Professional Documents
Culture Documents
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : An. “ N ”
Tempat Tgl Lahir / Usia : Makassar 5 April 1993 / 10 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Bumi Sudiang Permai
Tgl. Masuk : 21 Oktober 2003
Tgl. Pengkajian : 22 Oktober 2003
Diagnosa Medik : Observasi DHF
Rencana Therapi : Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan infus
2. Ibu
Nama : Ny. “ M “
Usia : 26 Thn
Pendidkan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Alamt : Bumi Sudiang Permai
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit lain
yang dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan kedua orang tuanya.
A. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan : 25 Kg
2. Tinggi badan : 130 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, tanggal gigi umur 4 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
- Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
- Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
- Lama pemberian : Sampai anak usia 2 Tahun
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini :
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
- Jenis minuman Air dan Juice Air putih
- Frekuensi minum 10 Gelas 8 Gelas
- Kebutuhan cairan 2500 ml 3000 ml
- Cara pemenuhan minum Minum + cairan infus
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Jam Tidur
Siang 13.00 – 15.30 13.00 – 15.30
Malam 21.00 – 06. 00 20.00 – 05.30
- Pola Tidur Baik Baik
- Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
E. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Program olahraga Tidak ada Tidak ada
- Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
- Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Mandi
Cara Mandi sendiri Kompres badan
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Alat mandi Sabun dsan handuk Handuk + Air
- Cuci Rambut
Frekuensi 3 kali seminggu Belum pernah
Cara Dengan shampo Tidak ada
- Gunting Kuku
Frekuensi 2 kali sebulan Belum pernah
Cara Potong sendiri dgn gunting Tidak ada
- Gosok gigi
Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
Cara Dilakukan sendiri dgn odol Dengan sikat gigi + Odol
G. Aktivitas/Mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Kegiatan Sehari-hari Sekolah + bermain Tidak ada
- Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
- Penggunaan alat bantu
aktifitas Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan pergerakan tubuh
Tidak ada Tertahan oleh infus
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Perasaan saat sekolah Senang dan gembira Tidak ada
- Waktu luang Pada waktu hari libur Tidak ada
- Perasaan setelah rekreasi Senang Tidak ada
- Waktu senggang keluarga
- Kegiatan hari libur Pada saat hari libur Tidak ada
X. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 37,5 O C
- Nadi : 100 kali permenit
- Tekanan darah : 120 kali permenit
- Respirasi : 28 kali permenit.
3. Antropometri
- Tinggi badan : 136 Cm
- Berat badan : 26 kg
- Lingkar lengan atas : 17 Cm
- Lingkar kepala : 50 Cm
- Lingkar dada : 58 Cm
- Lingkar perut : 52 Cm
4. Sistem pernafasan
Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, sekret dan polip, tidak
adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran antero
posterior dengan transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi.
Tidak adsa suara nafas ronchi, whezing, sdtender dan rales.
5. Sistem kardiovasikuler
konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub, S2 Dub.
6. Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis, jumlah gigi 30 buah,
kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak kembung, gerakan peristaltik usus 13
kali permenit, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak ada lecet
7. Sistem indra
- Mata
Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk pemeriksa.
- Hidung
Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak terdapat sekret dihidung.
- Telinga
Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran
baik, mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..
8. Sistem syaraf
- Fungsi serebral
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan mengalami
perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama temannya disekitarnya,serta
mampu berbahasa Indonesia dengan baik. Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara
resiptiive.
- Fungsi cranial
NI : mampu membedakan bau parfum denganbau obat.
: Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa hingga kurang lebih 30 odari samping
pemeriksa.
I,IV,VI : Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.
: Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.
II : mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.
: Refleks menelan baik.
: Gerakan palatum normal bergerak.
: Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi yang ditahan pemeriksa.
I : Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain.
9. Sistem muskuloskletal
- Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak bintik-bintik merah pada kulit.
11.Sistem perkemihan
- Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan nocturia.
12.Sistem immun
- Tidak ada riwayat alergi
ANALISA DATA
( CP. I B )
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
- Klien mengeluh demam, sakit
Infeksi virus dengue Gangguan
kepala, mual, muntah, dsan
malas makan. pemenuhan nutrisi
DO : Merangsang sistem immun tubuh
- Selera makan klien berkurang
dengan frekuensi 3 kali perhari
dengan tidak dihabiskan
- Konjungtiva anemi, bibir pucat
dan kering
- Klien nampak lemah.
