B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas: umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b. Riwayat kesehatan
c. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas.
d. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit):
sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya: mual,
muntah, nafsu makn, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah menggigil, gelisah.
e. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
f. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: kesadaran, vital sign, status nutrisi
3. Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi sensori
b. Sistem persyarafan: kesadaran
c. Sistem pernafasan
d. Sistem kardiovaskuler
e. Sistem gastrointestinal
f. Sistem integument
g. Sistem perkemihan
4. Pada fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi dan metabolism
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan
e. Pola tidur dan istirahat
f. Pola kognitif dan perseptual
g. Pola toleransi dan koping stress
h. Pola nilai dan keyakinan
i. Pola hubungan dan peran
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
b. Foto rontgent
c. USG
6. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.
b. Resiko injuri berhubungan dengan infeksi mikroorganisme.
c. Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaforesis.
d. Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit
7. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Hipertermia Setelah dilakukan Fever treatment
berhubungan tindakan keperawatan  Monitir suhu sesering mungkin
dengan proses selama…x24jam klien  Monitor IWL
infeksi, proses menunjukkan temperatur  Monitor warna dan suhu kulit
penyakit. dalam batas normal  Monitor tekanan darah, nadi dan
Batasan dengan kriteria hasil: RR
 karakeristik :  Suhu Tubuh dalam batas  Monitor penurunan tingkat
 Kenaikan suhu normal kesadaran
tubuh diatas  Bebas dari kedinginan  Monitor WBC, HB dan HCT
rentang normal  Suhu tubuh stabil 36,50-  Monitor intake dan output
 Serangan atau 37,50c  Kolaborasikan pemberian
konvulsi (kejang)  Termoregulasi dbn antipiretik
 Kulit kemerahan  Nadi dbn  Berikan pengobatan untuk
 Pertambahan RR <1 bln : 90-170 mengatasi penyebab demam
 Takikardi <1 thn : 80-160  Selimuti pasien
 Saat disentuh 2 thn : 80-120  Berikan cairan intravena
tangan terasa 6 thn : 75-115  Kompres pasien pada lipat paha
hangat 10 thn : 70-110 dan aksila
14 thn : 65-100  Tingkatkan sirkulasi udara
>14thn : 60-100  Berikan pengobatan untuk
 Respirasi dbn mencegah terjadinya menggigil
BBL : 30-50 x/m Temperature regulation
Anak-anak : 15-30 x/m  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Dewasa : 12-20 x/m  Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari
kedinginan
 Berikan antipiretik bila perlu
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
 Monitor TD , nadi, RR, sebelum,
selama dan sesudah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama dari
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan
abnormal
 Monitor warna, suhu dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Resiko injuri Setelah dilakukan  Sediakan lingkungan yang aman
berhubungan tindakan keperawatan untuk pasien
dengan infeksi selama …x24jam anak  Identifikasi kebutuhan keamanan
mikroorganisme. bebas dari cidera dengan pasien sesuai dengan kondisi fisik
kriteria hasil: dan fungsi kognitif pasien dan
 Menunjukan homeostatis riwayat penyakit terdahulu pasien
 Tidak ada perdarahan  Menghindari lingkungan yang
mukosa dan bebas dari berbahaya misalnya
komplikasi lain memindahkan perabotan
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
3. Resiko kurang Setelah dilakukan Fluid management:
cairan tindakan keperawatan  Pertahankan catatan intake dan
berhubungan selama …x24jam volume output yang akurat
dengan intake cairan adekuat dengan  Monitor status dehidrasi
yang kurang dan kriteria hasil: (kelembaban membrane mukosa,
diaphoresis,faktor  Mempertahankan urine nadi adekuat, tekanan darah
yang output sesuai dengan usia ortostatik)
mempengaruhi dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign
kebutuhan cairan HT normal  Monitor asupan makanan/ cairan
(hipermetabolik).  Tekanan darah, nadi, dan hitung intake kalori harian
suhu tubuh dalam batas Lakukan terapi IV
normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda- tanda Berikan cairan
dehidrasi, elastisitas Berikan cairan IV pada suhu
turgor kulit baik, ruangan
membrane mukosa Dorong masukan oral
lembab, tidak ada rasa
 Berikan penggantian nasogastrik
haus yang berlebihan.
 sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Anjurkan minum kurang lebih 7-
8 gelas belimbing perhari
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan transfusi
4. Ansietas Setelah dilakukan  Kaji dan identifikasi serta
berhubungan tindakan keperawatan luruskan informasi yang dimiliki
dengan selama 2x24jam ansietas klien/keluarga mengenai
hipertermi, efek klien/keluarga hilang hipertermi
proses penyakit dengan kriteria hasil:  Berikan informasi pada
 Klien/keluarga dapat klien/keluarga yang akurat
mengidentifikasi hal-hal tentang penyebab hipertermi
yang dapat meningkatkan Validasi perasaan klien/keluarga
dan menurunkan suhu dan yakinkan klien/keluarga
tubuh bahwa kecemasan merupakan
 Klien/keluarga mau respon yang normal
berpartisipasi dalam  Diskusikan dengan
setiap tidakan yang klien/keluarga rencana tindakan
dilakukan yang dilakukan berhubungan
 Klien/keluarga dengan hipertermi dan keadaan
mengungkapkan penyakit
penurunan cemas yang
berhubungan dengan
hipertermi, proses
penyakit
8. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan
analisis dan kesimpulan perawat serta bukan atas petunjuk tenaga kesehatan yang lain.
Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil
keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
9. Evaluasi Keperawatan
Merupakan penilaian perkembangan ibu hasil implementasi keperawatan yang berpedoman
kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.
10. Discharge Planning
a. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter/perawat
b. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
c. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
d. Instruksikan untuk control ulang
e. Jelaskan factor penyebab demand an menghindari factor pencetus
http://imamthobaroni.blogspot.com/2015/04/askep-febris.html