ACTUALIZACIÓN

Miocardiopatías III. Miocardiopatía restrictiva.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Miocardiopatía no compactada
C. Ortiz Bautista, R. Salguero Bodes y J.F. Delgado Jiménez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Miocardiopatía restrictiva Definición. La miocardiopatía restrictiva (MCR) es una entidad poco frecuente caracterizada por un au-
- Displasia arritmogénica de mento de las presiones de llenado ventricular en presencia de función sistólica y grosor ventricular nor-
ventrículo derecho males. Estos hallazgos pueden aparecer en relación con diversas enfermedades sistémicas inflamato-
rias, infiltrativas o de depósito (secundaria).
- Miocardiopatía no
compactada Causas. Sin embargo, resultados de investigaciones genéticas moleculares recientes han demostrado
que un porcentaje importante de casos de MCR sin enfermedad sistémica asociada están causados por
mutaciones en genes sarcoméricos que se han asociado previamente con miocardiopatía hipertrófica,
miocardiopatía dilatada y miocardiopatía no compactada (primaria).
Evolución. Por lo general, los pacientes desarrollan síntomas graves de insuficiencia cardíaca en un
corto período de tiempo, y la mayoría de ellos fallece a los pocos años del diagnóstico, a menos que re-
ciban un trasplante cardíaco.
Objetivo. El objetivo de esta actualización es revisar las distintas entidades clínicas que se presentan
como MCR. También se revisarán otras miocardiopatías no clasificadas en los tres tipos clásicos.

Keywords: Abstract
- Restrictive cardiomyopathy
Cardiomyopathies III. Restrictive cardiomyopathy. Arrhythmogenic right ventri-
- Arrhythmogenic right
cular dysplasia. Noncompaction cardiomyopathy
ventricular dysplasia Definition. Restrictive cardiomyopathy (RCM) is a rare entity characterised by increased left ventricular
filling with normal systolic function and left ventricular thickness. These findings can appear in
- Noncompaction
association with various inflammatory, infiltrative or deposition (secondary) diseases.
cardiomyopathy
Causes. However, recent results of molecular genetics research studies have demonstrated that a
significant amount of RCM cases with no associated systemic disease are caused by sarcomeric gene
mutations, previously associated with hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy and non-
compaction (primary) cardiomyopathy.
Evolution. In general, patients develop serious symptoms of heart failure over a short period of time, and
most die within a few years after diagnosis unless they undergo heart transplantation.
Objective. The objective of this update is to review the different clinical entities that present like RCM.
We shall also review other cardiomyopathies that are not classified into the three classical types

*Correspondencia
Correo electrónico: juan.f.delgado1@gmail.com

Medicine. 2017;12(43):2573-84 2573

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

Miocardiopatía restrictiva
Las miocardiopatías se definen como
un conjunto de alteraciones miocárdi-
cas en el que el músculo cardíaco es
estructural y funcionalmente anormal,
en ausencia de enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, valvulopatías y
cardiopatías congénitas suficientes
para causar las alteraciones miocárdi-
cas observadas1.
Atendiendo a los distintos fenoti-
pos morfológicos y funcionales, las
miocardiopatías se dividen en: hiper-
trófica, dilatada, restrictiva, displasia
arritmogénica del ventrículo derecho
(DAVD) y otras1. A su vez, pueden cla-
sificarse en familiares y no familiares.
En este contexto, entendemos por fa-
miliar la presencia del mismo fenotipo
causado por la misma mutación en más Fig. 1. Pruebas complementarias en paciente con miocardiopatía restrictiva primaria. Electrocardiograma que
de un miembro de la familia. Muchos muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización (A). Patrón de llenado mitral restrictivo en ecocardio-
grama Doppler pulsado (B) y Doppler tisular (C). Dilatación biauricular sin hipertrofia ventricular en resonancia
de los casos familiares son alteraciones magnética cardíaca (D).
monogénicas y en ocasiones la muta-
ción aparece de forma esporádica por
primera vez en una familia (de novo)1.
mentar del gasto cardíaco con un aumento de la frecuencia
La fisiología restrictiva se caracteriza por la presencia de
cardíaca sin comprometer aún más el llenado ventricular. En
un patrón de llenado ventricular en el que la rigidez miocár-
los casos avanzados, puede haber una marcada elevación de
dica causa incrementos bruscos de presión ventricular con
la presión venosa central, dando como resultado hepatoes-
pequeños cambios de volumen. La miocardiopatía restrictiva
plenomegalia, ascitis y anasarca. Las alteraciones electrocar-
(MCR) es difícil de definir, ya que la fisiología restrictiva se
diográficas son comunes, inespecíficas e incluyen la fibrila-
encuentra presente en multitud de enfermedades de etiolo-
ción auricular (FA), alteraciones en el segmento ST y onda
gías muy diversas. Se ha definido la MCR como la presencia
T, latidos auriculares y ventriculares prematuros, bloqueo
de fisiología restrictiva con volúmenes ventriculares sistóli-
auriculoventricular (BAV) y trastornos de la conducción in-
cos y diastólicos normales o reducidos y grosor normal de la
traventricular (fig. 1A). Los hallazgos ecocardiográficos con-
pared ventricular1. La MCR puede ser primaria, antes llama-
sisten en una típica dilatación biauricular, grosor ventricular
da idiopática, o secundaria a diversos procesos sistémicos
normal, diámetros de ventrículo izquierdo (VI) normales o
inflamatorios (fibrosis endomiocárdica –FEM–), infiltrativos
reducidos, función sistólica ventricular izquierda general-
(amiloidosis, sarcoidosis) y de depósito (hemocromatosis
mente preservada y función diastólica anormal, con frecuen-
–HCM–, glucogenosis, enfermedad de Fabry)2.
cia con un patrón de llenado restrictivo (figs. 1B y C). La
resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona informa-
ción adicional para la identificación o exclusión de causas
Miocardiopatía restrictiva primaria secundarias de MCR. El realce tardío de gadolinio (RTG)
permite identificar fibrosis miocárdica, cicatriz, necrosis o
La MCR primaria se define como un trastorno miocárdico infiltración y por tanto ayudar al diagnóstico de ciertas en-
primario en el que la fisiología ventricular restrictiva se de- fermedades (fig. 1D). En los últimos años, se han identifica-
sarrolla temprano en el curso de la enfermedad y es la carac- do diversas mutaciones genéticas sarcoméricas responsables
terística clínica dominante. Históricamente, esta entidad ha de hasta el 75% de los casos en algunas series, lo que de-
sido denominada como MCR idiopática, pero el descubri- muestra que la MCR idiopática es en realidad una enferme-
miento de su base genética en la última década hace que el dad genética. Los genes identificados como patogénicos in-
término «idiopático» resulte erróneo. La MCR propiamente cluyen MYH7, DES, FLNC, MYBPC3, LMA, TCAP, TNNI3,
dicha es la menos frecuente de las miocardiopatías clásicas, TNNT2, TPM1 y LAMP24.
aunque su prevalencia exacta se desconoce3. No existe un tratamiento específico para la MCR prima-
La MCR primaria puede presentarse a cualquier edad, y ria. El tratamiento está dirigido a reducir la congestión pul-
en los pacientes afectados predomina la clínica de congestión monar y sistémica con el tratamiento diurético, el control de
pulmonar y sistémica. Los síntomas más comunes incluyen las arritmias auriculares, la corrección de trastornos de con-
disnea, edema periférico, palpitaciones, fatiga, debilidad e ducción auriculoventricular (AV) y el tratamiento de posibles
intolerancia al ejercicio debido a la imposibilidad de incre- desencadenantes como la anemia. El trasplante cardíaco

