Professional Documents
Culture Documents
NO.REGISTER :508333
Tempat / Ruang : VK/
Tgl.Masuk : 20 Oktober 2014 Pukul 12.00 WIB
Tgl.pengkajian : 20 Oktober 2014 pukul 12.30 WIB
4. Riwayat Kesehatan
- Riwayat kesehatan ibu sekarang dan dahulu: Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit
jantung, ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi, malaria, IMS dan HIV/AIDS.
- Riwayat kesehatan keluarga sekarang dan dahulu :Ibu mengatakan keluarganya tidak ada
yang pernah memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi,
malaria, IMS dan HIV/AIDS serta kehamilan kembar.
5. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : sah kawin : 1 kali
Kawin ke I : umur 20 tahun, dengan suami umur : 30 tahun
Lamanya 11 tahun, anak : 1 orang
Abdomen
Pembesaran : Ada
Benjolan abnormal : Tidak ada
Bekas Luka operasi : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Striae/linea gravidarum: Ada
Gerakan janin : Ada
Palpasi Uterus
Leopold I :TFU 3 jari dibawah pusat, teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan
(bokong janin).
Leopold II :Kanan teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).
Kiri teraba bagian kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).
Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)
Leopold IV : Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)
TFU : 32 cm
Taksiran Berat Janin :(32-11) x 155 = 3255 gram
Penurunan bagian terendah (perlimaan) :4/5 bagian
Auskultasi :
Denyut jantung janin : Teratur
Frekuensi : 144 x/menit
Punctum maximum : Kanan bawah pusat ibu
Ano-Genital (inspeksi)
Perinium : Tidak ada oedema
Vulva Vagina : Tidak ada oedema
Tanda Chadwick : Ada
Pengeluaran : - warna : -
Anus : Hemoroid : Tidak ada
Varises dan odema :Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Posisi tulang belakang : Lordosis
Exstremitas atas : Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna jari dan kuku : Merah muda
Turgor : Baik, Kembali seketika
Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Exstremitas bawah : Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna jari dan kuku : Merah muda
Turgor :Baik, Kembali seketika
Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : kanan + kiri +
Lain-lain :Tidak ada
2. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : bidan pada pukul 19.00 WIB
Atas indikasi : untuk mengetahui kemajuan persalinan
Dinding Vaginam : edema / varises / benjolan / tenang
Pembukaan servix : 1 cm
Posisi Portio : Anterolateral
Konsistensi : Lunak
Selaput ketuban : Utuh
Presentasi fetus : Kepala
Titik penunjuk : - Posisi penunjuk : -
Penurunan Bagian terendah : Hodge I
3. Pemeriksaan Penunjang.
Tanggal: 20 Oktober 2014 pukul: 16.00 WIB
1. Pemeriksaan Laboratorium : 11 gr%
2. Golongan Darah : B
3. Protein urine :+3
Data dasar :
DS :
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua
2. Ibu mengatakan belum pernah keguguran
3. Ibu mengatakan perutnya mules
4. Ibu mengatakan kenceng-kenceng
5. Ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir darah
6. Ibu mengatakan tersa nyeri pada punggung
7. Ibu mengatakan HPHT 21 Oktober 2014
DO : KU : baik
TTV : TD : 160/110 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,9 ºC
Pernafasan : 20 x/mnt
Inspeksi :
Perinium : Menonjol
Vulva Vagina : Membuka
Tanda Chadwick : Ada
Pengeluaran : belum ada warna : -
Anus : Hemoroid : Tidak ada
Varises dan odema :Tidak ada
Palpasi :
Leopold I :TFU 3 jari dibawah pusat, teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan
(bokong janin).
Leopold II :Kanan teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).
Kiri teraba bagian kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).
Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)
Leopold IV : Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)
TFU : 32 cm
Taksiran Berat Janin :(32-11) x 155 = 3255 gram
Penurunan bagian terendah (perlimaan) : 4/5 bagian
Auskultasi :
Denyut jantung janin : Teratur
Frekuensi : 144x/ menit
Punctum maximum : sebelah kanan bagian atas pusat
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : bidan
Atas indikasi :untuk mengetahui kemajuan persalinan
VI. PELAKSANAAN :
Tanggal 21 Oktober 2014 pukul : 21.00 WIB
Pemantauan KALA I :
1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinya dalam keadaan yang baik yaitu:
TTV : TD : 130/80 R : 22 x
N : 80 S : 36.7
DJJ teratur dengan frekuensi 144x/menit di kanan bawah pesat ibu.
2. Mengajarkantekhnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan kluarkan
lewat mulut dan ibu boleh untuk miring kanan dan miring kiri agar pesisi ibu nyaman
3. Memberikkan misso teb kepada ibu agar mempercepat kontraksi.
4. Menghadirkan pendamping dan anjurkan makan dan minum di sela-sela kontraksi
5. Menyiapkan peralatan serta obat-obatan yang dibutuhkan
6. Melakukan pemantauan HIS, DJJ dan kemajuan persalinan dengan hasil :
jam TD N S HIS DJJ VT
19.00 160/110 84 36.9 1x/10’/10” 144 Dinding
X/menit vagina teraba
tenang, porsio
tebal,
konsistensi
lunak,
pembukaan 1,
selaput
ketuban utuh
presentasi
kepala
penurunan
4/5 bagian
19.30 80 2x/10’/15” 138
X/menit
20.00 82 2x/10’/20” 138
X/menit
20.30 82 2x/10’/25” 143
X/menit
21.00 78 3x/10’/35” 140
X/menit
21.30 84 3x/10’/35” 144
X/menit
22.00 130/80 80 3x/10’/45” 143
X/menit
22.30 82 4x/10’/45” 144
X/menit
23.00 120/70 80 37 5x/10’/45” 138 Dinding
X/menit vagina teraba
tenang, porsio
tidak teraba,
konsistensi
lunak,
pembukaan
10, ketuban
sudah
pecah,jernih,
presentasi
kepala titik
penunjuk
UUK arah
jam 1,
penurunan
1/5 bagian,
terdapat
lendir darah
VII. EVALUASI :
Tanggal 21 Oktober 2014 pukul : 21.05 WIB
1. Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya sehat
2. Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi seperti yang telah di anjurkan
3. Injeksi miso telah di berikan
4. Pendamping telah dihadirkan untuk menemani ibu dan ibu bersedia makan dan minum disela
kontraksi
5. Peralatan telah di siapkan
6. Pemantauaan telah di lakukan
7. Hasil pemantauan sudah di catat
8. Sudah terlihat tanda gejala kala II
KALA II
I. PENGKAJIAN
DS :
1. Ibu mengatakan sudah mules-mules dan ada dorongan untuk meneran
2. Ibu mengatakan seperti mau BAB dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus
DO :
1. Perinium menonjol, vulva membuka dan ada tekanan pada anus
2. Pemeriksaan dalam II, pada tanggal 21 Oktober pukul 23.00
3. Indikasi : His 5x dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 144x/menit
4. Tujuan : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
5. Hasil :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba,
pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (+) kepala turun di H IV 1/5 presentasi kepala
titik penunjuk UUK arah jam 1.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 21 oktober 2014 Pukul : 23.10 WIB
1. Memberitahu kepada ibu bahwa sebentar lagi akan bersalin dan menjelaskan kepada keluarga
resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya
2. Memastikan peralatanuntuk menolong persalinan yaitu pastus set, oxytosin, hecting set ,
pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.
3. Mengajari ibu dan pimpin ibu untuk meneran
Menganjurkan ibu untuk meneran disaat ada kontraksi dan istirahat untuk makan dan minum
saat tidak ada kontraksi
Mengajari cara meneran yang baik yaitu kedua tangan memegang pergelangan kaki, kepala
ibu diangkat dan mata melihat perut kemudian mengejan seperti mau BAB. Mengajari ibu
untuk koopratif dan menuruti perintah bidan.
4. Memastikan infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang
5. Menyiapkan perlengakapan untuk melahirkan bayi
Meletakan kain diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
Meletakan kain dibawah bokong ibu
Membuka partus set
Memakai sarung tangan
6. Menolong kelahiran ibu
Saat kepala terlihat 5-6 cm didepan vulva, tangan kanan melindungi perineum dengan 1/3
kain tangan kiri diatas simfisis untuk menahan kepala bayi agar tidak terlalu difleksi.
