BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di
UPT Puskesmas Puskesmas Bontang Barat. Semua ketentuan/ persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam manual ini akan dipergunakan untuk menjalankan
kegiatan pelayanan di UPT Puskesmas Bontang Barat. Sistem Manajemen Mutu ini
diberlakukan mulai tanggal 2 Februari 2016. Hal ini sejalan dengan tugas dan fungsi
Puskesmas yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2015
tentang Puskesmas; yaitu melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya menuju terwujudnya Kecamatan Sehat,
dengan fungsi sebagai penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan di wilayah kerjanya sehingga sesuai dengan persyaratan
pelanggan dan peraturan yang berlaku secara berkualitas.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT Puskesmas Bontang Barat merupakan salah satu dari enam
Puskesmas yang ada di Kota Bontang, yang terletak di Kelurahan Kanaan,
Kecamatan Bontang Barat. Luas wilayah kerja UPT Puskesmas Bontang Barat
adalah 17,20 km2 dengan jumlah penduduk 28.560 jiwa terdiri dari laki-laki
15.062 jiwa dan perempuan 13.498 jiwa. Wilayah kerja ini meliputi 3 Kelurahan
yaitu: Kelurahan Belimbing terdiri 51 RT, Kelurahan Kanaan 12 RT, dan
Kelurahan Gunung Telihan terdiri dari 30 RT.
Fasilitas yang dimiliki oleh UPT Puskesmas Bontang Barat adalah
sebagai berikut:
1) Fasilitas Pelayanan Klinis :
Puskesmas memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 2 gedung 1
lantai. Gedung 1 meliputi: ruang Pendaftaran, Kasir dan Rekam Medik,
ruang Unit Pemeriksaan Umum, ruang Unit Gawat Darurat, ruang Unit
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, ruang Unit Pelayanan KIA-KB dan
Imunisasi, ruang Unit Kefarmasian, ruang Unit Laboratorium, ruang

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 1/46
 Laktasi, ruang VCT/ TB, ruang tunggu pasien, ruang gudang penyimpanan
peralatan, kamar mandi, dan garasi. Sedangkan gedung 2 terdiri dari ruang
Kepala Puskesmas, Ruang Ka Subbag Tata Usaha, Ruang Unit Adminstrasi
dan Tata Usaha, Ruang Bendahara/ Keuangan, Ruang Staf UKM, Ruang
Integrasi, Ruang Promkes, UKS, dan Kesling, Ruang KIA/KB, Ruang Gizi,
Mushola, dan Kamar mandi.
2) Fasilitas Alat
UPT Puskesmas Bontang Barat memiliki alat-alat di Unit
Pemeriksaan Umum, alat-alat di Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
alat-alat di Unit KIA-KB, alat-alat di Unit Gawat Darurat, alat alat di Unit
Kefarmasian, dan alat-alat di Unit Laboratorium.
3) Fasilitas Kendaraan
UPT Puskesmas Bontang Barat memiliki kendaraan Ambulans
sebanyak 1 buah, serta kendaraan roda dua (motor) sebanyak 5 buah.
4) Fasilitas Komputer
UPT Puskesmas Bontang Barat memiliki 13 buah unit komputer, 4
buah laptop, dan 11 buah printer.
5) Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang dimiliki UPT Puskesmas 42 orang terdiri
dari: Kepala Puskesmas 1 orang, dokter umum 3 orang (2 orang PNS dan 1
orang Non PNS), dokter gigi 1 orang, bidan 4 orang (2 bidan PNS dan 2
bidan Non PNS), perawat 10 orang (8 orang PNS dengan 2 orang Non
PNS), perawat gigi 1 orang (1 orang perawat gigi PNS), sanitarian 1 orang,
petugas gizi 1 orang, apoteker 1 orang, asisten apoteker 2 orang (1 orang
PNS dan 1 orang Non PNS), pendaftaran 2 orang (Non PNS), Tata Usaha 5
orang (Ka Subbag TU, 1 orang PNS, dan 3 orang pegawai Non PNS),
perencanaan 1 orang, analis laboratorium 2 orang (1 orang PNS dan 1 orang
Non PNS), kebersihan 1 orang (Non PNS), penjaga malam 1 orang, (1 orang
Non PNS), juru surveilans 1 orang, akuntansi 3 orang (1 orang PNS dan 2
orang Non PNS), supir 1 orang (Non PNS).

b. Visi Organisasi
Visi UPT Puskesmas Bontang Barat adalah :

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 2/46
 ”Terwujudnya Puskesmas Bontang Barat Berpelayanan Prima dan
Masyarakat Sehat yang Mandiri”.

c. Misi Organisasi
Untuk mewujudkan Visi yang telah ditetapkan, maka Misi yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Bontang Barat adalah :
1) Meningkatkan derajat kesehatan dengan pemberdayaan masyarakat.
2) Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan.
3) Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
4) Mewujudkan kesadaran pembangunan masyarakat yang berwawasan
kesehatan.

d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Puskesmas Bontang Barat disusun sesuai dengan
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan masyarakat.
Struktur Organisasi Puskesmas Bontang Barat sebagai berikut :