2574 Medicine. 2017;12(43):2573-84

 MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

(TxC) es una alternativa en pacientes con insuficiencia car- fia de los miocitos. En la fase crónica la afectación biventri-
díaca (IC) avanzada con unos resultados similares a los de los cular es la forma más frecuente de presentación (55%). Por
pacientes con miocardiopatía no restrictiva. lo general, en el momento de la presentación clínica, la ma-
El pronóstico de los pacientes con MCR primaria sinto- yoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada con IC
mática es significativamente peor del esperado para la edad y como manifestación principal. En la mayoría de los casos, la
sexo: 64 frente a 85% a los cinco años y 37 frente a 70% a restricción ventricular derecha predomina, siendo la conges-
los 10 años. Aproximadamente dos tercios de las muertes son tión sistémica la forma de presentación clínica. La presencia
cardiovasculares, principalmente debido a IC, muerte súbita de ascitis importante en ausencia de edemas periféricos es un
(MS), arritmia o un accidente cerebrovascular. Los factores dato patognomónico que se cree causado por la presencia de
de riesgo relacionados con un peor pronóstico son el sexo inflamación peritoneal. Otros signos presentes pueden ser la
masculino, la edad mayor de 70 años, el deterioro de la clase malnutrición, caquexia, hipoalbuminemia, retraso del creci-
funcional de la New York Heart Association (NYHA) y el diá- miento, atrofia testicular y dificultades para el desarrollo de
metro auricular izquierdo mayor de 60 mm5. los caracteres sexuales secundarios masculinos6,7.
Los hallazgos electrocardiográficos reflejan la distribu-
ción y severidad de la afectación cardiaca. En aquellos casos
Miocardiopatía restrictiva asociada a procesos con afectación del VD pueden presentar ondas P picudas
inflamatorios (crecimiento auricular derecho) junto con patrón QR en V1
y onda R prominente en V2. En aquellos casos con afectación
Fibrosis endomiocárdica de VI suelen objetivarse signos de crecimiento auricular iz-
La FEM es una de las enfermedades cardiovasculares más quierdo junto con ondas T negativas de forma difusa (fig. 2A).
desconocidas y probablemente una de las causas más impor- La ecocardiografía (fig. 2B) es el método estándar para
tante de MCR con una prevalencia mundial estimada de 10- definir el diagnóstico de la FEM. Los datos ecocardiográfi-
12 millones. La mayoría de los casos ocurren en ambientes cos utilizados para el diagnóstico son el llenado restrictivo
tropicales y con bajos recursos económicos como África, Asia con fibrosis medioapical, que con frecuencia afecta al aparato
y América del Sur. Afecta sobre todo a jóvenes adultos con subvalvular mitral y tricúspide, la reducción de los ventrícu-
una distribución de edad bimodal a los 10 y a los 30 años, sin los acompañada por dilatación biauricular y la disfunción
una clara prevalencia por sexos6. valvular. En estadios avanzados de afectación del VD, el ápex
Las teorías sobre la patogénesis de la FEM sostienen que se retrae de forma importante, obliterando la región trabecu-
probablemente se trate de una compleja interconexión entre lar, lo que provoca dilatación del tracto de salida del VD,
factores genéticos y ambientales. La pobreza, la malnutrición trombosis parietal y dilatación de la aurícula derecha. Este
(déficit de magnesio), la toxicidad por diversas sustancias (ce- proceso da lugar a la adherencia de la válvula tricúspide al
rio, serotonina, hipervitaminosis D, metisergida, ergotami- endocardio causando insuficiencia tricúspide severa, dilata-
na), las infecciones parasitarias, facto-
res genéticos y la agrupación étnica se
han propuesto como causas de esta
enfermedad6,7. Por otro lado, análisis
genéticos han demostrado la existencia
de polimorfismos en el sistema HLA
como predisponentes a la FEM7.
En la historia natural y presenta-
ción clínica de la FEM se distinguen
dos fases. La primera es la fase activa y
en ella los pacientes presentan sínto-
mas sugestivos de un cuadro alérgico/
inmunológico con fiebre, hinchazón
periorbitaria y urticaria, acompañados
de pancarditis e hipereosinofilia en la
analítica hasta en un 70% de los casos.
La inflamación aguda del corazón ge-
nera edema miocárdico, infiltrado eo-
sinófilo, necrosis subendocárdica y vas-
culitis. El endocardio dañado deja
expuesto factor von Willebrand y colá-
geno, los cuales se unen a las plaquetas
y factor tisular favoreciendo la forma-
ción de trombos en la superficie endo-
cárdica. Posteriormente, a medida que
Fig. 2. Pruebas complementarias en paciente con fibrosis endomiocárdica. Electrocardiograma con alteraciones
desaparece el proceso inflamatorio, se inespecíficas de la repolarización (A). Dilatación biauricular en ecocardiograma (B). Dilatación biauricular, re-
produce fibrosis intersticial e hipertro- alce tardío endomiocárdico sugestivo de fibrosis en resonancia magnética cardíaca (flechas) (C y D).

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ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)
ción de la vena cava inferior y finalmente derrame pericárdi-
co. En los casos con afectación predominante de VI, los ha-
llazgos característicos son la hiperdensidad endocárdica en el
ápex asociado con un ventrículo de pequeño tamaño, la dila-
tación de la aurícula izquierda, el patrón de llenado mitral
restrictivo y la presencia de hipertensión pulmonar. En esta-
dios iniciales de la enfermedad, la RMC es capaz de detectar
fibrosis mediante el RTG (figs. 2C y D), lo que le confiere
un papel importante en el diagnóstico precoz y como moni-
torización de respuesta al tratamiento6,7.
El manejo médico consiste en el tratamiento sintomático
de la IC, anticoagulación en casos de eventos tromboembó-
licos o presencia de trombos intraventriculares y tratamiento
inmunosupresor (en estadios iniciales). La FEM puede ser
tratada quirúrgicamente mediante endocardiectomía. A pe-
sar de la elevada mortalidad perioperatoria (20%) y la posi-
bilidad de recurrencia, el tratamiento quirúrgico a tiempo
parece ser la única opción de mejorar el pronóstico por el
momento. En casos avanzados de la enfermedad, el TxC es
una opción terapéutica6,7.
Miocardiopatía restrictiva asociada a procesos
infiltrativos
Sarcoidosis cardíaca
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica
que se cree que es debida a una respuesta inflamatoria a de-
terminados antígenos todavía no identificados en personas
genéticamente predispuestas. Aunque puede afectar a cual-
quier órgano, el más afectado es el pulmón (90%). La afecta-
ción cardíaca puede ser sintomática (5%), silente (25%) y
hasta en un tercio de los casos la afectación es exclusivamen-
te cardíaca. La prevalencia de la enfermedad se calcula entre
4,7 y 64 casos/100.000 habitantes, es mayor entre las mujeres
y la mayoría de los casos se presentan entre los 25-60 años.
La agrupación familiar parece indicar la presencia de predis-
ponentes genéticos, habiéndose identificado asociación entre
el HLA DQB*0601 y el TNFA2 en pacientes con sarcoidosis
cardíaca (SC)8.
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización,
extensión y actividad de la enfermedad, siendo las alteracio-
nes de la conducción, las arritmias ventriculares y la IC las
principales manifestaciones clínicas de la SC.
El diagnóstico se basa sobre todo en técnicas de imagen.
El electrocardiograma (ECG) generalmente muestra altera-
ciones en pacientes con afectación clínica (alteraciones de la
conducción AV, bloqueos de conducción intraventricular,
más frecuente el bloqueo completo de rama derecha que el
bloqueo completo de rama izquierda –BCRI–, y alteraciones
de la repolarización). Los hallazgos ecocardiográficos son en
general inespecíficos, aunque el adelgazamiento del septo
basal puede ser muy sugestivo de SC. En la RMC no hay un
patrón de realce tardío específico de SC y, en caso de estar
presente, suele afectar a los segmentos basales (sobre todo
septal y pared lateral) con distribución intramiocárdica y epi-
cárdica. Otra técnica de imagen útil es la tomografía por
emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (PET-FDG).
Esta técnica permite identificar lesiones inflamatorias sin un
2576 Medicine. 2017;12(43):2573-84
patrón patognomónico, pero la captación focal o parcheada
difusa sugiere actividad y puede ser de utilidad en el segui-
miento terapéutico de la SC. Por último, la biopsia endomio-
cárdica (BEM) podría estar indicada en casos de biopsia ex-
tracardíaca negativa. Sin embargo, dada la característica focal
de la enfermedad, su rentabilidad diagnóstica es baja (25%)
incluso guiada con imagen (estudio electrofisiológico, RMC,
PET) (50%)8,9.
Dado el origen inmunológico de la enfermedad, el manejo
clínico está basado en el tratamiento inmunosupresor, siendo
los corticoides (CT) el tratamiento de 1ª línea
(0,5 mg/kg/día, máximo 40 mg). Metotrexato (MTX) se usa
como segunda línea en casos refractarios o si existen efectos
secunadrios de los CT. A pesar de su uso, no existen datos del
beneficio sobre la supervivencia del empleo de CT y se desco-
noce la dosis óptima, cuál es la mejor forma de determinar la
respuesta al tratamiento y si se debe tratar a todos los pacientes
con SC o únicamente a aquellos que presentan manifestaciones
clínicas. Según el último consenso sobre SC, se debe conside-
rar el empleo de CT en aquellos casos de SC que presenten:
bloqueo AV Mobitz II/tercer grado, arritmias ventriculares y
disfunción ventricular, todo ello en presencia de datos objetivos
de inflamación miocárdica en las pruebas de imagen. Muchos
expertos aconsejan dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg)
durante 3 meses y reevaluar con una nueva PET. En caso de
que exista respuesta, se disminuirá la dosis a 0,2 mg/kg/día du-
rante 9 meses más (12 meses en total). Si tras los primeros 3
meses de tratamiento no hubiera respuesta se añadirá un trata-
miento de segunda línea (MTX). Tras completar el tratamiento
durante 12 meses, se debe realizar un seguimiento de al menos
3 años con PET seriadas cada 3-6 meses dado el riesgo de re-
cidivas. En aquellos casos que presenten disfunción sistólica, se
recomienda añadir al tratamiento inmunosupresor el trata-
miento médico estándar de la IC10. La estimulación cardíaca
está indicada siguiendo los criterios de las guías de práctica
clínica habituales. Con respecto a los pacientes que presenten
arritmias ventriculares, se añadirá tratamiento antiarrítmico al
tratamiento inmunosupresor y en casos refractarios se valorará
la realización de ablación, aunque los resultados son pobres
(alta tasa de recurrencias debido al carácter parcheado y pro-
gresivo de la enfermedad). Los pacientes con SC tienen riesgo
elevado de MS, por lo que el implante de desfibrilador automá-
tico implantable (DAI) está indicado en las siguientes circuns-
tancias: como prevención secundaria en caso de antecedentes
de taquicardias ventriculares sostenidas (TVS)/MS y como
prevención primaria en casos de disfunción severa a pesar de
tratamiento médico óptimo (inmunosupresión si existe infla-
mación) (indicación clase I). El DAI en prevención primaria
podría ser de utilidad (indicación clase IIa), independientemen-
te de la función ventricular, si cumple uno o más de los siguien-
tes criterios: indicación de estimulación cardíaca permanente,
síncope no explicado de probable etiología arrítmica o TV in-
ducible en estudio electrofisiológico8,9.
El pronóstico de estos pacientes es peor comparado con
aquellos pacientes con sarcoidosis que no presentan afecta-
ción cardíaca, siendo la MS y la IC las principales causas de
muerte. El predictor pronóstico más importante en pacientes
con SC es el grado de disfunción sistólica ventricular iz-
quierda8,9.
 MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

