56

Lampiran

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang keuntungan dan

kerugian tentang penelitian yang berjudul “Hubungan Self Efficacy dengan

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Di Puskesmas Pagerwojo Kecamatan

Pagerwojo Tulungagung (Di Puskesmas Pagerwojo Kecamatan Pagerwojo

Tulungagung Tahun 2016)” maka saya bersedia turut terlibat sebagai responden

penelitian dengan catatan apabila sewaktu saya dirugikan dalam bentuk apapun,

maka saya berhak membatalkan persetujuan ini dan saya percaya apa yang saya

informasikan ini dijamin kerahasiaannya.

Tulungagung,
Peneliti Responden

ANASTASIA AMBARWATI
NIM: 01.12.003
 57

DAFTAR ISIAN

“Hubungan Self Efficacy dengan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Di

Puskesmas Pagerwojo Kecamatan Pagerwojo Tulungagung Tahun 2016”

Petunjuk:

Daftar isian ini merupakan daftar isian biasa dan bukan merupakan penelitian

terhaadap pekerjaan yang saudara lakukan. Jangan ragu-ragu dalam mengisi,

isilah dengan kondisi yang paling sesuai dengan diri saudara saat ini dan perlu

diketahui bahwa tidak ada jawaban yang benar ataupun salah.

Nomor (Kode):...........(Diisi peneliti)

1. Jenis kelamin

a. Laki-laki b. Perempuan

2. Umur:....................Tahun

3. Pendidikan Terakhir

a. D3 Akper/Akbid b. S1 Perawat

4. Lama Saudara bekerja di Puskesmas ini?

a. < 5thn b. 6-10 tahn c. > 10 thn

5. Sebelum bekerja di Puskesmas ini pernah bekerja?

a. Pernah b.Tidak Pernah

6. Status kepegawaian

a. Pegawai Negri b. Honorer c. PTT

 58

KUESIONER SELF EFFICACY

“Hubungan Self Efficacy dengan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Di

Puskesmas Pagerwojo Kecamatan Pagerwojo Tulungagung Tahun 2016”

Pengantar:
Koesioner/angket ini merupakan daftar isian biasa dan bukan merupakan
penilaian terhadap pekerjaan yang saudara lakukan. Tidak ada jawaban yang
benar ataupun salah dan semua jawaban akan saya jaga kerahasiaannya. Oleh
karena itu, jangan ragu-ragu dalam mengisi, isilah dengan kondisi yang paling
sesuai dengan diri sendiri saat ini.
Petunjuk Pengisian Kuesioner/Angket:

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jujur (sesuai dengan

kondisi diri sendiri) dengan memberikan tanda centang ( √ ) pada alternatif
jawaban yang tersedia.

SY : Sangat Yakin

Saudara dapat memilih jika pernyataan yang diajukan “Sangat Sesuai”

dengan apa yang anda rasakan, alamu dan pikirkan.

Y : Yakin

Saudara dapat memilih jika pernyataan yang diajukan “Sesuai” dengan

apa yang anda rasakan, alami dan pikirkan.

KY : Kurang Yakin

Saudara dapat memilih jika pernyataan yang diajukan “ Kurang Sesuai”

dengan apa yang anda rasakan, alami dan pikirkan.

TY : Tidak Yakin

Saudara dapat memilih jika pernyataan yang diajukan “Tidak Sesuai”

dengan apa yang anda rasakan, alami dan pikirkan.
 59

Skala Pengukuran
No Uraian Pernyataan Skala Pengukuran
SK Y KY TY

Ketika ada pasien dehidrasi berat datang dan harus

1 segera dilakukan rehidrasi, maka saya akan segera
pasang infus, tidak harus menunggu advis dokter
Ketika ada pasien baru datang dan waktu dinas saya
sudah berakhir sedang petugas pengganti belum
2
datang, maka saya akan menangani pasien tersebut
sampai petugas pengganti datang
Jika saya merasa tidak mampu mengerjakan tindakan
3 perawatan tertentu, saya akan meminta petunjuk
(konsultasi) pada teman sejawat yang lebih senior.
Ketika berangkat ke Puskesmas, tiba-tiba ban
4 kendaraan saya kempes, maka saya akan tetap
berangkat meskipun sampai Puskesmas telat
Saat dinas malam, tiba-tiba ada tanda-tanda
kegawatan pada pasien, saya akan memberikan
5
tindakan keperawatan sesuai protap, baru lapor ke
dokter jaga.
Saya sering menghindar dari tindakan keperawatan
6
yang saya rasa tidak mampu melaksanakannya.
Jika saya melihat jenis tindakan keperawatan yang
7 membahayakan pasien, biasanya saya menghindar
meskipun saya merasa mampu melaksanakannya.
Ketika ada pasien tidak/kurang kooperatif terhadap
prosedur tindakan keperawatan yang dilakukan maka
8
sebisa mungkin saya akan memberi penjelasan dan
informasi sampai pasien/keluarganya mengerti
Ketika saya mendapatkan beban kerja yang terlalu
9 berat biasanya saya akan berusaha sebisa mungkin
untuk menyelesaikannya
 60