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 3/46
 e. Tata Nilai
Untuk mewujudkan visi dan misi dengan berbagai nilai dasar yang dijadikan
pegangan dan dijiwai bagi seluruh karyawan dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya, di UPT Puskesmas Bontang Barat ditetapkan “CERDAS,
EMPATI, RAMAH, INOVATIF, ANTUSIAS” sebagai budaya kerja/ tata
nilai dengan penjabaran sebagai berikut :
1) Cerdas
Cerdas adalah seseorang yang memiliki 3 hal pokok dalam dirinya, yaitu
Skill, Knowledge, dan Attitude. Skill berarti adalah seseorang itu benar-
benar ahli di bidangnya. Knowledge berarti orang tersebut menguasai,
minimal tahu dan berwawasan tentang ilmu – ilmu yang berhubungan
dengan bidangnya. Dan yang terakhir Attitude, bukan hanya pintar dan
cerdas tapi dia juga punya etika yang diterapkan dalam bidangnya.
2) Empati
Sikap memperhatikan dan memahami terhadap sesama petugas dan
masyarakat sebagai sasaran pengguna layanan puskesmas.
3) Ramah
Baik hati dan menarik budi bahasanya, manis tutur kata dan sikapnya, dan
menyenangkan dalam melakukan pelayanan terhadap masyarakat.
4) Inovatif.
Kreatif melakukan kegiatan – kegaiatan baru dalam menyelesaikan segala
permasalahan kesehatan yang terjadi dalam masyarakat.
5) Antusias
Selalu bersemangat dalam melaksanakan tugas-tugas, dan juga dalam
melayani kebutuhan pengguna layanan puskesmas.

2. Kebijakan Mutu
Berikut ini adalah Kebijakan Mutu yang ditetapkan di UPT Puskesmas
Bontang Barat :
Seluruh karyawan Puskesmas Bontang Barat wajib berkomitmen
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan warga kesehatan Bontang Barat, dengan cara:
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu guna memenuhi
persyaratan akreditasi puskesmas dengan mematuhi seluruh peraturan
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 4/46
 perundang-undangan yang berlaku dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
b. Meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu secara berkelanjutan guna
mewujudkan dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
c. Meninjau secara periodik kinerja sistem manajemen dan sasaran mutu yang
telah ditetapkan dan mengkomunikasikan kebijakan mutu ini pada seluruh
karyawan.
d. Menjunjung tinggi dan menerapkan nilai – nilai sebagai berikut: Cerdas,
Empati, Ramah, Inovatif, dan Antusias dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) terdiri dari:

a. SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
b. SKP 2 : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
c. SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
d. SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
e. SKP 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
f. SKP 6 : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

3. Proses Bisnis
a. Menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, dan memelihara sistem
manajemen mutu dan secara berkelanjutan meningktakan efektivitasnya, sesuai
dengan persyaratan Sistem Manajemen Mutu yang ditetapkan dalam Pedoman
Akreditasi Puskesmas.
b. Untuk memenuhi persyaratan Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Bontang
Barat menetapkan:
1) Proses yang diperlukan oeh Sistem Manajemen Mutu di seluruh
organisasi.
2) Urutan interaksi dari proses – proses tersebut dan membuat proses bisnis
3) Kriteria dan metoda yang diperlukan agar operasi dan pengendalian
proses-proses tersebut efektif.
c. Menampilkan interaksi antar proses-proses yang telah ditetapkan ke dalam Peta
Proses Bisnis (Mapping Bussiness Process).
d. Memantau, mengukur, dan menganlisis proses-proses tersebut.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 5/46
 e. Mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
direncanakan dan perbaikan berkesinambungan dari proses-proses tersebut.
f. Lingkup penerapan sistem manajemen mutu melalui akreditasi di Puskesmas
Bontang Barat mencakup kegiatan yang berkaitan dengan operasional pelayanan
kesehatan, berupa layanan dalam gedung dan luar gedung.
g. Jika terjadi perubahan alur interaksi proses, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
h. Proses Bisnis secara lengkap dapat dilihat pada diagram dibawah ini.

B. RUANG LINGKUP DAN ALUR PELAYANAN

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum Sistem Manajemen Mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, serta proses pelayanan yang terdiri dari
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), yang meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial berupa :
a. Upaya Pelayanan Promosi Kesehatan.
b. Upaya Pelayanan Kesehatan Lingkungan.
c. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
d. Upaya Pelayanan Gizi.
e. Upaya Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P).
f. Upaya Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, berupa :
a. Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa.
b. Upaya Pelayanan Kesehatan Sekolah
c. Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Sekolah/ Masyarakat.
d. Upaya Pelayanan Kesehatan Lansia.
e. Upaya Pelayanan Kesehatan Indera.
f. Upaya Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga.
g. Upaya Pelayanan Kesehatan Haji.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 6/46
 3. Penyelenggaran Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) berupa:
a. Upaya Kesehatan Perorangan/ Klinis Rawat Jalan.
b. Upaya Pelayanan Gawat Darurat.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis didukung
dengan layanan pendukung yaitu Unit Laboratorium, Unit Kefarmasian serta
memperhatikan keselamatan pasien/ pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

C. PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS BONTANG BARAT

1. Jenis Layanan di Dalam Gedung Puskesmas
a. Pendaftaran
b. Pelayanan Klinik Umum
c. Pelayanan Klinik Gigi
d. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
e. Klinik Gizi
f. Klinik TB/ VCT
g. Pelayanan Kefarmasian
h. Pelayanan Laboratorium

2. Jenis Layanan di Luar Gedung Puskesmas

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 7/46
 a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS).
b. Promosi Kesehatan dengan kegiatan penyuluhan dan Desa Siaga
c. Posyandu Balita
d. Posyandu Lansia
e. Pos Pembinaan Terpadu
f. Pos Upaya Kesehatan Kerja
g. Program Kesehatan Lingkungan (Inspeksi TTU, TPM, DAMIU, SAB, dll)
h. Program Gizi (Kunjungan Rumah Bayi/ Balita Gizi Kurang/ Gizi Buruk,
Pengukuran TB & BB Anak Sekolah, Survey Garama Beryodium, dll)
i. Program KIA/ KB (Home Care, Kemitraan Bidan Dukun, dll)
j. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
k. Penyelidikan Epidemiologi (DBD, Gigitan Anjing. Pneumonia, Campak, dll).

D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Bontang Barat dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Pelayanan di Puskesmas,
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).