Amiloidosis cardíaca ropatía es una característica de la AL, AApoA1 y algunas

La amiloidosis comprende un grupo de enfermedades raras
resultado del depósito extracelular de un material fibrilar e
insoluble llamado amiloide. Dichos depósitos proceden de
diversos precursores de proteínas solubles que, tras sufrir
cambios conformacionales, adoptan una estructura predomi-
nante de hoja plegada ` alineadas de forma antiparalela. El
depósito de amiloide puede ocurrir en presencia de una pro-
teína anormal (amiloidosis hereditaria y la amiloidosis sisté-
mica por cadenas ligeras –amiloidosis AL–), por exceso de
una proteína normal (amiloidosis reactiva –amiloidosis AA–
y amiloidosis relacionada con la diálisis por `2-microglo-
bulina) y por razones desconocidas (amiloidosis por transti-
rretina –ATTR– «wild-type», también llamada amiloidosis
senil)11. El depósito de amiloide puede darse a cualquier nivel
y afectar a la función de múltiples órganos, incluyendo el
corazón. El daño miocárdico se produce tanto por infiltra-
ción tisular como por toxicidad directa de las proteínas pre-
cursoras de amiloide, particularmente en el caso de la amiloi-
dosis AL12,13. Existen muchos tipos de amiloidosis, siendo la
afectación cardíaca casi exclusiva de la amiloidosis AL (88%),
TTR (26%) y más raramente de las formas hereditarias de
amiloidosis por apolipoproteína A1 (AApoA1). La forma más
frecuente de amiloidosis es la AL (dos terceras partes de los
casos)11. La TTR puede dar lugar a dos formas distintas de
amiloidosis cardíaca: una hereditaria causada por mutaciones
en el gen de la TTR (Val30Met mutación más frecuente,
especialmente en Portugal) y otra adquirida por depósito de
TTR «wild-type» o amiloidosis senil.
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de ami-
loidosis (tabla 1). Ciertas características patognomónicas de
la amiloidosis AL, como la macroglosia y la púrpura perior-
bitaria son poco frecuentes (una tercera parte de los casos)13.
La afectación cardíaca es la causa principal de morbimortali-
dad y ocurre sobre todo en pacientes con AL y ATTR13. El
riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectados
en la amiloidosis AL, AA, ApoA1, AFib y ALect2, siendo tí-
pica la albuminuria que generalmente progresa a síndrome
nefrótico. La proteinuria y la disfunción renal es un dato ca-
racterístico de la AA, siendo excepcionalmente rara su pre-
sentación clínica sin afectación renal. Por otro lado, la neu-
formas de ATTR hereditaria. Se trata de una neuropatía
axonal tanto de pequeñas como grandes fibras y a nivel peri-
férico generalmente empieza con la pérdida de la sensibili-
dad al frío y al calor y puede ser dolorosa. A nivel autonómi-
co puede causar impotencia, hipotensión, sensación de
saciedad y diarrea/estreñimiento. El amiloide también se
deposita en tejidos blandos, dando lugar a manifestaciones
clínicas diversas como el síndrome de túnel carpiano, macro-
glosia, pseudohipertrofia de pantorrillas y aumento de glán-
dulas salivales11.
En el proceso diagnóstico de la amiloidosis es esencial
un enfoque escalonado y comprende distintos puntos: con-
firmación histológica del amiloide y determinación del tipo
de fibrilla amiloide, determinar la patología subyacente y,
por último, evaluar la extensión y la gravedad de la amiloi-
dosis11.
Demostración histológica de depósitos de amiloide y
confirmación del tipo de fibrilla amiloide. La demostra-
ción de la característica birrefringencia verde manzana bajo
luz polarizada tras tinción con rojo Congo continúa siendo
el método de elección para confirmar el depósito de amiloi-
de11,12. A pesar de ser una enfermedad sistémica, no todos los
tejidos tienen la misma probabilidad de demostrar infiltra-
ción amiloide. En una serie reciente de pacientes con amiloi-
dosis cardíaca confirmada con BEM, solo el 73% de los pa-
cientes presentaban infiltración en tejidos extracardíacos12.
La biopsia de grasa abdominal es una alternativa a la biopsia
de órganos afectados; sin embargo, un resultado negativo no
excluye la posibilidad de amiloidosis. Otras alternativas son
la biopsia rectal y de glándula salival. La inmunohistoquími-
ca es el método más extendido y disponible para la determi-
nación del tipo de fibrilla. Sin embargo, tiene limitaciones y
nuevas técnicas como la microscopía inmunoelectrónica y el
análisis de espectrometría de masa se han convertido en las
técnicas de elección.
Determinación de la enfermedad subyacente. En todos
los pacientes con amiloidosis AL, el trastorno subyacente es
una discrasia clonal de células plasmáticas, aunque la mayoría

TABLA 1
Características de las formas más comunes de amiloidosis

Trastorno Órganos afectados

Etiología Tratamiento
subyacente Corazón Riñón Hígado NP (NA)
AL (68%) Adquirida Discrasia CP +++ +++ ++ + (+) Qtx o TMO
AA (12%) Adquirida Alteraciones inflamatorias, ± (tardío) +++ + (tardío) – Inmunosupresión.
infecciones, etc. Antibiótico
ATTR Hereditaria (6,6%) Mutación gen TTR ++ – – +++ (+++) TxH ± TxC
Adquirida (3,2%) – +++ – – – Soporte
A`2M (1,8%) Adquirida Diálisis – – – ± Soporte/TxR
o hereditaria
AFib (1,7%) Hereditaria Mutación gen fibrinógeno – +++ ± – Soporte/Tx órgano
afectado
AApoA1 (0,8%) Hereditaria Mutación gen + ++ ++ ± (–) Soporte/Tx órgano
apolipoproteína A1 afectado
ALec (0,3%) Adquirida – – +++ ++ – Soporte
CP: células plasmáticas; NA: neuropatía autonómica; NP: neuropatía periférica; Qtx: quimioterapia; TMO: trasplante de médula ósea; TxC: trasplante cardíaco; TxH: trasplante hepático; TxR: trasplante
renal.

Medicine. 2017;12(43):2573-84 2577

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

de los pacientes no presentan mieloma múltiple y el infiltra- el tratamiento en los pacientes con amiloidosis AL. La pre-
do de células plasmáticas en médula ósea es menor del 10%11. sencia de hipotensión arterial postural, una clase funcional
Casi en el 80% de los pacientes la amiloidosis AL está causa- de la NYHA mayor de III y la presión arterial sistólica (PAS)
da por cadenas ligeras lambda12. En la amiloidosis AL, la inferior a 100 mm Hg son indicadores potentes de pronósti-
electroforesis sérica es patológica solo en el 60-70% de los co pobre. Los biomarcadores cardíacos como el NT-ProB-
casos y, por tanto, la inmunofijación y cuantificación de las NP (mayor de 332 ng/l), troponina T (superior a 0,035 ng/
cadenas ligeras libres en sangre y orina son necesarias para ml) y troponina I (superior a 0,077 ng/ml) permiten la estra-
demostrar actividad clonal (sensibilidad mayor del 99%). Sin tificación en pacientes con amiloidosis14. Aquellos pacientes
embargo, un incremento moderado de las cadenas ligeras que presentan ambos biomarcadores alterados (estadio III)
libres circulantes no necesariamente es un hallazgo patológi- tienen una supervivencia media de 7-8 meses y aquellos pa-
co, ya que hasta un 5% de la población mayor de 65 años cientes con cifras de NT-ProBNP superiores a 8.500 ng/l
tiene una gammapatía monoclonal de significado incierto, (especialmente en presencia de PAS inferior a 100 mm Hg)
una entidad que puede evolucionar a distintas enfermedades tienen una supervivencia media de 3 meses (estadio IIIb).
hematológicas12. El tratamiento de la amiloidosis va encaminado a la re-
ducción de las proteínas precursoras de las fibrillas amiloidó-
Determinar la extensión de la enfermedad. La gamma- ticas. En el caso de la amiloidosis AL, el tratamiento está
grafía con componente P del amiloide sérico marcado (piro- basado en regímenes de quimioterapia dirigidos a tratar la
fosfatos-tecnecio y DPD-tecnecio), única técnica de imagen discrasia clonal de células plasmáticas subyacente. La elec-
específica disponible, permite determinar la carga de amiloi- ción del tipo de régimen va a depender del estadio de la en-
de en el hígado, riñones, corazón, bazo y otros órganos. La fermedad y comprenden desde melfalán o bortezomib segui-
cantidad de amiloide depositada en un órgano correlaciona do de trasplante autólogo de células madre en los casos de
poco con el nivel de disfunción orgánica y la regresión de los bajo riesgo hasta regímenes complejos con varios quimiote-
depósitos es variable en los distintos órganos involucrados. rápicos asociados a CT (dexametasona, bortezomib y lenali-
El ECG ha sido tradicionalmente la técnica de detección nomida) en los estadios más avanzados11. En los casos de
más empleada en la amiloidosis cardíaca con bajos voltajes amiloidosis AA, el tratamiento dependerá de la naturaleza de
del QRS en presencia de hipertrofia ventricular izquier- la patología subyacente. Así, el tratamiento antibiótico será
da (HVI) (sensibilidad 72-79% y especificidad 91-100%) de elección en pacientes con amiloidosis AA secundaria a
(fig. 3A)11. Series recientes han demostrado que la frecuencia procesos infecciosos (por ejemplo; tuberculosis), colchicina
de este hallazgo se relaciona con determinados tipos de ami- en casos de fiebre familiar mediterránea y las terapias bioló-
loidosis, encontrándose en el 60% de
las AL y en el 20% de las ATTR12.
Otras alteraciones electrocardiográfi-
cas son alteraciones en el segmento ST
y onda T, arritmias auriculares y un
patrón de pseudoinfarto (70% de los
casos). Los hallazgos ecocardiográficos
en la amiloidosis cardíaca son: hiper-
trofia ventricular, patrón de llenado
mitral restrictivo (no siempre presen-
te), disfunción sistólica biventricular
(raramente conservada), engrosamien-
to de válvulas AV, engrosamiento del
septo interauricular, miocardio de as-
pecto moteado y strain ventricular re-
ducido (fig. 3B)12. La RMC se conside-
ra actualmente la técnica de elección
para el diagnóstico de la amiloidosis
cardíaca dada su exactitud en el análisis
morfológico, junto con el hallazgo de
un patrón subendocárdico o difuso de
RTG (figs. 3C y D).

Estratificación del riesgo. El pronós-

tico de los pacientes con amiloidosis
está determinado por la extensión de la
enfermedad y el daño de los diferentes
órganos, en especial el corazón. La es- Fig. 3. Pruebas complementarias en paciente con amiloidosis cardíaca. Electrocardiograma con bajos voltajes
(A). Ecocardiograma que muestra hipertrofia del septo interventricular y septo interauricular junto con engrosa-
tratificación del riesgo es especialmen- miento de válvulas AV (mitral y tricúspide) (B). Hipertrofia ventricular izquierda, engrosamiento interauricular y
te importante a la hora de seleccionar realce tardío difuso en resonancia magnética cardíaca (C y D).

2578 Medicine. 2017;12(43):2573-84

 MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
gicas en casos reumatológicos o autoinmunes (etanercept,
adalumimab, infliximab, anakinra). En los pacientes con ami-
loidosis hereditarias (TTR, AFib y AApoA1) el tratamiento
médico es poco efectivo, y la principal estrategia terapéutica
es el trasplante hepático (TTR, AApoA1), renal (AFib,
AApoA1) y cardíaco (asociado a trasplante hepático o renal
en casos de afectación cardíaca en situación de IC avanzada).
El efecto en fases precoces de nuevas terapias está siendo
evaluado en la actualidad (doxiciclina, tafamidis, RNA de in-
terferencia)11.
Miocardiopatía restrictiva asociada a
enfermedades de depósito
Hemocromatosis
La HCM es un síndrome clínico caracterizado por el depó-
sito anormal de hierro en el parénquima de diversos órganos,
dando lugar a toxicidad y disfunción. La mayoría de los casos
de HCM están causados por una menor síntesis o actividad
de la hepcidina y pueden estar producidos por mutaciones en
diversos genes como el HFE (más del 80% de los casos; mu-
tación Cys282Tir más frecuente; mutación His63Asp más
prevalente en la población general y escasa penetrancia),
hepcidina (HAMP), ferropontina (FPN), receptor de transfe-
rrina 2 (TfR2) y hemojuvelina15. La reducción de hepcidina
da lugar a un incremento del flujo de hierro a través de los
enterocitos o bien a su liberación por los macrófagos plasmá-
ticos16. El exceso de hierro satura la transferrina plasmática y
el hierro libre acaba por depositarse en diversos órganos. A
nivel cardíaco, el hierro libre entra en los cardiomiocitos a
través de los canales de calcio y se une a la ferritina. El depó-
sito de hierro se produce desde el epicardio hacia el endocar-
dio. Una vez se ha sobrepasado la capacidad de almacenaje de
la ferritina, el hierro se libera intracelularmente en forma de
hemosiderina o hierro libre formando radicales libres que
producen daño celular y muerte de cardiomiocitos. Histoló-
gicamente, el hierro se deposita en los tejidos cardíacos a
nivel sarcoplásmico y no intersticial, lo que sugiere que la
HCM es una enfermedad de depósito en lugar de un proceso
infiltrativo. La cantidad de hierro tisular se correlaciona bien
con el nivel de disfunción miocárdica17.
Las manifestaciones clínicas varían desde fases asintomá-
ticos hasta la IC avanzada. La presentación clínica de la
HCM ocurre típicamente después de los 40 años en los hom-
bres y más tarde en las mujeres. Los síntomas más comunes
en la presentación son fatiga, malestar y artralgia. La HCM
afecta a varios órganos, y las manifestaciones extracardíacas a
menudo conducen al diagnóstico inicial. Las manifestaciones
clínicas de la acumulación de hierro incluyen enfermedad
hepática (potenciada por la infección concomitante por el
virus de la hepatitis C), pigmentación de la piel, diabetes me-
llitus (depósito de hierro selectivo en células beta pancreáti-
cas), artropatía (depósito de cristales de pirofosfato cálcico),
impotencia y disminución de la libido en los hombres (hipo-
gonadismo hipogonadotropo). La tríada clásica de cirrosis,
pigmentación cutánea y diabetes se ve raramente hoy en día
debido a un diagnóstico y tratamiento tempranos. El hepato-
carcinoma, una de las complicaciones más graves del exceso
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA
de hierro hepático, es responsable de aproximadamente el
45% de las muertes en pacientes con HCM y el riesgo de
desarrollarlo es 20 veces más que en la población general. La
afectación cardíaca se produce en el 15% de los pacientes. En
estadios iniciales los pacientes pueden presentar disnea de
esfuerzo debido a disfunción diastólica con patrón hemodi-
námico restrictivo y presiones de llenado elevadas. En fases
avanzadas la enfermedad puede manifestarse en forma de
miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica del VI. El
depósito pericárdico de hierro también es común, pudiendo
dar lugar a pericarditis, constricción pericárdica o tapona-
miento. El depósito de hierro en el sistema de conducción
puede conducir al desarrollo de enfermedad nodal, alteracio-
nes de la conducción AV e intraventricular, causando bradia-
rritmias que a menudo requieren el implante de marcapa-
sos16.
El diagnóstico de HCM debe sospecharse en presencia
de uno o más de los siguientes datos: alteración del perfil
hepático/hepatopatía crónica/cirrosis de etiología descono-
cida, dilatación cardíaca con/sin IC o alteraciones de la con-
ducción, hipogonadismo, pigmentación cutánea, artropatía y
antecedentes familiares. En aquellos casos en los que se sos-
peche HCM deben realizarse las técnicas de detección y test
genético. La presencia de niveles séricos de ferritina superio-
res a 200 ng/ml en varones y 150 ng/ml en mujeres, junto
con una saturación de transferrina mayor del 45% ha demos-
trado tener una elevada sensibilidad para el diagnóstico de
formas homocigóticas de HCM18. Sin embargo, los niveles
séricos de ferritina no han demostrado tener relación con la
magnitud del depósito de hierro miocárdico. Los hallazgos
electro y ecocardiográficos son en general inespecíficos. La
RMC es superior a otras modalidades diagnósticas, ya que
puede evaluar cuantitativamente la carga de hierro miocárdi-
co. La biopsia hepática generalmente no se requiere en pa-
cientes con HCM cuando el diagnóstico se ha establecido
claramente basado en pruebas genéticas y hay una baja pro-
babilidad de encontrar fibrosis hepática significativa o cirro-
sis.
El tratamiento está basado en la eliminación del exceso
de hierro de los tejidos, lo que minimiza la generación de
radicales libres, disminuyendo así el daño orgánico. Las mo-
dalidades de tratamiento actuales para eliminar el exceso de
reservas de hierro incluyen flebotomía terapéutica y agentes
quelantes de hierro. La flebotomía es el tratamiento de elec-
ción en aquellos pacientes que no se encuentran anémicos,
con el objetivo final de mantener una ferritina entre 50-100
ng/ml. La flebotomía reduce el contenido de hierro miocár-
dico y mejora significativamente el diámetro del VI, el acor-
tamiento fraccionario, la fracción de eyección, la masa del VI
y la dimensión auricular izquierda en pacientes con HCM
cardíaca. La flebotomía no es una alternativa terapéutica en
pacientes con anemia o con IC. En estos pacientes, los que-
lantes de hierro (deferoxamina, deferipona y deferasirox) son
el tratamiento de elección. En aquellos pacientes que desa-
rrollan IC se debe añadir al tratamiento diuréticos, inhibido-
res de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonis-
tas del receptor de angiotensina-II (IECA/ARA-II),
bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) y antagonistas de la
aldosterona (AA). En aquellos casos de HCM con IC avan-
Medicine. 2017;12(43):2573-84 2579
ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)
zada refractaria al tratamiento médico, el TxC es una opción
viable con buenos resultados a corto y largo plazo. El TxC y
hepático combinado está indicado en aquellos pacientes que
además presentan cirrosis. En cualquiera de estos casos, el
trasplante debe ir acompañado de tratamiento para eliminar
depósito de hierro y evitar el desarrollo de HCM en el injer-
to16.
Enfermedades de depósito lisosomal
Las enfermedades de depósito lisosomal comprenden más de
40 patologías causadas por déficit de la actividad de las enzi-
mas lisosomales y que llevan a una acumulación de diversas
sustancias en múltiples órganos. Entre ellas destacan la en-
fermedad de Danon (que comentaremos a continuación),
déficit de PRKGAG2, enfermedad de Pompe, mucopolisaca-
ridosis, mucolipidosis y la enfermedad de Gaucher19.
Enfermedad de Danon. Se trata de una rara enfermedad de
depósito lisosomal causada por un déficit de la proteína
de membrana asociada al lisosoma-2 (LAMP-2). La presen-
tación clínica habitual consiste en alteraciones musculoes-
queléticas, cardíacas y mentales. El retraso metal ocurre con
gran frecuencia en pacientes varones y casi en el 50% de las
mujeres. La forma de presentación habitual es un fenotipo de
miocardiopatía hipertrófica y restrictiva asociados. Un ha-
llazgo frecuente es la presencia de enfermedad de Wolff-
Parkinson-White (WPW). El diagnóstico debe considerarse
en aquellos pacientes que presenten HVI severa, WPW, re-
traso mental y alteración musculoesquelética. La enferme-
dad debe confirmarse con análisis genético para identificar
mutaciones en el gen LAMP-2. No existe un tratamiento
específico: ablación en casos de WPW, considerar el implan-
te de DAI dado el alto riesgo de MS y, en casos de IC avan-
zada, valorar el TxC19.
Enfermedad de Anderson Fabry. Esta enfermedad está
causada por la deficiente actividad de la _ galactosidasa A
(_-Gal A), lo que provoca la acumulación lisosomal de glo-
botriasylceramida. La enfermedad está causada por mutacio-
nes en el gen GLA, localizado en Xq22.1 y que codifica la
_-Gal A. Se han descrito más de 500 mutaciones de esta en-
fermedad y el patrón de herencia está ligado al X. La preva-
lencia estimada es de 1 caso cada 40.000-60.000 varones19.
La presentación clínica es mucho más agresiva en los va-
rones, presentado síntomas ya desde la juventud, siendo pre-
dominantes las lesiones cutáneas (angioqueratoma corporis
diffusum) y los dolores de extremidades en relación con neu-
ropatía periférica. Otros signos son la ausencia de sudora-
ción, córnea verticilata y la afectación renal en forma de pro-
teinuria a edades tempranas con progresión a insuficiencia
renal avanzada. Con respecto a la afectación cardiovascular,
el corazón se ve afectado en todas las formas de la enferme-
dad. Las BEM obtenidas de pacientes enfermos muestran
vacuolas que se tiñen positivamente con ácido peryódico de
Schiff y negro Sudán. A nivel microscópico se observan cuer-
pos lamelares, pudiendo también presentar abundante fibro-
sis. Aunque muchos pacientes se encuentran asintomáticos,
la disnea, el dolor torácico y las palpitaciones se encuentran
presentes hasta en el 60% de los casos19.
2580 Medicine. 2017;12(43):2573-84
El diagnóstico en pacientes con afectación cardíaca ex-
clusiva puede ser complicado debido a la falta de signos es-
pecíficos en las pruebas no invasivas como el ECG, ecocar-
diograma y RMC. Sin embargo, la presencia de fibrosis a
nivel del segmento basal inferolateral en la RMC es un ha-
llazgo bastante específico de esta enfermedad. En muchos
varones con enfermedad de Fabry, el diagnóstico puede esta-
blecerse mediante la determinación de la actividad de la
_-Gal A en plasma o en los leucocitos. Las pruebas genéticas
son valiosas en varones y mujeres con bajos niveles de activi-
dad enzimática para confirmar el diagnóstico. También es
útil para identificar portadores en presencia de una mutación
conocida de GLA en la familia19.
El tratamiento va a depender de la presentación clínica.
En caso de enfermedad coronaria el tratamiento debe incluir
antiagregación, BBA, nitratos o calcioantagonistas. Los anti-
arrítmicos están indicados en caso de desarrollo de arritmias
y la estimulación con marcapasos en casos de alteraciones
graves de la conducción AV. En aquellos pacientes que pre-
senten disfunción ventricular está indicado el tratamiento
farmacológico estándar (BBA, IECA/ARA-II, AA, diuréticos,
etc.) y no farmacológico (terapia de resincronización) de
acuerdo a las guías de práctica clínica10. Más raramente, en
casos de IC avanzada puede ser necesario el TxC sin que se
haya descrito la recurrencia de la enfermedad en el injerto.
De forma complementaria a estas medidas, o antes en esta-
dios más precoces, se debe realizar terapia de reemplazo en-
zimático19.
Otras miocardiopatías
Displasia arritmogénica de ventrículo derecho
La DAVD es un trastorno hereditario en el que el daño pa-
tológico característico es la pérdida progresiva del miocardio
ventricular y su sustitución posterior por tejido fibroadipo-
so20. El tejido fibroadiposo progresa desde el epicardio hacia
el endocardio y afecta sobre todo a la pared libre del ventrí-
culo derecho (VD), causando adelgazamiento y dilatación
aneurismática típicamente del tracto de entrada, tracto de
salida y ápex del VD («triángulo de displasia»)21. En las for-
mas típicas de DAVD, el VI se encuentra afectado en un me-
nor grado que el VD. Sin embargo, existen variantes de la
enfermedad caracterizadas por una afectación del VI similar
e incluso predominante del VI20.
La prevalencia estimada de la DAVD es de 1 caso cada
5.000 personas y el 50% de los pacientes tienen historia fa-
miliar positiva. Sin embargo, la penetrancia incompleta y la
expresión fenotípica limitada hacen que esta prevalencia
pueda estar infraestimada.
Genética molecular y fisiopatología
Las mutaciones de genes que codifican para proteínas de los
desmosomas (estructuras importantes en la adhesión celular)
tienen un papel fundamental en la patogenia de la DAVD. La
caracterización de la DAVD como una alteración de la adhe-
sión celular fue descrita por primera vez a raíz de estudios
genéticos en pacientes con enfermedad de Naxos, la cual se
 MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
MIOCARDIOPATÍA NO COMPACTADA

caracteriza por la presencia de anomalías cardíacas tipo
DAVD, queratosis palmoplantar, pelo lanugo y un patrón de
herencia autosómico recesivo22. Las mutaciones en el gen
de la placoglobina fueron los primeros descritos como pato-
génicos en la DAVD. Otros genes desmosómicos implicados
en la DAVD son la desmoplaquina, placofilina 2, desmogleína
2 y desmocolina 220. Estas mutaciones dan lugar a la ruptura
de las uniones intercalares, causando desprendimiento mio-
cárdico y muerte celular que puede a su vez estar agravado
por el ejercicio físico20. Por otro lado, los desmosomas tienen
un papel importante como mediadores de diversos procesos
de transducción intra e intercelular, principalmente en las vías
reguladas a través de la proteína `-catenina. La inhibición de
dicha vía puede incrementar la expresión de genes involucra-
dos en la síntesis de adipocitos y fibrosis que contribuyen a la
formación de infiltrados fibroadiposos, los cuales, a su vez,
sirven de sustrato para la formación de arritmias ventriculares
por mecanismos de macroreentrada20. Pueden contribuir a las
arritmias ventriculares mutaciones a nivel de los canales de
sodio, compartiendo bases moleculares con el síndrome de
Brugada23. El ejercicio físico puede también actuar como des-
encadenante de las arritmias ventriculares.
y a mejorar la calidad de vida disminuyendo la carga arrítmi-
ca y tratando los síntomas de IC. Se recomienda evitar el
ejercicio físico intenso tanto a portadores sanos como enfer-
mos y la detección en familiares de primer grado. Para el
tratamiento de las arritmias se aconseja el uso de BBA aso-
ciados o no con antiarrímicos (amiodarona o sotalol). En
casos refractarios al tratamiento médico la ablación endocár-
dica y/o epicárdica puede estar indicada. Sin embargo, nin-
guna de estas estrategias ha demostrado tener un efecto pro-
tector frente a la MS. El DAI se recomienda en pacientes que
han presentado un episodio de fibrilación ventricular o TVS
como prevención secundaria. Sin embargo, el beneficio del
implante de DAI en prevención primaria es incierto y no está
indicado en pacientes portadores sin fenotipo20.
En caso de desarrollo de IC, está indicado el tratamiento
farmacológico estándar (BBA, IECA, ARA-II, AA, diuréticos)
y no farmacológico (terapia de resincronización) de acuerdo
con las guías de práctica clínica actuales10. El TxC es la última
terapia en casos de pacientes con arritmias ventriculares in-
tratables y en aquellos casos que desarrollan IC avanzada re-
fractaria al tratamiento farmacológico y no farmacológico20.

Diagnóstico clínico Miocardiopatía no compactada

La presentación típica es entre la segunda y cuarta década de
la vida y el síntoma más común de presentación son las pal- La miocardiopatía no compactada (MCNC), descrita por
pitaciones o el síncope de esfuerzo. La MS es el síntoma de primera vez en el año 1926 por Grant, es una alteración mio-
presentación hasta en el 20% de los casos20. En el ECG po- cárdica heterogénea caracterizada por la presencia de trabe-
demos encontrar bajo voltaje, inversión de la onda T en de- culación prominente, recesos intertrabeculares y un miocar-
rivaciones precordiales derechas, onda épsilon y arritmias dio ventricular izquierdo con dos capas diferenciadas:
ventriculares con morfología de BCRI (fig. 4A). Mediante compactada y no compactada26. Aunque típicamente la afec-
técnicas de imagen podemos observar
alteraciones en la estructura y función
del VD (fig. 4B), siendo la RMC la téc-
nica preferida por su mayor sensibili-
dad para detectar afectación ventricu-
lar en etapas tempranas (fig. 4C).
Además, permite la valoración cuanti-
tativa de la fibrosis miocárdica con el
RTG (fig. 4D)24.

Pronóstico y tratamiento
La evolución natural de la DAVD se
caracteriza por la aparición de arrit-
mias ventriculares y el desarrollo de
disfunción de VD y/o VI. Estudios re-
cientes muestran unas tasas de mortali-
dad anual inferiores al 1%, siendo la
gravedad de las arritmias ventriculares
y la disfunción sistólica ventricular los
principales determinantes del pronós-
tico a largo plazo25. Factores de riesgo
mayores son: síncope inexplicado, ta-
quicardias ventriculares no sostenidas
en monitorización Holter ambulatoria
o prueba de esfuerzo y la disfunción Fig. 4. Pruebas complementarias en paciente diagnosticado de displasia arritmogénica del ventrículo derecho
sistólica severa de VD20. (DAVD). Electrocardiograma con BIRD, ondas T negativas en precordiales y onda épsilon (flechas) (A). Ecocar-
diograma (apical 4 cámaras) en el que se observa aneurisma en pared libre de ventrículo derecho (asterisco) (B).
El tratamiento de la DAVD está Resonancia magnética cardíaca que muestra aneurisma de ventrículo derecho (asterisco) (C) y realce tardío
encaminado a reducir el riesgo de MS sugestivo de fibrosis de ventrículo derecho (D).

