Professional Documents
Culture Documents
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Miftahul Jannah Nama suami : Tn. M. Ikhwan
Umur : 21 tahun Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Marpoyan Damai Alamat : Marpoyan Damai
MR : 993540
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluar air-air dari kemaluan
Riwayat penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan keluar air-air sejak 2 hari yang lalu. Air- air yang
keluar dari jalan lahir membasahi celana dan kain pasien. Air yang keluar tidak
berbau dan pasien tidak dapat menahannya. Pasien juga mengeluhkan keluar lendir
darah seperti bercak dari kemaluan sejak 4 jam SMRS yang diikuti dengan perasaan
mules-mules. Keluhan nyeri dari pinggang yang menjalar sampai ke ari-ari juga
dirasakan pasien. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janin. Keluhan nyeri
kepala tidak ada, mual dan nyeri ulu hati tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
demam tidak ada, sesak tidak ada. Pasien lalu memeriksakan diri ke IGD RSUD
AA, dikatakan pembukaan 3. Lalu pasien masuk ke VK Camar pada pukul 12.00
wib.
Pasien mengatakan seminggu yang lalu telah di rawat di VK Camar dengan
keluhan yang sama yaitu keluar air-air. Keluhan keluar air-air tidak disertai dengan
adanya lendir darah, mules-mules dan nyeri pinggang. Pasien dirawat selama dua
hari kemudian pulang setelah keluhan berkurang.
Pasien merasa hamil 8 bulan dengan HPHT 20 Desember 2017 dan taksiran
persalinan 27 September 2018. Usia kehamilan 33-34 minggu. Gerakan janin
dikatakan aktif, gerakan janin mulai dirasakan ibu sejak usia kehamilan 5 bulan
hingga sekarang.
Pasien memeriksakan kehamilan di bidan sebanyak lima kali dan dua kali di
dokter spesialis kandungan. Kemudian pasien melakukan pemeriksaan USG di
dokter spesialis kandungan pada usia kehamilan 4 bulan 6 bulan dikatakan janin
dalam keadaan baik. Selama hamil tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, demam,
keputihan dan keluhan gigi berlubang.
Prenatal Care :
Pasien kontrol kehamilan teratur sejak usia kehamilan 1 bulan, ANC di bidan
sebanyak lima kali, kontrol ke dokter spesialis dan pemeriksaan USG dilakukan 2
kali pada usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan dikatakan keadaan janin baik.
Riwayat Haid :
Menarche usia 11 tahun, siklus teratur, selama 5-7 hari, 3-4 kali ganti pembalut/hari,
nyeri haid (-).
Riwayat Perkawinan :
Satu kali pernikahan saat usia 19 tahun, menikah pada tahun 2016 hingga saat ini.
Riwayat KB :
Tidak pernah menggunakan KB
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frek. Nadi : 80x / menit
Frek. Nafas : 20x / menit
Suhu : 36,50C
Gizi:
TB : 160 cm
BB : 48 kg (sebelum hamil), 52 kg (sesudah hamil)
IMT : 20,31 kg/m2 (normoweight)
Kepala:
Mata: Tidak edema, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal, vesikuler +/+, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung: dalam batas normal, S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik dan tidak adanya edema tungkai kanan
dan kiri.
STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae : Hiperpigmentasi areola mammae, mammae tidak membesar dan
menegang, keluar colustrum secara spontan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (-),
sikatrik (-)
Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri pertengahan pertengahan procesuss xyphoideus dan
pusat, teraba massa lunak, bulat dan tidak melenting (kesan
bokong)
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan (pu-ka) dan teraba
bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri.
Leopold III : Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin konvergen, (kesan belum masuk PAP)
TFU : 26 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak) : (TFU-13) x 155 (26-13) x 155 = 2.015 gram
His : 2x dalam 10 menit selama 20’’, regular, intensitas kuat.
Auskultasi : DJJ : 142 x/ menit
Genitalia
Inspeksi : Bloody show (+), v/u tenang.
