SEMINARIO N°2

Caso Clínico

G.S. es una mujer blanca pre menopáusica de 46 años quien se presenta para su examen físico
anual.
Hace aproximadamente seis semanas, la paciente notó un bulto pequeño e indoloro en
cuadrante superior externo de su mama derecha. En ese momento, ella no le dio importancia,
asumiendo que el bulto era como los muchos otros que ella tiende a desarrollar a durante su
menstruación. Afirma que los bultos en sus mamas se vuelven palpables y molestos
aproximadamente 10 días antes del inicio de la menstruación. En la actualidad, hace
aproximadamente cuatro días a partir de la fecha de ingreso. No hay antecedentes de
dismenorrea asociada a sus periodos.
Sin embargo, el bulto no se resolvió como los demás y pareció crecer con el tiempo. La paciente
niega sensibilidad, dolor, secreción del pezón y cambios en la piel de sus senos. También niega
cualquier masa en la región axilar del brazo derecho.
La paciente se realiza autoexámenes de mamas, pero no de forma rutinaria. Nunca se ha
realizado una mamografía. Hace varios años se le realizó una biopsia de mama consistente con
cambios fibroquísticos.
Su única prueba de Papanicolaou la realizó hace dos años y el resultado fue normal. La paciente
es casada y es madre de tres hijos, de 3, 8 y 10 años. Ella amamantó los tres hijos. Su primer
embarazo a término se produjo a los 35 años. Había estado embarazada a los 15 años, pero
terminó el embarazo con un aborto electivo. Tambien ha sufrido un aborto espontáneo durante
el primer trimestre a los 20 años. No ha tenido cesáreas.
La menarquia del paciente ocurrió a los 11 años y 1 mes. Ha usado anticonceptivos orales desde
hace tres años desde el nacimiento de su tercer hijo. La paciente es la única hija nacida de sus
padres de manera tardía (el padre tenía 45 años, la madre tenía 42 años).

Historia médica pasada

• Asma 23 años
• Hipotiroidismo 8 años.

Historia familiar
• A la abuela paterna se le diagnosticó cáncer de mama antes de la menopausia a los 45 años
• La madre murió de cáncer de mama hace 15 años a la edad de 73 años; el cáncer fue
diagnosticado antes de la menopausia a los 45 años; en remisión a largo plazo dos veces, pero
recurrió de nuevo hace 16 años
• El padre está vivo a los 91 años pero sufre de HTA, Enfermedad vascular coronaria, DM tipo 2
y enfermedad de Alzheimer y está siendo atendido en un hogar de ancianos

Historia social
• Bebe entre 6 y 8 tazas de café al día.
• Niega el uso de tabaco, alcohol o drogas ilegales
• Ejercicios 3 veces a la semana.
• Graduado de una universidad local con un título en periodismo y ha sido reportera de un
periódico local, pero ahora trabaja como agente inmobiliario.
• Ha estado felizmente casado por 21 años

Revisión de sistemas
• Sin complicaciones, excepto por las quejas mencionadas anteriormente.
• Tanto el asma como la enfermedad hipotiroidea han sido bien controlados con medicamentos
Medicamentos
• Levotiroxina 100 μg vo c/6h
• Inhalador de salbutamol PRN

Alergias
Látex y cinta adhesiva producen erupción.

Examen físico y pruebas de laboratorio

General
El paciente se ve bien y no presenta enfermedad aguda. Aparenta su edad indicada y está alerta
y orientada.

Signos vitales

PA: 130/84 FR: 13 Talla: 1.65 m

Pulso: 74 T°: 36.8 °C Peso: 56.7 kg

Revisión de Órganos y Sistemas

Examen de cabeza normal

Cuello / ganglios linfáticos

• Cuello flexible sin IY
• No adenopatía cervical, supraclavicular o infraclavicular palpable
• Se palpó un ganglio linfático axilar, firme, no sensible, de aproximadamente 2 cm debajo del
brazo derecho
• Tiroides no palpable

Tórax / Pulmones

MV pasa bien en ambos campos pulmonares

Corazón
• RCR
• No soplos, frotes o galopes

Abdomen
• Blando, depresible y no doloroso.
• No visceromegalia o masas
• Ruidos intestinales normales

Examen de mama
• Pezones simétricos
• No hay depresiones ni erosión de la piel, retracción o descarga del pezón, eritema u otro
cambio de color o hinchazón
• Lesiones múltiples, difusas, pequeñas (0.5–1.5 cm), móviles, aparentemente quísticas
palpables a lo largo de ambos senos
• Se palpa masa de 2 a 3 cm en cuadrante superior externo de mama derecha, firme, no adherida
a la pared torácica, y no dolorosa al tacto
Columna vertebral:
No hay dolor a la percusión.

Neurológico
No se observaron déficits significativos.

