TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 7 Februari 2013

Nama pengkaji : Windra, Umiati, Heni, Rian
Ruang : Peristi
Waktu pengkajian : Jam 07.30 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : By Ny. Partiyah
Tanggal lahir : 6 Februari 2013, jam 23.45 WIB
Umur : 0 hari 7 3/4 jam
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 2750 gram
PB/TB : 48 cm
Alamat : Kalirancang 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan :--
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 6 Februari 2013
No. RM : 851755
Diagnosa Medik : Asfiksia berat
2. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. T
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalirancang RT/RW 3/2 Alian
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Nenek bayi
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x ±15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, jenis kelamin laki-laki, bayi
tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB 2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus
otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C.
Pada jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek
TTV( Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak
pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan bayi masih
lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,50C, RR :
55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti
HIV, hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x±15 menit kemudian gagal. 1 jam
sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak
spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 0 0 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Respiratory 0 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 0 0
 TOTAL 1 2 3

7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau 120/2,75kg/hari=330ml/hari.
140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya 330-385ml/hari.
10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekonium warna hijau
kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama ±5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang
mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
 tidak terkaji

8. Pola Peran dan Hubungan

Bayi adalah anak pertama yang kelahirannya sangat diharapkan oleh kedua orang tuanya dan
keluarga lain, hubungan dengan ibunya kurang karena harus terpisah dengan ibunya sementara
waktu untuk menjalani perawatan di ruang peristi.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Alat reproduksi lengkap yaitu antara testis dan penis ada dan sudah terbentuk alat kelamin yang
sempurna, tidak ada kelainan pada lubang saluran urinnya, dapat BAK tanpa kesulitan dan
kesakitan.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
bayi selalu menangis jika merasa tidak nyaman
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Setelah bayi lahir di adzani, bayi beragama islam sama dengan orang tuanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK: 32cm,LD:31cm
4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi, ubun-ubun/fontanel
anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada kotoran
yang melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena
jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan

Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
12. Punggung : simetris
13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis
14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada kelainan bentuk
tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral dingin
15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk
sempurna, tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur

E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah

F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman
G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameters
WBC 26,19 (10^3/uL) M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC 4,19 (10^6/uL) M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 14,8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16
HCT 44,6 (%) M: 42-52 F: 37-47
MCV 106,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 35,3 (pg) 27,0-31,0
MCHC 33,2 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 287 (10^3/uL) 150-450
RDW-CV 16,1 + (%) 11,5-14,5
RDW-SD 61,9 + (fl) 35-47
PDW 8,7 - (fl) 9,0-13,0
MPV 8,6 – (fl) 7,2-11,1
P-LCR 14,2 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT# 10,54 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH# 13,64 (10^3/uL) 0,9-5,2
MONO# 1,73 (10^3/uL) 0,16-1
EO# 0,19 (10^3/uL) 0,045-0,44
 BASO# 0,09 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT% 40,3 (%) 50-70
LYMPH% 52,1 (%) 25-40
MONO% 6,6 (%) 2-8
EO% 0,7 (%) 2-4
BASO% 0,3 (%) 0-1

 Pemeriksaan kimia darah pada tanggal 7 Februari 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 188 Mgr% 70-120
I. ANALISA DATA
tgl/ja DATA ETIOLOGI PROBLEM
m
7/2/20 DS : - Penumpukan Bersihan jalan
13 DO: sekret nafas tidak efektif
Jam - Terlihat sianosis
07.40- Ada bunyi ronkhi pada auskultasi
paru
- RR : 55x/mnt
7/2/20 DS : - Terpajan hipotermia
13 DO : lingkungan
Jam - S : 35,5OC dingin
07.40- Terlihat pucat, agak sianosis
- Akral teraba dingin
7/2/20 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
13 DO:
Jam - WBC : 26.19 10^3/uL
07.40- tampak bekas luka di kaput
ektrasi
- tali pusat masih basah
- terpasang infus umbilikal

