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REVISIÓN
Recibido: 27.09.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: E-04720 Aguadulce, Almería. E-mail: pserrano@meditex.es
10.10.01.
Este trabajo se presentó parcialmente como ponencia invitada al XVII Semi-
Sección de Neurología. Hospital Torrecárdenas. Almería, España. nario Neurológico de Invierno. Candanchú, 2001.
Correspondencia: Dr. Pedro J. Serrano Castro. Enrique Granados, 21. 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Tabla I. Síntomas clínicos fundamentales de la mielorradiculopatía cervi- de los casos, y se presenta tanto en la mielopatía como en la
cal espondilótica. radiculopatía, si bien en la primera predomina el dolor de distri-
bución axial.
Radiculopatía Mielopatía
Se pueden distinguir cuatro tipos de dolor: cervicalgia y dolor
Dolor axial + (+) de hombros, cefalea crónica suboccipital, radiculalgia braquial y
dolores de localización atípica.
Dolor radicular + –
El dolor intermitente en cuello y hombros es el síndrome
Trastorno sensitivo MMSS + + doloroso más frecuente en la práctica clínica [22]. Es usual,
sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad, que no se
Trastorno sensitivo MMII – +
asocie a otros signos clínicos y se convierta así en la única
Debilidad de MMSS + + manifestación clínica del proceso. Generalmente se acompaña
de rigidez en el cuello e irradiación a hombros o región occipi-
Debilidad de MMII – +
tal, y se asocia con frecuencia a la llamada cefalea crónica su-
Torpeza – + boccipital. Puede tener una evolución crónica o episódica, con
largos períodos de remisión.
Trastorno de la marcha – +
La cefalea crónica suboccipital es una cefalea de localización
suboccipital, que puede irradiarse hacia la base del cuello o el
vértex [23], de fisiopatología poco comprendida.
osciló entre 40-64%. Concluyen los autores que, a pesar de su La radiculalgia braquial se relaciona con la compresión ejer-
baja sensibilidad, se trata de tests utilizables en la práctica clínica. cida sobre la raíz dorsal por distintas estructuras anatómicas.
El signo de Hoffmann es otro hallazgo que sugiere mielopatía Generalmente se extiende por el borde pre o postaxial del brazo,
cervical por encima de C 8 . Consiste en la flexión de las falanges codo, antebrazo y dedos, aunque es frecuente que no se localice
de los cinco dedos tras el estímulo de la falange distal del tercero. bien anatómicamente porque varias raíces pueden causar distri-
El llamado ‘Hoffmann dinámico’ corresponde al signo que se bución similar de dolor o parestesias [23]. Las raíces más fre-
logra evocar después de que el paciente realice varias flexiones y cuentemente afectadas son C 6 y C 7 , a causa de espondilosis
extensiones voluntarias del cuello. C5 -C 6 o C 6 -C 7, respectivamente. Los pacientes se presentan usual-
Existe un estudio no controlado que evalúa la utilidad del mente con dolor, parestesias, debilidad o una combinación de
signo de Hoffmann estático [6]; concluye que se trata de un ha- estos síntomas.
llazgo de alta sensibilidad para el diagnóstico de patología cervi- Cabe mencionar la existencia de dolores de localización atí-
cal subyacente. pica [23]. Entre ellos destacamos los dolores referidos al pecho o
Otro estudio no controlado retrospectivo demostró que la pre- región torácica –pseudoangina–. También se han descrito dolo-
sencia de signo de Hoffmann dinámico se correlaciona inversa- res de distribución facial.
mente con el diámetro anteroposterior del canal medular cervical, La presencia de un síndrome doloroso determinado no se ha
medido por mielografía o técnicas radiológicas axiales [7]. evaluado específicamente para el diagnóstico de la ECE, si bien
El reflejo pectoral hiperactivo es un reflejo inicialmente des- se asume que la radiculalgia es un dato específico de RCE mien-
crito por Von Bechterew en 1902 [11]. Se explora con la estimu- tras que la cefalea crónica suboccipital y el dolor de cuello son
lación del tendón del músculo pectoral, lo que provoca la aduc- datos sensibles pero poco específicos para el diagnóstico de la
ción y rotación interna del hombro. Se vehiculiza por raíces C 5 -T1 MCE.
y su exaltación sugiere la compresión cervical en C 2 -C 3 o C 3 -C 4. Otro dato habitualmente presente en la sintomatología de la
Su utilidad se evaluó en un estudio prospectivo ciego sobre 17 ECE es el déficit motor. De hecho, se considera que la MCE es la
pacientes con mielopatía cervical, diagnosticada por neuroima- causa más frecuente de paraparesia o tetraparesia no traumática.