E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat dan PMK nomor 46 tahun 2015 tentang Standar Akreditasi FKTP, Pelayanan
Klinik dan praktek dokter umum serta dokter gigi.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas.

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Sasaran Upaya Pelayanan/ Pelanggan
Sasaran Upaya Pelayanan dalam Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Bontang Barat adalah pelanggan atau pengguna jasa pelayanan. Pelanggan dalam
lingkup UPT Puskesmas Bontang Barat meliputi pelanggan internal maupun
eksternal. Pelanggan internal adalah anggota organisasi Puskesmas yang terlibat

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 8/46
 dalam pemberian/ penyediaan jasa pelayanan. Sedangkan pelanggan eksternal
adalah pihak yang menerima pelayanan (pasien) maupun masyarakat secara umum
di wilayah kerja UPT Puskesmas Bontang Barat.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan didefinisikan sebagai kinerja suatu barang/ jasa
sekurang-kurangnya sama dengan yang dibutuhkan atau diharapkan oleh pelanggan
ataupun evaluasi positif dari dimensi pelayanan kesehatan yang berbeda dilihat dari
sudut pandang pelanggan.
3. Pasien
Pasien merupakan orang yang karena kelemahan fisik dan mentalnya
menyerahkan pengawasan dan perawatannya, menerima atau mengikuti pengobatan
yang ditetapkan oleh tenaga kesehatan, serta setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun tidak langsung kepada tenaga kesehatan di UPT Puskesmas
Bontang Barat.
4. Korektif
Korektif didefinisikan sebagai pembetulan, perbaikan atau pemeriksaan
terhadap suatu proses/ kegiatan.
5. Tindakan Korektif
Tindakan korektif diartikan sebagai tindakan perbaikan; yaitu tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki.
6. Preventif
Preventif didefinisikan sebagai pencegahan terhadap suatu proses/ kejadian
yang potensial terjadi, yang sifatnya tidak dikehendaki.
7. Tindakan Preventif
Tindakan preventif atau tindakan pencegahan merupakan tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain
yang tidak dikehendaki.
8. Dokumen
Dokumen adalah data yang memuat informasi penting tentang penerapan
akreditasi Puskesmas.
9. Rekaman

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 9/46
 Rekaman adalah segala sesuatu yang dapat menjadi bukti pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
10. Efektivitas
Efektifitas diartikan sebagai pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas
menunjukkan manfaat dan hasil yang diinginkan oleh pelanggan.
11. Efisiensi
Pelayanan yang dilakukan memberikan hasil yang paling besar dalam
keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh Puskesmas.
12. Proses
Proses adalah langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas.
13. Mutu
Mutu adalah derajat yang dicapai oleh karakteristik interen dalam memenuhi
persyaratan untuk memenuhi harapan pelanggan.
14. Kebijakan
Adalah metode bertindak yang dipilih sedemikian rupa hingga memberi
arahan dalam membuat keputusan-keputusan, baik untuk keperluan sekarang
maupun untuk masa yang akan datang.
15. Sistem Manajemen Mutu
Sistem adalah kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan
organisasi dalam hal mutu, mencakup penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
perencanaan mutu, dan perbaikan mutu.
16. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses upaya
penyelenggaraan dan pelayanan Puskesmas.
17. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah dokumen yang menetapkan proses, prosedur, dan
sumber daya yang terkait yang akan diterapkan oleh siapa dan kapan untuk
memenuhi persyaratan manajemen mutu.
18. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi tertulis dari manajemen Puskesmas
tentang komitmen Puskesmas berkenaan dengan arah dan tujuan kinerja mutu yang
hendak dicapai. Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 10/46
 maksud sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran
mutu.
19. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang merincikan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas sesuai persyaratan standar akreditasi.
20. Indikator Kinerja
Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status, dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap
perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu.
21. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan.
22. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses atau usaha.
23. Perencanaan
Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan puskesmas untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas.
24. Perbaikan Berkesinambungan
Perbaikan Berkesinambungan adalah kegiatan berulang untuk meningkatkan
kemampuan memenuhi persyaratan.
25. Audit
Audit adalah proses sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti pelaksanaan kegiatan dan mengevaluasinya secara objektif.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 11/46
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Puskesmas Bontang Barat menetapkan, mendokumentasikan, serta memelihara
Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas yang
dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan RI. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan yang dimulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
2. Seluruh fungsi/ kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai Sistem Manajemen Mutu ini.
3. Sumberdaya/ informasi yang diperlukan untuk menjalankan Sistem Manajemen
Mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
4. Manajemen memantau/ mengukur/ menganalisa setiap proses/ kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
5. Kegiatan Sistem Manajemen Mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–
Check–Action (PDCA) dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen Sistem Manajemen Mutu dipastikan terkendali. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang digunakan

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 12/46
 sebagai acuan untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu. Secara umum dokumen-
dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan.
2. Dokumen level 2 : Pedoman/ manual.
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP).
4. Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen Sistem Manajemen Mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar. Cara pengendalian dokumen
diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait. Prosedur pengendalian
dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
1. Cara pembuatan dokumen
2. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
3. Peninjauan ulang & revisi dokumen
4. Penempatan/ penggunaan dokumen
5. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
6. Penanganan dokumen eksternal
7. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Dokumen level 1 (kebijakan), dokumen level 2 (pedoman/ manual) dan dokumen
level 3 (standar prosedur) dikendalikan oleh Pengendali Dokumen.
Sedangkan dokumen level 4 berupa rekaman dan arsip pendukung lainnya seperti
uraian tugas, dikendalikan oleh masing-masing unit.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Semua catatan/ arsip dikelola dengan baik.
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Arsip yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 13/46
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Bagian ini menjelaskan mengenai peran Top Manajemen atau Manajemen

Puncak Puskesmas (Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, dan Ketua Pokja)
dalam sistem manajemen mutu.
Top Manajemen diminta untuk menunjukkan komitmennya terhadap manajemen
mutu, memiliki fokus terhadap pelanggan, memastikan adanya kebijakan mutu,
menyusun rencana mutu, memastikan adanya tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi manajemen mutu, dan memastikan terlaksananya tinjauan manajemen.

