OSTEONECROSIS, OSTEOCONDRITIS
Causas de osteonecrosis
Y OSTEOCONDROSIS
J.L. Marenco de la Fuente
Sección de Reumatología. Hospital Universitario de Valme. Universidad de Sevilla. Sevilla.
Concepto
La pérdida de vitalidad de un hueso o una
porción de él por falta de aporte arterial
se conoce como osteonecrosis; también se
denomina necrosis ósea aséptica (NOA) o
necrosis avascular. La causa más frecuen-
te es el traumatismo con afectación del
aporte sanguíneo, concretamente a nivel
del cuello femoral. Se han descrito nume-
rosas circunstancias asociadas a la pro-
ducción de necrosis isquémica de origen
no traumático, la más común es el trata-
miento con glucocorticoides, seguida por
la ingesta etílica.
Una vez que se produce la falta de apor-
te sanguíneo, la zona de hueso afectada
queda debilitada y puede conducir al co-
lapso de la superficie articular, con pérdi-
da de la congruencia de las superficies y
degeneración articular secundaria.
Uno de los objetivos del tratamiento es
procurar la descarga de la articulación du-
rante el tiempo en que se producen los fe-
nómenos reparativos, para evitar la de-
formidad articular que conducirá a la
degeneración. Para ello, es fundamental
el diagnóstico precoz.
El diagnóstico puede verse diferido por la
falta de sensibilidad de la radiología con-
vencional, que no objetiva cambios hasta
que la enfermedad está evolucionada, a
menudo con producción de colapso de la
superficie articular. La utilización de gam-
magrafía ósea, y especialmente resonan-
cia magnética (RM), permite su detección
más precoz. Cuando la zona desvitalizada
es pequeña y no afecta la arquitectura del
hueso, puede cursar sin clínica; entonces
se puede observar tras el fenómeno repa-
rativo la aparición de zonas de osteocon-
densación, que se conocen como infartos
óseos o islotes óseos.
Medicine 2001; 8(34): 1790-1796
1790
El término osteocondrosis se refiere a un
grupo de enfermedades que afectan hue-
sos en fase de desarrollo, se produce
fragmentación y esclerosis de los núcleos
de osificación. No tienen un origen isqué-
mico en todos los casos pero comparten
características clínicas y radiológicas, por
lo que se engloban en un mismo término.
Osteonecrosis
Etiología
Los traumatismos constituyen la causa
más frecuente de NOA. La cabeza del fé-
mur es la región más afectada.. La frac-
tura del cuello del fémur interrumpe con
frecuencia el aporte sanguíneo, con apa-
rición de necrosis avascular en alrededor
de un tercio de casos. Otras localizaciones
frecuentes son: cabeza humeral, rodilla,
hueso escafoides y calcáneo. El diagnós-
tico puede resultar complicado especial-
mente si se ha realizado reducción y fija-
ción quirúrgica. La presencia de implantes
metálicos distorsiona la imagen obtenida
con RM o gammagrafía y pueden retrasar
la aparición del colapso.
Entre las causas no traumáticas de NOA
se han descrito procesos con mecanismo
patogénico conocido, como ocurre en cier-
tas hemoglobinopatías, en que se forman
agregados eritrocitarios que pueden ocluir
un vaso nutricio; lo mismo ocurre en los
buceadores, la descompresión hace que se
formen burbujas gaseosas que impiden el
riego sanguíneo. En otras ocasiones se pro-
duce necrosis por mecanismos no bien ex-
plicados, como ocurre en los pacientes tra-
tados con glucocorticoides o con ingesta
etílica. En la tabla 1 se relacionan las cau-
sas de NOA. Entre las causas médicas
podemos observar algunas como las cola-
genosis que pueden tener más de un me-
canismo de producción: por una parte
pueden cursar con vasculitis o síndrome
TABLA 1
Traumáticas
Fractura de cuello de fémur o húmero
Luxación de cadera, húmero o calcáneo
Traumatismo directo
Cirugía reconstructiva (artroplastia, osteotomías
correctoras, sinovectomía)
Manipulación de la cadera, tracción, reducción
Microtraumatismos repetidos
No traumáticas
Adultos
Glucocorticoides sistémicos
Ingesta etílica
Hepatopatía crónica
Lupus eritematoso sistémico y otras colagenosis
Síndrome antifosfolípido
Enfermedad de los buceadores
Exposición a zonas de gran altitud
Hemoglobinopatías y coagulopatías
Pancreatitis
Hiperlipidemias
Quemaduras extensas
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Fabry
Arterioesclerosis y procesos oclusivos
vasculares
Tabaquismo
Niños
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Necrosis ósea idiopática juvenil
de hipercoagulabilidad y además reciben
tratamiento con esteroides.