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
2. Hipotermi b.d terpajan lingkungan dingin
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP Tujuan dan KH ( NOC) Intervensi ( NIC ) TTD
7/2/2013 1 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 1x15 dan TTV
07.45 menit di harapkan bersihan- Atur posisi untuk
jalan nafas efektif dengan KH memaksimalkan
: ventilasi
- Tidak ada secret - Lakukan pengisapan
- Tidak sianosis menggunakan suction
- Tidak ada bunyi tambahan - Beri oksigen sesuai
- RR dapat dipertahankan 30 – program
60 x/mnt
- Dapat menangis keras
- Tak tampak retraksi dinding
dada
7/2/2013 2 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 jam dan TTV
07.45 di harapkan hipotermi teratasi- Selimuti bayi dan
dengan KH : gunakan tutup kepala
- Suhu tubuh bayi normal 36-- Gunakan pakaian
37OC hangat dan kering
- Akral hangat - Tempatkan bayi dalam
- Tidak sianosis incubator
- Tidak pucat - Pelihara suhu
lingkungan stabil
- cek dan pantau suhu
7/2/2013 3 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 jam dan TTV
07.45 di harapkan resiko infeksi- Pantau tanda dan gejala
tidak terjadi dengan KH : infeksi
- Tidak di temukan tanda-- Cuci tangan sesudah
 tanda infeksi dan sebelum melakukan
- Suhu tubuh normal tindakan
- Leukosit turun atau- Gunakan teknik aseptic
normal(4,8-10,8) dan antiseptic
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Pantau hasil lab(WBC)
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DX Implementasi Respon TTD
7/2/2013
08.00 1,2,3 - Mengobservasi KU dan
- KU lemah, TTV : S:
mengecek TTV 35,70C N: 125x/m,
RR:47x/m.
1 - Melakukan suction - Lendir dihisap sampai
bersih dantidak ada
suara tambahan
08.30 1 - Melanjutkankan terapi
- Terapi headbox 10L
headbox x/mnt lancar
2 - Mengganti popok,
- Bayi dibedong,
membedong dengan kain dikepala tertutup kain,
yang kering, menutupi tersorot lampu untuk
kepala dengan kain kering, kehangatan tubuhnya
tetap menempatkan bayi didalam inkubatotor
didalam inkubator dan
memberikan lampu
penghangat untuk
kehangatan bayi
- Memelihara suhu ruangan
09.00 2 dan lingkugan tetap stabil- Suhu ruangan inkubator
- Memantau tanda dan 29,8 0C
3 gejala infeksi - Tidak ada tanda-tanda
- Memberikan terapi injeksi infeksi yang muncul
3 amicillin 140mg dengan
- Injeksi ampicillin
mencuci tangan sebelum 140mg masuk dan bayi
dan sesudah melakukan tidak menangis saat
tindakan disuntik
- Memberikan imunisasi
10.00 3 Hbo diawali dengan cuci
- Imunisasi Hbo masuk
 tangan dan diakhiri dengan
cuci tangan

- Mengukur TTV
11.00 2,3 - N : 128 x/m, S :
- Mengukur dan memantau 35,80C, RR : 45 x/m
14.00 2,3 KU - KU: lemah
- Mengukur TTV
16.00 2,3 - S : 36,20C, N: 114x/m,
- Mengganti popok dan RR : 45 x/m
2,3 bedong - Bayi dibedong dan
diganti popok dengan
- Mengobservasi KU bayi kain yang diganti
21.00 1,2,3 - KU : lemah
- Mengganti popok dan
2,3 bedong - Popok dan bedong bayi
sudah diganti dengan
- Memberikan terapi injeksi kain yag kering
22.00 3 ampicillin 140 mg - Injeksi ampicillin 140
mg masuk dan bayi
menangis saat disuntik

