PENILAIAN NYERI

Nyeri dinilai berdasarkan tingkah laku manusia, yang secara kultur

mempengaruhi, sehingga latar belakang mempengaruhi ekspresi dan pemahaman
terhadap nyeri. Nyeri merupakan respon fisiologis terhadap kerusakan jaringan dan juga
mempengaruhi respon emosional dan tingkah laku berdasarkan pengalaman nyeri
seseorang dimasa lalu dan persepsi terhadap nyeri. Definisi nyeri sendiri dalam asuhan
keperawatan adalah ketika seseorang merasakan nyeri dan menyatakannya. Perhatian
harus diberikan kepada pasien yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal. Persepsi
dan interpretasi terhadap input nosiseptif, respon emosional terhadap persepsi (misal,
depresi, takut, cemas, dan menderita), dan tingkah laku sebagai respon terhadap emosi
dan persepsi yang menuntun observer untuk yakin bahwa seseorang sedang merasakan
nyeri (misal, mengeluhkan nyeri, meringis). Persepsi nyeri kelihatannya sama pada
berbagai suku akan tetapi batas ambang nyeri berbeda antara suku atau ras. Penilaian
skala nyeri dapat dibagi atas pasien yang memiliki kemampuan verbal dan dapat
melaporkan sendiri rasa sakitnya (self reported) dan pasien dengan ketidakmampuan
verbal baik karena terganggu kognitifnya, dalam keadaan tersedasi, ataupun berada dalam
mesin ventilator.
Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui nyeri menggunakan skala
assessment nyeri tunggal atau multi dimensi.

Skala assessment nyeri

A. Uni-dimensional:
 Hanya mengukur intensitas nyeri
 Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
 Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi outcome pemberian analgetik

Skala assessment nyeri uni-dimensional ini meliputi 4 :

1. Visual Analog Scale ( VAS)
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk
menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang
 mungkin di- alami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm,
dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter (Gambar1). Tanda pada kedua ujung garis
ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada
nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi.
Skala dapat dibuat vertical atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala
hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat
utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode
pasca bedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi
visual dan motoric serta kemampuan konsentrasi.

Gambar 1.Visual Analog Scale (VAS)

 2. Verbal Rating Scale ( VRS)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat
nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau
skala reda nyeri (Gambar 2). Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode
pasca bedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi
visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis atau angka
untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri,
sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang,
sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS)

3. Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitive terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri
akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan
rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan
dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.

Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS)

 4. Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka (Gambar 4).

Gambar 4. Wong Baker Pain Rating Scale

B. Multi-dimensional
 Mengukur intensitas dan afektif (un- pleasantness) nyeri
 Diaplikasikan untuk nyeri kronis
 Dapat dipakai untuk outcome assessment klinis

Skala multi-dimensional ini meliputi 4:

1. McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Terdiri dari empat bagian : (1) gambar rnyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3)
pertanyaan-pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya; dan (4) indeks intensitas
nyeri yang dialami saat ini. PRI terdiri dari 78 kata sifat/ajektif, yang dibagi kedalam 20
kelompok. Setiap set mengandung sekitar 6 kata yang menggambarkan kualitas nyeri
yang makin meningkat. Kelompok 1 sampai 10 menggambarkan kualitas sensorik nyeri
(misalnya, waktu/temporal, lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok 11 sampai 15
menggambarkan kualitas efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-sifat otonom).
Kelompok 16 menggambarkan dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai 20 untuk
keterangan lain-lain dan mencakup kata-kata spesifik untuk kondisi tertentu. Penilaian
menggunakan angka diberikan untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan
menjumlahkan semua angka berdasarkan pilihan kata pasien maka akan diperoleh angka
total.
 McGill Questionnaire (Short Form)
Nama Pasien : Tanggal :

Ra TidakAda Ring Seda Ber

Cekot-cekot s 0 an1 ng2 at3
Menyentak 0) 1) 2) 3)
Menikam(sepertipisau) 0) 1) 2) 3)
Tajam(sepertisilet) 0) 1) 2) 3)
Keram 0) 1) 2) 3)
Menggigit )0 )1 )2 )3
Terbakar 0) 1) 2) 3)
Ngilu 0) 1) 2) 3)
Berat/pegal 0) 1) 2) 3)
Nyerisentuh 0) 1) 2) 3)
Mencabik-cabik )0 )1 )2 )3
Melelahkan 0) 1) 2) 3)
Memualkan 0) 1) 2) 3)
Menghukum-kejam 0) 1) 2) 3)
) ) ) )
2. The Brief Pain Inventory (BPI)
The Brief Pain Inventory (BPI) adalah kuesioner medis yang digunakan untuk
menilai nyeri. Awalnya digunakan untuk mengassess nyeri kanker, namun sudah
divalidasi juga untuk assessment nyeri kronik.

3. Memorial Pain Assessment Card

Merupakan instrumen yang cukup valid untuk evaluasi efektivitas dan pengobatan
nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4 komponen penilaian tentang nyeri meliputi
intensitas nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan nyeri dan mood.
4. Catatan harian nyeri (Pain diary)
Catatan harian nyeri adalah catatan tertulis atau lisan mengenai pengalaman
pasien dan perilakunya. Jenis laporan ini sangat membantu untuk memantau variasi status
penyakit sehari-hari dan respons pasien terhadap terapi. Pasien mencatat intensitas
nyerinya dan kaitan dengan perilakunya, misalnya aktivitas harian,tidur, aktivitas seksual,
kapan menggunakan obat, makan, merawat rumah dan aktivitas rekreasi lainnya.

5. CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)

Critical pain observation tools (CPOT) adalah alat yang dikembangkan menggunakan
unsur-unsur rasa nyeri yang ada pada beberapa alat ukur pengkajian nyeri, termasuk BPS,
namun CPOT belum banyak dikenal dan digunakan.
Perilaku pasien sering memberikan petunjuk tentang apakah pasien memiliki rasa nyeri.
Misalnya, ekspresi wajah, gelisah, dan perubahan dalam aktivitas telah terbukti menjadi
indikator rasa nyeri. Alat penilaian perilaku nyeri memfasilitasi penilaian nyeri. Salah
satu alat yang paling umum digunakan di ICU adalah Critical-Care Pain Observation
Tool (CPOT), yang telah terbukti dapat diandalkan dan valid dalam berbagai populasi
pasien sakit kritis. Alat ini memerlukan evaluasi dari 4 kategori berikut:
a. Ekspresi wajah;
b. Gerakan tubuh;
c. Ketegangan otot, dan
d. Kepatuhan dengan ventilator (pasien diintubasi) atau vokalisasi (pasien
diekstubasi).
 DAFTAR PUSTAKA

Priambodo, Ayu Prawesti; Kusman Ibrahim dan Nursiswati. 2016. Pengkajian Nyeri pada
Pasien Kritis dengan Menggunakan Critical Pain Observation Tool (CPOT) di Intensive Care
Unit (ICU). Bandung: Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran. Volume 4 Nomor 2
Agustus 2016.
Rospond, Raylene M. 2009. Penilaian Nyeri. Terjemahan oleh Benediktus Yohan, D. Lyrawati.
Yudiyanta, Novita Khoirunnisa dan Ratih Wahyu Novitasari. 2015. Assessment Nyeri.
Yogyakarta: Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Vol. 42
Nomor 3.