Dipersepsikan ke otak
Ds :
- Klien mengeluh susah tidur dan
Mempengaruhi pusast
jantungnya selalu berdebar- keseimbangan dan hipothalamus
debar.
DO :
- Klien nampak lemah dan Rangsang
konjungtiva anemi. mual,
- TTV : muntah Gangguan pola
tidur
S : 37,5 o C
TD : 120/80 mmHg
R : 28 kali permenit
N : 100 kali permenit
Cemas
DS : -
DO :
- Kulit klien nampak kotor dan
terdapat bintik-bintik merah Terjadi peningkatan permeabilitas
membran
pada kulit.
- Kuku klien nampak kasar,
kebersihan kurang terpenuhi.
Dipersepsikan ke otak
Perawatan
yang lama.
Cemas
Ketidakmampuan melakukan
perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )
RENCANA KEPERAWATAN
( CP. 3 )
Tgl. NDX dan data Tujuan Rencana tindakan Rasional
penunjang
23 Gangguan Klien menunjukkan1. Beri makanan yang 1. Dgn makanan yang
/10 pemenuhan nutrisi pola makan lunak dan lembek lunak dan lembek
/03 s/d intake yang membaik dan klien dapat mem,udahkan
tidak adekuat. menghabiskan porsi pencernaan hingga
makanan dan klien beban keja usus
nampak segar berkurang.
2. Makanan yang
2. beri makanan berupa berfariasi dapat
nasi secara diet merangsang nafsu
makan
3. untuk mengganti
3. Beri makanan dalam asupan makanan
porsi kecil dan secara bertahap.
frekuensi sering 4. Dengan pemberian
4. Kolaborasi untuk vitamin dapat
pemberian vitamin. membantu dalam
merangsang nafsu
makan.
5. dapat membantu
23 Gangguan pola Klien menunjukkan5. Beri kompres hangat menurunkan suhu
/10 tidur s/d pola tidur membaik tubuh.
/03 peningkatan suhu dan penurtunan 6. Membantu klien
tubuh suhu tubuh 6. Beri lingkungan yang untuk dapat merasa
tenang dan nyaman lebih tenang dan
dapat beristirahat
tanpa gangguan
7. kafein dapat
7. batasi masukan memperlambat klien
makanan dan untuk tidur.
minuman yang
mengandung kafein
8. Dapat
8. Beri kesempatan mengidentifikasi
23 Kecemasan s/d Klien mengatakan klien untuk penyebab kecemasan
/10 kondisi pasien cemasnya berkurang mengungkapkan klien
/03 yang memburuk perasaannya 9. Agar klien dsapat
dsan kurang 9. Beri dorongan tabah dsan tegas
pengetahuan. spiritual kepada klien menghadapi cobaan
dari tuhan
CATATAN TINDAKAN
( CP. 4 )
Tgl. NDX Jam Tindakan Keperawatan dan hasil
23 I 08.30 i. Memberi makanan sesuai kebutuhan dan diet dari rumah
/10 sakit.
/03 dengan hasil klien menghabiskan porsi makanannya.
08.45
ii. Menganjurkan kepada klien untuk makan makanan yang
bervaruasi seperti coklat, roti dan makanan yang lunak
lainnya dengan porsi kecil tapi frekuensi sering.
2 08.50
iii. Memberikan kompres hangat kepada klien dengan hasil
suhu tubuh 36,8 o C
09.00
iv. Menganjurkan kepada anggota keluarga klien untuk dapat
memberikan kesempatan klien agar dapat beristirahat dengan
hasil klien dapat beristirahat dengan tenang.
09.20
v. Mengajarkana kepada klien untuk mengkonsumsi makan
3 09.30 makanan dan miniuman yang tidak mengandung kafein
vi. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang
keadaan yang ia alami dengan hasil klien merasa lega dan
tidak was-was.
10.00
vii. Memberika dorongan spiritual sesuai dengan agama dan
kepercayaan klien
10.15
viii. Memberikan HE kepada klien tentang penyakit yang ia
4 10.30 alami.
CATATAN PERKEMBANGAN
( CP. 5 )
Tgl. NDX Jam EVALUASI / SOAP
24/ 1 08.05 S : Klien mengatakan nafsu makannya masih kurang
10/03 O : BB klien tetap, klien sempat makan makanan ringan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1,2,3
24/ 2 08.30 S : Klien mengatakan suhu badannya tidak sepanas kemarin dan
10/03 sudah bisa tidur dengan nyenyak
O : Klien kelihatan baru bangun tidur dan suhu badannya 36,5 o C
A : Masalah teratasi
P:-