TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 7 Februari 2013

Nama pengkaji : Windra, Umiati, Heni, Rian
Ruang : Peristi
Waktu pengkajian : Jam 07.30 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : By Ny. Partiyah
Tanggal lahir : 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB
Umur : 0 hari 7 3/4 jam
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 2750 gram
PB/TB : 48 cm
Alamat : Kalirancang 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan :--
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Februari 2013
No. RM : 851755
Diagnosa Medik : Asfiksia berat
2. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. T
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalirancang RT/RW 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Nenek bayi
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x ±15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, jenis kelamin laki-laki, bayi
tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB 2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus
otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 35 0C.
Pada jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek
TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak
pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan bayi masih
lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,5 0C, RR :
55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti
HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit kemudian gagal. 1 jam
sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak
spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 0 0 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Respiratory 0 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 0 0
TOTAL 1 2 3
7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau 120/2,75kg/hari=330ml/hari.
140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya 330-385ml/hari.
10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekonium warna hijau
kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang
mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
tidak terkaji
 8. Pola Peran dan Hubungan
Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang tuanya dan
keluarga lain, hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah dengan ibunya sementara
waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat kelamin yang
sempurna, tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya, dapat BAK tanpa kesulitan dan
kesakitan.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Setelah bayi lahir di adzani, bayi beragama islam sama dengan orang tuanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK: 32cm,LD:31cm
4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi, ubun-ubun/fontanel
anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada kotoran
yang melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena
jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan

Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
12. Punggung : simetris
13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis
14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada kelainan bentuk
tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral dingin
15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk
sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur

E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah

F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman
G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameters
WBC 26,19 (10^3/uL) M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC 4,19 (10^6/uL) M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 14,8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16
HCT 44,6 (%) M: 42-52 F: 37-47
MCV 106,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 35,3 (pg) 27,0-31,0
MCHC 33,2 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 287 (10^3/uL) 150-450
RDW-CV 16,1 + (%) 11,5-14,5
RDW-SD 61,9 + (fl) 35-47
PDW 8,7 - (fl) 9,0-13,0
MPV 8,6 – (fl) 7,2-11,1
P-LCR 14,2 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT# 10,54 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH# 13,64 (10^3/uL) 0,9-5,2
MONO# 1,73 (10^3/uL) 0,16-1
EO# 0,19 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO# 0,09 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT% 40,3 (%) 50-70
LYMPH% 52,1 (%) 25-40
MONO% 6,6 (%) 2-8
EO% 0,7 (%) 2-4
BASO% 0,3 (%) 0-1

 Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 188 Mgr% 70-120
I. ANALISA DATA
tgl/ja DATA ETIOLOGI PROBLEM
m
7/2/20 DS : - Penumpukan Bersihan jalan
DO:
13 sekret nafas tidak efektif
Terlihat sianosis
Jam
Ada bunyi ronkhi pada auskultasi
07.40
paru
RR : 55x/mnt
7/2/20 DS : - Terpajan hipotermia
DO :
13 lingkungan
S : 35,5OC
Jam
Terlihat pucat, agak sianosis dingin
07.40 Akral teraba dingin
7/2/20 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
DO:
13
WBC : 26.19 10^3/uL
Jam
tampak bekas luka di kaput
07.40
ektrasi
tali pusat masih basah
terpasang infus umbilikal

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Hipotermi b.d terpajan lingkungan dingin
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP Tujuan dan KH ( NOC) Intervensi ( NIC ) TTD
7/2/2013 1 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 1x15 dan TTV
- Atur posisi untuk
07.45 menit di harapkan bersihan
memaksimalkan
jalan nafas efektif dengan KH
ventilasi
:
- Lakukan pengisapan
Tidak ada secret
menggunakan suction
Tidak sianosis
- Beri oksigen sesuai
Tidak ada bunyi tambahan
RR dapat dipertahankan 30 – program
60 x/mnt
Dapat menangis keras
Tak tampak retraksi dinding
dada
7/2/2013 2 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 dan TTV
- Selimuti bayi dan
07.45 jam di harapkan hipotermi
gunakan tutup kepala
teratasi dengan KH :
- Gunakan pakaian
Suhu tubuh bayi normal 36-
hangat dan kering
37OC - Tempatkan bayi dalam
Akral hangat
incubator
Tidak sianosis
- Pelihara suhu
Tidak pucat
lingkungan stabil
- cek dan pantau suhu
7/2/2013 3 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 dan TTV
- Pantau tanda dan gejala
07.45 jam di harapkan resiko
infeksi
infeksi tidak terjadi dengan
- Cuci tangan sesudah
KH :
dan sebelum melakukan
Tidak di temukan tanda-
tindakan
tanda infeksi - Gunakan teknik aseptic
Suhu tubuh normal
dan antiseptic
Leukosit turun atau
- Kolaborasi pemberian
normal(4,8-10,8)
antibiotik
- Pantau hasil lab(WBC)
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DX Implementasi Respon TTD
7/2/2013
Mengobservasi KU dan KU lemah, TTV : S:
08.00 1,2,3
mengecek TTV 35,70C N: 125x/m,
RR:47x/m.
Melakukan suction
Lendir dihisap sampai
1
bersih dantidak ada
Melanjutkankan terapi
suara tambahan
headbox Terapi headbox 10L
Mengganti popok,
08.30 1 x/mnt lancar
membedong dengan kain Bayi dibedong,
yang kering, menutupi dikepala tertutup kain,
2
kepala dengan kain kering, tersorot lampu untuk
tetap menempatkan bayi kehangatan tubuhnya
didalam inkubator dan didalam inkubatotor
memberikan lampu
penghangat untuk
kehangatan bayi
Memelihara suhu ruangan
dan lingkugan tetap stabil
Memantau tanda dan
Suhu ruangan
gejala infeksi
Memberikan terapi injeksi inkubator 29,8 0C
09.00 2
Tidak ada tanda-tanda
amicillin 140mg dengan
infeksi yang muncul
mencuci tangan sebelum
3 Injeksi ampicillin
dan sesudah melakukan
140mg masuk dan bayi
tindakan
3 tidak menangis saat
Memberikan imunisasi
disuntik
Hbo diawali dengan cuci
tangan dan diakhiri dengan Imunisasi Hbo masuk
cuci tangan