No existe una dosis o tiempo de trata-
miento con glucocorticoides relacionada
con la producción de NOA. Los pacientes
con lupus eritematoso sistémico (LES) de-
sarrollan más frecuentemente una NOA
que aquellos que padecen artritis reuma-
toide (AR). Esto parece indicar que las do-
sis altas confieren mayor riesgo de ne-
crosis. Sin embargo este hecho no se ha
comprobado en otras patologías como el
trasplante renal.
La segunda causa no traumática es el con-
sumo de alcohol. No es necesaria una in-
gesta muy importante de alcohol; algunos
pacientes desarrollan NOA con sólo 2 o 3
copas diarias. Al igual que con los gluco-
corticoides, parece existir una especial sen-
sibilidad por parte de los pacientes con
NOA. En pacientes con AR es más fre-
 OSTEONECROSIS, OSTEOCONDRITIS Y OSTEOCONDROSIS

cuente que aparezca necrosis en aquellos

que presentan rasgos cushingoides.

Mecanismos de producción
El lugar más común de aparición de la
NOA es la cabeza femoral. El déficit cir-
culatorio pude producirse de forma agu-
da, por interrupción de una rama nutricia
principal o bien de forma progresiva, por
múltiples obstrucciones. Cuando la circu-
lación colateral no es suficiente para per-
mitir la viabilidad del hueso se produce la
muerte de los osteocitos y de los elemen-
tos de la médula ósea. Una vez producida
la necrosis, empiezan los mecanismos de
reparación desde la zona periférica. Las Fig. 1. (Secuencia de alteraciones radio-
trabéculas se muestran engrosadas por la lógicas esquematizadas en la necrosis de
cadera). Radiología normal. En esta fase
adición de hueso nuevo a las zonas ne- es posible realizar el diagnóstico por re-
cróticas. La zona de necrosis puede pre- sonancia magnética.

sentar un aumento de la presión intraó-

sea que dificultaría en parte el flujo
sanguíneo, motivo por el cual se ha utili-
zado la técnica de descompresión me-
diante un taladro, como tratamiento de la
enfermedad. Los mecanismos de repara-
ción no pueden pasar los límites de la zona
avascular, lo que justifica la aparición de
una zona periférica, adyacente a la su-
perficie articular, que delimita la zona de
necrosis. Si no se descarga la articulación
se acaban produciendo microfracturas que
producen hundimiento o colapso de la
zona necrótica, de menos resistencia que
el hueso normal. El hundimiento de la
zona superior de la cabeza femoral pro-
duce una imagen de semiluna. Esta de-
formidad de la superficie articular acaba
por producir una degeneración de la arti-
culación, con producción de cambios se-
cundarios en la superficie articular del Fig. 2. (Secuencia de alteraciones radio-
lógicas esquematizadas en la necrosis de
acetábulo, pérdida del grosor del cartíla- cadera). Se aprecia una línea de colapso
go y aparición de geodas en ambas cari- subcondral, que se conoce como signo de
la semiluna. No existe colapso de la su-
llas articulares (figs. 1 a 4). No todos los perficie articular.
