“ Asuhan Keperawatan Pada Anak

Dengan Penyakit Morbili (campak)“

Ditulis pada Oktober 22, 2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Campak adalah endemik pada sebagian besar dunia. Campak sangat menular,

sekitar 90% kontak keluarga yang rentan mendapat penyakit. Campak jarang

subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden pada umur 5-10

tahun, kebanyakan orang dewasa imun.Sekarang di Amerika Serikat, campak

terjadi paling sering pada anak umur sekolah yang belum di imunisasi dan pada

remaja dan orang dewasa muda yang telah di imunisasi . Biasanya penyakit ini

timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur hidup.

Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat

kekebalan secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah

umur tersebut kekebalan akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita

morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan,

maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada

trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan
kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang

kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun.

Campak adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengantiga

stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalesensi. Nama

lain penyakit ini adalah campak, measles, atau rubeola.

Penularan terjadi secara droplet dan kontak langsung dengan pasien. Virus

morbili terdapat dalam sekret nasofaring dan darah selama stadium kataral

sampai 24 jam setelah timbul bercak di kulit. Banyak kesamaan antara tanda-

tanda biologis campak dan cacar memberi kesan kemungkinan bahwa campak

dapat diberantas. Tanda-tanda ini adalah :

➢ruam khas

➢tidak ada reservoir binatang

➢tidak ada vector

➢kejadian musiman dengan masa bebas penyakit

virus laten tidak dapat ditularkan

➢satu serotip

➢vaksin efektif.

Upaya Pencegahan yang di lakukan dalam menangani masalah campak adalah :

1) Imunisasi pasif : tidak banyak dianjurkan karena resiko terjadinya

ensefalitis dan aktivasi tuberkulose

2) Imunisasi aktif : Vaksin yang diberikan adalah ” Live Attenuated Measles

Vaccine ”

1.2 Tujuan

a. Tujuan Umum

Mengetahui penatalaksanaan kasus anak dengan Morbili

b. Tujuan khusus

– Memahami proses terjadinya penyakit Morbili

– Memahami penkajian kasus anak dengan Morbili

– Memahami perumusan diagnosa pada penyakit Morbili

– Memahami perumusan intervensi pada penyakit Morbili

– Memahami perumusan implementasi pada penyakit Morbili

– Memahami evaluasi pada penyakit Morbili

BAB II

TINJAUAN TEORITIS
2.1 Definisi

 Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium,
yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang

dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann

Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ).

 Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan
gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet,

pembesaran serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000)

2.2 Etiologi

Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret nasofaring dan

darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini

berupa virus RNA yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus.

Cara penularan dengan droplet infeksi.

2.3 Manifestasi klinis

Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan

kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium

1. Stadium kataral (prodormal)

Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa

hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis.

Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul

bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai.
Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah,

tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski

jarang, mereka dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-

langit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan

cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat

karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.

Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.

2. Stadium erupsi

Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum

durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula

disertai dengan menaiknya suhu tubuh. Eritema timbul dibelakang telinga

dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.

Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka

1. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan

didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai

diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini adalah “Black Measles”

yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus

digestivus.

3. Stadium konvalesensi

Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua

(hiperpigmentasi) yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak

Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini

merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain

dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi.

Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi

2.4 Tanda dan gejala

Gejala mulai timbul dalam waktu 7-14 hari setelah terinfeksi, yaitu berupa: – Panas badan – nyeri
tenggorokan] – hidung meler ( Coryza ) – batuk ( Cough ) – Bercak Koplik – nyeri otot – mata merah
( conjuctivitis )2-4 hari kemudian muncul bintik putih kecil di mulut bagian dalam (bintik Koplik).
Ruam (kemerahan di kulit) yang terasa agak gatal muncul 3-5 hari setelah timbulnya gejala diatas.
Ruam ini bisa berbentuk makula (ruam kemerahan yang mendatar) maupun papula (ruam kemerahan
yang menonjol). Pada awalnya ruam tampak di wajah, yaitu di depan dan di bawah telinga serta di
leher sebelah samping. Dalam waktu 1-2 hari, ruam menyebar ke batang tubuh, lengan dan kaki,
sedangkan ruam di wajah mulai memudar.

Pada puncak penyakit, penderita merasa sangat sakit, ruamnya meluas serta suhu tubuhnya mencapai
40° Celsius. 3-5 hari kemudian suhu tubuhnya turun, penderita mulai merasa baik dan ruam yang
tersisa segera menghilang.

Demam, kecapaian, pilek, batuk dan mata yang radang dan merah selama beberapa hari diikuti
dengan ruam jerawat merah yang mulai pada muka dan merebak ke tubuh dan ada selama 4 hari
hingga 7 hari.

2.5 patofisiologi

Droplet Infection (virus masuk)

Berkembang biak dalam RES

Keluar dari RES keluar sirkulasi

Pirogen : Mengendap pada organ-organ yang

– pengaruhi termostat secara embriologis berasal dari ektoderm seperti pada :
dalam hipotalamus
– Mukosa mulut
Titik setel termostat infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa
meningkat mulut

Suhu tubuh Koplik`s spot

meningkat – Kulit
– pengaruhi nervus
vagus  pusat Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium

muntah di medula Terjadi eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam

oblongata. epidermis

– muntah Rash/ ruam kulit

– anorexia Konjunctiva
– malaise terjadi reaksi peradangan umum

Konjuctivitis
Fotofobia
– mukosa nasofaring dan broncus

infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa berinti banyak

Reaksi peradangan secara umum

Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan

sejumlah kecil pori morfonuklear

Coriza/ pilek, cough/ batuk

Sal. Cerna

Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu  mukosa

usus teriritasi  kecepatan sekresi bertambah  pergerakan usus
meningkat  diare

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

○ Pemeriksaan Fisik
○ Pemeriksaan Darah

2.7 Penatalaksanaan

. ○ Pemberian vitamin A

○ Istirahat baring selama suhu meningkat, pemberian antipiretik

○ Pemberian antibiotik pada anak-anak yang beresiko tinggi

○ Pemberian obat batuk dan sedativum

2.8 Pencegahan / perawatan dirumah

Vaksin campak merupakan bagian dari imunisasi rutin pada anak-anak. Vaksin biasanya diberikan
dalam bentuk kombinasi dengan gondongan dan campak Jerman (vaksin MMR/mumps, measles,
rubella), disuntikkan pada otot paha atau lengan atas.

Jika hanya mengandung campak, vaksin dibeirkan pada umur 9 bulan. Dalam bentuk MMR, dosis
pertama diberikan pada usia 12-15 bulan, dosis kedua diberikan pada usia 4-6 tahun.

selain itu penderita juga harus disarankan untuk istirahat minimal 10 hari dan makan makanan yang
bergizi agar kekebalan tubuh meningkat.

1. Imunusasi aktif

Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan. Vaksin
hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston
B. Pelemahan berikutnya dari Strain Edmonston B. Tersbut membawa perkembangan dan
pemakaian Strain Schwartz dan Moraten secara luas. Vaksin tersebut diberikan secara subkutan dan
menyebabkan imunitas yang
berlangsung lama.Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai
mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin tidak
dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15 bulan karena sebelum umur 15
bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena
masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat secara
endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.2. Imunusasi
pasifImunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum
stadium penyembuhan yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin
plasma) yang dikumpulkan dapat memberikan hasil yang efektif untuk
pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan serum imunoglobulin
dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan selama 5 hari setelah pemaparan atau sesegera
mungkin.
2.9 Komplikasi

– Otitis media akut- Pneumonia / bronkopneumoni

– Encefalitis

– Bronkiolitis

– Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis

2.10 pengobatan

Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam

tinggi. Istirahat ditempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin

diperlukan humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk mengganggu dan

lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat.

BAB III
ASKEP TEORITIS

3.1. Pengkajian

Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili

I.Pengkajian

A.Identitas diri :

B.Pemeriksaan Fisik :

1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia

2.Kepala : sakit kepala

3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,

perdarahan hidung (pada stad eripsi).