gen [8]; se concluyó que, en este contexto, el hallazgo de un Tradicionalmente se han distinguido dos espectros de déficit motor:
reflejo pectoral hiperactivo es específico de la existencia de una – Síndrome cervical alto. Los pacientes con compresión medu-
compresión medular por encima de C 4 -C 5. lar alta (C 3 -C 5) pueden presentar un síndrome de manos tor-
El resto de los artículos obtenidos corresponden a series de pes, que obliga al diagnóstico diferencial con procesos vascu-
casos y revisiones basadas en opiniones de expertos [12-23]. De lares de hemisferio cerebral. El paciente describe pérdida de
ello se deduce que las evidencias en este terreno son bastante destreza manual, dificultad para escribir y debilidad difusa no
escasas. La mayor parte de lo que expondremos a continuación se específica, junto con anomalías sensitivas.
extrae de estas referencias. – Síndrome cervical bajo. Los pacientes con mielopatía cervi-
Los síntomas clínicos fundamentales de la mielorradiculopa- cal baja (C 6 -C 8 ) presentan típicamente debilidad, rigidez y
tía cervical espondilótica se reflejan en la tabla I. Aunque el es- pérdida de sensibilidad propioceptiva en las piernas.
pectro clínico de mielopatía y de radiculopatía en muchas ocasio-
nes se superponen, es posible identificar un perfil mielopático y Pueden combinarse los datos deficitarios motores en miembros
otro radiculopático. Básicamente, la presencia de debilidad en superiores (MMSS) y MMII.
miembros inferiores (MMII), torpeza para movimientos precisos La pérdida motora en manos con respeto de las piernas es más
y trastorno de la marcha orienta a un predominio mielopático de rara y sugiere predominio de la radiculopatía sobre la mielopatía.
la afectación. Por el contrario, la presencia de dolor de distribu- Cuadros motores menos frecuentes pueden ser expresión de
ción radicular sin afectación de MMII sugiere más la radiculopa- una mielorradiculopatía cervical, en ocasiones de forma aislada,
tía cervical. Analizaremos cada uno de estos síntomas. y que, por tanto, merece la pena reconocer. Entre ellos destaca-
En las distintas series publicadas [17-20], la frecuencia de mos los siguientes:
algún tipo de sintomatología dolorosa se sitúa entre el 80-100% – Amiotrofia cervical espondilótica.Es un cuadro caracteriza-
do por atrofia muscular grave en MMSS, con mínimo o nin- Tabla II. Hallazgos exploratorios en los principales síndromes radiculares.
gún déficit sensitivo [24].
– Neuroapraxia cervical espondilótica.Es un cuadro descrito C 4-C5 C 5-C6 C 6-C7 C 7-C8
en la literatura neuroquirúrgica que consiste en episodios tran- Frecuencia 0-10% 15-27% 65-75% 2-14%
sitorios de cuadriplejía, generalmente desencadenados por
ejercicios deportivos en pacientes con mielopatía cervical com- Raíz C5 C6 C7 C8
presiva. Lo describieron Torg et al en 1985 [25,26]. General- Reflejo Deltoideo Bicipital y Tricipital Hoffmann
mente son episodios de paraparesia o cuadriparesia transito- y pectoral braquiorradial
rios, de menos de 15 min –si bien hay casos en los que se ha
Déficit motor Deltoides Flexión del Extensión Musculatura
descrito una duración de hasta 48 h–, con recuperación com- antebrazo del antebrazo intrínseca
pleta. El riesgo de recurrencia se relaciona directamente con de la mano
la intensidad del estrechamiento del canal espinal.
Déficit Porción Parte sup. 2.º y 3.er 4.º y 5.º
sensitivo superior del del brazo, dedo dedo
Los hallazgos exploratorios típicos de la ECE también pueden hombro 1. er dedo
adscribirse a un perfil predominantemente mielopático o radicu-
lopático.