pacientes evolucionan al colapso de la ca-
beza femoral. En algunos casos se produ-
ce una lesión radiolucente, rodeada por cortical de la zona media de la tibia difí- cuentra algún factor predisponente de los
una zona de esclerosis, sin producción de cilmente dará otra clínica que la presen- listados en la tabla 1; el tratamiento con
colapso después de años de seguimiento. cia de una esclerosis radiológica o islote glucocorticoides y el consumo de alcohol
Otros casos desarrollan un mínimo hun- óseo. son las dos causas más frecuentes.
dimiento que se estabiliza y no progresa; Por orden de frecuencia, las zonas más
esto es más probable que ocurra en tibia comúnmente afectadas son cabeza femo-
proximal y fémur distal que en calcáneo Manifestaciones clínicas ral, cabeza humeral, cóndilos femorales y
y cabeza femoral o humeral. En general meseta tibial. En las formas no traumáti-
cuanto más próxima a la articulación esté En los pacientes con NOA, el pico de in- cas, es muy frecuente que se afecte el hue-
localizada el área de necrosis, más posi- cidencia de formas no traumáticas está en- so contralateral, en el caso de la cabeza
bilidades de cursar de forma sintomática. tre la cuarta y quinta décadas, sin olvidar del fémur llega al 50% de casos. La posi-
Una zona de isquemia localizada en área las formas juveniles. En la mayoría se en- bilidad de que se produzca necrosis de

1791
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)
otros huesos es apreciable, un 15% de pa-
cientes con NOA de cadera presentan otra
localización ósea, que puede presentarse
simultáneamente o después de un perío-
do de un año. Cuando se produce afecta-
ción contralateral es habitual que las dos
articulaciones estén en diferente estadío
(fig 5).
La relación con la noxa que motiva la ne-
crosis puede ser inmediata o diferida; un
paciente que recibe un tratamiento con
corticoides puede diagnosticarse de NOA
en un período que puede llegar a dos años.
1792
Fig. 3. (Secuencia de alteraciones radioló-
gicas esquematizadas en la necrosis de ca-
dera). El colapso afecta la superficie arti-
cular, que pierde su normal morfología.
Fig. 4. (Secuencia de alteraciones radioló-
gicas esquematizadas en la necrosis de ca-
dera). La incongruencia articular origina
pérdida del grosor del cartílago articular y
cambios degenerativos secundarios en el
cotilo.
La intensidad de los síntomas es variable,
algunos pacientes no desarrollan dolor en
tanto que otros presentan incapacidad se-
vera. A pesar de tener colapso articular,
algunos pueden permanecer asintomáti-
cos hasta que aparece pérdida de movili-
dad articular. En una fase inicial el dolor
está causado por la isquemia, microfrac-
turas o aumento de la presión intraósea;
posteriormente cuando se produce colap-
so, el dolor es de tipo mecánico por in-
congruencia articular.
Fig. 5. Osteonecrosis bilateral de caderas en diferente estadio
evolutivo. Paciente diagnosticada de nefritis lúpica grado IV
tratada con dosis altas de prednisona. Desarrolla dolor en
ambas caderas en el plazo de un año. La radiografía muestra
cambios en diferente estadio. La cadera derecha muestra co-
lapso con achatamiento de la cabeza, sin fenómenos degene-
rativos, estadio 4 de Steimberg. La cadera izquierda presenta
zonas de osteoporosis alternando con esclerosis sin colapso,
estadio 2.
Diagnóstico
Laboratorio
En principio los estudios de laboratorio no
se ven alterados, salvo que exista una en-
fermedad de base que los condicione, por
ejemplo en el caso de hiperlipidemia, ane-
mia de células falciformes u otro tipo de
hemoglobinopatía. Los estudios de labo-
ratorio están encaminados a la detección
de factores predisponentes de NOA. Las
pruebas convencionales, hemograma,
autoanalizador que incluya determinación
de enzimas hepáticas y perfil lipídico, cu-
bren buena parte de las enfermedades aso-
ciadas.
Para el diagnóstico en fase prerradiológi-
ca se ha utilizado la medición de la pre-
sión intraósea en cabeza femoral. Hoy día
esta técnica sólo estaría justificada para
realizar descompresión mediante un ta-
ladro llamado foral, como medio terapéu-
tico.