4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa

pahit.

5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,

ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi),

evitema, panas (demam).

6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,sputum

7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.

8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare

9.Status Nutrisi : intake – output makanan, nafsu makanan

C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV

3.2 Diagnosa keperawatan

1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi

2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam

3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan

makanan yang kurang b.d. anorexia

4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva

7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh

8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal

3.3 Intervensi

• Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi

Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing

-Pasien mengeluh panas

Data Objektif :

. Suhu tubuh meningkat

· Pasien tampak gelisah

· Mukosa mulut kering

· Keringat berlebihan
· Frekuensi pernafasan meningkat

· Kejang · Takikardi

· Kulit terasa panas

• Tujuan

Suhu tubuh normal dalam jangka waktu….

• Kriteria Hasil

-Suhu tubuh 36,6 – 37,4 0C

– Bibir lembab

– Nadi normal

– Kulit tidak terasa panas

– Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )

– Aktivitas sisi kemampuan

• Intervensi Keperawatan

– Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu

tubuh: dehidrasi, infeksi, efek obat, hipertiroid.

– Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi

pupil.

– Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan

– Observasi tanda kejang mendadak

– Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi

– Berikan kompres air hangat

– Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan

hipermetabolisme akibat peningkatan suhu.

– Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik /

bedrest total.

– Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap

keringat.

– Kolaborasi :

– Pemberian anti piretik

– Pemberian anti biotic

– Pemeriksaan penunjang

• Diagnosa Keperawatan

Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.

Data Subjektif :

· Pasien mengeluh haus

· Pasien mengeluh lemas

· Pasien mengeluh mencret ….x/hr

· Pasien mengeluh muntah …x/hr

Data Objektif :
· TD…mmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RR…x/mnt

· Turgor kulit jelek

· Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam

· Penurunan pengisian vena ( capillary refill )

· Volume dan tekanan nadi menurun

· Denyut nadi meningkat

· Demam

· Kulit kering

· Bibir kering

· Mata cekung

· Akral dingin

• Tujuan

Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu ….

• Kriteria Hasil

-Turgor baik

– Produksi urine …cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam

– Kulit lembab

– TTV dalam batas normal

– Mukosa mulut lembab

– Cairan masuk dan keluar seimbang

– Tidak pusing pada perubahan posisi – Tidak haus

– Hb, Ht, dbn

• Intervensi Keperawatan

-Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan,

kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan

– Observasi TNSR…

– Observasi tanda – tanda dehidrasi

– Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa

– Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara

mendadak, ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine.

Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per….

– Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru,

dispneu, bila pasien terpasang infus

– Timbang BB setiap hari

– Pertahankan bedrest selama fase akut

– Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang

cairan

– Kolaborasi :

– Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi

– Pemberian obat sesuai indikasi

-Observasi kadar elektronik, Hb,Ht

• Diagnosa Keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d

anorexia.

Data Subjektif :

· Pasien mengatakan mual

· Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data Objektif :

· Bising usus….x/mnt

· Mukosa mulut kering

· Vomitus ….cc

· Porsi makan : …..porsi

· Hb …., Albumin…..

· Konjungtiva dan selaput lendir pucat

· Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut

• Tujuan

Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu

• Kriteria Hasil

-BB meningkat

– Mual berkurang / hilang

– Tidak ada muntah

– Pasien menghabiskan makan 1 porsi

– Nafsu makan meningkat

– Pasien menyebutkan manfaat nutrisi

– Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit

– Tidak ada tanda – tanda malnutrisi

– Nilai Hb, Protein dalam batas normal

• Intervensi Keperawatan

-Kaji pola makan pasien

– Observasi mual dan muntah

– Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan

– Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

– Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.

– Beri posisi semi fowler / fowler saat makan

– Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen

– Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit

– Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik

– Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk

– Hindari makanan dan minuman yang merangsang

– Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan. – Kolaborasi :

-Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)

– Pemberian nutrisi parenteral

-Pemberian anti emetik

– Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.