Ketika saya melaksanakan tindakan keperawatan

yang tidak menyenangkan (GC, Lavemen,
10
Memasang MS/Kateter dll) saya malas
melaksanakannya
Saya selalu berusaha melakukan tindakan perawatan
11
sesulit apapun dengan giat dan senang hati
Saya hampir tidak pernah gagal dalam memasang
12
infus baik pada pasien anak maupun orang dewasa
Ketika ada pasien tidak mampu datang, maka saya
13 akan tetap berusaha memberikan perawatan yang
terbaik dan sama dengan pasien lainnya
Ketika ada masalah pribadi dalam keluarga saya,
14 biasanya pasti terbawa dan ingin saya lampiaskan
saat bekerja
Kegiatan menulis laporan dan mendokumentasikan
15
askep merupakan kegiatan yang menjemukan
Menanggapi pasien dan keluarganya banyak tanya
16 (cerewet), saya akan berusaha menasehati dan
memberi penjelasan secukupnya.
Saya lebih suka menyendiri dari pada harus
17
bercengkrama dengan pasien
Ketika ada pasien sedang merintih-rintih kesakitan
sambil memanggil saya, sedang saat itu saya sedang
18
sibuk menulis laporan maka saya berusaha tidak
mendengarkannya
Saat melakukan tindakan keperawatan yang
monoton, maka untuk menghindari stress kadang
19
saya lakukan secara perlahan-lahan asalkan pekerjaan
selesai
Meskipun saya dalam kondisi yang kurang fit, saya
20 akan berusaha selalu berbuat yang terbaik untuk
pasien dan keluarganya
 61

PENGELOMPOKKAN BUTIR PERNYATAAN KUESIONER SELF

EFFICACY KERJA PERAWAT

No Parameter Nomor Item Jumlah

Favourable Non-Favourable Pertanyaan
1 Pemilihan Perilaku 1, 2, 3, 4, 5 6, 7 7
2 Kesungguhan Usaha 8, 9, 11, 12, 13 10 6
3 Pola Fisik dan Emosi 16, 19, 20 14, 15, 17, 18 7
Jumlah 13 7 20
 62

KUESIONER STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

“Hubungan Self Efficacy dengan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Di

Puskesmas Pagerwojo Kecamatan Pagerwojo Tulungagung Tahun 2016”

Initial :............................... Status Kepegawaian:.......................

Umur :...............................

Pendidikan :...............................

Keterangan: - Sangat Lengkap: 4 - Kurang lengkap : 2

- Cukup Lengkap: 3 - Tidak Dilakukan: 1

4 3 2 1
A. STANDAR I: PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan data dengan cara wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan mempelajari data
penunjang.
2. Sumber data yaitu pasien, keluarga, tim kesehatan
dan rekam medis
3. Mengumpulkan data yang difokuskan untuk
mengidentifikasi:
a. Status kesehatan pasien saat ini
b. Status kesehatan pasien masa lalu
c. Status fisiologis, psikologis, sosial dan kultural
d. Respon terhadap terapi
e. Harapan terhadap tingkat kesehatan yang
optimal
f. Resiko tinggi masalah
 63

B. STANDAR II: DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. Proses diagnosa keperawatan meliputi analisa,
interpretasi data, identifikasi masalah dan
perumusan diagnosa keperawatan
5. Diagnosa keperawatan yang terdiri dari masalah
(P), penyebab (E), tanda atau gejala (S)
6. Bekerja sama dengan pasien, petugas kesehatan
lain untuk mengvalidasi diagnosa keperawatan
7. Mengkaji ulang dan merevisi diagnosa keperawatan
berdasarkan data terbaru

C. STANDAR III: PERENCANAAN

8. Rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas
masalah, tujuan dan rencana keperawatan
9. Rencana tindakan keperawatan selalu melibatkan
pasien dan keluarga
10. Rencana tindakan keperawatan bersifat individual
sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien
11. Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan

D. STANDAR IV: IMPLEMENTASI

12. Perawat bekerja sama dengan pasien dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
13. Perawat berkolaborasi dengan tim medis lain untuk
mningkatkan status kesehatan pasien
14. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien
15. Menginformasikan kepada pasien tentang status
kesehatan dan fasilitas-fasilitas pelayanan
kesehatan yang ada
16. Memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga
mengenai konsep, ketrampilan asuhan diri serta
 64

membantu pasien memodifikasi lingkungan yang

digunakannya.
17. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon pasien

E. EVALUASI
18. Penyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi
secara komprehensif, tepat waktu dan terus
menerus
19. Menggunakan data dasar dan respon pasien dalam
mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan
20. Memvalidasi dan menganilasis data baru dengan
sejawat dan pasien
21. Bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk
memodifikasi rencana asuhan keperawatan
22. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan modifikasi
perencanaan

(PPNI 2000, dalam Dalami, 2011)