8/2/2013 - Mengukur TTV

04.00 2,3 - S : 35,50C, RR : 37
- Menyeka bayi dan x/m, N : 86 x/m
05.00 3 merawat tali pusat - Bayi menangis saat
disekah, tali pusat bersih
tetapi masih basah
- Mengobservasi KU - KU : Lemah
07.00 1,2,3 - Mengganti popok dan
- Bayi terpakai popok
2,3 bedong dan bedong dengan kain
 kering
- Memberikan inj.
- Injeksi ampicillin 140
10.00 3 Ampicilin 140 mg mg
- Mengukur TTV - S: 35,80C, N: 100
11.00 2,3 x/mnt, RR: 40 x/mnt
- Mengobservasi KU - KU lemah
13.30 2,3 - Memberikan minum
- Minum 5 cc gumoh 2x
14.30 pengganti asi

0
- Mengukur TTV - S: 36,2 C, N: 125
16.00 2,3 x/mnt. RR: 36 x/mnt
- Memberikan minum - 5 cc gumoh lagi
17.30 - Memasang NGT - NGT terpsang, residu
19.00 1cc lendir
- Memberi minum - 5cc masuk lewat NGT
20.30 - Mengobservasi KU - KU lemah
21.00 2,3 - Memberikan inj.
- Inj. Ampicilin 140 mg
22.00 3 Ampicilin 140 mg masuk
- Memberikan minum dan
- Minum 15 cc, residu
mengecek residu 1cc
23.30

9/2/2013 - Memberikan minum dan

- Minum 5cc, residu 1cc
02.30 mengecek residu
- Mengukur TTV - S : 36,40c, N : 140 x/m,
04.00 2,3 RR : 48 x/m
04.30 - Menyeka bayi, dressing
- Bayi bersih
05.30 2 infus, dan merawat tali
pusat
- Memberi minum dan
- 5c masuk lewat NGT,
 mengecek residu residu 0,8cc

07.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah, menangis

10.00 2,3 - Mengganti popok - BAK
10.30 2,3 - Mengukur TTV - S: 37OC, N: 139 x/mnt,
RR: 36 x/mnt
14.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah
15.00 2,3 - Mengganti popok - BAB dan BAK
16.00 2,3 - Mengukur TTV - S:36,9OC, N:140 x/mnt.
RR: 45 x/mnt
21.00 2,3 - Mengobservasi KU - KU lemah, kembung,
gumoh
M. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP SOAP TTD
7/2/2013 1,2,3 S:-
Jam 14.00 O:
- Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak teraba
dingin
- KU : Lemah, bayi menangis keras
- N : 128 x/m, S : 35,8 0C, RR : 45 x/m
A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian,
hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan
suhu meningkat menjadi 35,8 0 C, masih sianosis
P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil
- Pantau KU dan TTV
- Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai
program
- Pantau tanda-tanda infeksi

7/2/2013 2,3 S:-

Jam 21.00 O:
- KU : Lemah
- S : 36,2 0 c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m.
- Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih hangat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi teratasi
sementara
P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan
8/2/2013 2,3 S:-
Jam 07.00 O:
- Masih pucat, sianosis
- Akral teraba dingin, S : 35,10C, N : 86 x/m, RR : 37 x/m
- KU : Lemah
 A : hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara
P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Tempatkan bayi dalam incubator
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

S:-
O:
Jam 14.00 2,3 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral dingin
- S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
- KU : Lemah
- Minum ditunda
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubator stabil
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

S:-
O:
- Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral hangat
Jam 21.00 2,3 - Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m, RR : 45x/m,
terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum
- KU : Lemah
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan

9/2/2013 2,3 S :-
Jam 07.00 O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
- Terpasang NGT
- Injeksi mpicillin 140mg masuk
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi

S :-
Jam 14.00 2,3 O:
 - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Residu 2 cc
- Minum 15cc
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan

S :-
O:
Jam 21.00 1,2,3 - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m
- KU : masih lemah
- Terpasang NGT
- Residu 0,4 cc
- Minum 30 cc
- Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi, resiko infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan