Tratamiento local tras respuesta completa a quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama

CON RESPUESTA RADIOLÓGICA COMPLETA, ¿CUÁL ES
EL TRATAMIENTO LOCAL? Opinión del cirujano
Joaquín Navarro Cecilia

Complejo Hospitalario de Jaén
Tratamiento local tras respuesta radiológica completa
Opinión del cirujano
INTRODUCCIÓN
• La quimioterapia neoadyuvante se ha vuelto un estándar en el

tratamiento de los tumores localmente avanzado e inflamatorio (a
partir de 2 cm incluso en algunos Centros), ya que facilita la
reducción del tamaño tumoral y reestadiaje para permitir una
cirugía conservadora.
Neoadjuvant therapy for breast a er, S. V. Liu, L. Melstrom, K. Yao, C. A. Russell,

and S. F. Sener. Journal of Surgical Oncology, vol. 101, no. 4, pp. 283–291, 2010.
• Conseguir una Respuesta Patológica Completa (pCR) es un

objetivo importante del tratamiento de pacientes con cáncer de
mama
Defi itio and impact of pathologic complete response on prognosis after

neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer su types, G. von
Minckwitz, M. Untch, J.-U. Blohmer et al., Journal of Clinical Oncology, vol. 30, no. 15,
pp. 1796–1804, 2012.
Elección del tratamiento quirúrgico
• No podremos saber con precisión si se ha producido una pCR

hasta la cirugía mamaria definitiva
• Para evitar el exceso o defecto en la planificación del tratamiento

quirúrgico, es necesario encontrar el método más efectivo para
evaluar la respuesta radiológica.
The Role of (18)F-FDG PET/CT and MRI in Assessing Pathological Complete Response
to Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Breast Cancer: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Liu Q, Wang C, Li P, Liu J, Huang G, Song S. Biomed Res Int.
2016;2016:3746232.
• Es importante identificar también aquellos pacientes que no

alcanzan una pCR y que requieran cirugía y un tratamiento
adyuvante adicional
Clasificación
La valoración de respuesta radiológica se realizara según

clasificación consensuada en GEICAM como:
• NR (No respuesta): cuando no se observen cambios o se

observe progresión.
• RP menor (Respuesta Parcial menor): reducción del tamaño
tumoral menor del 50%.
• RP Mayor (Respuesta Parcial Mayor): reducción del tamaño
tumoral mayor del 50%.
• RC (Respuesta Completa): ausencia de tumor residual.
Clasificación: RMN
Sensibilidad: 65-68% y Especificidad: 88-91%.

(S: 54% ; E: 87% en la detección residual del cáncer de mama
tras QTn)
M. L. Marinovich, N. Houssami, P. MacAskill et al., Meta-analysis of magnetic resonance imaging in
detecting residual breast cancer after neoadjuvant therapy, Journal of the National Cancer Institute, vol.
105, no. 5, pp. 321–333, 2013.
• Respuesta completa (RC): ausencia de captaciones o reducción

del volumen de captación > 99%.
• Respuesta parcial mayor (RPM): reducción del volumen de
captación > 50%.
• Respuesta parcial menor (RPm): reducción del volumen de
captación < 50%.
• Sin respuesta (SR): ausencia de modificación o progresión del
tumor.
La RMN
• En general, ha demostrado ser más precisa para valorar tumor

residual que la mamografía y ecografía.
Bleicher RJ, Morrow M. MRI and breast cancer: role in detection, diagnosis, and staging.
Oncology 2007 Nov;21(12):1521-8
MRI and conservative treatment of locally advanced breast cancer. Julius T, Kemp SE,
Kneeshaw PJ, Chaturvedi A, Drew PJ, Turnbull LW. Eur J Surg Oncol. 2005 Dec; 31(10): 1129-
34.
• Parece ser más eficaz en tumores triple negativo, RH+/HER2+ y

tumores de alto grado.
Serial MRI scans help in assessing early response to neoadjuvant chemotherapy and
tailoring breast cancer treatment. Fatayer H, Sharma N, Manuel D, Kim B, Keding A, Perren
T, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Jul;42(7):965-72.
Respuesta radiológica completa tras neoadyuvancia
RMN:
• Variaciones en la capacidad de detectar la respuesta tras

