CHEKLIST SUPERVISI PIN POLIO

Nama Supervisor :
Puskesmas :
Jabatan :
Tanggal :

NO POS PELAYANAN DESA/KEL KEC TIPE POS PIN

PUSKESMAS POS PIN
1 Ngasem
2
3
4
5
Berilah tanda pada kolom Y : Ya, T : Tidak, TT : Tidak Tahu
Y T TT KETR
A PENGORGANISASIAN
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada Vaksinator Terlatih
Ada Kader Memadai
Antrian Yang Teratur
B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yg dipasangkan droper pada saat
itu
2 Droper dipasang terpisah dg vaccine carrier
3 Droper tidak disimpan dalam vaccine carrier sata
pelayanan

4 Vaksinator memberikan dengan cara penetesan

secara oral sebanyak 2 tetes

5 Vaksinator tidak menyentuh droper saat

pemasangan dan penetesan
6 Vaksinator tidak menggunakan alat vaksin baru
sebelum alat sebelumnya habis
7 Menggunakan droper yang berbeda untuk setiap
alat vaksin
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Vaksinator membuang droper dan vial kosong ke
dalam plastik pembuangan limbah
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila
terjadi KIPI (Rujukan, Pelaporan)
E COOL CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaksin carrier dilengkapi dg 4
kotak dingin
2 VVM Vaksin dalam kondisi A atau B
F LOGISTIK
1 Jumlah vaksin yg dibawa sesuai sasaran hari tersebut
di pos
2 Vaksin belum kadaluarsa

Petugas yang disupervisi Petugas supervisi

_____________________
NIP.

Mengetahui,
Kepala Desa/Kel. ................................

___________________