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka Puskesmas mewajibkan semua Penanggung Jawab Upaya
dan Penanggung Jawab Unit di UPT Puskesmas Bontang Barat untuk :
1. Memahami konsep Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi Sistem Manajemen Mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Untuk memastikan bahwa proses perbaikan mutu berlangsung dengan baik, maka
tugas dan tanggung jawab berbagai pihak yang terkait dalam sistem manajemen mutu
ini antara lain:
1. Tim Manajemen Mutu
Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu melalui proses sosialisasi, penyusunan dokumen,

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 14/46
penerapan akreditasi dan evaluasi kepatuhan terhadap standar dokumen untuk
meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas. Adapun tanggung jawab masing-
masing sebagai berikut:
a. Kepala Puskesmas
1) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf Puskesmas Bontang Barat akan
pentingnya memenuhi persyaratan dan prosedur yang berlaku, terkait
dengan fungsi layanan melalui pertemuan ataupun media lainnya sesuai
peraturan yang berlaku.
2) Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Barat.
3) Memastikan bahwa Sasaran Mutu termasuk persyaratan yang diperlukan
untuk memenuhi persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan ditetapkan
pada masing-masing unit/ program kerja.
4) Melaksanakan Tinjauan Manajemen untuk memastikan efektifitas dan
efisiensi penerapan Sistem Manajemen Mutu.
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan, baik manusia,
gedung, sarana dan prasarana, hardware, software, serta alat penunjang
lainnya.
b. Wakil Manajemen Mutu
1) Mengkoordinasi tugas tim akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
2) Memastikan sosialisasi kesadaran upaya peningkatan mutu terhadap
semua pegawai
c. Pengendali Dokumen
1) Bertanggung jawab dan berwenang mengendalikan semua dokumen dan
rekaman.
2) Pemetaan dokumen yang digunakan lebih dari 1 kriteria.
3) Memastikan semua dokumen terdaftar, terkendali, dan pendistribusian
ke setiap unit terkait.
4) Meninjau ulang dokumen dalam proses revisi dokumen.
5) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
dapat ditunjukkan.
6) Memastikan bahwa revisi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
unit terkait.
7) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 15/46
 8) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
9) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa.
2. Bagian – Bagian Tim Manajemen Mutu
a. Tim Audit Internal
1) Koordinator Tim :
a) Menentukan sejauh mana persyaratan Akreditasi telah dipenuhi.
b) Menyusun Audit Internal dan Audit Plan.
c) Memimpin proses Audit Internal.
d) Menyusun laporan Audit Internal yang dilakukan sesuai jadwal yang
ditetapkan kinerja tiap unit.
e) Turut memastikan proses perbaikan berkesinambungan.
2) Anggota :
a) Mempersiapkan keperluan dokumen Audit Internal yang akan
dilakukan saat Audit.
b) Membuat rekapitulasi hasil Audit Internal dan mendistribusikannya
ke setiap bab.
c) Rapat persiapan dan penetapan jadwal Audit Internal.
d) Membuat jadwal Audit Internal dan Audit Plan.
e) Membuat laporan audit.
f) Melakukan verifikasi ulang untuk melihat implementasi pemecahan
pada waktu yang telah disepakati.
b. Tim Survey Kepuasan Pelanggan
1) Ketua Tim Survey:
a) Mengkoordinasi kegiatan Survey Kepuasan Pelanggan yang
dilaksanakan setiap setahun sekali.
b) Mempersiapkan bahan – bahan yang diperlukan untuk pelaksanaan
Survey Kepuasan Pelanggan.
2) Anggota :
a) Melaksanakan kegiatan Survey Kepuasan Pelanggan
b) Melakukan entri data dan analisa hasil, serta membuat laporan hasil
Survey Kepuasan Pelanggan
c) Melaporkan hasil survei dalam bentuk laporan kepada Ketua
Akreditasi dan mempresentasikan hasilnya.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 16/46
c. Tim Kredensial
1) Pelindung : membuat kebijakan dan mengesahkan hasil laporan.
2) Pembina : mendampingi dan memantau proses kredensial
3) Ketua :
a) Menerima hasil laporan penilaian dari pelaksana teknis
b) Mencermati hasil laporan penilaian dari pelaksana teknis
c) Melaporkan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas Bontang
Barat
4) Pelaksana Teknis
a) Mengumpulkan persyaratan terkait kompetensi
b) Melaksanakan penilaian dan evaluasi
c) Membuat laporan hasil penilaian
d) Melaporkan hasil penilaian kepada Ketua Tim Akreditasi.
d. Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Layanan Pasien
1) Ketua :
a) Membuat rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b) Mengkoordinasi anggota tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
c) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program.
d) Membuat laporan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
e) Menyampaikan laporan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas.
f) Menyampaikan informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
2) Anggota :
a) Membuat program kerja Tim Keselamatan Pasien dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
b) Melaksanakan program kerja masing-masing tim.
c) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Tim Keselamatan
Pasien dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 17/46
 d) Koordinator unit pelayanan bertugas mengkoordinasi pelayanan di
masing-masing unit pelayanan sehingga pelaksanaan pelayanan
klinis berjalan dengan baik.
e) Melaksanakan dan memantau kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
e. Tim Audit Klinis
1) Melaksanakan kegiatan Keselamatan Pasien (Patient Safety) di
Puskesmas Bontang Barat.
2) Melakukan pengumpulan data setiap 1 bulan sekali.
3) Melakukan analisa 3 bulan sekali.
4) Melaporkan hasil evaluasi dalam bentuk laporan kepada koordinator tim
Mutu Layanan Klinis.