Mengukur TTV
10.00 3
 Mengukur dan memantau
KU N : 128 x/m, S :
Mengukur TTV
35,80C, RR : 45 x/m
KU: lemah
Mengganti popok dan
11.00 2,3
bedong S : 36,20C, N: 114x/m,
RR : 45 x/m
14.00 2,3
Bayi dibedong dan
Mengobservasi KU bayi
diganti popok dengan
16.00 2,3
kain yang diganti
Mengganti popok dan
KU : lemah
bedong
2,3
Popok dan bedong bayi
sudah diganti dengan
Memberikan terapi injeksi
kain yag kering
ampicillin 140 mg
21.00 1,2,3 Injeksi ampicillin 140
mg masuk dan bayi
2,3 menangis saat disuntik

Mengukur TTV

22.00 3 S : 35,50C, RR : 37
Menyeka bayi dan
x/m, N : 86 x/m
merawat tali pusat
Bayi menangis saat
disekah, tali pusat bersih
8/2/2013 tetapi masih basah
Mengobservasi KU
04.00 2,3 Mengganti popok dan KU : Lemah
Bayi terpakai popok
bedong
dan bedong dengan kain
05.00 3
kering
Memberikan inj.
Injeksi ampicillin 140
Ampicilin 140 mg
mg
Mengukur TTV
S: 35,80C, N: 100
07.00 1,2,3 x/mnt, RR: 40 x/mnt
Mengobservasi KU KU lemah
2,3
Memberikan minum Minum 5 cc gumoh 2x
 pengganti asi

10.00 3
0
Mengukur TTV S: 36,2 C, N: 125
11.00 2,3 x/mnt. RR: 36 x/mnt
Memberikan minum
5 cc gumoh lagi
Memasang NGT
NGT terpsang, residu
13.30 2,3
1cc lendir
14.30 Memberi minum
Mengobservasi KU 5cc masuk lewat NGT
Memberikan inj. KU lemah
Inj. Ampicilin 140 mg
Ampicilin 140 mg
Memberikan minum dan masuk
Minum 15 cc, residu
16.00 2,3 mengecek residu
1cc

17.30
Memberikan minum dan
19.00
mengecek residu Minum 5cc, residu 1cc
Mengukur TTV
20.30 S : 36,40c, N : 140 x/m,
Menyeka bayi, dressing
21.00 2,3 RR : 48 x/m
infus, dan merawat tali Bayi bersih
22.00 3
pusat
Memberi minum dan
5c masuk lewat NGT,
mengecek residu
residu 0,8cc
23.30

9/2/2013
02.30

04.00 2,3
04.30
05.30 2
07.00 2,3 Mengobservasi KU KU lemah, menangis
Mengganti popok BAK
10.00 2,3
Mengukur TTV S: 37OC, N: 139 x/mnt,
10.30 2,3
RR: 36 x/mnt
KU lemah
Mengobservasi KU
BAB dan BAK
14.00 2,3 Mengganti popok
S:36,9OC, N:140 x/mnt.
Mengukur TTV
15.00 2,3
RR: 45 x/mnt
16.00 2,3 KU lemah, kembung,
Mengobservasi KU
gumoh
21.00 2,3
M. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP SOAP TTD
7/2/2013 1,2,3 S:-
Jam 14.00 O:
Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak teraba
dingin
KU : Lemah, bayi menangis keras
N : 128 x/m, S : 35,8 0C, RR : 45 x/m
A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian,
hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan
suhu meningkat menjadi 35,8 0 C, masih sianosis
P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil
Pantau KU dan TTV
Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai
program
Pantau tanda-tanda infeksi

S:-
O:
7/2/2013 2,3
KU : Lemah
Jam 21.00
S : 36,2 0 c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m.
Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih hangat
Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi teratasi
sementara
P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan
8/2/2013 2,3 S:-
Jam 07.00 O:
Masih pucat, sianosis
Akral teraba dingin, S : 35,10C, N : 86 x/m, RR : 37 x/m
KU : Lemah

A : hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara

P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
 - Gunakan pakaian hangat dan kering
- Tempatkan bayi dalam incubator
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

S:-
O:
Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral dingin
S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
KU : Lemah
Minum ditunda
Jam 14.00 2,3 Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

S:-
O:
Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral hangat
Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m, RR : 45x/m,
terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum
KU : Lemah
Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
Jam 21.00 2,3 - Monitor KU dan TTV
- Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

9/2/2013 2,3 S :-
Jam 07.00 O:
Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
Terpasang NGT
Injeksi mpicillin 140mg masuk
KU : masih lemah, bayi menangis
Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi

S :-
O:
Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
Jam 14.00 2,3 KU : masih lemah, bayi menangis
Residu 2 cc
Minum 15cc
Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan

S :-
O:
Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
 Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m
KU : masih lemah
Terpasang NGT
Residu 0,4 cc
Minum 30 cc
Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Jam 21.00 1,2,3 belum teratasi, resiko infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan