Tulungagung, 01 Oktober 2018

Lampiran :....... Lembar Kepada:

Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. Bupati Tulungagung
Kabupaten Tulungagung Tahun 2018 di
TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANASTASIA AMBARWATI

Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 15 AGUSTUS 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat KTP : Dsn. PABYONGAN, RT 03/RW 02, Ds. MULYOSARI, Kec.
PAGERWOJO, Kab. TULUNGAGUNG
Nomor HP : 082245511616

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Tulungagung untuk
dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Kabupaten
Tulungagung, pada :

Formasi : UMUM
Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
Kualifikasi Pendidikan : S1 KEPERAWATAN + NERS
Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman http://sscn.bkn.go.id terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yang dilakukan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah;
3. Ijazah asli dan bukti akreditasi Program Studi dan Akreditasi Perguruan Tinggi (bagi Formasi
Cumlaude)* pada saat lulus;
4. Transkrip nilai asli;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan; *)
6. Serifikat pendidikan yang dikeluarkan oleh Kementrian Pendidikan; *)
7. Surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; *)
8. Surat keterangan masa kerja minimal 10 tahun dan terus menerus menjadi tenaga pendidikan
dari unit kerja; *)
9. Tanda Bukti Nomor Ujian Tenaga Honorer K2 Tahun 2013; *)
10. ................dst

Demikian surat permohonan dan pernyataan saya, atas pehatiannya diucapkan

terimakasih.

Hormat saya

Materai
Rp. 6.000

( ANASTASIA AMBARWATI )
KETERANGAN:
1. Pernyataan nomor 5 s/d 9 khusus formasi yang memerlukan
dokumen tambahan (tulis seusai yang dilampirkan) *
2. Diketik menggunakan huruf Arial
3. Ditandatangani menggunakan pada warna hitam