QTn
Kwong MS, Chung GG, Horvath LJ, Ward BA, Hsu AD, Carter D, Tavassoli F, Haffty B,
Burtness BA. Postchemotherapy MRI overestimates residual disease compared with
histopathology in responders to neoadjuvant therapy for locally advanced breast
cancer. Cancer J. 2006 May-Jun;12(3):212-21.
Denis F, Desbiez-Bourcier AV, Chapiron C, Arbion F, Body G, Brunereau L. Contrast

enhanced magnetic resonance imaging underestimates residual disease following
neoadjuvant docetaxel based chemotherapy for breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2004
Dec;30(10):1069-76.
RMN:
• Valoración de los informes de respuesta radiológica

completa: evaluación de la idoneidad de una cirugía
conservadora de la mama
H. C. Le-Petross and N. Hylton, Role of breast MR imaging in neoadjuvant

chemotherapy, Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, vol. 18, no. 2,
pp. 249–258, 2010.
M. G. Heldahl, S. Lundgren, L. R. Jensen, I. S. Gribbestad, and T. F. Bathen, Monitoring

neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients: improved MR assessment at 3
T? Journal of Magnetic Resonance Imaging, vol. 34, no. 3, pp. 547–556, 2011.
Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2014

• 130 casos nuevos de cáncer de mama
• 73 casos a quimioterapia primaria
– 9 Respuestas Radiológicas Completas (rRC)
• 3 rRC y Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 5

• 6 rRC y Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 4
(2 discordancias RMN- ECO: Peor escenario )
– Tipo de cirugía: 8 Tumorectomías y 1 mastectomía (BRCA +)
– MP5: 12 pacientes con QTn

• 3 rRC, 7 RPM y 2 RPm
– Perfil inmunohistoquímico:
• 3 rRC - MP5: 2 TN y 1 Her2+
• 6 rRC- MP4: 4 Lum B, 1 Her2+ y 1 TN
Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2015

• 147 casos nuevos de cáncer de mama
• 76 casos a quimioterapia primaria
– 17 Respuestas Radiológicas Completas (rRC)
• 11 rRC : Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 5
• 6 rRC: Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 4
– Tipo de Cirugía: 14 Tumorectomías y 3 mastectomías
– MP5: 20 pacientes con QTn

• 11 rRC, 7 RPM y 2 RPm
– Perfil inmunohistoquímico:
• rRC - MP5: 5 TN , 3 Her2+ y 3 Lum B
• rRC- MP4: 2 Lum A, 2 Her2+, 1 TN y 1 Lum B
CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE
En las pacientes que inicien tratamiento sistémico neoadyuvante, se

procederá a:
• Estudio mediante mamografía, ecografía y RMN: antes de comenzar

tratamiento neoadyuvante, y al finalizarlo. En situaciones especiales
se valorarán controles intermedios.
• Marcaje de lesión/es previo al inicio de la neoadyuvancia, con 1 o
varios marcadores situados en el centro o la periferia del tumor,
respectivamente: Permite localización la situación del tumor
original si buena respuesta al tratamiento
CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La cirugía conservadora se puede realizar tras la quimioterapia

neoadyuvante en los siguientes casos:
• Si se ha reducido el tamaño tumoral a menos de 3 cm.

• Si hay buena relación volumen tumoral residual-volumen mamario.
• Multifocalidad.
• Casos seleccionados de multicentricidad.
• Desaparición de lesiones cutáneas, úlceras, retracciones y edemas
que hubiera previamente.
• Microcalcificaciones, con exéresis de piezas que las incluyan todas.
• Siempre con el consentimiento informado de la paciente.
• Si no hay contraindicación a la radioterapia postoperatoria.
CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
• Con la indicación decidida de cirugía conservadora, esta no

debe estar influida por el tamaño del tumor primario, sino el
que permanece tras la neoadyuvancia
Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B, et al. Surgical
procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast cancer: results of the
GEPARDUO trial. Ann Surg Oncol. 2006 Nov;13(11):1434-42.
• Se recomienda operar observando los nuevos márgenes, y

serán correctos si no hay tumor en el área de tinta de la
pieza quirúrgica
Consenso de Expertos St Galllen 2013

ACTITUD TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA
• Se realizará siempre cirugía, y será conservadora en todos los

casos en los que sea posible (Estadios IIA-IIIA)
 Extirpación de la marca metálica con muestra de tejido mamario

circundante.
 Si persistieran microcalcificaciones, deben ser llevadas en la pieza
 Clips de titanio en lecho tumoral (para planificación de RT)
 Técnicas de cirugía oncoplástica si fueran necesarias
 Multifocalidad: Cuadrantectomía
 Algunos tumores Multicéntricos: Tumorectomía de los focos o en
bloque
 Posible reintervención: Mastectomía por persistencia de focos
tumorales (MP 4) o del componente intraductal
CIRUGIA TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA
• Se realizará mastectomía en los siguientes casos:
• Imposibilidad para RT adyuvante

• Carcinoma inflamatorio
• Microcalcificaciones extensas
• Asociación con carcinoma intraductal
• Relación mama-volumen a resecar desfavorable
• BRCA 1-2 (+ cirugía profiláctica contralateral)
• Carcinoma lobulillar con gran tamaño inicial
¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA
• No realizar cirugía y sólo RT: Mayor tasa de recidiva local.

Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, et al. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast
carcinoma larger than 3 cm: A unicentre randomized trial with a 124-month median
follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein. (IBBGS). Ann Oncol 1999;10:47–52.
Daveau C, Savignoni A, Abrous-Anane S, Pierga JY, Reyal F, Gautier C, Kirova YM, Dendale
R, Campana F, Fourquet A, Bollet MA. Is radiotherapy an option for early breast cancers
with complete clinical response after neoadjuvant chemotherapy? Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2011 Apr 1;79(5):1452-9.
Ring A,Webb A, Ashley S, AllumWH, Ebbs S, Gui G et al. Is surgery necessary after
complete clinical remission following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer?
J Clin Oncol 2003; 21: 4540–4545.
Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in

breast cancer: A meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:188–194.
Scholl SM, Fourquet A, Asselain B, Pierga JY, Vilcoq JR, Durand JC, et al. Neoadjuvant
versus adjuvant chemotherapy in premenopausal patients with tumours considered too
large for breast conserving surgery: preliminary results of a randomised trial: S6. Eur J
Cancer 1994 ; 30A : 645 – 52.
¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA
El estudio se realizó entre 1985 y 1989 y se reclutaron 272 mujeres.

Tumores T2 mayores de 3 cm por examen clínico, o T3, con o sin afectación
ganglionar (N2-3 excluidos).
Esquemas de QT: 3x Epirrubicina, Vincristina y Metotrexate y 3x
Mitomicina C, Tiotepa y Vindesina
NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

1477 pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales recibieron QTn

(Antraciclinas en poliquimioterapia sin taxanos) entre 1985-1999
165 pacientes con cCR, 65 de ellos fueron tratados con cirugía y RT y 100
sólo con RT.
Resultados: Los dos grupos eran comparables. No hubo diferencias en las

tasas de superviviencia global, libre de enfermedad y libre de metástasis.
Tendencia sin significación estadística hacia una mayor tasa de recidiva local en
el grupo de sólo RT (31%vs17%, a los 10 años p=0.6). En pacientes con rRC, no
hubo diferencias estadísticamente significativas ( p = 0.45, a 10 años: 21% en
grupo cirugía vs. 26% en grupo sólo RT).
Tasas de supervivencia global a los 5 y 10 años eran de 91% y 77% en

el grupo de sólo RT y 82% y 79% en el grupo de cirugía y RT. (p=9).
Conclusión del estudio: Cirugía es un componente clave en el

tratamiento locorregional de los cánceres que consiguen cCR tras
QTn
Estudio retrospectivo para identificar qué pacientes con cáncer de mama que reciben RT
sólo tras cCR en el marco de la quimioterapia neoadyuvante, tienen peor pronóstico que
aquellos tratados con cirugía y RT.
De 453 pacientes, 136 pacientes con cCR. 67 tratados con cirugía y RT y 69 con RT sólo.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en supervivencia global y supervivencia

