BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

FORMULIR PENDAFTARAN
MENTOR PPKK 2017

Nama Lengkap :………………………………………………………….

Delegasi : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………… 3x4
No.HP : …………………………………………………………
Alamat :………………………………………………….............
………………….………………………………………
…………………………………….……………………
E-mail :…………………………………………………............
Motivasi :……………………………………….……………………...........
……………………….……………………………………………….
………………………………………….…………………………….
Pengalaman organisasi :………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..

Ketua ………………….. Calon Mentor PPKK 2017

…………………………………. ………………………………….
NIM NIM

Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak
2. Menyerahkan surat keterangan bebas KP(Kerja Praktik)/cuti
CP : Bella Cika (082216868103), id Line : bellasabilac
Putri B. Milleni (083821171367), id Line : pebeem
3. Berkas dikumpulkan terakhir hari Jumat, 9 Juni 2017
FORMULIR PENDAFTARAN
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 089698747248
e-mail : transformasi2016@gmail.com

MEDIS PPKK 2017

Nama Lengkap :………………………………………………………….

Delegasi : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
No.HP : ………………………………………………………… 3x4
Alamat :………………………………………………….............
………………….………………………………………
…………………………………….……………………
E-mail :…………………………………………………............
Motivasi :
………………………………………………………………...........
……………………….………………………………………………
…………………………………………….………………………….
Pengalaman organisasi :………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………………………..
………………………. Jabatan ……………………….....…………..

Ketua ………………….. Calon Medis PPKK 2017

…………………………………. ………………………………….
NIM NIM

Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak
2. Menyerahkan surat keterangan bebas KP(Kerja Praktik)/cuti
CP : Bella Cika Sabila (082216868103), id Line : bellasabilac
Putri B. Milleni (083821171367), id Line : pebeem
3. Berkas dikumpulkan terakhir hari Jumat, 9 Juni 2017
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671

Nama :
Prodi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Gol. Darah :

I. DATA MEDIS
1. Saat ini menderita suatu penyakit? Jika “Ya” sebutkan:

2. Dalam 3 bulan terakhir menderita suatu Jika “Ya” sebutkan:

penyakit?

3. Pernah dirawat di rumah sakit? Jika “Ya” sebutkan:

Berapa lama?

Kapan?

4. Pernah menjalani operasi? Jika “Ya” sebutkan:

Kapan?

5. Pernah mengalami a. Patah tulang

b. Retak tulang
c. Geger otak
6. Penyakit yang sering anda derita?

7. Mempunyai alergi? Jika “Ya” sebutkan:

8. Dalam keadaan darurat keluarga yang a. Nama:

dapat dihubungi yaitu: b. Alamat:
c. Telepon:
d. Hubungan dengan anda:
Demikian data medis ini saya isi dengan sejujurnya

Bandung Barat, ……………………...... 2017