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CASO CLÍNICO

Juan carlos Lezcano cuesta

Jorge meriño

Andrea mendivil

Maria jose castillo

Alenjandro prieto

Keyla Isabel Ferreira morato

ANAMNESIS

DATOS DEL PACIENTE:

 DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre : NN
 Edad : 20 años.
 Sexo : femenino
 Estado Civil : soltera
 Instrucción : superior incompleta
 Profesión : ninguna
 Ocupación : estudiante
 Lugar de Nacimiento : Loja
 Lugar de Residencia : Loja
 Residencias Ocasionales : ninguna
 Religión : Católica
 Raza : Mestiza
 Grupo Sanguíneo : ORH+

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Ninguno

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquía: 13 años
 Ciclos menstruales: irregulares
 Duración: 4 -5 días
 Cantidad: moderada
 Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
 Vida sexual activa: no
 Antecedentes Patológicos Familiares: No Refiere
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa
aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad,
localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina compuesta con lo que cede
aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor
se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se
acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por
segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a esta casa de salud.

EXAMENES FISICOS

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

FASCIES:

 Somatoexpresiva: Normal
 Psicoexpresiva: Tranquila

BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico

ESTADO NUTRICIONAL:

MARCHA: eubásica

ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo

PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.

FANERAS: implantación, forma y color normales.

LLENADO CAPILAR: 2 seg.

AL MOMENTO DEL INGRESO

 Pcte álgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH.


 Corazón rítmico.
 Pulmones ventilados, Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa
iliaca Derecha, Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y
fuerza conservada.

EX. COMPLEMENTARIOS
Cabeza (CRANEO):

 Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal.


 No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos.

CARA:

Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales
normales

Ojos:

pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodación y consensual
presente.

BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones.

Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.

Oídos:

 Pabellón auricular de implantación normal.


 Conducto Auditivo externo permeable.
 Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos
conservados.
 Tiroides OA

TORAX ANTERIOR

Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de amplitud
frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de cicatrices.

PALPACIÓN:

Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos.
Humedad y elasticidad normal.

PERCUSIÓN:

 Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta 7mo espacio


intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el 11avo espacio
intercostal.
 Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio intercostal.

AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal, murmullo


alveolar normal, no hay presencia de estertores.
TORAX POSTERIOR INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,
movimientos respiratorios normales.

PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar


conservada del mismo modo frémito vocal normal.

PERCUSIÓN: sonoridad.

AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.

Abdomen (INSPECCIÓN):

 Color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no se observa latido aórtico.
 Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes
eritematosos en FID.

PALPACIÓN: Suave depresible, con dolor leve a la palpación sobre herida quirúrgica.

PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.

AUSCULTACIÓN: RHA (+)

PROBLEMAS ACTIVOS

 Dolor abdominal
 Anorexia
 Náusea
 Alza térmica
 Taquipnea
 Signo de Mac Burney (+)
 Signo del Obturador (+)
 Blumberg (+)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PRUEBAS Y EXÁMENES

ECO DE ABDOMEN Se realiza rastreo


ecográfico de abdomen, se observa imagen
tubular Alargada, no compresible con
transductor en fosa iliaca derecha

Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda

Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII


Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía 
Tiempo: 1:30  Anestesia: General  
Hallazgos:  Líquido inflamatorio en poca
cantidad más gleras en tercio distal
fibropurulentas.

Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm


edematosa.  Congestiva en su tercio distal
Coprolito en base.

Base normal

DG PREOPERATORIO: Apendicitis Aguda

DG POSTOPERATORIO: Apendicitis aguda GII


Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía

Tiempo: 1:30  Anestesia: General

Hallazgos:

 Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio distal fibropurulentas. 


Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa.
 Congestiva en su tercio distal
 Coprolito en base.
 Base normal.

INDICACIONES

 NPO
 CSV
 L/R 1000cc pasar 3000cc en4h
 Metoclopramida 10mg IV c/8h
 Tramal 100mg IV c/8h

1.-NPO
2.- CSV

3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h

4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h. 5.- Tramal 50mg IV STAT.

6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.

7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.

8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.

9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).

BIBLIOGRAFIA

Bibliografía
cecivel, K. (s.f.). slidershare . Obtenido de slidershare: https://es.slideshare.net/kattycecivel/caso-
clinico-24225985

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