Setelah kepala lahir cek lilitan tali pusat , tunggu putaran paksi luar kemudian letakan tangan
secara biparental, gerakan kepala bayi kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan
gerakan keatas untuk melahirkan bahu belakang kemudian sanggah susur
7. Melakukan penanganan bayi baru lahir
Menilai apakah bayi bernafas, bergerak aktif dan warnanya
Letakan bayi diatas perit ibu dan keringkan bayi serta ganti dengan kain kering dan bersih
Pastikan janin tunggal
Jepit tali pusat dengan 2 klem, potong tali pusat kemudian ikat
VII. EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul : 23.36 Wib
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya
2. Peralatan untuk menolong persalinan sudah di siapkan yaitu pastus set, oxytosin, hecting set ,
pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.
3. Ibu sudah di pimpin ibu untuk meneran
4. Infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang
5. Perlengakapan untuk melahirkan bayi sudah di siapkan
6. Pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi sudah lahir spontan pukul 23.35 jenis klamin
perempuan , tidak menangis,tidak bergerak dan warnanya kebiruan.
7. Penanganan bayi baru lahir sudah di lakukan
KALA III
I. PENGKAJIAN
DS :
- Ibu mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir tetapi takut karena bayinya
belum menangis
- Ibu mengatakan perutnya masih mules.
DO :
- Bayi lahir tanggal 21 Oktober 2014 pukul 23.35, jenis kelamin perempuan, tidak menangis,
tidak bergerak dan warnanya kebiruan.
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang di vulva
- Kandung kemih kosong
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 21 oktober 2014 Pukul : 23.40 WIB
1. Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran
plasenta
2. Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi
3. Melakukan MAK III, yaitu :
a. Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal.
b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
c. Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.
d. Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 – 10 cm didepan
vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan kanan
meneganggakan tali pusat.
e. Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat sejajar dengan lantai dan tangan kiri
melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).
f. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian dipilin serah
jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara lengkap.
g. Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi minimal 15 detik.
h. Memeriksa kelengkapan plasenta dengan menggunakan kassa steril.
i. Memeriksa perdarahan dan adanya laserasi jalan lahir.
4. Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang
menempel pada ibu maupun janin
5. Mengecek adanya perdarahan akibat laserasi pada jalan lahir dan perinium
6. Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan
VII. EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul : 23.41 WIB
1. Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta akan segera lahir
2. Janin tunggal
3. Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 21 Oktober 2014 Pukul23.43 WIB. Kotiledon
lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5
cm, berat ± 350 gram
4. Plasenta sudah lenggkap dan tidak ada jaringan plasenta yang tertinggal
5. Terdapat perdarahan aktif akibat laserasi dan terdapat laserasi derajat II
6. Observasi keadaan umum dan jumlah pendarahan sudah di lakukan
KALA IV
I. PENGKAJIAN
DS :
- Ibu mengatakan lelah
- Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO :
- KU ibu baik
- Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 21 Oktober 2014 Pukul23.43 WIB.
- TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
- Cek laserasi dan hasil episiotomi 3 cm
- Perdarahan ± 150 cc, terdapat laserasi derajat II
II. INTERPRESTASI DATA
Dx :Seorang ibu Ny. A P1AOAh1umur 26 tahun ,dalam inpartu kala IV.
Data dasar :
DS :
- Ibu mengatakan lelah
- Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO :
- Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012 Pukul 06.00 WIB.
- TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
- Perdarahan ± 150 cc, terdapat laserasi derajat II
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 21 Oktober 2014 Pukul : 23.50 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir dan keadaan ibu baik. dan menjelaskan pada ibu
bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses kembalinya
ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil
2. Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :
a. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan
b. Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi
dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.
c. Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.
d. Mengobservasi jumlah perdarahan
e. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10
menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi,
membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
f. Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan
mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor direndam
dalam larutan detergent.
g. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan menggunakan
larutan clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.
h. Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke
arah luar dan merendamnya selama 10 menit.
i. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
j. Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
3. Memberitahu ibu untuk melakukan masase uterus agar tetap kontraksi dengan baik dan
mencegah terjadinya pendarahan
4. Mengevaluasi jumlah pendarahan, danmembersihkan ibu dan memakaikan pakaian,
mendekontaminasi alat dan tempat
5. Melakukan Dokumentasi
VII. EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul : 23.50 WIB
1. Ibu sudah mengerti dengan keadaannya dan mengerti dengan keluhan yang dirasakannya.
2. Penatalaksanaan kala IV sudah di lakukan
3. Ibu dan keluarga sudah mengetahui cara masase fundus yang benar, ibu juga sudah merasa
nyaman.
4. Total jumlah pendarah 200 cc , ibu telah dibersihkan alat telah didekontaminasikan
5. Dokumentasi telah dilakukan