La presencia de signos de neurona motora superior en MMII o Ninguno de estos hallazgos exploratorios se ha comprobado
en MMSS, o en miembros superiores (MMSS) pero caudal al nivel específicamente para el diagnóstico de la ECE.
de la lesión en casos de mielopatía cervical alta, indica la existencia
de una afectación medular. En general, se asume que una compre-
sión a un nivel determinado producirá abolición de los reflejos DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
miotáticos correspondientes a las metámeras donde radica la lesión En la actualidad, el diagnóstico radiológico de la ECE se sustenta
y exaltación de los correspondientes a metámeras inferiores. en dos pruebas complementarias: mielotomografía axial compu-
El signo de Lhermitte, que consiste en el desencadenamiento tarizada (mielo-TAC) y resonancia magnética (RM). La biblio-
de parestesias o debilidad en las piernas tras la flexión del cuello, grafía al respecto es amplia. Se han considerado en esta revisión
debe considerarse otro signo que sugiere afectación medular. los estudios comparativos publicados sobre mielo-TAC y RM,
La mano mielopática consiste en la abducción de forma es- encontrados según los criterios de búsqueda antes referidos. Dado
pontánea del quinto dedo de la mano, secundaria a una debilidad que las técnicas de RM han mejorado significativamente en la
intrínseca. Se considera un signo que sugiere mielopatía cervical. última década, decidimos considerar con detenimiento sólo los
No existen estudios comparativos. estudios sobre RM publicados después de 1990 y hemos amplia-
El trastorno de la marcha es típico de la mielopatía cervical. do a años anteriores los estudios sobre TAC o mielo-TAC.
Precisamente en este dato se han basado algunos tests sencillos Según estos criterios, hemos encontrado tres estudios compa-
validados para la cuantificación de la sintomatología y la eficacia rativos de suficiente calidad frente al patrón de diagnóstico de los
del tratamiento. Entre ellos destaca el llamadoWalking Test,que hallazgos quirúrgicos [31-33] y otros siete estudios comparativos
calcula el tiempo y el número de pasos empleados en recorrer frente a otros patrones diagnósticos [34-40]. Son relativamente
30 m. Este test se ha validado recientemente [27]. frecuentes los estudios comparativos que enfrentan las dos técni-
La radiculopatía espondilótica se caracteriza por la presencia cas mencionadas. En estos estudios, la mielo-TAC se ha conside-
de signos de neurona motora inferior en MMSS. Ello comporta la rado el patrón de referencia, quizá porque clásicamente se ha
existencia de abolición o hipoactividad de reflejos miotáticos y considerado en la literatura neuroquirúrgica como el patrón diag-
explica que compresiones en C 6 -C 7 o C 7 -T1 cursen con reflejos nóstico más fiable.
miotáticos en MMSS normales.
Por lo que se refiere a la exploración sensitiva, es caracterís- TAC o mielo-TAC
tica la aparición de un trastorno sensitivo en el territorio de dis- Antes de la aparición de la RM en el diagnóstico de la ECE, las
tribución de las raíces afectadas. En otras palabras, es posible técnicas radiológicas (mielografía, TAC y mielo-TAC) se consi-
adscribir datos motores, sensitivos y de reflejos osteotendinosos deraban las técnicas diagnósticas de imagen de elección. Su va-
a los síndromes cervicales concretos. lidez para la delimitación de la anatomía ósea cervical se sustenta
Existen algunos datos que pueden aparecer tanto en uno como en varios estudios clásicos. En concreto, Pech et al [41] demos-
en otro caso. Entre ellos distinguimos la abolición de reflejos traron la correlación entre los hallazgos de la TAC con secciones
bicipital y supinador (C 5 y C 6 ) con reflejo tricipital exaltado (C 7 ); axiales de 1,5 mm, y evaluación del grado de compresión de la
es casi patognomónico de radiculopatía C 5 -C 6 , con compresión raíz dorsal por osteofitos posterolaterales, con los hallazgos ana-
medular simultánea a ese nivel. tómicos en cadáveres; posteriormente, Penning et al [42] encon-
El reflejo estilorradial invertido consiste en la flexión es- traron una correlación del 100% entre estenosis del foramen neu-
pontánea de los dedos cuando el examinador intenta evocar el ral por un disco no osificado diagnosticada por mielo-TAC y
reflejo estilorradial. Puede aparecer por compresión radicular o radiculopatía clínica.
espinal en C 5. Con la aparición de la RM, se necesitó establecer una compa-
Si analizamos las cuatro series más numerosas de enfermos ración entre ambas técnicas en el diagnóstico de la radiculopatía
afectos de RCE [14,28-30], comprobamos que el espacio más cervical. A priori, la ventaja parecía corresponder a la mielo-
frecuentemente afectado es el C 6 -C 7 , con radiculopatía C 7 ,que TAC, por su capacidad teórica superior para evaluar estructuras
representa entre 2/3 y 3/4 partes de todos los casos, seguido del óseas.