Radiología
La radiología tiene una baja sensibilidad
para el diagnóstico antes de que se pro-
duzca el colapso de la arquitectura ósea;
se requieren radiografías de alta calidad
en varias proyecciones y son de difícil in-
terpretación. Se han establecido unos es-
tadios radiológicos dependiendo del tiem-
po de evolución. En principio la radiología
es normal, posteriormente se aprecia una
osteopenia difusa. Después alternan zonas
de menor densidad con otras de hipe-
rostosis que reflejan la aposición de hue-
so nuevo sobre las trabéculas de hueso
necrótico e incluso es posible observar
 OSTEONECROSIS, OSTEOCONDRITIS Y OSTEOCONDROSIS

aumento generalizado de densidad. En un aumento difuso de la captación de la ca-

estadio posterior se puede apreciar colap- beza femoral, pero es muy inespecífica y
so del hueso esponjoso subcondral, lo que obliga a descartar otras patologías. Oca-
se conoce como signo de la semiluna o sionalmente puede observarse una zona
cáscara de huevo y es previo al colapso fría en el centro de la hipercaptación, que
de la superficie articular (fig 6). Progresi- resulta prácticamente diagnóstica de NOA.
vamente se afecta el espacio articular, con
pinzamiento y compromiso de la otra su-
Resonancia magnética
perficie articular, que puede desembocar
en cambios degenerativos de la articula- En la actualidad se considera el método Fig. 7. Resonancia magnética de caderas en un paciente con
ción. Existen múltiples clasificaciones por de elección para el diagnóstico de necro- lupus eritematoso sistémico y dolor bilateral de caderas. Se
aprecia una línea hipointensa irregular que delimita la zona
estadios de NOA de cadera1, las más uti- sis, posee una alta sensibilidad y su ima- de necrosis en la cabeza de ambos fémures.
lizadas son las de Steimberg y Ficat (ta- gen anatómica permite diferenciar la de
blas 2 y 3). otros procesos que pueden afectar la ca-
dera 2. La imagen característica muestra
dar que la enfermedad suele ser bilateral
una línea que delimita la porción avascu-
Gammagrafía y afectar a pacientes jóvenes, que si se
lar de la cabeza femoral, que muestra hi-
tratan con prótesis, presumiblemente van
La gammagrafía con difosfonato de Tc99 poseñal (fig. 7).
a requerir más de un recambio, por lo que
muestra una alta sensibilidad para el diag-
debemos extremar las posibilidades de tra-
nóstico de NOA. La imagen habitual es un
tamiento no quirúrgico.
Tratamiento A diferencia de lo que ocurre en niños con
No hay ningún método completamente sa- enfermedad de Perthes, donde la descar-
tisfactorio de tratamiento en osteonecro- ga se acompaña de un buen pronóstico,
sis de articulaciones de carga, especial- en el adulto tiene pocas posibilidades de
mente difícil cuando se trata de la cadera, evitar la cirugía. En una serie de 48 pa-
que por otra parte es la localización más cientes tratados de forma conservadora,
frecuente. el 90% mostraron progresión radiológica
y el 80% necesitaron cirugía en los 3 años
siguientes al diagnóstico 3. Por tanto las
Medidas conservadoras
medidas de descarga, como muletas o bas-
La descarga de la articulación es el méto- tones deberían considerarse como una me-
do conservador más utilizado, pero su efi- dida paliativa en espera de cirugía o en
Fig. 6. Signo de la semiluna. La radiografía muesrta una línea
de menor densidad radiológica en la región subcondral, sin cacia es pobre para evitar la degeneración pacientes que tienen contraindicación qui-
deformidad de la superficie articular, que traduce el colapso articular y la necesidad de recambio pro- rúrgica. Sin embargo estos datos contras-
subcondral. Corresponde a lo mostrado esquemáticamente en
la ilustración 2. tésico. En cualquier caso no hay que olvi- tan notablemente con los referidos en un
reciente metanálisis que analiza las posi-
TABLA 2
bilidades terapéuticas del manejo conser-
Estadios radiológicos en la necrosis aséptica de cabeza femoral vador y la descompresión. La posibilidad
de éxito con descompresión fue del 84%,
0. Radiografía normal
63%, y 29% para estadios de Steinberg I,
1. Osteopenia II, y III, respectivamente. Los pacientes
2. Esclerosis y formación de geodas con tratamiento conservador obtuvieron
3. Colapso subcondral sin achatamiento de la cabeza mejoría en el 86%, 61%, 59% y 25% para
4. Colapso superficie articular sin compromiso del espacio articular
estadios 0, I, II, y III4.