B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Bontang Barat dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas Bontang
Barat, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Karyawan dan pimpinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan
Puskesmas. Kepuasan pelanggan akan diukur melalui metode Survey Kepuasan
Pelanggan. Tim Survei Puskesmas memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami
profil setiap pelanggan serta bertanggungjawab untuk :
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pelanggan.
2. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait
secara terkendali.
3. Memastikan Penanggung Jawab Unit dan Penanggung Jawab Upaya penerima
informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
kegiatan berikutnya secara terkendali.
4. Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di
unitnya mengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 18/46
C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi UPT Puskesmas Bontang Barat yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi-misi atau tujuan UPT Puskesmas
Bontang Barat.
3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu dan
mengevaluasi pencapaian sasaran serta sebagai acuan perbaikan.
4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dapat dipahami oleh seluruh
karyawan UPT Puskesmas Bontang Barat.
5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala setiap 1 tahun sekali untuk menjamin
kesesuaiannya.
6. Seluruh karyawan Puskesmas Bontang Barat berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk sasaran
mutu pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
a. Penanggung Jawab Unit dan Penanggung Jawab Upaya bertanggung jawab untuk
memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk mencapai
sasaran-sasaran unit kerjanya.
b. Sasaran mutu dibuat sesuai dengan kebijakan mutu UPT Puskesmas Bontang Barat
dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
c. Pengukuran pencapaian sasaran mutu dilaksanakan secara berkala dan konsisten,
pada indikator yang telah tercapai dapat dilakukan penetapan kembali.
d. Sasaran mutu organisasi dan unit dipastikan terdokumentasi.
e. Evaluasi pencapaian sasaran mutu dilakukan secara berkala disertai penetapan
rencana tindak lanjut.
f. Sasaran mutu akan ditinjau ulang secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
telah disepakati.
g. Penetapan Sasaran Mutu mengacu kepada konsep SMART, yaitu:
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 19/46
 1. S : Simple atau sederhana
2. M : Measurable atau dapat diukur
3. A : Applicable atau dapat diterapkan
4. R : Reasonable atau dapat dimengerti
5. T : Time atau memperhatikan waktu/ ada batas waktu
h. Setiap Penanggung Jawab Unit dan Penanggung Jawab Upaya berkewajiban
membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya termasuk :
1. Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
4. Memelihara/ mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya.
5. Melakukan perbaikan/ penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu .
6. Merencanakan peningkatan hasil kerja.
i. Sasaran mutu dan kamus indikator mutu Puskesmas Bontang Barat terlampir.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI

Tanggung jawab dan wewenang karyawan/ pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi, khususnya untuk karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan :
1. Setiap karyawan/ penanggung jawab upaya pelayanan dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh Unit Administrasi dan Tata Usaha.
3. Penanggung jawab upaya pelayanan menentukan karyawan mana saja yang
disyaratkan memiliki uraian tugas.
4. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinannya disimpan oleh Unit Administrasi dan Tata Usaha.
5. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, dan isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
6. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 20/46
 Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) mempunyai tanggung jawab sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada di bawah tanggung jawabnya.
2. Memastikan untuk mengukur, memantau, dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
Seluruh tanggung jawab, wewenang serta uraian tugas bagi karyawan/
penanggung jawab upaya pelayanan ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas serta
dikomunikasikan kepada seluruh karyawan/ penangggung jawab upaya pelayanan serta
pihak - pihak terkait. Komunikasi dilakukan oleh karyawan/ pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan, yaitu komunikasi internal dan
komunikasi eksternal.
Komunikasi internal adalah seluruh bentuk komunikasi yang dilaksanakan oleh
karyawan UPT Puskesmas Bontang Barat di dalam organisasi, baik secara lisan
maupun tulisan dalam rangka koordinasi penyelenggaraan upaya pelayanan.
Komunikasi eksternal adalah seluruh bentuk komunikasi yang dilaksanakan oleh
karyawan UPT Puskesmas Bontang Barat dengan lintas sektor maupun pihak lain yang
terkait, baik secara lisan maupun tulisan dalam rangka koordinasi penyelenggaraan
upaya pelayanan.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

MUTU
Wakil Manajemen Mutu (WMM) adalah seorang karyawan UPT Puskesmas
Bontang Barat yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan dinyatakan dengan surat
keputusan pengangkatan. Untuk membantu kegiatan WMM, maka dibentuk tim mutu
yang terdiri dari Pengendali Dokumen, Tim Audit Mutu internal, dan Tim Survey yang
dinyatakan dalam surat keputusan pengangkatan yang sama. WMM bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi Sistem Manajemen Mutu.
WMM mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai berikut :
1. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 21/46
 2. Menjamin sistem manajemen mutu ditetapkan dan diimplementasikan secara
efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus.
4. Melaporkan hasil/ kinerja Sistem Manajemen Mutu dan kebutuhan untuk perbaikan
kepada Pimpinan Puskesmas.
5. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam Sistem
Manajemen Mutu.
6. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu .
7. Menyelenggarakan Upaya pendukung untuk membudayakan QCD (Quality
Control Dokumen).
8. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
bekerjasama dengan bagian pelatihan.
9. Memberikan penghargaan kepada Penanggung Jawab unit/ karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan Sistem Manajemen Mutu.
10. Melakukan upaya promosi dan komunikasi internal mengenai persyaratan
pelanggan kepada seluruh karyawan.
11. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan Tim Audit Internal di dalam
penyelenggaraan audit internal.
12. Melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen Minimal 6 bulan sekali sebagai
tindaklanjut dari hasil kegiatan oleh Tim Audit Internal.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal adalah seluruh bentuk komunikasi yang dilaksanakan oleh
karyawan UPT Puskesmas Bontang Barat di dalam organisasi, baik secara lisan
maupun tulisan dalam rangka koordinasi penyelenggaraan upaya pelayanan.
Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:
1. Pimpinan unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
Sistem Manajemen Mutu .

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 22/46
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu kepada
karyawan.
7. Komunikasi internal dilakukan untuk membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.
9. Komunikasi internal dilakukan dengan mengadakan pertemuan secara langsung
berupa workshop atau lokakarya mini, pertemuan komunikasi dan koordinasi
UKM, pertemuan komunikasi dan koordinasi UKP, pertemuan komunikasi dan
koordinasi Tata Usaha, pertemuan komunikasi dan koordinasi Rumah Tangga,
Focus Group Discusiion (FGD), Pertemuan Tim, forum diskusi karyawan, maupun
melalui cara tidak langsung seperti surat, email, lembaran saran (melalui kotak
saran), sms, telepon dll.
10. Komunikasi internal berupa pertemuan didokumentasikan dalam bentuk Notulensi
dan Daftar Hadir.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 23/46
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja, termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Tinjauan
manajemen antara lain:
1. Wakil Manajemen Mutu melaksanakan rapat tinjauan manajemen secara berkala
minimal 6 bulan sekali.
2. Rapat tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan.
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
4. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
5. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/ kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil.
6. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam Prosedur Mutu
Tinjauan Manajemen.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit internal.
2. Umpan balik/ keluhan pelanggan.
3. Kinerja proses/ hasil pelayanan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) maupun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
4. Pencapaian Sasaran Mutu.
5. Hasil tindakan korektif/ pencegahan.
6. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya.
7. Perubahan yang berdampak pada Sistem Manajemen Mutu
8. Rencana perubahan/ perbaikan Sistem Manajemen Mutu.

C. LUARAN TINJAUAN

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 24/46
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 25/46
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: ketenagaan, obat dan bahan habis pakai, peralatan, sumber pembiayaan,
sarana dan prasarana.
2. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
3. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Penanggung Jawab Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur/ dibahas
dalam tinjauan manajemen.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan
yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab untuk :
1. Menyusun rencana pengembangan kompetensi karyawan.
2. Menentukan seminar, pelatihan, atau diklat yang diperlukan bagi karyawan
sesuai dengan perencanaan maupun anggaran Puskesmas.
3. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
4. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan.
5. Mengevaluasi tindakan pengembangan kompetensi sumber daya manusia yang
telah diambil.
6. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 26/46
 7. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pengembangan
kompetensi karyawan yang telah dilaksanakan.
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. INFRASTRUKTUR
1. Umum
a. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak-
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Penanggung Jawab Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
2. Penyimpanan Barang
Penyimpanan barang di UPT Puskesmas Bontang Barat dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk melalui Surat Keputusan (SK) Kepala Puskesmas dengan
mengacu pada ketentuan berikut :
a. Penyimpanan barang dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten sesuai
dengan SK yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Penyimpanan barang dilaksanakan dengan mengacu pada SPO penyimpanan
barang yang telah ditetapkan.
c. Diperlukan perhatian khusus untuk penyimpanan barang berbahaya.
d. Pelaksanaan penyimpanan barang di monitoring dan di evaluasi secara
periodik oleh Kepala Puskesmas menggunakan instrumen yang telah
ditentukan.
e. Pencatatan dan pelaporan kegiatan penyimpanan barang dilaksanakan dengan
tertib dan rapi.
3. Pengendalian Data
a. Pengendalian data di UPT Puskesmas Bontang Barat dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten di bidangnya dikuatkan dengan SK Kepala
Puskesmas.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 27/46
 b. Petugas pengendalian data di UPT Puskesmas Bontang Barat wajib menjamin
ketersediaan data dalam rangka menunjang kelancaran proses pelayanan
kesehatan.
c. Petugas pengendalian data di UPT Puskesmas Bontang Barat wajib
melaksanakan tugasnya dengan mengacu pada SPO yang telah ditetapkan.
d. Kepala Puskesmas wajib melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
ketersediaan data serta kinerja petugas pengendalian data.

D. LINGKUNGAN KERJA
1. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan bersih dan rapi.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan mewujudkan agar
lingkungan kerjanya terkendali.
4. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjaga kebersihan dan
kerapihan lingkungan kerja.
5. Setiap Penanggung Jawab Unit bertanggung jawab untuk memastikan kebersihan
dan kerapian lingkungan kerja agar dipahami dan dijalankan oleh seluruh
karyawan pada setiap unit kerja.
jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 28/46
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan secara terintegrasi
melalui tahapan Perencanaan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan indikator kinerja yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat memperhatikan kebutuhan masyarakat dan melibatkan masyarakat.
Apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau perubahan
kebutuhan masyarakat, dan sasaran maka dapat dimungkinkan perubahan
perencanaan kegiatan dengan memperhatikan usulan dari pelaksana, Lintas Upaya
dan Lintas Sektor terkait.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Rencana pelaksanaan Upaya/ kegiatan yang disusun ditetapkan berdasarkan
analisis sasaran dan harapan masyarakat maupun pihak-pihak terkait.
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Terhadap persyaratan sasaran/ pelanggan UPT Puskesmas Bontang Barat
melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan kemampuannya dalam
memenuhi permintaan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan komunikasi dengan
pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat dan
didokumentasikan. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan pelanggan.

3. Pembelian (Jika Ada)

4. Penyelenggaraan UKM

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 29/46
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1) Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan
sesuai perencanaan.
3) Tiap Penanggung Jawab Upaya bertanggungjawab menyusun dan
menyediakan SOP untuk setiap kegiatan yang dipandang penting.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
proses kegiatan sesuai yang direncanakan.
5) Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diselenggarakan di
UPT Puskesmas Bontang Barat adalah seperti yang tertuang di dalam
struktur organisasi (Lampiran 1).
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Kriteria/ persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih
dahulu ditetapkan oleh Penanggung Jawab Upaya.
4) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi
yang telah ditetapkan. Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap-tahap Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. Semua catatan yang terkait
dengan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 30/46
 5) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
1) Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
2) Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas Upaya dan lintas sektor terkait.
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan
Manajemen resiko dan keselamatan UKM ditetapkan dalam rangka mencegah
dan mengantisipasi kejadian perubahan jadwal kegiatan yang tidak sesuai
dengan perencanaan yang telah disusun atau kesepakatan yang telah dicapai
antara UPT Puskesmas Bontang Barat dengan pihak lain/ lintas sektor yang
terkait.

5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
1) Semua Penanggungjawab Upaya melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk evaluasi serta dasar
di dalam pengambilan kebijakan.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
6) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja Sistem
Manajemen Mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 31/46
 c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
telah diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim Audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua Tim Audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan upaya
pelayanan yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Penanggungjawab Upaya yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan korektif diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan melapor kepada Kepala
Puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan
kesehatan, harus dipastikan keabsahannya.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 32/46
 b) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan korektif dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan dan pengukuran hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Masyarakat dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Masyarakat untuk memastikan semua persyaratan pelayanan Upaya
Pelayanan Kesehatan Masyarakat terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang dibuat oleh
Penanggungjawab Manajemen Mutu.
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan
harus dicatat, termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang Tidak Sesuai adalah
hasil pelayanan kesehatan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan pada rencana monitoring Upaya Pelayanan Kesehatan
Masyarakat.
2) Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang Tidak Sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani Hasil
Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang Tidak Sesuai harus
ditetapkan dalam prosedur.
4) Bilamana hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tidak Sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 33/46
 5) Bilamana Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tidak Sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/ potensi akibatnya.
d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi Sistem Manajemen Mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Penanggung Jawab Upaya kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses, atau melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian, ketidak-efektifan, dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Hasil kegiatan dari Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang dilakukan
apabila ditemukan ketidaksesuaian harus dibahas, dievaluasi, dan dirumuskan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan sehingga tercapai peningkatan kinerja
UKM. Proses ini dilaksanakan terus menerus dan berkelanjutan dalam rangka
tercapainya kualitas pelayanan yang bermutu.
f. Tindakan Korektif
1) Seluruh karyawan dan Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Kesehatan
Masyarakat wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab,
dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan korektif dan tindakan
preventif, serta tinjauan manajemen.
3) Tujuan dari tindakan korektif adalah untuk memperbaiki masalah yang
timbul dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 34/46
 4) Upaya tindakan korektif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
5) Agar proses tindakan korektif berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan korektif yang disediakan mencakup:
a) Tinjauan ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan korektif
d) Menyimpan arsip tindakan korektif
e) Meninjau efektivitas tindakan korektif
6) Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat bertanggungjawab
memastikan tindakan korektif yang telah dilaksanakan efektif.
7) Tindakan korektif harus sesuai dengan dampak dari masalah.
8) Standar Operasional Prosedur tindakan korektif dipastikan dibuat.
g. Tindakan Preventif
1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2) Tujuan dari tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang
sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
3) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
4) Penanggung Jawab Upaya bertanggung-jawab memastikan tindakan
preventif yang telah dilaksanakan efektif.
5) Tindakan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah.
6) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan Upaya Kesehatan Perorangan dilakukan secara terintegrasi
melalui tahapan Perencanaan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan indikator kinerja yang telah
ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas. Perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan
Perorangan dengan berdasar kepada masukan berupa harapan dan kebutuhan
sasaran penguna layanan Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan produk
perundangan/ kebijakan pemerintah yang berlaku.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 35/46
 Apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau perubahan
kebutuhan Perorangan, dan sasaran maka dapat dimungkinkan perubahan
perencanaan kegiatan dengan memperhatikan usulan dari pelaksana, lintas upaya
dan lintas sektor terkait.
Upaya Pelayanan Kesehatan Perorangan di UPT Puskesmas Bontang Barat
meliputi :
a. Unit Pemeriksaan Umum (Rawat Jalan)
b. Unit Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Unit KIA dan KB
d. Unit Kefarmasian
e. Unit Gawat Darurat
f. Unit Laboratorium

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
Rencana pelaksanaan Upaya/ kegiatan yang disusun ditetapkan berdasarkan
analisis sasaran dan harapan masyarakat maupun pihak-pihak terkait.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Terhadap persyaratan sasaran/ pelanggan di UPT Puskesmas Bontang Barat
melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan kemampuannya
dalam memenuhi permintaan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan melakukan komunikasi dengan
pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat dan
didokumentasikan. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan pelanggan.

3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis:

a. Proses Pembelian
1) Sebelum melaksanakan pembelian, informasi tentang berbagai persyaratan
dan spesifikasi yang diperlukan oleh Puskesmas harus dibuat secara jelas
untuk menghindari kesalahan/ ketidak-sesuaian.
2) Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai semua
persyaratan pelayanan rawat jalan yang akan diberikan termasuk :
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 36/46
 a) Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli.
b) Persyaratan spesifikasi/ mutu barang yang akan dibeli.
c) Persyaratan waktu pengiriman.
d) Persyaratan kemasan.
e) Persyaratan pembayaran.
f) Persyaratan sertifikat bila diperlukan.
g) Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat.

b. Verifikasi Barang yang Dibeli

1) Tim Penerima Barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap
barang yang dibeli.
2) Hasil verifikasi/ pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Unit Logistik.
3) Tim Penerima Barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah
barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
4) Bilamana diperlukan Tim Penerima Barang dapat melakukan verifikasi di
lokasi pemasok sebelum barang dikirim.
5) Tim Penerima Barang dapat melakukan audit ke lokasi pemasok bila
dipandang perlu.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
1) Kepala Puskesmas bertanggungjawab untuk mengidentifikasi kegiatan apa
saja yang membutuhkan kerjasama dengan pihak ketiga.
2) Penetapan kontrak kerjasama dengan pihak ketiga dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas.
3) Penetapan pihak ketiga oleh Kepala Puskesmas wajib mempertimbangkan
kompetensi serta kredibilitas dari pihak ketiga.
4) Penetapan pihak ketiga oleh Kepala Puskesmas wajib memperhatikan
ketentuan/ kebijakan pemerintah yang berlaku.
5) Kepala Puskesmas melaksanakan monitoring dan evaluasi pihak ketiga
secara berkala menggunakan instrumen yang telah ditetapkan untuk
mengetahui kesesuaian antara perencanaan yang telah ditetapkan dengan
hasil yang diterima termasuk kesesuaian pihak ketiga didalam mematuhi
SOP yang terkait.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 37/46
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dilaksanakan
sesuai perencanaan.
3) Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan bertanggungjawab
menyusun dan menyediakan SOP untuk setiap kegiatan yang dipandang
penting.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
proses kegiatan sesuai yang direncanakan.
5) Upaya Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP) yang diselenggarakan di
UPT Puskesmas Bontang Barat adalah tertuang dalam Lampiran 1 (Bagan
Struktur Organisasi).
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dipastikan divalidasi
sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Kriteria/ persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dahulu
ditetapkan oleh Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan.
4) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi
yang telah ditetapkan. Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap-tahap penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas. Semua catatan yang terkait
dengan kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 38/46
 4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
5) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1) Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2) Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas Upaya dan lintas sektor terkait.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis, dsb)
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik UPT
Puskesmas Bontang Barat yang berada di wilayah tanggung jawab UPT
Puskesmas Bontang Barat.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
4) Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan/ ketidaksesuaian maka
harus dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum
digunakan.
5) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu pasien, kartu identitas
pasien, obat pasien, dan barang lain yang merupakan milik pasien.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Dalam mengatasi potensi terjadinya resiko, UPT Puskesmas Bontang Barat
menetapkan:
1) Kebijakan dan prosedur penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, (KTD),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan
resiko dalam pelayanan rawat jalan yang dilaksanakan.
2) Ukuran-ukuran layanan klinis/rawat jalan ditetapkan untuk meningkatkan
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi :
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 39/46
 a) Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien.
b) Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan.
c) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat.
d) Pengurangan resiko infeksi di Puskesmas.
e) Tidak terjadi pasien jatuh.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
Sistem Manajemen Mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan Sistem Manajemen Mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan .
b) Tim Audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua Tim Audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan upaya
pelayanan yang akan diaudit.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 40/46
 d) Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Penanggungjawab Upaya yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan korektif diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan melapor kepada Kepala
Puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan
kesehatan, harus dipastikan keabsahannya.
b) Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan korektif dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan dan pengukuran hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Perorangan dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Perorangan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan Upaya
Pelayanan Kesehatan Perseorangan terpenuhi.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 41/46
 c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan yang dibuat oleh
Penanggungjawab Manajemen Mutu.
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

1) Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan yang tidak sesuai adalah
Hasil Pelayanan kesehatan yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan pada rencana monitoring Upaya Pelayanan
Kesehatan Perseorangan.
2) Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil
Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan yang tidak sesuai harus
ditetapkan dalam prosedur.
4) Bilamana hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana Hasil Upaya Pelayanan Kesehatan Perseorangan tidak sesuai
telah terlanjur diterima pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat/ potensi
akibatnya.

d. Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi Sistem Manajemen Mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Penanggung Jawab Upaya kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 42/46
 kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4) Prosedur analisa data dibuat oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian, ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Data dianalisis antara lain untuk memantau :
1) Kepuasan pelanggan.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Perseorangan.
3) Karakteristik dan kecenderungan proses hasil Upaya Pelayanan Kesehatan
Perseorangan.
4) Kinerja Pemasok.
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

f. Tindakan Korektif
1) Seluruh karyawan dan Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Kesehatan
Perseorangan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab,
dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan korektif dan tindakan
preventif serta tinjauan manajemen.
3) Tujuan dari tindakan korektif adalah untuk memperbaiki masalah yang
timbul dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
4) Upaya tindakan korektif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
5) Agar proses tindakan korektif berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan korektif disediakan yang mencakup:
a) Peninjaun ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab-penyebab masalah.
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 43/46
 c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan korektif.
d) Menyimpan arsip tindakan korektif
e) Meninjau efektivitas tindakan korektif
6) Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan bertanggung-jawab
memastikan tindakan korektif yang telah dilaksanakan efektif.
7) Tindakan korektif harus sesuai dengan dampak dari masalah.
8) Standar Operasional Prosedur tindakan korektif dipastikan dibuat.

g. Tindakan Preventif
1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
2) Tujuan dari tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang
sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
3) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
4) Penanggung Jawab Upaya bertanggung-jawab memastikan tindakan
preventif yang telah dilaksanakan efektif.
5) Tindakan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah.
6) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat.

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 44/46
 VII
PENUTUP

Demikian Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Bontang Barat serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas mendukung sepenuhnya pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

Tanggal Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

- - - -

Ditetapkan di : Bontang
Tanggal : ...........2016

KEPALA PUSKESMAS BONTANG BARAT

FATIMAH ASIH WINARYO

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 45/46
Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin Wakil Manajemen Mutu 46/46