic 131-
komplikasi yang 2. Deteksi dini memungkinkan terapi 150 mEq/L
dihasilkan dari pergantian cairan segera untuk Mata tidak cowong
tingkat cairan tidak memperbaiki defisit
normal atau tidak Action:
diinginkan 1. pantau intake dan output
R :Dehidrasi dapat meningkatkan
laju filtrasi glomerulus membuat
keluaran tak aadekuat untuk
membersihkan sisa metabolisme.
2. Timbang berat badan setiap hari

21
 R :Mendeteksi kehilangan cairan ,
penurunan 1 kg BB sama dengan
kehilangan cairan 1 lt
3. Anjurkan keluarga untuk
memberi minum banyak pada
kien, 2-3 lt/hr
R :Mengganti cairan dan elektrolit
yang hilang secara oral
4. Menghitung tetesan infus :
Rumus Menghitung Tetes Infus
MACRO = 1 cc = 20 tts/mnt
々
Tetes Infus Macrotts/mnt = jmlh cairan X
20 / lama infus X 60
々
Lama Infus Macrolama infus = (jmlh cairan
X 20) / (tts/mnt X 60)MICRO = 1 cc = 60
tts/mnt
々
Tetes Infus Microtts/mnt = (jmlh cairan
X 60) / (lama Infus X 60)
々
Lama Infus Microlama infus = (jmlh cairan
X 60) / (tts/mnt X 60)

22
Kolaborasi:
1. Pemeriksaan laboratorium serum
elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R : koreksi keseimbang cairan dan
elektrolit, BUN untuk mengetahui
faal ginjal (kompensasi).
2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai
dengan umur
R : Mengganti cairan dan elektrolit
secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin,
antispasmolitik, antibiotik)
R :anti sekresi untuk menurunkan
sekresi cairan dan elektrolit agar
simbang, antispasmolitik untuk
proses absorbsi normal, antibiotik
sebagai anti bakteri berspektrum
luas untuk menghambat
endotoksin.
Health Education:

23
 Informasikan kepada keluarga mengenai
tindakan yang diberikan kepada pasien.

resiko deficit Definisi : Observation : 5.

nutrisi 1. Monitor intake dan out put dalam
24 jam
R : Mengetahui jumlah output
dapat merencenakan jumlah
makanan.
Action :
1. Ciptakan lingkungan yang bersih,
jauh dari bau yang tak sedap atau
sampah, sajikan makanan dalam
keadaan hangat

24
 R : situasi yang nyaman, rileks
akan merangsang nafsu makan.
2. Berikan jam istirahat (tidur) serta
kurangi kegiatan yang berlebihan
R : Mengurangi pemakaian energi
yang berlebihan

Colaboration :
1. Terapi gizi : Diet TKTP rendah
serat, susu
R : meringankan kerja lambung
dan penambahan nutrisi
2. Obat-obatan atau vitamin ( A)
R : Mengandung zat yang
diperlukan untuk proses
pertumbuhan,
3. Pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct,
R : mengetahui kekurangan
nutrisi tubuh.

Education :

25
 1. Diskusikan dan jelaskan tentang
pembatasan diet (makanan
berserat tinggi, berlemak dan air
terlalu panas atau dingin)
R : Serat tinggi, lemak,air terlalu
panas / dingin dapat merangsang
mengiritasi lambung dan sluran
usus.

1. Ansietas Penurunan Observasi : Tingkat Kecemasan 1. Dapat merencanakan strategi

orang tua Kecemasan 1. Mengetahui sejauh mana tingkat Definisi : koping untuk situasi penuh
berhubunga Definisi : kecemasan yang dialami oleh tekanan.
 Tingkat ansietas
n dengan Keparahan orang tua klien. 2. Mempertahankan performa
 Pengendalian diri terhadap
kurangnya manifestasi peran. (3)
R : kaji dan dokumentasikan ansietas
pengetahua kekhawatiran, 3. Distorsi persepsi. (3)
tingkat kecemasan pasien,  Konsentrasi
n tentang ketegangan atau 4. Memantau manifestasi
termasuk reaksi fisik setiap……..  Koping
penyebab perasaan tidak perilaku ansietas. (3)
penyakit tenang yang Menggunakan teknik relaksasi
2. Kaji untuk factor budaya yang
diare. muncul dari untuk meredakan ansietas.(3)
menjadi penyebab ansietas
sumber yang tidak
dapat diidentifikasi.
26
Action :

1. Bantu orang tua untuk tidak

memperlihatkan kecemasan
mereka dihadapan anak-anak.

R : ajarkan orang tua untuk

bersikap tenang didepan anak.

2. Berikan kenyaman dan

ketentraman hati

R: Agar klien tidak terlalu

memikirkan kondisinya.

3. Minta orang tua untuk membawa

mainan, dan benda-benda lain dari
rumah

R : memberikan mainan yang

anaknya suka.

4. bermain dengan anak atau bawa

anak ketempat bermain anak

27
 dirumah sakit dan libatkan anak
dalam permainan
5. dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan mereka
6. perkirakan dan biarkan regresi
pada anak yang sakit
7. berikan orang tua mengenai
informasi penyakit anak dan
perubahan perilaku yang
diperkirakan terjadi pada anak
mereka
8. gendong bayi atau anak dan
berikan rasa nyaman
9. penurunan ansietas(NIC); dorong
keluarga untuk tetap mendampingi
pasien jika perlu.

R: mempermudah mengetahui
tingkat cemas pasien dan
menentukan intervensi selanjutnya

10. timang bayi jika diperlukan

28
 11. bicara dengan lembut atau
bernyanyi untuk bayi atau anak
12. berikan dot pada bayi jika perlu

Edukasi :

1. Informasi yang adekuat akan

membantu keluarga menenangkan
dan mengurangi kecemasan.
2. Menambah pengetahuan dalam
pencegahan penanganan.

Dorongan spiritual memberi ketenangan

jiwa

29
30