libre de enfermedad (a 5 años, 74% vs 76%; a 10 años, 60% vs 70%, P = 0.9)
Tendencia sin significación estadística de aumento de recurrencia locorregional en el grupo

de no cirugía (21% vs 10% a 5 años; P = 0.09).
Conclusiones: En pacientes con cCR tras QT neoadyuvante, el tratamiento con RT sin cirugía
consigue buenas tasas de supervivencia, pero con mayor tasa de recurrencia local. Ecografía
para identificar ese subgrupo
Metaanálisis de 9 ensayos randomizados, con 3946 pacientes con cáncer de mama y

comparó quimioterapia adyuvante y neoadyuvante.
No encontró diferencias estadísticamente significativas en supervivencia global y

progresión de la enfermedad global entre QT adyuvante y neoadyuvante.
En neoadyuvancia, se asoció con incremento estadísticamente significativo en el riesgo

de recidiva locorregional en los casos de pacientes tratadas con RT sin cirugía.
Esta asociación fue particularmente fuerte en el brazo de la QTn y cCR.
No encontraron asociación entre el aumento del riesgo de recidiva locorregional y el

tratamiento quirúrgico conservador.

• No realizar cirugía en pacientes en los que sospechamos
una pCR por una rRC es interesante, pero actualmente sólo
es una opción de futuro. La pregunta crucial es cómo
identificar esos pacientes de aquellos con mínimo tumor
residual.
• En estudios antiguos se ha utilizado la palpación para
evaluar la respuesta clínica completa.
• Los hallazgos concernientes a la supervivencia global y
supervivencia libre de enfermedad en el grupo de sólo RT
son importantes. Debido a los pequeños tamaños
muestrales, el impacto en el pronóstico no alcanza
significación estadística. Además, un sustancial número de
pacientes van a mastectomía de rescate.
Kümmel S, Holtschmidt J, Loibl S. Surgical treatment of primary breast

cancer in the neoadjuvant setting. Br. J. Surg. 2014 Jul;101(8):912-24. doi:
10.1002/bjs.9545.

• La cirugía mamaria es una experiencia traumática para los
pacientes y tanto la mastectomía como la cirugía
conservadora están asociadas con morbilidad física y
psicológica permanentes.
Nissen MJ, Swenson KK, Ritz LJ, Farrell JB, Sladek ML, Lally RM. Quality of life
after breast carcinoma surgery: a comparison of three surgical procedures.
Cancer 2001 Apr 1;91(7):1238–46.
• También supondría un beneficio sobreañadido el ahorro

económico al Sistema Público de Salud evitar procedimientos
quirúrgicos innecesarios.
“£2885–£6714 per patient (wide local excision-mastectomy with

reconstruction based on current UK NHS best practice tariffs) “
Rea D, Tomlins A, Francis A. Time to stop operating on breast cancer patients with
pathological complete response? Eur J Surg Oncol 2013; 39: 924–930.
PARA EL FUTURO
• Son necesarios estudios prospectivos para evitar cirugía tras

rRC
Propuesta de e sayo lí i o NO SURGERY e ujeres o
tumores en estadios iniciales Her2 positivo, RH negativos (*)
con aparente pCR (demostrada mediante múltiples biopsias
negativas en el lecho tumoral), seguido de quimioterapia
basada en antraciclinas y taxanos, combinada con el doble
bloqueo del receptor Her2 usando trastuzumab y lapatinib o
pertuzumab. Randomizar dos brazos, cirugía y no cirugía con
radioterapia sola.
Subgrupo Her2(+), ER (-) : mayor tasa respuesta obtenida y pCR
pronóstica
Rea D, Tomlins A, Francis A. Time to stop operating on breast cancer patients
with pathological complete response? Eur J Surg Oncol 2013; 39: 924–930.
Caso nº 1 de Cirugía conservadora tras rRC

Mujer de 50 a.
Exploración: Nódulo palpable.
Eco: Nódulo solido 31mm
CAT 4c
Mamografía : Nodulo mama izda 31mm
Axila dudosa
BAG Mama: CDI G3 Triple Negativo Insertar marcador tumoral
Bag Axila: Negativa Control mamográfico localización

CC/LAT
RM estadificación
Nódulo 30mm
Realce homogéneo
Correlacionar con MX-US
PROPUESTA COMITÉ : QTn

Mamografía: Ausencia de densidad Evaluación tras QTn
Ecografia: marcador metálico
RM :Ausencia de realce.
Vacío de señal
RESPUESTA RADIOLÓGICA COMPLETA

Presentación en Comité
Propuesta Qx: Tumorectomía + BSGC
No palpable : SNOLL Mx pieza quirúrgica: Confirmación marcador
Correlación radiopatológica : Respuesta patológica completa MP 5

BSGC OSNA negativo
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Tratamiento local tras respuesta completa a quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama

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CON RESPUESTA RADIOLÓGICA COMPLETA, ¿CUÁL ES

EL TRATAMIENTO LOCAL? Opinión del cirujano

Joaquín Navarro Cecilia

• La quimioterapia neoadyuvante se ha vuelto un estándar en el

Neoadjuvant therapy for breast a er, S. V. Liu, L. Melstrom, K. Yao, C. A. Russell,

• Conseguir una Respuesta Patológica Completa (pCR) es un

Defi itio and impact of pathologic complete response on prognosis after

Elección del tratamiento quirúrgico

• No podremos saber con precisión si se ha producido una pCR

• Para evitar el exceso o defecto en la planificación del tratamiento

• Es importante identificar también aquellos pacientes que no

La valoración de respuesta radiológica se realizara según

• NR (No respuesta): cuando no se observen cambios o se

Sensibilidad: 65-68% y Especificidad: 88-91%.

• Respuesta completa (RC): ausencia de captaciones o reducción

• En general, ha demostrado ser más precisa para valorar tumor

• Parece ser más eficaz en tumores triple negativo, RH+/HER2+ y

Respuesta radiológica completa tras neoadyuvancia

• Variaciones en la capacidad de detectar la respuesta tras

Denis F, Desbiez-Bourcier AV, Chapiron C, Arbion F, Body G, Brunereau L. Contrast

Respuesta radiológica completa tras neoadyuvancia

• Valoración de los informes de respuesta radiológica

H. C. Le-Petross and N. Hylton, Role of breast MR imaging in neoadjuvant

M. G. Heldahl, S. Lundgren, L. R. Jensen, I. S. Gribbestad, and T. F. Bathen, Monitoring

Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2014

• 3 rRC y Respuesta anatomopatológica de Miller-Payne 5

– Tipo de cirugía: 8 Tumorectomías y 1 mastectomía (BRCA +)

– MP5: 12 pacientes con QTn

Datos del Complejo Hospitalario de Jaén: 2015

– Tipo de Cirugía: 14 Tumorectomías y 3 mastectomías

– MP5: 20 pacientes con QTn

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO SISTÉMICO NEOADYUVANTE

En las pacientes que inicien tratamiento sistémico neoadyuvante, se

• Estudio mediante mamografía, ecografía y RMN: antes de comenzar

CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

La cirugía conservadora se puede realizar tras la quimioterapia

• Si se ha reducido el tamaño tumoral a menos de 3 cm.

CIRUGIA CONSERVADORA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

• Con la indicación decidida de cirugía conservadora, esta no

• Se recomienda operar observando los nuevos márgenes, y

Consenso de Expertos St Galllen 2013

ACTITUD TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA

• Se realizará siempre cirugía, y será conservadora en todos los

 Extirpación de la marca metálica con muestra de tejido mamario

CIRUGIA TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA

• Se realizará mastectomía en los siguientes casos:

• Imposibilidad para RT adyuvante

¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA

• No realizar cirugía y sólo RT: Mayor tasa de recidiva local.

Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in

¿NUEVAS? TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA

El estudio se realizó entre 1985 y 1989 y se reclutaron 272 mujeres.

NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

1477 pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales recibieron QTn

Resultados: Los dos grupos eran comparables. No hubo diferencias en las

NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

Tasas de supervivencia global a los 5 y 10 años eran de 91% y 77% en

Conclusión del estudio: Cirugía es un componente clave en el

NUEVAS TENDENCIAS TRAS RESPUESTA COMPLETA RADIOLÓGICA (¿?)

No hubo diferencias estadísticamente significativas en supervivencia global y supervivencia