Inspekulo : portio licin, OUE terbuka, fluksus (+), fluor (-)
VT :
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Station : Hodge I
Ketuban : Pecah
Portio:
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 30%
Arah sumbu : Anterior
Panggul dalam :
Promontorium : Tidak dapat dinilai
Linea inominata : Sulit dinilai
Sakrum : Konkaf
Spina ischiadika : Tidak dapat dinilai
Arkus Pubis : Sudut >900
Os. Koksigis : Mudah digerakkan
Kesan : Panggul adekuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Perifer Lengkap
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 31,5%
Leukosit : 14.950/uL
Trombosit : 173.000/uL
2. Hemostasis
Masa perdarahan : tidak ada data
Masa pembekuan : tidak ada data
3. Faal Hati
SGOT : tidak ada data
SGPT : tidak ada data
4. Faal Ginjal
Ureum : tidak ada data
Creatinin : tidak ada data
Protein urin : tidak ada data
5. Imunoserologi
HbsAg : tidak ada data
HIV rapid test : tidak ada data
DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0H0 hamil 33-34 minggu, inpartu kala 1 fase laten, KPD 2 hari, Janin
tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.
TERAPI / SIKAP
Evaluasi kemajuan persalinan
RENCANA
Partus per vaginam
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN
16 16.00 S: Keluar air- air dari kemaluan, dan lendir darah, gerakan janin
Agustus WIB (+). Mules-mules semakin sering,
2018 O: KU: tampak sakit sedang
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
Frek. Nadi : 88 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.50C
His : 3x/10’ selama 40”, regular, intensitas kuat
DJJ : 142 x/ menit, di punggung kanan
VT : Pembukaan 7 cm/ >80% /Selaput ketuban (-)/ Kepala /
UUK anterior / Hodge II
A: G1P0A0H0 hamil 33-34 minggu, inpartu kala 1 fase aktif,
KPD 2 hari, Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.
P: Evaluasi kemajuan persalinan
Rencana partus spontan pervaginam
22 Mei 18.45 S: Mules-mules semakin sering, Keluar air- air dari kemaluan,
2018 WIB dan lendir darah, ibu ingin meneran, gerakan janin (+).
O: KU: tampak sakit sedang
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 /80 mmHg
Frek. Nadi : 92 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.80C
His : 4x/10’ selama >40”, regular, intensitas kuat
DJJ : 148 x/ menit, di punggung kanan
VT : Pembukaan 10 cm/ 100% /Selaput ketuban (-)/ Kepala /
UUK anterior / Hodge III-IV
A: G1P0A0H0 hamil 33-34 minggu, inpartu kala II, KPD 2 hari,
Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.
P: Pimpin persalinan
Rencana partus spontan pervaginam
19:15 Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin perempuan secara
WIB spontan, sisa ketuban jernih, jumlah sedikit, lahir langsung
menangis. BB 2.500 gram, PB 45 cm, APGAR skor 8/9.
Diagnosis : P1A0H1 post partus pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini (+)
Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu
Urutan persalinan
Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
(Kala III)
disuntik dibagian paha.
Drip oksitosin 10 unit IM dipaha ibu maksimal setelah 1 menit
anak lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu.
Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu
hingga jaraknya ± 5 cm dari vulva kemudian ditekan dengan
jari dan jepit dengan klem. Lakukan peregangan tali pusat.
Lakukan perasat kustner, strassman, dan klein untuk
memastikan lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya
plasenta kemudian dengan tetap dilakukan peregangan tali
pusat suruh ibu meneran dan setelah plasenta tampak di
introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang
plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam dengan
lembut hingga terlahir seluruhnya.
Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem
dan dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.
19.20 Plasenta lahir kesan lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan
WIB pervaginam ± 150 cc, kontraksi uterus (+), perdarahan normal.
TFU 2 jari dibawah pusat, pada eksplorasi jalan lahir didapatkan
rupture perineum grade I dilakukan penjahitan perineum.
Penatalaksanaan:
Observasi kala IV
Hemodinamik ibu stabil : Observasi KU, Kesadaran, TTV, TFU,
kontraksi, perdarahan dan urin.
Mobilisasi dini, Diet TKTP, Motivasi ASI, Edukasi hygiene
vulva-perineum
IVFD D5% + injeksi oxytocin 10 IU
Asam mefenamat 3 x 500 mg po
Inj. Ceftriaxon 2 x 1000 mg
Hemafort 1 x 1
Rawat Camar 1
OBSERVASI KALA IV
Jam Kontraksi Kandung
Jam TD RR Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke- Uterus kemih
Mengetahui,
Konsulen RSUD AA Mahasiswa yang memeriksa,
PARTUS MANDIRI
Oleh:
Wahyu Permata Lisa
NIM. 1708435968
Pembimbing :
dr. Imelda E.B.Hutagaol SpOG (K)
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2018