Resultados de análisis de sangre de laboratorio

Na 137 meq / L Hb 13.3 g / dL Monocitos 6%

K 4.2 meq / L Hct 38.5% AST 37 UI / L
Cl 104 meq / L Plaquetas 313 103 / mm3 ALT 30 UI / L
HCO3 24 meq / L Leucocitos 7.0 103 / mm3 Fosfatasa alcalina 97 IU / L
BUN 8 mg / dL Neutrófilos 60% Bilirrubina total 0.3 mg / dL
Creatinina 1.0 mg / dL Linfocitos 32% Proteínas totales 6.9 g / dL
Glucosa ayunas 90 mg / dL Eosinófilos 2% Albúmina 4.0 g / dL

Radiografías de tórax
Pulmones transparencia conservada

Mamografía bilateral
Hubo cuatro masas de 1,0 a 1,5 cm distribuidas difusamente en toda la mama izquierda y tres
masas de 0.5–1.0 cm en mama derecha. También hubo una masa de 2,3 cm x 2,9 cm x 3,2 cm
de bordes irregulares en cuadrante superior externo de mama derecha. Asociada con la lesión
sospechosa se observa un engrosamiento difuso de la piel y un ganglio linfático axilar agrandado
de aproximadamente 2,0 cm en su mayor dimensión. Seis microcalcificaciones en forma de Y
que se extienden hacia el pezón. Hay evidencia de extensión anormal de la masa en músculo
pectoral.

Ecografía de mama derecha y axila derecha

• Tres lesiones quísticas de 0.5–1.0 cm distribuidas difusamente en toda la mama derecha
• Masa sólida compatible con cáncer en el cuadrante superior externo
• Masa mal definida con vasculatura anormal.
• La masa mide 2,3 cm 2,9 cm 3,2 cm.
• Existe alguna evidencia de engrosamiento de la piel y edema tisular leve.

Biopsia por aguja gruesa de masa mamaria derecha grande

• La patología fue consistente con carcinoma de mama infiltrante
• Se observaron túbulos en 80-90% de la muestra.
• Se observaron aproximadamente 3 a 5 mitosis por campo de alto poder y leve grado de
pleomorfismo
• El tumor fue positivo para los receptores de estrógeno y progesterona y negativo para c-erb-
B2

Ecografía de hígado
• No se observaron masas que sugieran metástasis
• Se observó un área ligeramente visible de 0,5 cm x 0,6 cm en el lado izquierdo y ligeramente
cefálico al ligamento venoso. La aparición de esta lesión es más consistente con un hemangioma
pequeño que con un nódulo metastásico.
Radiografía
• No se observó evidencia definitiva de metástasis ósea
• Positivo para cambios degenerativos leves de la columna lumbar inferior y múltiples
periféricos. Articulaciones compatibles con enfermedad articular degenerativa.

Curso clínico
El cirujano de mama se reunió con la paciente y le brindó dos opciones de tratamiento:
(1) tumorectomía con biopsia de ganglio centinela, seguida de irradiación de la mama;
(2) mastectomía radical modificada con biopsia de ganglio centinela con o sin cirugía de
reconstrucción
La paciente también se reunió con un oncólogo radioterapeuta que habló con ella sobre los
potenciales beneficios y efectos secundarios de la radioterapia. Ella eligió terapia de
conservación mamaria y biopsia de ganglio centinela con radioterapia. Los ganglios centinela
fueron negativos y todos los márgenes quirúrgicos estaban libres. Fue tratada con radiación y
luego colocada en tamoxifeno. La paciente tendrá un seguimiento de cada 3-4 meses durante
los primeros dos años, luego cada seis meses durante los próximos tres años, y luego
anualmente.

Se desempeñó bien con el plan terapéutico durante los primeros 6 1/2 años y todos los controles
fueron negativos para el cáncer de mama. A los 80 meses de la cirugía y la radiación, sin
embargo, la paciente regresó a la clínica quejándose de dolor en los huesos en la parte inferior
de la espalda y en la cadera izquierda y una cefalea severa que no respondía a los analgésicos
leves. Se realizaron las siguientes pruebas:

Gammagrafía ósea, radiografía de tórax, RM cerebral, TC abdominal y exámenes de sangre de

laboratorio

La gammagrafía ósea reveló lesiones en la columna lumbar sin fractura inminente o compresión
de la médula espinal.
La radiografía de tórax mostró tres pequeños nódulos en el lóbulo superior del pulmón
izquierdo. El pulmón derecho estaba limpio.
La resonancia magnética reveló una pequeña masa en el lóbulo frontal derecho. La TC abdominal
fue negativa. El nivel sérico de CEA del paciente estaba elevado 2 veces, la concentración sérica
de CA27-29 elevada 2 veces, y la concentración sérica de fosfatasa alcalina elevada 2,5 veces.
Preguntas del caso:

1. Identifique los principales factores de riesgo de este paciente para el cáncer de mama.
2. ¿Qué factor de riesgo único ha colocado a este paciente en un nivel extremadamente
alto de desarrollar cáncer de mama?
3. ¿Cuáles son los tipos más frecuentes de carcinoma de mama
4. Identifique seis manifestaciones clínicas sugieren fuertemente cáncer de mama.
5. Identifique seis manifestaciones clínicas distintas derivadas de la mamografía que
sugieren la posibilidad de cáncer de mama.
6. Con base en la información clínica disponible hasta este momento, para ¿En qué grado
ha progresado el cáncer de este paciente?
7. Según el grado de la masa tumoral, ¿Cuál es la tasa de supervivencia esperada del
paciente a 10 años?
8. ¿Por qué se inició el tratamiento con tamoxifeno?