• Diagnosa Keperawatan

Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

Subjektif :

-Dispnea

-Napas pendek

Objektif :

-Perubahan gerakan dada

-Mengambil posisi tiga titik

-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-Penurunan ventilasi semenit

-Penurunan kapasitas vital

-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8

mL/k)

-Peningkatan diameter anterior-posterior.

-Napas cuping hidung

-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4
<20-30, usia 5-14 <1525).

-Rasio waktu

-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

• Tujuan

Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke

luar dari paru-paru yang normal.

• Kriteria hasil

-Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang

tidak berbahaya: ventulasi dan status tanda vital.

– Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan

indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang,

ringan , tidak).

– Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

– Ekspansi dada simetris.

– Tidak ada penggunaan itot bantu.

– Bunyi napas tambahan tidak ada.

– Napas pendek tidak ada.

– Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;

– Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;

– Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;

– Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;

– Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.

• Intervensi Keperawatan

-Pantau adanya pucat dan sianosis

– Pantau efek obat pada status respirasi.

– Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

– Kaji kebutuhan insersi jalan napas.

– Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan

ventilator.

– Pemantauan Pernapasan :

– Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan

dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla

vikular dan interkostal; pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;

– Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul;

pernapasan Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;

– Perhatikan lokasi trakea;

– Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan

adanya bunyi napas tambahan ;

– Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan

pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.

– Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk

meningkatkan pola pernapasan. Spesifikasikan teknik.

– Ajarkan cara batuk secara efektif.

– Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan

– Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat

pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.

– Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator

mekanis.

– Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan

seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.

– Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.

– Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai

dengan program protokol institusi.

– Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

– Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi

naoas, pola pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).

– Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.

– Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.

– Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.

– Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.

– Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap

– Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk

menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.

– Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda.

Spesifikkan kecepatan aliran.- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.

– Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

• Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

Subjektif :

-ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.

– Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

Objektif

-Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.

– Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.

– Faktor yang Berhubungan

– Tirah baring/imobilitas

– Nyeri kronis

– Kelemahan umum

– Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

– Gaya hidup menoton

– Tujuan/ Kriteria Evaluasi

– Contoh Penggunaan Bahasa NOC

– Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).

– Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut

(dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).

– Menyadari keterbatasan energi

– Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.

– Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.

Contoh lain

-Pasien akan :

– Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang

berkonsetribusi oada intoleransi aktivitas;-

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang

memadai pada denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang

dipantu dalam batas normal;

– Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen,

pengobatan, dan / atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap

aktivitas;
– Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan

(mislanya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);

– Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan

(misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu)

• Intervensi Prioritas NIC

-Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial

dan spritual yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi

aktivitas individu (atau kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan

energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.

• Aktivitas Keperawatan

Pengakajian

-Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.

– Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.

– Pengelolaan Energi (NIC):

– Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);

– Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia

lain, diaforesis , pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);

– Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi)

terhadap aktivitas perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan

keadekuatan sumber-sumber energi;

– Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.

– Pendidikan untuk Pasien / keluarga

– Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:- Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama

aktivitas;

– Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.

– Pengelolaan Energi (NIC):

– Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik

perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau

diri dan teknik berjalan untuk melakukan AKS);

• Aktivitas Kolaboratif

-Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.

– Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk

merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.

– Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang

bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.

– Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan

makanan yang tinggi energi.

• Aktivitas lain

-Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.

– Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan
ambulasi yang dapat ditoleransi.

– Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan

daya tahan. Misalnya :

– Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;

– Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;

– Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang

meningkatkan kemandirian dan harga diri.

– Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen

bagi tubuh:

– Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi

untuk mencegah tangisan yang tidak perlu:- Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi
oksigen rendah (mislanya, pada

daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);

– Minimalkan ansietas dan stres;

– Cegah hipertemia dan hipotermia;

– Cegah infeksi;

– Berikan instirahat yang adekuat.

– Pengelolaan Energi (NIC):

– Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada

periode pasien mempunyai energi paling banyak;

– Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan

perawatan personal) sesuai kebutuhan;

– Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi

relaksasi;

– Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan

dokumentasi tentang CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.

3.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuaidengan rencana yang telah
ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatandapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama
melaksanakan kegiatanperlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI,1989;162
).

3.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulandata subyektif dan

obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuanpelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum.
Bila perlu langkahevaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisamasalah
selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).