5. Colapso superficie articular y compromiso del espacio articular o del acetábulo
6. Cambios artrósicos avanzados
Métodos para retrasar o evitar la
Clasificación de Steimberg15 progresión
Descompresión o resección foral. Se tra-
TABLA 3 ta de extraer un cilindro de la cabeza fe-
Estadios evolutivos de necrosis de cabeza femoral moral para realizar la descompresión de
Fase 0. Cadera asintomática, con osteonecrosis demostrada por otras técnicas la misma, ya que el aumento de presión
Fase 1. Paciente sintomático con radiografía normal
intraósea es una de las condiciones que
dificultan la restauración del aporte circu-
Fase 2. Esclerosis moteada, sin colapso
latorio. La técnica recibe varias denomi-
Fase 3. Colapso sin artrosis asociada naciones; se denomina forage cuando se
Fase 4. Se objetivan alteraciones degenerativas del cartílago y acetábulo realizan varios taladros con la idea de
Clasificación de Ficat modificada16. crear túneles por donde se desarrollen

1793
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)
nuevos vasos. La técnica conocida como
descompresión central realiza la extrac-
ción de un cilindro óseo grande junto a
otros de menor tamaño. El objetivo en am-
bos casos es lograr la descompresión y
fomentar la llegada de nuevos vasos san-
guíneos.
Los resultados son mejores cuando se
realiza en etapas precoces, con resultados
favorables entre 50%-90% dependiendo
de las series. Los mejores resultados se
obtienen en los estadios más precoces y
parece existir un mejor pronóstico en los
casos relacionados con tratamiento con
glucocorticoides respecto a los asociados
a LES5.
Injerto óseo. Se han intentado injertos con
varios componentes, hueso esponjoso, cor-
tical, hueso con pedículo vascular y en to-
dos los casos combinado con descompre-
sión. El aumento de presión intraósea se
contempla como uno de los factores que
favorecen la isquemia, la descompresión
junto a las demás perforaciones facilitan
la llegada de nuevos vasos a la zona ne-
crótica. El injerto óseo proporciona una
mayor fortaleza a la estructura ósea para
evitar el colapso. Los pacientes suelen pre-
sentar disminución del dolor al terminar
la intervención, como reflejo de la impor-
tancia de la hiperpresión intraósea en la
clínica de la NOA.
Osteotomía. Se basa en la posibilidad de
rotar la cabeza femoral mediante un
corte en la diáfisis femoral para cambiar
la orientación de la cabeza femoral res-
pecto al cotilo. De esta forma se puede
apoyar sobre una zona no necrótica. Se
han intentado varias localizaciones de
la osteotomía, siendo la más favorable la
transtrocantérica con rotación. El tamaño
del área necrosada de la cabeza femoral
parece ser el factor que más influencia tie-
ne para determinar las posibilidades de
éxito de esta técnica. Un estudio reciente
establece un mínimo del 35% de tejido
óseo de la cabeza femoral indemne para
el éxito de la intervención6.
Electroestimulación. Ha sido probada en
combinación con las técnicas de descom-
presión e injerto óseo. Se trata de aplicar
mediante electrodos externos un campo
magnético. Esta técnica se ha utilizado so-
bre todo en fracturas con retraso de unión.
Los resultados publicados con esta técni-
ca son heterogéneos. Se ha comunicado
1794
un 80% de recuperación, cuando la ne-
crosis medida por RM afecta menos del
25% de la cabeza humeral, los resultados
bajan al 60% cuando la zona de necrosis
afecta más del 50% de la cabeza femo-
ral 7. En general los estudios publicados
recomiendan la técnica de electroestimu-
lación en la NOA del adulto8; sin embar-
go, otros autores opinan que la electro-
estimulación no tiene ventajas en el
tratamiento de la enfermedad de Perthes9.
En cualquier caso es una técnica no agre-
siva que debe tenerse en cuenta, aunque
serán necesarios estudios posteriores para
evaluar su efectividad.
Tratamiento quirúrgico
Artroplastia. Los métodos que hemos ana-
lizado anteriormente se engloban como
preventivos y no tienen indicación cuan-
do existe un hundimiento de la superficie
articular. La aparición de dolor, impoten-
cia o pérdida de movilidad de la articula-
ción demanda otro tipo de medidas tera-
péuticas, como la artroplastia. Según el
elemento articular a reemplazar hablamos
de diferentes tipos de artroplastia: la sus-
titución de la carilla articular de la cabe-
za femoral, la prótesis femoral endopro-
tésica, y la prótesis total de cadera. Esta
última es la que mejores resultados ofre-
ce y sin duda es la técnica de elección en
pacientes de edad avanzada. En pacientes
más jóvenes deben extremarse las posi-
bilidades del tratamiento conservador, por
la posibilidad de requerir recambio proté-
sico por aflojamiento séptico o aséptico
(fig. 8). La duración de una prótesis es va-
riable según las series. La revisión de una
larga serie de prótesis de Charnley que ha-
bían sido evaluadas un mínimo de 25
años, reveló viabilidad de la prótesis ori-
Figura 8. Prótesis total de caderas en paciente con lupus eri-
tematoso sistémico. Refiere dolor y sensación de movilidad de
la prótesis de cadera derecha. Se aprecia imagen de menor
densidad radiológica rodeando el componente femoral de la
prótesis, indicativo de aflojamiento de la prótesis.
ginal en el 77%, un 5% presentaron in-
fección y un 18% aflojamiento aséptico10.
Otras dos intervenciones quirúrgicas se
han utilizado en el tratamiento de la ne-
crosis de cadera, la fusión articular y la
pseudoartrosis o intervención de Girdles-
tone. La primera consiste en eliminar el
cartílago articular y permitir que ambos
huesos se fusionen, perdiendo la movili-
dad; es una intervención muy estable, pero
impide completamente la movilidad de la
cadera y requiere que esté indemne la con-
tralateral, rodillas y raquis. La pseudo-
artrosis consiste en eliminar la cabeza
femoral para que se forme una unión fi-
brocartilaginosa entre el extremo femoral
y hueso coxal, que permite movimiento y
elimina el dolor pero con un acortamien-
to del miembro e inestabilidad que pro-
duce una marcha característica.
Osteonecrosis de otras
localizaciones
Cabeza humeral
La causa más común es la fractura con-
minuta de la cabeza del húmero. Las for-
mas atraumáticas tienen las mismas ca-
racterísticas que los pacientes con NOA de
cadera. La afectación bilateral ocurre en
más del 70% de los pacientes y práctica-
mente todos tienen afectación de caderas.
Al igual que ocurre con la NOA de cade-
ras, no todos los pacientes desarrollan do-
lor y el grado de incapacidad es muy va-
riable. El tratamiento conservador es
suficiente en la mayoría de los casos. No
se realizan tratamientos descompresivos.
La experiencia con prótesis es menor que
en el caso de la cadera.
Necrosis de la rodilla
La rodilla se puede afectar tanto en los
cóndilos femorales, como en las mesetas
tibiales. Al igual que otras localizaciones,
suelen afectarse de forma bilateral (fig. 9).
