BAHAGIAN PERKAHWINAN DAN PEMBANGUNAN KELUARGA

JABATAN AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

KOMPLEKS PUSAT ISLAM, ARAS 7, BLOK E2 , KOMPLEKS E, TINGKAT 8 , BLOK 4 ,UJANA KEWANGAN,
JALAN PERDANA, PUSAT PENTADBIRAN PETI SURAT 82197
50676 KUALA LUMPUR KERAJAAN PERSEKUTUAN, 87209 WILAYAH PERSEKUTUAN
Tel: 03-2274 9333 62502 PUTRAJAYA LABUAN
Faks: 03-2273 2010 Tel: 03 8884 2600 Tel: 087 415 311
Faks: 03 8884 2700 Faks: 087 417 595

BORANG PERSETUJUAN MENJALANI UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1 : (dilengkapkan oleh bakal pengantin)

Saya : .....................................................................................................................
(Nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan : ........................................... dengan ini bersetuju menjalani ujian

saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju’ Orang Islam Wilayah Persekutuan di mana saya
mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh : ............................ ............................................

Tandatangan Bakal Pengantin

Bahagian 2 : (dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan:.....................................................................................................
Saya ................................................................. dengan ini mengesahkan bahawa ujian
saringan HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ................................. dan
Keputusannya adalah: (Tandakan √ di ruangan berkenaan)

Reaktif Tidak Reaktif

Tarikh: ............................ ...............................................................

Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan

Bahagian 3 : (dilengkapkan sekiranya keputusan reaktif sahaja)

Saya memutuskan untuk: (Tandakan √ di ruangan berkenaan)

Meneruskan Perkahwinan Tidak meneruskan Perkahwinan

...................................................
Tandatangan Bakal Pengantin Tarikh : ............................

Disahkan oleh,

....................................................................... Tarikh : ............................

Tandatangan
Pendaftar Kanan/Pendaftar/Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju’ Orang Islam
dan Cop Rasmi
PIND. 1/2014