C5 -C 6 , C 7 -C 8 y C 4 -C 5. Cada una tiene un perfil clínico y explora- Existen diversos estudios clásicos que comparan la validez de
torio definido, que se refleja en la tabla II. la RM con la TAC, mielo-TAC y mielografía convencional, con
El único estudio comparativo frente al patrón de los hallaz- puede viajar por la raíz asintomática, y queda enmascarada y sin
gos quirúrgicos es el de Bucciero et al [31]. Se trata de un estu- diagnosticar la radiculopatía de la raíz adyacente.
dio que revisa retrospectivamente los hallazgos en RM en 35 Las técnicas neurofisiológicas también se han utilizado clási-
pacientes con MCE sometidos a cirugía. La mayoría de los camente para el diagnóstico de la MCE. Existen dos técnicas a
pacientes presentaban alteraciones de señal visualizables en destacar a este respecto: los potenciales evocados somatosenso-
secuencias T 2 y densidad protónica intramedulares en los seg- riales (PESS) y los potenciales evocados motores por estimula-
mentos más comprimidos. Curiosamente, en la evolución posto- ción magnética transcortical (PEM). Diversos estudios, diseña-
peratoria, en más de un 60% de los casos las alteraciones de dos con pequeños grupos de pacientes, indican que tanto PESS
señal desaparecieron o mejoraron; por ello, los autores sugieren como PEM son herramientas diagnósticas aplicables al estudio
que, en parte, el origen de las alteraciones de señal puede deber- paraclínico de la MCE. De ellos, cuatro artículos corresponden a
se a edema o isquemia transitoria y, por tanto, son reversibles. estudios controlados frente a otro patrón diagnóstico [61-64].
De nuevo, en este estudio cabe hablar de un sesgo claro en la Ninguno de ellos se controla frente a patrón quirúrgico.
selección de pacientes, lo que nos obliga a poner en cuarentena El cálculo de los PESS consiste en la medición de las respues-
sus conclusiones principales. tas parietales tras estímulo en mediano o cubital en los MMSS; se
calculan los tiempos de latencia distal de las ondas N13 y N20 y
las interlatencias P9-N20 y P9-P14 –tiempo de conducción cen-
DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO tral–, que parecen ser las más sensibles [65-67]. En cualquier
El tercer método diagnóstico reconocido para la ECE es el ENF. caso, se trata de un método diagnóstico de sensibilidad moderada,
En referencia a estas técnicas, existe una revisión sistemática generalmente por debajo del 50%, sobre todo en los estudios que
reciente [54] cuyo objetivo fundamental fue establecer unas reco- incluyen estímulos en mediano y cubital; ello ocurre probable-
mendaciones técnicas de excelencia que deberían servir como mente por el hecho de que las hernias discales tienden a provocar
regla básica para la realización del ENF en todo paciente con compresiones ventrolaterales más que dorsales [68,69].
sospecha de RCE. En esta revisión sistemática se analizaron 22 Varios artículos clásicos llaman la atención sobre la superior
artículos considerados como relevantes y con suficiente calidad sensibilidad de los estudios realizados desde MMII, sobre todo
metodológica. La revisión de estos artículos muestra que la elec- con estímulo en el nervio tibial posterior y el cálculo de la latencia
tromiografía (EMG) con aguja consigue una sensibilidad que de la onda P30 [70,71]. Estos resultados se han confirmado por
oscila entre el 50 y el 71%. Nuevamente, la especificidad no estudios comparativos más recientes [61], que sitúan la sensibi-
puede calcularse de forma directa en estos estudios por la ausen- lidad de los PESS desde nervio tibial posterior en el diagnóstico
cia de un grupo de controles sanos. Sin embargo, en prácticamen- de la MCE en torno al 70%; debe quedar claro que tampoco este
te todos estos estudios, el resultado de la EMG fue anormal en estudio se comparó con patrón quirúrgico.
pacientes que tenían déficit motor identificable por la explora- En la mayoría de estos estudios destaca la escasa correlación
ción clínica. Además, diversos estudios, sobre todo referidos a entre los resultados de los ENF y los neurorradiológicos. En con-
musculatura paraespinal, demuestran que el porcentaje de resul- creto, en el estudio de Berthier et al [61], entre el 40 y el 50% de
tados anormales en la EMG de sujetos asintomáticos es muy bajo los pacientes con MCE de alto grado en los estudios de RM tenían
[55-56]. También encontraron una correlación entre los resulta- latencias N13 e interlatencias P9-P14 normales.
dos de la EMG y los hallazgos radiológicos que oscilaba entre el El cálculo de los PEM es un método diagnóstico consistente
65 y el 85%. Estos datos identifican la EMG como una prueba de en la administración de impulsos magnéticos cortos a través del
moderada sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico de la scalp sobre el córtex motor y la recogida de los potenciales de
radiculopatía cervical. Se puede concluir, pues, que si la neuro- acción muscular en músculos de MMSS o MMII [16]. Los pa-
imagen es la prueba sensible para el diagnóstico de la RCE, el cientes con MCE presentarán una prolongación de las latencias
ENF podría ocupar el lugar de prueba específica. motoras centrales. Este hallazgo ha demostrado un alto grado de
Al igual que pasa con los estudios referidos a diagnóstico correlación con los hallazgos neurorradiológicos que sugieren
radiológico, tampoco los estudios sobre diagnóstico neurofisio- MCE en pacientes asintomáticos [62]. En este estudio, la combi-
lógico han utilizado un patrón de referencia fiable. nación de PESS y PEM fue anormal en el 50% de pacientes
Además de los resultados de la EMG, existen ENF adiciona- asintomáticos con MCE y en un seguimiento de dos años de los
les de valor mucho más limitado. Entre ellos cabe destacar los mismos; una tercera parte de ellos desarrollaron signos clínicos
estudios de conducción proximal –sobre todo la medición de de MCE, por lo que los autores concluyen que la combinación de
latencias de ondas F y reflejos H– y los estudios de estimulación ambas pruebas diagnósticas es válida para evaluar la afectación
radicular. funcional de la médula cervical en pacientes presintomáticos.
El reflejo H, en la mayoría de las ocasiones, puede medirse Otros estudios atestiguan que tanto los PESS como los PEM
desde el nervio mediano con la colocación del electrodo activo son útiles para la diferenciación entre MCE y RCE [72,73].
sobre el músculo flexor radial del carpo. Algunos estudios infor-
man de una sensibilidad de un reflejo H anormal en el diagnóstico
de la radiculopatía espondilótica C 6 -C 7 , que oscila entre el 56 y el CONCLUSIONES
68% [57-59]. Ninguno utiliza el patrón histológico como referen- El diagnóstico de la ECE se asienta en tres etapas diagnósticas
cia. Un estudio demostró un cierto valor de pronóstico positivo sucesivas y complementarias. Estas pruebas se han utilizado clá-
prediscectomía de la existencia de una anomalía en el reflejo H sicamente y se utilizan en la actualidad, y se asume su validez
desde el flexor radial del carpo [60]. sobre una base de escasas evidencias científicas.
La onda F, por su parte, sólo ha demostrado un valor limitado No existe ningún test clínico o prueba complementaria que
para este diagnóstico [59], probablemente porque, dado que cada pueda considerarse marcador diagnóstico definitivo, por lo que el
músculo suele inervarse por al menos dos raíces, la respuesta F grado de certeza diagnóstica procederá de la combinación de tests
Tabla III. Resumen de signos exploratorios en mielopatía (MCE) y radicu- métodos deberían ocupar un lugar precoz en la labor diagnós-
lopatía cervical espondilótica (RCE). tica de la ECE.
2. La mielo-TAC es superior a la RM en el diagnóstico de RCE
MCE RCE
gracias a su mayor capacidad para delinear la anatomía ósea
Datos específicos Datos sensibles Datos específicos Datos sensibles [32,34,43]. Las nuevas técnicas de RM han mejorado sensible-
mente la capacidad diagnóstica de la RM en RCE, pero no hay
Reflejo pectoral Reflejo de Test de Spurling [5] a Trastorno
hiperactivo Hoffmann [6] a Test de tracción sensitivo en evidencia de que sean equiparables actualmente a la mielo-TAC.
(mielopatía Reflejo de axial manual [5] a territorios 3. La RM no es un método válido para el diagnóstico diferencial
superior al Hoffmann Test de abducción radiculares entre discos blandos y duros [32].
nivel C4-C5) [8] a dinámico [6] a del hombro [5] a de MMSS
Mano mielopática Signo de Signos de segunda 4. Una afectación plurisegmentaria obliga a completar el estu-
Lhermitte neurona motora dio con mielo-TAC antes de la decisión quirúrgica [44,74].
Hiperreflexia en MMSS 5. La RM es el método de elección para la valoración de la
Clono Exploración adscrita
Babinski a algún síndrome patología medular intrínseca [33] gracias a su mayor capaci-
cervical según dad para definir la existencia de edema medular, hemorragias
tabla II
o atrofias, si bien existe alguna evidencia de que la RM podría
a
Datos que se apoyan en estudios específicos diseñados para tal fin. sobreestimar el grado de estenosis cervical [75].
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