La administración de glucocorticoides es
la causa más común. Como otras locali-
zaciones de NOA, suele afectar a personas
jóvenes, pero existe una forma de apari-
ción en personas de edad superior a los
50 años, que puede confundirse con ar-
trosis de rodilla. La artroscopia para co-
rrección de lesiones meniscales se ha des-
crito como causa de necrosis de cóndilos
femorales11. El pronóstico depende sobre

Fig. 9. Paciente de 15 años con enfermedad de Crohn. Remiti-
da por presentar dolor en ambas rodillas con leve derrame,
aparecido después de un brote intestinal intenso, que ha re-
querido cirugía y dosis altas de corticoides. La radiología
muestra irregularidad de los cóndilos femorales; la rodilla
contralateral presenta cambios similares.
todo del tamaño del área afectada. El tra-
tamiento sintomático con antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE), fortalecimien-
to de cuádriceps y descarga es eficaz en
los casos menos severos. Cuando existe
dolor intenso puede ser necesario realizar
descompresión mediante perforaciones
óseas que pueden realizarse mediante ar-
troscopia.
Osteocondritis
La afectación de una zona periférica del
hueso en la carilla articular, con el cartí-
lago que la recubre recibe la denomina-
ción de osteocondritis. Se produce por
traumatismo o necrosis avascular. Con fre-
cuencia esta zona de hueso y cartílago se
desprende al interior de la articulación,
para lo que se emplea el nombre de os-
teocondritis disecante. El pronóstico de-
pende de la edad del paciente y del ta-
maño de la zona desvitalizada. En niños
las posibilidades de recuperación son muy
altas antes de que se cierre el cartílago
epifisario (fig. 10). En pacientes de más
Fig. 10. Radiografía lateral de rodilla en niño de 9 años con
dolor, sin signos inflamatorios. La radiología anteroposterior
fue interpretada como normal. Las flechas señalan una línea
subcondral correspondiente a la zona de osteocondritis.
OSTEONECROSIS, OSTEOCONDRITIS Y OSTEOCONDROSIS
edad hay menos posibilidades de recupe-
ración y suele producirse una artrosis
secundaria. El tratamiento puede incluir
perforaciones para facilitar la revascula-
rización y la aparición de fibrocartílago
que recubra la superficie ósea. Se ha uti-
lizado trasplante de condrocitos para re-
parar el defecto cartilaginoso en pacien-
tes con osteocondritis disecantes, con
una tasa de buenos resultados alrededor
del 80%12.
Osteocondrosis
El término incluye un grupo heterogéneo
de enfermedades caracterizadas por frag-
mentación y esclerosis de una epífisis o
apófisis de una zona inmadura del esque-
leto. No todas son de origen isquémico y
pueden ser debidas a traumatismos o es-
trés anormal y en otros casos a anoma-
lías en el proceso de osificación.
Osteocondrosis producidas
por necrosis
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Esta enfermedad afecta a niños entre 4-
12 años, y más a varones. La quinta par-
te de los pacientes presenta afectación bi-
lateral sucesiva. La clínica viene dada por
dolor, claudicación y limitación de movi-
miento. Existe antecedente traumático en
una cuarta parte de pacientes y debe con-
siderarse esta posibilidad en todo dolor de
cadera en niños. La enfermedad puede
manifestarse de forma aguda, con dolor y
claudicación; los síntomas pueden resol-
verse en pocos días y a veces después de
un diagnóstico de sinovitis transitoria
de cadera aparecen cambios radiológicos
típicos de Perthes. Otras veces la clínica
es insidiosa, con predominio de la limita-
ción de movilidad.
El diagnóstico diferencial debe realizarse
sobre todo con dos entidades, la sinovitis
transitoria de cadera y la artritis séptica.
Las alteraciones radiológicas incluyen au-
mento de partes blandas, disminución del
núcleo de osificación femoral, con des-
plazamiento, fragmentación, achatamien-
to y esclerosis del mismo, pero son tar-
días y no ayudan al diagnóstico en fase
aguda. La RM permite el diagnóstico de
enfermedad de Perthes, de forma similar
a lo visto para la NOA del adulto. En una
serie de 89 niños con artritis de cadera se
diagnosticaron 4 artritis sépticas. Todos
los casos presentaban derrame articular
en la ecografía, por lo que esta técnica se
considera fundamental para el diagnósti-
co de la cadera dolorosa en el niño13.
