BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 65 Tahun
Bangsa : Indonesia
Status : Ibu rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Tanggal Lahir : 04- 07-2017
Tanggal Datang/jam : 17-07-2017
Tanggal Pengkajian : 19-07-2017
Diagnosa Medis : Hemeroid, Melena
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedangang
Alamat : Kp. Kebon Baru tanjung kait Rt 05/03 kab.
Tangerang banten

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : Karyawan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Kebon Baru tanjung kait Rt 05/03 kab.
Tangerang banten

1
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri saat BAB, dan BAB berwarna merah

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke RS dengan Keluha BAB Berdarah sejak kemarin
sore, warna feses merah segar, klien tampak lesu,lemas dan pucat,dan
mual muntah

c. Riwayat kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi,dm, tetapi klien
mengatakan memiliki riwayat gastritis dan pernah dirawat di RS Sari
asih karawaci pada tahun 2016, klien mengatakan suka menunda
makan dan suka dengan makanan pedas.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keluarga didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit Dm, Hipertensi dan penyakit menular.
e. Pola Aktivitas Sehari-sehari
No Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi Klien makan 2 kali Klien 3 kali sehari

sehari, nasi lauk sayur , ½ porsi dihabiska
sambal dan klien suka Bubur dan
menunda makan dan sayur,buah
makanan pedas
Klien minum 6-8 gelas
/hari
2 Eliminasi Klien BAB 1-2 kali Klien BAB
sehari, konsistensi keras Berdarah,1-2 klai
bau khas warna feses hitam

2
 BAK 3-4 Kali sehari, pekat encer dalam
Warna kuning jernih beberapa hari.
berbau khas BAK dipasang
selang kateter
warna urin
kecoklatan pekat
3 Personal Klien mandi 2 kali Klien hanya di lap
Hygiene sehari gosok gigi 2 kali dengan
sehari saat mandi menggunakan air
hangat dengan
waslap dibantu
keluarga.
4 Istirahat Tidur Klien tidur 6-7 jam Klien selalu
sehari saat malam tertidur
5 Gaya Hidup Klien suka menunda- Klien hanya
nunda makan atau tertitur ditempat
malam makan, dan suka tidur dan makan-
makan-makan pedas makan yang di
dan lemak,bersantan sediakan diRS

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran : Compos Metis
 Penampilan secara umum : Lemas, Lesu, pucat
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 159 cm
 Tanda –tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
Suhu : 39,8° C
Nadi : 110 x/menit
RR : 20 x/menit
b. Kulit, Rambut dan Kuku

3
  Kulit berwarna sawo matang, ada kemerahan /memar di kulit
lengan kanan, karena bekas luka juntik di ambil darah/
terdapat luka tusukan infus, rambut ikal dan kuku putih bersih
dan pendek.
 Kuku CRT ≤ 2 detik,kuku tampak pucat.

c. Mata
 Bentuk simetris, konjungtiva anemis,skelera tidak ikterik,
pupil peka terhadapa rangsangan cahaya
d. Hidung dan sinus
 Bentuk simetris , tidak aad massa dan sputum, tidak ada nyeri
tekan.
e. Mulut
 Mukosa bibir pecah-pecah , bentuk mulut simetris, lidah
terlihat kotor atau terdapat bercak putih, tidak ada stomatitis
f. Leher
 Saat di palpasi tidaka ada nyeri tekan pada leher dan reflek
menelan
g. Paru-paru dan thorax
 Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri, saat
di palpasi tidaka ad nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 98
x/menit, tidak terdengan suara pekak,
h. Abdomen
 Bentuk abdomen datar warna sesuia dengan warna sekitar,
i. Ekstermitas Atas
 Bentuk simetris, Dapat bergerak dengan normal, pada tangan
kanan terpasang infus RL 500 cc
 Jari- jari tangan lengkap 10 jari

j. Ekstermitas Bawah
 Bentuk simetris
 Jari-jari kaki lengkap 10 jari

4
 k. Genetalia
 Keadaan genetalia kurang bersih, berbau khas, terdapat
benjolan di area anus / rektal dan rektal/anus mengeluarkan
feses berdarah, warana hitam pekat berbau khas , klien
terpasang kateter urin dan menggunakan pempes.

5. Data psikologis
Status emosi : Klien mengatakan ingin cepat pulang karena
tidak betah
Kecemasan : Anak klien tampat cepas dengan kondisi
Ibunya
Gaya komunikasi : klien berkomunikasi dengan baik dan
menggunakan bahasa indonesia
6. Data spiritual
Klien beragama islam dan klien jarang-jarang mengerjakan solat saat
sakit
7. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
KIMIA
Fungsi Ginjal
Ureum 35 0-60 Mg/ dl
Creatinin 0,7 00-1,1 Mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 137 137-147 Meq/ L
Kalium 4,3 3,5-147 Meq/L
Chiruide (Cl) 99 96-105 Meq/L

8. Program dan Rencana Pengobatan

Infus RL 500 cc/ 12 jam
Ranitidin 1 Ampul 50 mg
Formicin 1 ampul

5
B. Masalah Keperawatan
1. Analisa Data
No Data Senjang Masalah Etiologi
1. Ds: - Klien mengatakan Gangguan Output yang
BAB berdarah sejak kekurangan berlebih dan
kemarin sore volume cairan intake yang
- Klien mengatakan tubuh kurang dan
mudah sekali Haus polidipsi
- Klien mengatakan
letih,lemas
Do : Perut teraba nyeri
tekan
Warna fese hitam
pekat dan berbau
khas, Bibir pucat dan
pecah-pecah, kulit
tampak kering,turgor
kulit buruk
Do. Klien tampak kemas
TTV :
TD : 100/80 mmHg
S: 37,5 °c
N: 110 x/menit
RR : 20 x/menit

C. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Tindakan
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan - Monitor ttv
kekurangan volume perawatan selama 1x - Memberikan

6
 cairan tubuh b.d 24 jam diharapkan minum peroral
kebutuhan cairan
terpenuhi, dengan
- Kolaborasi
kriteria hasil :
pemberian
- Ttv dalam
cairan infus
batas normal
- Tidak ada
- Monitoring
tanda-tanda
cairan infus
dehidrasi
- Elastisitas
turgor kulit
baik,membra
n mukosa
lembab, tidak
ada rasa haus
yang berlebih

D. Pelaksanaan
Tanggal/Hari Waktu Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
19-07-2017 08:00 1. 1. Monitoring TTV S=
Respon hasil : - pasien
TD: 110/ 80 mmHg mengatak
S : 36,8 ° C an rasa
N : 98 x/menit lemas
RR: 20 x/menit hilang
O=
19-07-2017 09:00 2. 2. Memberikan - pasien terlihat
minum peroral segar
3. Respon Hasil : -kulit pasien

7
19-07-2017 4. Pasien minum nolmal tidak ada
sebanyak 6 gelas turgor kulit
dalam sehari -Mukosa bibir
5. lembab tidak
11:00 3. Kolaborasi pecah-pecah
pemberian
cairan infus A=
Respon Hasil : -Masalah teratasi
cairan infus sebagian
telah terpasang
Cairan RL P = Lanjutkan
500 cc/12 jam Intervensi

12:00 4. Monitoring
cairan infus
Respon Hasil :
Cairan infus
RL 500 cc
lancar tidak
ada macet dan
tidak ada
sumbatan.