Medicine. 2017;12(43):2573-84 2581

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (IX)

tación es más evidente en el ápex del VI, se han descrito casos
de afectación aislada del VD o biventricular26. La prevalen-
cia de la MCNC se estima entre el 0,05-3,7% según las se-
ries, con una incidencia incierta. En pacientes con IC la pre-
valencia publicada está entre el 3-4%26.
Patogénesis
En las etapas embrionarias precoces, el miocardio está for-
mado por un débil entramado de fibras musculares. El mio-
cardio en formación se condensa gradualmente y los grandes
espacios entre la malla trabecular desaparecen, dando como
resultado la compactación del miocardio ventricular y la so-
lidificación de las superficies endocárdicas. Dicha compacta-
ción trabecular es mayor en el VI que en el VD, motivo por
el que las trabeculaciones son más llamativas en el VD del
corazón adulto. El fallo en los estadios finales de la compac-
tación miocárdica es la causa de la génesis de la MCNC26.
Genética
En la mayoría de los casos, la herencia es autosómica domi-
nante o recesiva ligada al X, aunque también se han descrito
casos de herencia autosómica recesiva y mitocondrial. Las
formas con herencia recesiva ligada al X se asocian con fre-
cuencia a una alteración sistémica conocida como el síndrome
Barth y que está causada por una mutación en el gen TAZ, el
cual codifica para la tafazzina, un fosfolípido con un papel
importante para la función de la membrana celular. El síndro-
me Barth se caracteriza por la presencia de miocardiopatía
(generalmente MCNC), miopatía, neutropenia cíclica, acidu-
ria 3-metilglutacónica (marcador de disfunción mitocondrial)
y déficit de cardiolipina en cardiomiocitos y mitocondrias.
Estos defectos dan lugar a disfunción mitocondrial, alteración
en la producción y utilización de la energía y, por tanto, dis-
función sarcomérica. Las formas de
MCNC asociadas a cardiopatías congé-
nitas tienen un patrón de herencia au-
tosómico dominante. La mutación en
el gen DTNA se ha identificado en pa-
cientes con corazón izquierdo hipoplá-
sico y MCNC. Las mutaciones en el
gen NKX-2 han sido inidentificadas en
casos con MCNC y defectos septales
auriculares y las mutaciones en el gen
MYH7 en pacientes con anomalía de
Ebstein y MCNC. En pacientes con
MCNC sin cardiopatía congénita aso-
ciada se han identificado mutaciones en
genes sarcoméricos (MYH7, ACTC1,
TNNT2, MYBPC3, TPM1 y TNNT13)
y de la línea Z (LDB3). El test genético
en pacientes con MCNC parece detec-
tar el 35-40% de variantes clínicamen-
te significativas26.
tudio reciente en pacientes con MCNC, con seguimiento de
39 meses, se describe una tasa anual de un 4% de muerte
cardiovascular, 6% de muerte cardiovascular y eventos sub-
rrogados (TxC, descargas apropiadas de DAI) y 8,6% de
cualquier evento cardiovascular (muerte, ictus, descargas de
DAI, TxC)27. Se han descrito diversos subtipos clínicos de
MCNC: benigna (35% de los casos, VI no dilatado ni hiper-
trófico con función preservada, buen pronóstico en ausencia
de arritmias ventriculares significativas); asociada a arritmias
(VI no dilatado ni hipertrófico y con función preservada,
arritmias ventriculares generalmente al diagnóstico y que su-
pone un factor de riesgo independiente de mortalidad); dila-
tada (dilatación y disfunción del VI, pronóstico similar a
aquellos pacientes con miocardiopatía dilatada sin MCNC);
hipertrófica (hipertrofia del VI, disfunción diastólica y fun-
ción sistólica hiperdinámica, el pronóstico de estos pacientes
parece ser similar al del resto de la población general); hiper-
trófica y dilatada (fenotipo mixto con hipertrofia, dilatación
y disfunción sistólica, se asocia con un mayor riesgo de mor-
talidad y, en los pacientes pediátricos, con mitocondriopatías
o enfermedades metabólicas); restrictiva (dilatación biauri-
cular y disfunción diastólica, pronóstico similar al del resto
de miocardiopatías restrictivas); asociada a cardiopatías con-
génitas (principalmente cardiopatías derechas del tipo ano-
malía de Ebstein, estenosis pulmonar, atresia pulmonar/tri-
cuspídea y VD de doble salida; el pronóstico en estos casos
depende de la cardiopatía congénita asociada)26.
Diagnóstico
El ECG habitualmente muestra alteraciones, aunque poco
específicas. Hasta el 87% de los pacientes con MCNC pre-
sentan signos de HVI, desviación izquierda del eje y altera-
ciones en la onda T y en el segmento ST (fig. 5A)26. El diag-

Características clínicas
La presentación clínica de la MCNC
Fig. 5. Pruebas complementarias en paciente diagnosticado de miocardiopatía no compactada. Electrocardio-
es muy variable, desde asintomática
grama (A). Trabeculación del miocardio ventricular izquierdo en ecocardiograma apical 4 cámaras (flecha) (B),
hasta eventos tromboembólicos de re- resonancia magnética cardíaca apical 4 cámaras y eje corto (fecha) (C) y tomografía axial computadorizada
petición, IC terminal y MS. En un es- cardiaca (flecha) (D).

2582 Medicine. 2017;12(43):2573-84

 MIOCARDIOPATÍAS III. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO.
nóstico se basa sobre todo en estudios de imagen no invasivos,
generalmente ecocardiograma y la RMC. Sin embargo, los
criterios diagnósticos de ambos métodos son muy controver-
tidos. El ecocardiograma es la herramienta diagnóstica más
empleada debido a su elevada disponibilidad, fácil interpre-
tación y bajo coste. El criterio diagnóstico empleado es una
relación entre la capa no compactada y la compactada supe-
rior a 2:1 (fig. 5B)26. En cuanto a la RMC, el criterio diagnós-
tico más empleado se basa también en la relación entre la
capa no compactada y la compactada superior a 2.3:1 al final
de la diástole (fig. 5C)28. También se ha descrito como crite-
rio diagnóstico la presencia de más de un 20% de trabecula-
ciones con respecto a la masa miocárdica29. Por otro lado, la
RMC permite la valoración de fibrosis miocárdica mediante
el RTG, lo que puede ofrecer información pronóstica
(fig. 5C)26.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento está determinado por la presencia de disfun-
ción miocárdica, arritmias ventriculares significativas y car-
diopatía congénita. En aquellos pacientes que presenten dis-
función sistólica, el tratamiento incluye IECA/ARA-II, BBA
y AA para favorecer el remodelado del VI. Los diuréticos
deben considerarse en caso de sobrecarga de volumen y sig-
nos congestivos. El DAI y la terapia de resincronización de-
ben tenerse en cuenta si los pacientes cumplen los criterios
clínicos de las guías de práctica clínica actuales10. En casos de
IC avanzada deberán considerarse los dispositivos de asisten-
cia ventricular y el TxC. Dado el alto riesgo de eventos
tromboembólicos, el tratamiento con antiagregantes o anti-
coagulantes debe considerarse en adultos, sobre todo cuando
exista dilatación ventricular o auricular26. El pronóstico a
largo plazo está determinado sobre todo por la presencia de
disfunción miocárdica y/o arritmias ventriculares26.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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