La enfermedad tiene grandes posibilidades
de recuperación espontánea, especialmen-
te cuanto más temprana sea la edad de apa-
rición. Por este motivo está indicada una
actitud conservadora con tratamiento de
descarga mediante ortesis en abducción. El
enfoque quirúrgico va encaminado a variar
la zona de apoyo de la cabeza femoral me-
diante osteotomías correctoras.
Necrosis de huesos del carpo
El escafoides y semilunar pueden verse
afectados por NOA. La necrosis del esca-
foides generalmente tiene un origen trau-
mático, pero también puede observarse
en el contexto de los procesos que acom-
pañan otras localizaciones de NOA. Pue-
de ser muy sintomático y al inicio la ra-
diografía puede ser normal, por lo que es
preciso descartar su presencia mediante
gammagrafía ósea o RM. La necrosis del
semilunar se conoce como enfermedad de
Kiembock, suele afectar varones jóvenes,
en la mano dominante y puede asociarse
con una variación anatómica con diferen-
te longitud de cúbito y radio, que provo-
ca microtraumas por apoyo desigual. Tam-
bién se ha visto asociada a la anemia de
células falciformes.
Necrosis de los huesos del pie
La enfermedad de Kohler (necrosis del es-
cafoides) afecta niños entre 4-10 años que
comienzan con cojera antálgica, y signos
inflamatorios localizados en tarso. La ra-
diografía inicialmente puede ser normal y
posteriormente muestra fragmentación y
asimetría de los núcleos de crecimiento
del escafoides.
El calcáneo se afecta normalmente por
traumatismo con fractura-luxación, los ca-
sos atraumáticos son excepcionales. El gra-
do de incapacidad puede ser importante
y requerir artrodesis para aliviar el dolor.
La necrosis de las cabezas de metatarsia-
nos –más común el segundo se conoce
como enfermedad de Frieberg. Afecta
adolescentes, con una relación mujer:
hombre de 3:1. Provoca dolor general-
mente autolimitado, algunos casos re-
quieren osteotomía de la cabeza del me-
tatarsiano.
1795
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)
Osteocondrosis producidas por
traumatismo o estrés anormal
Enfermedad de Osgood Schlatter
Se produce afectación de la tuberosidad
tibial, afecta adolescentes de 11-15 años,
es más común en varones, generalmente
con hábito deportivo. Cursa con dolor lo-
cal, signos inflamatorios locales, con ede-
ma y tumefacción de partes blandas. La
enfermedad tiene un curso benigno aun-
que algunos pacientes desarrollan osteo-
malacia y deformidad en recurvatum de la
rodilla.
Enfermedad de Scheuermann
Se denomina epifisitis vertebral, provoca
cifosis dorsal baja por angulación verte-
bral por un defecto en el desarrollo de los
núcleos de osificación de los platillos ver-
tebrales.
Se trata de la causa de cifosis más im-
portante de la adolescencia. Su etiología
es desconocida pero sabemos que sigue
un patrón de herencia autosómica recesi-
va14. El grado de cifosis es muy variable,
muchos pacientes permanecen asintomá-
ticos, en tanto otros precisan corrección
mediante corsé ortopédico e incluso ciru-
gía.
La radiología muestra irregularidad de
los platillos vertebrales y acuñamiento ver-
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tebral, junto a los característicos nódulos
de Schmorl, que consisten en la hernia-
ción intraesponjosa del disco interver-
tebral.
Alteraciones de la osificación
Enfermedad de Sever. Se trata de una al-
teración en la osificación del calcáneo que
es una causa de talalgia en adolescentes.
Los núcleos de osificación se muestran
fragmentados y con esclerosis. Otro cua-
dro similar es la osteocondrosis isquiopú-
bica con rarefacción y tumefacción de la
sincondrosis isquiopúbica.
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